AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 11 Sep 2020 09:48
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 41406784
Nombre: EVELIA CASTAÑEDA RAMIREZ Fecha de Nacimiento: 20 Nov 1946
Dirección: CL 138 A N 153 75 Teléfono: 6886463
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3000000000 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 10 Nov 2020
Diagnóstico: I10X - K30 Nap Anterior: 01128-2025422729
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09112020027793
Origen del servicio: Promocion y Prevencion
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
225 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA
1 Cápsula (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 674
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Sandra Janneth Villamil Santana Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS MINUTO Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AC 80 89 A 40 LC 301 CC PRIMAVERA
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 11 Oct 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 11 Sep 2020 09:48
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 41406784
Nombre: EVELIA CASTAÑEDA RAMIREZ Fecha de Nacimiento: 20 Nov 1946
Dirección: CL 138 A N 153 75 Teléfono: 6886463
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3000000000 Email:
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 10 Nov 2020
Diagnóstico: I10X - K30 Nap Anterior: 01128-2025422729
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Promocion y Prevencion
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
225 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA
1 Cápsula (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Sandra Janneth Villamil Santana Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 52219094 Registro Medico: 63538/98
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 11 Oct 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 11 Sep 2020 09:48
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 41406784
Nombre: EVELIA CASTAÑEDA RAMIREZ Fecha de Nacimiento: 20 Nov 1946
Dirección: CL 138 A N 153 75 Teléfono: 6886463
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3000000000 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 10 Nov 2020
Diagnóstico: I10X - K30 Nap Anterior: 01128-2025422729
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09112020027793
Origen del servicio: Promocion y Prevencion
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
293 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA
1 Cápsula (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Bucal -
006 90 (noventa) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
2505 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 20)-ESOMEPRAZOL TABLETAS O CÁPSULA 40 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
816 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-HIDROXIDO DE ALUMINIO - GEL CARBONATO DE MAGNESIO+HIDROXIDO DE
MAGNESIO+SIMETICONA TABLETA MASTICABLE 282+85+25 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 tab masticable 1 hora depues de las comidas -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 674
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Sandra Janneth Villamil Santana Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS MINUTO Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AC 80 89 A 40 LC 301 CC PRIMAVERA
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 11 Oct 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 11 Sep 2020 09:48
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 41406784
Nombre: EVELIA CASTAÑEDA RAMIREZ Fecha de Nacimiento: 20 Nov 1946
Dirección: CL 138 A N 153 75 Teléfono: 6886463
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3000000000 Email:
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 10 Nov 2020
Diagnóstico: I10X - K30 Nap Anterior: 01128-2025422729
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Promocion y Prevencion
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
293 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA
1 Cápsula (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Bucal -
006 90 (noventa) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
2505 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 20)-ESOMEPRAZOL TABLETAS O CÁPSULA 40 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
816 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-HIDROXIDO DE ALUMINIO - GEL CARBONATO DE MAGNESIO+HIDROXIDO DE
MAGNESIO+SIMETICONA TABLETA MASTICABLE 282+85+25 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 tab masticable 1 hora depues de las comidas -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Sandra Janneth Villamil Santana Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 52219094 Registro Medico: 63538/98
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 11 Oct 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
