PODER JUDICIAL MENDOZA
FORMULARIO DE INGRESO DE CAUSAS (*)
Implementación CPCCyT - Ley 9.001
Acordadas N° 15.218 y N° 28.944
PODER JUDICIAL (Declaración Jurada a llenar por el Profesional)
MENDOZA
FUERO CIVIL
CATEGORÍA De conocimiento
MATERIA Daños y perjuicios
¿Solicita Medida Precautoria? SI NO X
¿Se presenta conforme al Art. 61 ap. III del CPCCyT? SI NO X
¿Paga Tasa de Justicia? SI NO X
DATOS PERSONALES DEL ACTOR
Tipo de persona Humana Menor de edad NO
Apellido RIQUELME
Nombre ROMAN
Tipo Documento DNI Número 13292085
CUIL/CUIT N° 20-13292085-2
Domicilio Real Lescano Fa 203, Las Heras, Mendoza
Domicilio Electrónico
[email protected]DATOS PERSONALES DEL DEMANDADO
Tipo de persona Humana
Apellido LAGUIRRE
Nombre MONICA
Tipo Documento DNI Número 20786471
CUIL/CUIT N° 27-20786471-5
Domicilio Real San Juan 931, Ciudad, Mendoza
DATOS PERSONALES DEL DEMANDADO N° 2
Tipo de persona Existencia ideal
Razón Social CLINICA NOGALES S.A
CUIT N° 30-7658492
Domicilio Social Patricias Mendocinas 456, Ciudad, Mendoza
MONTO Y FECHA DE MORA CONFORME ESCRITO DE DEMANDA
Fecha de la mora 07/04/2019
Monto original de la deuda 2.610.600
DETALLE DE LA DOCUMENTACIÓN ACOMPAÑADA
¿Acompaña documentación NO digitalizable? SI NO X
DATOS DEL PROFESIONAL PATROCINANTE
(*) La información contenida en la presente, reviste el carácter de Declaración Jurada.
Apellido FERNANDEZ ZAPATA
Nombre MATIAS ARIEL
Matrícula N° 1234
Domicilio Legal SAN MARTÍN 491 TORRE C PLANTA BAJA DPTO 4
CIUDAD MENDOZA
Teléfono/Celular 2615556983
Correo electrónico
[email protected]DATOS DEL PODER
¿Presenta Poder? SI NO X
¿Solicita plazo Art. 29 CPCCyT? SI X NO
CAUSA CON PRECEDENTE EN TRÁMITE
SI NO X
Dr. Fernandez Zapata, Matias Ariel Matricula 8928
Firma y Sello del Letrado
(*) La información contenida en la presente, reviste el carácter de Declaración Jurada.
ANEXO DE DOCUMENTACIÓN
Declaración Jurada
Implementación CPCCyT - Ley 9.001
Acordada N° 28.944
PODER JUDICIAL
MENDOZA
MATIAS ARIEL FERNANDEZ ZAPATA, matrícula n° 1234, declaro bajo juramento
que el archivo en formato PDF acompañado, denominado "DOCUMENTACION", que
consta de 48 (CUARENTA Y OCHO) cantidad de páginas, es copia fiel de la
documentación digitalizada conforme a la Acordada 28.944 bajo apercibimiento del
Art. 56 inc. 6 del C.P.C.C. y T. (*), la que se detalla a continuación:
1- Historias Clinicas: Sanatorio El Paso, Clinica Nogales y Hospital
2- Estudio psicológico realizado el 22 de marzo de 2019 en Sanatorio El Paso,
realizada por la Dr. Angela Torres
3- Informes Psicológicos mensuales expedidos por la psicóloga personal la
Dr. Irene Fachi.
4- Alta medica otorgada por la Dr. Laguirre.
5- Análisis clínicos realizados en el Hospital Riachuelo, con fecha 10 de
mayo de 2019, donde se detalla la existencia de la bacteria en sangre.
6- Análisis clínicos con fecha 12 de junio, 18 de julio, 20 de agosto, 15 de septiembre,
12 de octubre, donde se detalla la evolución de la bacteria en el sistema circulatorio
de mi mandante.
7- Informe médico sobre incapacidad expedido por el Dr. Alvaro Paez, con fecha 5 de
diciembre, quien deberá ser citado a reconocimiento de firma y contenido en caso de
ser desconocido por la contraria.
8- Copia DNI de mi mandante, bono de sueldo y bono jubilatorio.
Dr. Fernandez Zapata, Matias Ariel Matricula 8928
.......................................
Firma y sello aclaratorio
(*) art. 56 inc. 6 del C.P.C.C. y T.: Para el caso de actuaciones electrónicas o digitales quienes intenten cualquier forma indebida
de alteración, supresión o agregación contra las mismas será pasible de las sanciones previstas en el Art. 47 sin posibilidad de
intervención nuevamente en la causa, con pérdida de honorarios y denuncia del caso con elevación a la justicia del crimen y al
Colegio de profesionales pertinente, si correspondiere.
ANEXO DE DOCUMENTACIÓN
Declaración Jurada
Implementación CPCCyT - Ley 9.001
Acordada N° 28.944
PODER JUDICIAL
MENDOZA
MATIAS ARIEL FERNANDEZ ZAPATA, matrícula n° 1234, declaro bajo juramento
que el archivo en formato PDF acompañado, denominado "DOCUMENTACION", que
consta de 48 (CUARENTA Y OCHO) cantidad de páginas, es copia fiel de la
documentación digitalizada conforme a la Acordada 28.944 bajo apercibimiento del
Art. 56 inc. 6 del C.P.C.C. y T. (*), la que se detalla a continuación:
1- Historias Clinicas: Sanatorio El Paso, Clinica Nogales y Hospital
2- Estudio psicológico realizado el 22 de marzo de 2019 en Sanatorio El Paso,
realizada por la Dr. Angela Torres
3- Informes Psicológicos mensuales expedidos por la psicóloga personal la
Dr. Irene Fachi.
4- Alta medica otorgada por la Dr. Laguirre.
5- Análisis clínicos realizados en el Hospital Riachuelo, con fecha 10 de
mayo de 2019, donde se detalla la existencia de la bacteria en sangre.
6- Análisis clínicos con fecha 12 de junio, 18 de julio, 20 de agosto, 15 de septiembre,
12 de octubre, donde se detalla la evolución de la bacteria en el sistema circulatorio
de mi mandante.
7- Informe médico sobre incapacidad expedido por el Dr. Alvaro Paez, con fecha 5 de
diciembre, quien deberá ser citado a reconocimiento de firma y contenido en caso de
ser desconocido por la contraria.
8- Copia DNI de mi mandante, bono de sueldo y bono jubilatorio.
Dr. Fernandez Zapata, Matias Ariel Matricula 8928
.......................................
Firma y sello aclaratorio
(*) art. 56 inc. 6 del C.P.C.C. y T.: Para el caso de actuaciones electrónicas o digitales quienes intenten cualquier forma indebida
de alteración, supresión o agregación contra las mismas será pasible de las sanciones previstas en el Art. 47 sin posibilidad de
intervención nuevamente en la causa, con pérdida de honorarios y denuncia del caso con elevación a la justicia del crimen y al
Colegio de profesionales pertinente, si correspondiere.
