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Check List de Camioneta

Este documento es una lista de verificación para una camioneta que incluye items como niveles de combustible, aceite, agua, líquidos, documentación requerida, luces, frenos, neumáticos y accesorios. La lista detalla cada item y provee espacios para indicar el estado de cada uno en diferentes fechas y ser firmada por el operador, supervisor y HSE.

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Wilson Uliser C. Ticona
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Este documento es una lista de verificación para una camioneta que incluye items como niveles de combustible, aceite, agua, líquidos, documentación requerida, luces, frenos, neumáticos y accesorios. La lista detalla cada item y provee espacios para indicar el estado de cada uno en diferentes fechas y ser firmada por el operador, supervisor y HSE.

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ESCEM CHECK LIST - CAMIONETA

FECHA: CODIGO 9975-INTIPAMPA-HSE-F-030


UNIDAD/VEHICULO PLACA
OPERADOR:
A LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 201____ AL 201 KM.

ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM ACCESORIOS L M M J V S D

1 COMBUSTIBLE (PETROLEO) 1 PANEL DE CONTROL

REJILLA DE
2 ACEITE DE MOTOR 2 PROTECCIÓN VIDRIO
POSTERIOR

3 AGUA RADIADOR 3 PALANCA DE CAMBIO

BARRA PROTECTORA
4 LIQUIDO DE FRENO 4
DE VUELCO INTERIOR

BARRA PROTECTORA
5 LIQUIDO HIDRAULICO 5
DE VUELCO EXTERIOR

ITEM DOCUMENTACION 6 ALARMA RETROCESO

1 SOAT 7 CARROCERÍA

2 POLIZA DE SEGURO 8 BALIZA

3 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 9 PERTIGA


4 LICENCIA DE CONDUCIR 10 GATA
5 LICENCIA INTERNA 11 BOTIQUÍN
B
6 PERMISO DE CIRCULACIÓN 12 BARILLA DE LEVANTE

7 REVISIÓN TECNICA 13 EXTINTOR

8 SEGURO OBLIGATORIO 14 CUÑAS

ITEM LUCES 15 PARABRISAS

LUZ VIRAJE
1 16 VIDRIOS LATERALES
(INTERMITENTE)
2 LUCES DE EMERGENCIA 17 PUERTAS
LUCES DE
3 18 PORTALÓN TRASERO
ESTACIONAMIENTO
4 LUZ INTERIOR 19 PARACHOQUES

ITEM FRENO/NEUMATICOS 20 KIT ANTIDERRAME

1 FRENO DE PEDAL 21 TRAPOS


2 FRENO DE MANO 22 BANDEJA
NEUMÁTICOS TRASEROS PAÑOS
3 23
(IZQ-DER) ABOSRVENTES
NEUMÁTICOS DELANTEROS
4 24 BOLSAS
(IZQ-DER)
NEUMATICOS DE
5 25 LAMPA. PICO
REPUESTO

C CODIGO DE FALLAS B BUENO M MALO R REGULAR APROBADO SI NO

OBSERVACIONES:

____________________________________________________________________________________________________________________________ ____

D DECLARADO POR: FECHA FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

E REVISADO SUPERVISOR EQUIPOS: FECHA FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

F REVISADO POR HSE: FECHA FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

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