FORMULARIO 2
Oficina Técnica de la Solicitud de Radiodiagnóstico Médico
Autoridad Nacional
Expediente No:_______________________
Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN.
1. Tipo de trámite:
Licencia Nueva Modificación de licencia No.: _________________
2. Datos del solicitante:
Nombre/Razón social ________________________________________________________________________________________
Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________
Domicilio legal:
Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________
Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________
Teléfono __________________________ Fax _________________Correo electrónico __________________________________
Horario de atención __________________________________________
3. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal):
Dirección _________________________________________________________________________________________________
Distrito _______________________________________________ Provincia __________________________________________
Región _______________________________________________
4. Recibo a emitir:
Boleta Factura RUC _________________ Dirección de facturación: ____________________________________
5. Solicita licencia de operación para la(s) siguiente(s) práctica(s), acorde con el Reglamento de la Ley 28028, D.
S. No. 041-2003-EM: (Marque una x a la derecha de la(s) práctica(s) solicitada(s))
Número de Número de
USO USO
Equipos equipos
Rayos X general Densitómetro óseo
Rayos X especial (fluoroscopia, Rayos X veterinario
mamografía, otros)
Tomografía Otro:
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ANEXO I
DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A LICENCIAR
( Llenar por cada equipo )
1. Responsable y operadores del equipo:
Responsable del equipo o servicio _________________________________________________________________
Cargo _____________________________ Teléfono/Cel _____________Correo electrónico__________________________
Profesión o cargo(a) Nº de licencia Dosimetría(b)
Nombre y apellidos
individual
SI NO
(a) Mèdico, tecnologo mèdico, tècnico en radiología, otros. (b) Marcar con una X la que corresponda.
2. Datos del equipo:
Aplicación Médico:
Tórax General General y/o fluoroscopia
Tomografía
Mamografía Litotricia Intervencionismo:_______________________
Densitometría ósea
Otro: _____________________________
Veterinario:
General Fluoroscopia
Tipo Fijo Rodante Portátil Unidad móvil
Piso Sala
(a)
CONSOLA TUBO 1 TUBO 2
Marca
Modelo
No. Serie
kVp máximo
mA o mAs máximo
Antigüedad
Año de instalación
(a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del generador.
3. Carga de trabajo para el tubo 1:
Radiografías/semana:______ Pacientes/semana:_______
Carga de trabajo para el tubo 2:
Pacientes/semana:_______
Exámenes más comunes:_________________________________________________________________________
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4. Datos del ambiente de uso del equipo:
Diagramar el ambiente donde se va a utilizar el equipo declarado, señalando la ubicación del equipo y de la sala de
comando. Dimensiones de la sala: Largo: ______m Ancho______m Altura: _____m.
Señalar en el diagrama las paredes A, B, C y D, e indicar las distancias:
a) Tubo-pared A (hacia donde dispara el equipo) : ______ m
b) Tubo-pared B : ______ m
c) Tubo-pared C : ______ m
d) Tubo-pared D : ______ m
e) Tubo-techo : ______ m
f) Tubo- comando : ______ m
g) Tubo-paciente : ______ m
En el caso de TAC, las distancias antes indicadas deben ser con referencia al centro del gantry
Indicar:
a) Porcentaje aproximado de disparos hacia la pared donde dispara el equipo: ______
b) Porcentaje de disparos hacia la mesa : ______
BARRERAS MATERIAL BLINDAJE ADICIONAL AREA ADYACENTE
Ladrillo tarrajeado con Espesor Plomo, hierro, Espesor (comando, sala de revelado,
cemento (por un lado o (cm) Baritina (mm) oficina, consultorio, sala de
ambos lados), ladrillo solo, espera, pasadizo, escalera,
concreto, madera, drywall, almacén, vivienda vecina, calle,
vidrio,otros. otros)
Pared A
Pared B
Pared C
Pared D
Puerta
Techo
Piso
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5. Medios de protección:
a. Para el operador:
Barrera fija con visor, material de la barrera:_______________ Espesor: _______ cm
Biombo con visor, espesor del plomo: ____ mm Biombo sin visor
Tipo de visor: Vidrio plomado Vidrio común Otro: ___________________
Dimensión del visor: _____ cm x _____ cm, espesor: _______ mm
Otro medio de visualización: Espejo Cámara Video
Mandil protector, cantidad: _____________ Collarín, cantidad: _____________
Lentes, cantidad: ______________
Para equipos rodantes o portátiles, longitud del cable de disparo es (m):________
b. Para el paciente:
Mandil, cantidad…. Protector gonadal, cantidad…. Collarín, cantidad: _____________
c. Para el acompañante:
Mandil, cantidad: ______________
6. Firma del representante legal o persona autorizada: Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada
sujetos a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444.
Firma: ____________________________ Documento de identidad (DNI u otro) _____________________
Nombre: ______________________________________________________________________________
Lugar y fecha: _________________________________________________________________________
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