FORMATO
SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD
RAC 8130-6
Principio de Procedencia:
5103.187
INSTRUCCIONES - Llenar en letra imprenta o a maquina. Entregue el original de esta solicitud a la Secretaría de Seguridad Aérea. Si requiere espacio adicional adjunte las hojas que
requiera. Llene la Parte B únicamente para solicitud de renovación, revisión o modificación de Certificados. No escriba en las áreas sombreadas (Parte C), estas son para uso de la UAEAC
únicamente.
PARTE A. SECCION SOLICITUD CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD
1. MATRICULA 2. FABRICANTE DE LA AERONAVE 3. MODELO DE LA AERONAVE 4. AÑO 5. RADICACION No. y FECHA
AERONAVEI. DESCRIPCION
HK 4068 ATR 42 FABR.
2010 10-10-2020
6. SERIE NO. DE LA AERONAVE 7. FABRICANTE DE (LOS) MOTOR(ES) 8. MODELO DE (LOS) MOTOR(ES) 12. LA AERONAVE ES (Marque las aplicables)
AT 2506 PW PT6A NUEVA USADA
9. NUMERO DE MOTORES 10. FABRICANTE DE LA(S) HELICE(S) 11. MODELO DE LA(S) HELICE(S) NACIONAL IMPORTADA
2 NO APLICA NO APLICA 13. ESTADO DE FABRICACION
NO APLICA
ESTA SOLICITUD ES PARA: (Marque la casilla aplicable, Revise los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia R.A.C. parte IV, el capitulo IV y de la Parte IX, el capitulo V)
II. CERTIFICADO SOLICITADO
A 1 CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD ESTANDAR
NORMAL UTILITARIA ACROBATICA CONMUTER
(Indique categoría)
Aerolínea de transportar de pasajeros y carga. TRANSPORTE PRIMARIA RESTRINGIDA LIMITADA
GLOBOS LIBRES CLASES Especificar:
TRIPULADOS ESPECIALES
B 2 CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD ESPECIAL CONMUTE
NORMAL UTILITARIA ACROBATICA
(marque la casilla aplicable) R
TRANSPORTE PRIMARIA RESTRINGIDA LIMITADA
GLOBOS LIBRES CLASES ESPECIALES (Especificar:)
TEMPORAL
TRIPULADOS
A. REGISTRO DEL PROPIETARIO (De acuerdo al Certificado de Matrícula)
NOMBRE NACIONALIDAD DIRECCION / TELEFONO
Juan Sebastián Robledo Gil COLOMBIANO Calle 59 # 58-17 / 3184778169
III. INFORMACION Y CERTIFICACION DEL PROPIETARIO/OPERADOR
B. REGISTRO DEL OPERADOR (De acuerdo al Certificado de Matrícula)
NOMBRE NACIONALIDAD DIRECCION / TELEFONO
EM TECHNICIANS COLOMBIANO Av El Dorado # 103 - 21
C. BASES DE CERTIFICACION DE LA AERONAVE (Marque la casilla y complete según aplique)
CERTIFICADO TIPO O HOJA DE ESPECIFICACIONES DE DATOS DEL DIRECTIVAS DE AERONAVEGABILIDAD (Verifique y escriba si todas las ADs aplicables se han
CERTIFICADO TIPO (Anotar No. Y revisión) TCDS No.:EASA.A.084 cumplido y anote el número de la última AD cumplida.) AD 97-09-11
Revisión No.8 SB ATR 42-53-015
CONFIGURACION DE LA CHEQUEO CONFIGURACION DE CERTIFICADO TIPO SUPLEMENTARIO (Liste el número de cada STC incorporado a la aeronave)
AERONAVE (Anexar y anotar SILLAS (Incluida tripulación) VERIFICAMOS EASA O FAA PARA SABER SI TIENE STC LO RELACIONAMOS
fecha del FIAA ) NO APLICA 48 SA969NW Y ST0062AT
D. REGISTRO DE MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN
VERIFICAR SI LOS REGISTROS HORAS TOTALES DE LA PESO MAXIMO DE DESPEGUE PARA EXPERIMENTALES
CUMPLEN LO ESPECIFICADO EN AERONAVE (Horas voladas desde la emisión del primer certificado o de su
LOS R.A.C. PARTE IV 1000 horas 15.200 Kg renovación)
NO APLICA NO APLICA
E. CERTIFICACION - Certifico que soy el propietario/operador (o representante legal) de la aeronave descrita anteriormente, y que dicha aeronave está registrada en la UAEAC de
acuerdo a lo requerido por los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia R.A.C de la República de Colombia, y que la aeronave ha sido inspeccionada, se encuentra aeronavegable y
disponible para inspección de la UAEAC, junto con su documentación técnica; y por tanto elegible para el certificado solicitado.
FECHA DE LA SOLICITUD NOMBRE Y CARGO FIRMA
10-10-2020 Andres Felipe Poveda Correa - Producción
VERIFICACIONIV. INSPECCION DE
A. LA AERONAVE DESCRITA EN ESTA SOLICITUD HA SIDO INSPECCIONADA Y ENCONTRADA AERONAVEGABLE POR:
EMPRESA DE TRANSPORTE AEREO CERTIFICADA INSPECTOR LICENCIADO TALLER (TAR / TARE) (Escriba No. de Certificado No.)
(Escriba No. del Certificado.) (Escriba No. de licencia)
EM TECHNICIANS AIT-4508 TMC
FABRICANTE DE LA AERONAVE (Escribir el nombre o la empresa)
ATR
FECHA NOMBRE Y CARGO FIRMA
10-10-2020 Julián David Beltrán Criollo – Control calidad
Julián David Beltrán Criollo
A. ORIGEN. (Llene para aeronaves importadas las secciones A y B, y la sección C para cualquier aeronave)
ESTADO DE ORIGEN (Procedencia) ENTIDAD QUE LO EMITE CERTIFICADO No FECHA DE EMISION
B. TIPO DE CERTIFICADO EXPEDIDO(marque la casilla aplicable)
GSVC-2.1-12-137
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RAC 8130-6
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V. DATOS DEL CERTIFICADO PREVIO Y OPERACIÓN PREVISTA
NACIONAL
PARA EXPORTACION
C. OPERACIÓN A REALIZAR
SERVICIO AEREO COMERCIAL DE TRANSPORTE PUBLICO REGULAR
SERVICIO AEREO COMERCIAL DE TRANSPORTE PUBLICO NO REGULAR
SERVICIO AEREO COMERCIAL EN TRABAJOS AEREOS ESPECIALES Describir:
AVIACION PRIVADA, DE ENSEÑANZA, EJECUTIVA Y CIVIL DEL
Describir:
ESTADO
PARTE B. SECCION SOLICITUD PARA RENOVACION, REVISIONES O MODIFICACIONES DE CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD
A. DESCRIPCION DE LA AERONAVE
VI. DATOS GENERALES PARA RENOVACIÓN, REVISIÓN O MODIFICACIÓN
NUNMERO DE SERIE MODELO
FABRICANTE MATRICULA
CERTIFICADO TIPO No. PESO MAXIMO DE DESPEGUE AUTORIZADO HORAS TOTALES DE LA AERONAV
CONFIGURACION DE LA AERONAVE (Anexar y/o anotar fecha del último FIA ) NOMBRE EMPRESA DE MANTENIMIENTO / CONTRATO DE MANTENIMIENTO No.
B. DATOS DEL PROPIETARIO / REPRESENTANTE
NOMBRE DEL PROPIETARIO (Certificado de Matrícula) DIRECCION / TELEFONO
NOMBRE REPRESENTANTE (SOLICITANTE) DIRECCION / TELEFONO OPERACIÓN PREVISTA
C1. TIPO DE SOLICITUD
RENOVACION CERTIFICADO TEMPORAL
REVISION
MODIFICACION
C2. PARA PODER RENOVAR, REVISAR O MODIFICAR, EL CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD, HABRÁ QUE EFECTURA EN LA AERONAVE LOS SIGUIENTES TRABAJOS:
D. CERTIFICACION - Certifico que soy el propietario (o representante legal) de la aeronave descrita anteriormente, y que dicha aeronave está registrada en la UAEAC de
acuerdo a lo requerido por los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia R.A.C. de la República de Colombia, y que la aeronave ha sido inspeccionada y se encuentra
aeronavegable y por tanto elegible para el certificado solicitado.
FECHA NOMBRE Y CARGO FIRMA
PARTE C. SECCION PARA REVISION AC (uso exclusivo de la U.A.E.A.C.)
(Marque las casillas aplicables) 1 El CERTIFICADO SOLICITADO
A. Se encuentra que la aeronave descrita en las secciones de esta solicitud llena los requisitos
para: (marque 1,2 o 3)
B. Se encuentra que la aeronave, no llena los requisitos para la expedición del certificado. 2 RENOVACION DEL CERTIFICADO ACTUAL
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CERTIFICACIONVII. AC
3 ENMIENDA O MODIFICACION DEL ACTUAL
Debido a:_________________________________________________________________
FECHA REGIONAL NOMBRE DEL INSPECTOR DE LA UAEAC. FIRMA DEL INSPECTOR DE LA UAEAC.
VIII. DOCUMENTACION DE Aeronavegabilidad
G. Cuando la aeronave sea de marca o modelo no registrado en Colombia, anexar copia de los
A. Solicitud firmada por el propietario, explotador o representante legal, con todos los Manuales de la Aeronave.
datos pertinentes de la aeronave.
H. Certificado de Aeronavegabilidad anterior (para Renovación, revisión o modificación).
B. Registro estadístico del mantenimiento de la aeronave, motores, hélices y
I. El contrato de Mantenimiento vigente (si aplica)
componentes
j. Certificado Tipo de la aeronave aprobado por la autoridad de Certificación de diseño, o la
C. Certificación de Peso y Balance y equipos fijos instalados
Convalidación por parte de la UAEAC
D. Certificar que la aeronave ha sido inspeccionada de acuerdo al numeral 4.2.4.5 a) 1
K. El equipo debe estar adicionado al permiso de operación para empresas que operan bajo los
o un programa de mantenimiento aprobado por la UAEAC y certificación del último
capítulos V, VI y VII.
servicio cumplido
E. Certificar que la aeronave tiene al día y cumplidas las Directivas de
L. Otros requerimientos del RAC y que la UAEAC estime aplicables (R.A.C. numeral 4.4.1.8)
Aeronavegabilidad con listado de estatus de cumplimiento
F. Certificado de Aeronavegabilidad para Exportación, para aeronaves importadas
M. Formulario de datos para registro y/o copia del certificado de matricula
(original)
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Fecha: 05/03/2014
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