UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
Código: FCI-SME
FACULTAD DE xxx
Versión: 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: Marzo 2017
PROYECTO CODIGO xxx “xxx”
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROYECTO
Título: “COMPARACIÓN DEL GRADO DE MILCROFILTRACION DE DOS SEPARADORES UTILIZADOS PARA EL
SELLE TEMPORAL EN ENDODONCIA ”
Grupo de investigación: GIOMET
Investigador principal: Diana Carolina Rozo Ortiz
Número de contacto: 3202341762
Este estudio tiene como objetivo: Determinar el grado de microfiltración en el selle temporal endodóntico, entre la mota
de algodón y la cinta PTFE.
Justificación: El tratamiento de conducto se realiza para reparar y salvar un diente cuando hay una afección de la pulpa.
Este procedimiento abarca la remoción del área dañada del diente (la pulpa), su limpieza y desinfección y luego su
empacado (obturación) y sellado. En algunos casos, los tratamientos de conductos no son realizados en una sola cita, así
que se deben utilizar selles temporales (cementos) para impedir la filtración de líquidos o bacterias en los conductos. El
problema radica en que estos materiales para el selle, se introducen en los canales ya tratados, bloqueándolos y
aumentando el tiempo de trabajo, o en el peor de los casos no permite terminar el tratamiento. Una forma para
disminuir esta dificultad y además facilitar la remoción de estos materiales, es mediante la utilización de separadores
debajo de los cementos temporales. Entre los separadores utilizados están la mota de algodón y la cinta PTFE, pero no
se ha realizado ningún estudio que demuestren cual sería el más apropiado para impedir la microfiltración durante el
selle temporal.
Usted ha sido seleccionado para participar en este estudio de investigación, Si acepta hacer parte de este proyecto, por
favor firmar y diligenciar el presente consentimiento informado, la información que aquí suministre y durante la
duración del estudio será totalmente confidencial y solamente será utilizada para los propósitos propios de esta
investigación, sus datos personales no serán revelados en las publicaciones de artículos, congresos o reuniones que se
convoquen para dar a conocer los resultados del actual estudio. Usted podrá retirarse en cualquier momento sin que
esto afecte su atención o situación en la institución.
Su participación en este proyecto de investigación no implica ninguna ganancia económica ni en especie, como tampoco
ningún costo, el riesgo de participar es mínimo según la Resolución Nº 008430 de 1993 por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia y según l as pautas éticas
internacionales para la investigación biomédica en seres humanos (CIOMS), en caso de presentarse alguna
eventualidad la profesora a cargo de la investigación se encuentra capacitada para atender a esta.
En esta investigación se le solicitará donar el diente premolar unirradicular que ha sido previamente retirado por el
odontólogo, es decir, en vez de ser desechado, se utilizará para un estudio que contribuirá a mejorar los procesos y
tratamientos en endodoncia.
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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
Código: FCI-SME
FACULTAD DE xxx
Versión: 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: Marzo 2017
PROYECTO CODIGO xxx “xxx”
Usted se podrá poner en contacto con la investigadora principal de este estudio la profesora Diana Carolina Rozo Ortiz
en caso de tener inquietudes sobre este proyecto y su participación en el, por medio de la línea en la universidad
teléfono fijo ______________, al celular 3202341762, o puede escribirle al correo institucional
[email protected]
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROYECTO
Fecha: Código de participante: E
DD MM AA
Yo __________________________________________, identificado(a) con cedula de ciudadanía N°________________
de _____________________, manifiesto que me han leído y me han explicado este documento de consentimiento
informado, me describieron el objetivo del estudio, beneficios, riesgos y procedimientos que me serán realizados en el
transcurso de este, que podré retirarme en el momento que quiera, me permitieron realizar preguntas y me las
resolvieron adecuadamente, es de mi agrado participar voluntariamente y sin ningún tipo de presión en el proyecto
de investigación código xx “xxxx”, que será desarrollado en la Universidad Cooperativa de Colombia- Campus
Villavicencio, por la profesora Diana Carolina Rozo de la Facultad de Odontología.
Nombres y apellidos del participante: Huella:
Firma:
Cédula de ciudadanía: Teléfono:
Declaración del testigo:
Soy testigo de que le han explicado al posible participante el documento de consentimiento informado, pudo hacer
preguntas y confirmo que desea participar voluntariamente en este estudio.
Nombres y apellidos del testigo: Huella:
Firma: Cédula de ciudadanía:
Declaración de la investigadora quien explica el consentimiento:
Yo ________________________, identificada con cedula de ciudadanía N°____________ de ___________________,
declaro que le he proporcionado el documento de consentimiento informado al posible participante para su debida
lectura y le he explicado minuciosamente el objetivo del estudio, los riesgos y beneficios del mismo, que podrá retirarse
en el momento que desee; se le permitió realizar preguntas y estas fueron resueltas, finalmente acepta participar de
este proyecto de investigación.
Nombres y apellidos de la investigadora: Diana Carolina Rozo Ortiz
Firma: Cédula de ciudadanía: XXXXXXXX
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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
Código: FCI-SME
FACULTAD DE xxx
Versión: 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: Marzo 2017
PROYECTO CODIGO xxx “xxx”
Dirección Campus Villavicencio Universidad Cooperativa de Colombia: Carrera 35 #36-99 Barrio Barzal Programa de
odontología Teléfono: (+8)6818850 Celular: 3202341762
