EXPO APÉNDICE
Anatomía
- En el adulto, la longitud promedio del apendice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede
tener una longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El diametro externo varia entre 3 y 8
mm, en tanto que el diámetro luminal varia entre 1 y 3 mm.
- El apendice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria
ileocolica. Esta arteria se origina por detrás del ileon terminal
- El drenaje venoso es recibido por la vena apendicular que vierte su contenido la
vena iliocólica, la cual desemboca en la vena mesentérica superior. Esta vena en conjunto
con la vena esplénica y vena mesentérica inferior da lugar a la vena porta.
- El drenaje linfatico del apendice fluye hacia los ganglios linfaticos que yacen a lo
largo de la arteria ileocolica.
- La inervación del apendice se deriva de elementos simpaticos abastecidos por el
plexo mesenterico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpaticos a
traves de los nervios vagos.
Localizaciones del apéndice cecal
- Retrocecal (posterior al ciego)
- pélvica (descendente)
- subcecal( diagonal hacia lateral e inferior
- anteileal ( antes del íleon hacia medial) pericólica derecha
- En pacientes con malrotacion del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por
consiguiente el apendice) no residiran en su ubicacion habitual en la fosa iliaca derecha.
Etiopatogenia
- Obstruccion proximal de la luz- obstrucción de asa cerrada y secreción normal
continuada por la mucosa apendicular que general distensión.
- La distensión del apéndice estimula a las terminaciones nerviosas de las fibras
viscerales aferentes y produce dolor vago, sordo, difuso en la parte media del abdomen o
porción baja del epigastrio.
- La distensión aumenta la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación
rápida de bacterias residentes del apendice, lleva a nauseas y vomito y aumenta el dolor
visceral.
- A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa,
pero continua la afluencia de sangre arterial lo que produce ingurgitación y congestión
vascular. El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apendice y a su vez al
peritoneo parietal y se da el dolor característico de la FID
Fases apendicitis
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El proceso inflamatorio del apéndice se manifiesta con dolor, que al inicio es de tipo visceral
difuso y más tarde se vuelve más circunscrito a medida que se irrita el peritoneo.
Síntomas:
-Inicia con dolor periumbilical o epigástrico y difuso que tarde o temprano se circunscribe a
la fosa iliaca derecha.
La apendicitis también se acompaña de síntomas del tubo digestivo:
-Náusea
-Vómito
-Hiporexia
-Obstipación
-Diarrea
*Síntomas digestivos que aparecen antes del inicio del dolor pueden indicar una causa
diferente como gastroenteritis
En las primeras etapas del cuadro clínico, los signos vitales pueden tener alteración
mínima. La temperatura del cuerpo y la frecuencia de pulso pueden ser normales o estar un
poco elevadas.
Triadas:
- Triada de Murphy: Dolor abdominal, náuseas o vómito y fiebre
- Tríada de Dieulafoy: Dolor a la palpación, hipersensibilidad cutánea y defensa en
fosa ilíaca derecha.
- Tríada de Cope: Dolor abdominal, vómitos alimentarios y febrícula.
APENDICITIS EN POBLACIONES ESPECIALES
Apendicitis en pacientes embarazadas: Urgencia no obstétrica más común durante el
embarazo y, por consiguiente, el motivo más frecuente de intervención quirúrgica general en
este grupo de pacientes.
-En el embarazo, la apendicitis tiene una presentación clásica en sólo el 50-60% de los
casos
-La exploración física de la paciente gestante es difícil y se ve alterada por el efecto del
útero grávido, que induce desplazamiento del apéndice a una posición más cefálica en el
abdomen.
-Los indicadores bioquímicos y de laboratorio empleados para avalar el diagnóstico de
apendicitis en ausencia de embarazo no son fiables en su presencia. Por ejemplo,
una leve leucocitosis fisiológica es normal en el embarazo, en el que es posible también una
elevación fisiológica de las concentraciones de proteína C reactiva.
-En apendicitis complicada, el riesgo de parto prematuro es del 11% y el de pérdida
fetal del 6%.
- En pacientes gestantes se recomiendan pruebas de imagen de rutina. El estudio inicial de
elección es la ecografía con compresión gradual, que tiene la ventaja de ser segura, poco
costosa y fácilmente accesible. Cuando los hallazgos ecográficos son equívocos, se utiliza
la RM sin contraste de gadolinio o TAC.
-La apendicectomia abierta se recomienda en gestaciones menores a 28 semanas y la
apendiceptomia laparoscopica en gestaciones mayores de 28 semanas.
Apendicitis en pacientes de edad avanzada:
Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no es infrecuente en ancianos
y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente de edad avanzada sin
apendicectomía previa con dolor abdominal agudo.
DIAGNÓSTICO:
Es necesario incluir la apendicitis en el diagnóstico diferencial de casi todos los pacientes
con dolor abdominal agudo. El diagnóstico precoz constituye el principal objetivo
clínico en los pacientes con una posible apendicitis y se basa en la anamnesis y la
exploración física
1. El cuadro clínico típico comienza con dolor periumbilical (debido a la activación de
las neuronas aferentes viscerales) , seguido de anorexia y náuseas
2. Posteriormente, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho debido al
avance del proceso inflamatorio, que alcanza el peritoneo parietal que
recubre el apéndice, este patrón clásico de dolor migratorio constituye el
síntoma más fiable de la apendicitis aguda
3. Posteriormente el paciente desarrolla fiebre y después leucocitosis
4. Algunos pacientes manifiestan síntomas urinarios o hematuria microscópica,
debido quizá a la inflamación de los tejidos periapendiculares próximos al
uréter o la vejiga, y todo esto puede resultar muy engañoso
5. La mayoría de los pacientes con apendicitis desarrollan un íleo adinámico, y
dejan de manifestar movimientos intestinales al comienzo del trastorno,
algunos pacientes pueden tener diarrea
6. Otros pueden sufrir una obstrucción del intestino delgado como
consecuencia de la inflamación regional de los tejidos contiguos, Por
consiguiente, es necesario considerar la apendicitis como una posible causa
de obstrucción intestinal, especialmente en los pacientes que no se han
sometido previamente a ninguna intervención abdominal.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Generalmente, los pacientes con apendicitis aguda parecen muy enfermos y
permanecen muy quietos en la cama
•Es frecuente que tenga febrícula (38°C), con reacción de defensa muscular
voluntaria. La sensibilidad se localiza directamente sobre el apéndice, y
generalmente coincide con el punto de McBurney (a un tercio de una línea que va
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo).
•Al explorar el abdomen suele observarse una disminución de los ruidos intestinales
y sensibilidad focal
•Durante la exploración física se puede provocar la irritación peritoneal,
observándose una reacción de defensa voluntaria e involuntaria, percusión o
sensibilidad de rebote, El apéndice normal es muy móvil, de modo que puede
inflamarse en cualquier punto de un círculo de 360° alrededor de la base del ciego.
Debido a ello, puede variar el punto de máximo dolor y sensibilidad.
Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el dolor,Signo
de Dunphy con su triada hiperestesia cutánea, contracción muscular refleja y dolor
provocado en FID
OTROS SIGNOS COMO:
•Dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo
(signo de Rovsing)
•Dolor durante la rotación interna de la cadera (signo del obturador), signo del
obturador el cual indica una posible apendicitis pélvica
•Dolor durante la extensión de la cadera (signo del iliopsoas) tipico en la apendicitis
retrocecal
Las exploraciones rectal y pélvica suelen ser negativas. Sin embargo, si el apéndice
se localiza en la pelvis, la sensibilidad a la palpación abdominal puede ser mínima,
mientras que durante la exploración rectal puede producirse sensibilidad anterior al
manipular el peritoneo pélvico. En estos casos, la exploración pélvica con
movilización cervical puede producir también sensibilidad
SI SE PERFORA EL APÉNDICE
El dolor abdominal se hace muy intenso y más difuso, y aumenta el espasmo de los
músculos abdominales, produciendo rigidez. Aumenta la frecuencia cardíaca y la
temperatura supera los 39 "C.
El paciente puede parecer muy enfermo y necesitar un breve ciclo de reanimación
hídrica y antibioterapia antes de proceder a inducir la anestesia. En ocasiones, el
dolor puede disminuir ligeramente al romperse el apéndice debido al alivio de la
distensión visceral, aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo sin
dolor.
PRUEBAS DE LABORATORIO:
•El numero de leucocitos esta aumentado, y mas del 75% son neutrófilos en la
mayoría de los pacientes, Aproximadamente en el 10% de los pacientes con
apendicitis aguda se observa un recuento leucocítico completamente normal
•Una leucocitosis elevada (>20.000/ml) puede indicar una apendicitis complicada
con gangrena o perforación
•El análisis de orina puede ayudar también a descartar una pielonefritis o una
nefrolitiasis, una piuría mínima (que se observa a menudo en las mujeres mayores)
no permite excluir la apendicitis del diagnóstico diferencial, ya que el útero puede
estar irritado en las proximidades del apéndice inflamado. Aunque en la apendicitis
es habitual la hematuria microscópica, no es frecuente la hematuria macroscópica,
que puede indicar la presencia de un cálculo renal.
•Otras pruebas hematológicas no suelen ser de gran ayuda y no están indicadas en
los pacientes con sospecha de apendicitis
PRUEBAS DE IMAGEN:
La tomografía computarizada (TC) se utiliza habitualmente en la evaluación de
pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda
•Sensibilidad del 90% y especificidad del 80 al 90%
•Los hallazgos clásicos son una distensión apendicular mayor de 7mm de diámetro
y un engrosamiento circunferencial u refuerzo de la pared
•Que pueden tener aspecto de un halo o diana
•A medida que progresa la inflamación se puede observar bandas grasas
periapendiculares
•Edema, líquido
peritoneal, flemón o un absceso periapendicular
•La TAC detecta apendicolitos en torno al 50% de los pacientes con apendicitis
ECOGRAFÍA
•Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad de más del 90%
•Los hallazgos ecográficos son: apéndice de 7mm o mas de diámetro
anteroposterior
•Una pared engrosada
•Una estructura luminal no comprensible
•O la presencia de un apendicolito y en casos mas avanzados puede encontrarse
líquido periapendicular o una masa
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
en la mayoría de los casos de apendicitis se puede establecer el diagnóstico exacto
a partir de la anamnesis, la exploración física, las pruebas de laboratorio y, si fueran
necesarias, las técnicas de imagen, en ocasiones el diagnóstico es más difícil, En
tales casos, una laparoscopia diagnóstica permite examinar directamente el
apéndice y explorar la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas de
dolor
ESCALA DE ALVARADO
sensibilidad 68%
especificidad 87.9%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es un dx de dolor abdominal agudo
● alteraciones más frecuentes:
● adenitis mesentérica aguda
● enf inflamatoria pélvica aguda
● torsión de quiste ovárico o rotura de folículo de graaf
● gastroenteritis aguda
el dx diferencial de apendicitis aguda depende de 3 factores principales:
1. ubicación anatómica del apéndice inflamado
2. la etapa del proceso: complicado o no complicado
3. edad y género del paciente
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis es la apendicectomía, y “el antibiótico más potente es el
bisturí”
Prehospitalario:
1. Analgesia: acetaminofén o dipirona (dependerá del grado de dolor del paciente)
2. Líquidos endovenosos (debido a la deshidratación que el paciente presenta por la fiebre.)
3. Manejo antibiótico: apendicitis no perforada: se le da en dosis única cefazolina o
ampicilina; apendicitis perforada: tratamiento triconjugado, ampicilina + gentamicina +
metronidazol/clindamicina
Quirúrgico
Apendicetomía abierta
· Incisiones:
+ trasversal: realizada en el cuadrante inferior derecho (más común cuando no hay
complicaciones)
+oblicua: realizada en el cuadrante inferior derecho
+infraumbilical: en la línea media media (en caso de flemón de gran tamaño o de
diagnostico incierto
1. Se hace la incisión con separación del musculo, lateral al recto del abdomen, sobre
el punto de mcburney
2. Al ingresar al peritoneo, se identifica la estructura inflamada con su consistencia
firme y se moviliza al campo operatorio (tener cuidado al manipular el tejido inflamado,
debido al riesgo de ruptura)
3. Posteriormente se pinza, se secciona y se liga con mesoapendice (ligadura fuerte y
absorbible)
4. Se aplica una sutura absorbible en bolsa de tabaco o en la línea Z en la pared cecal
y se invierte en muñón apendicular formando un pliegue en la pared del ciego.
TTO QUIRURGICO: apendicectomia
4 tecnicas:
ABIERTA (LA MEJOR)
laparoscopica: 3 puntos de incision 3 troqueres
traniluminal (no usada)
NOTES (no usada) natural orifice endoscopic surgery
COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS
COMPLICACIONES INMEDIATAS (24HORAS)
• INFECCIÓN
• ILEO PARALÍTICO
• TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS
LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO es la complicación más frecuente seguida de
los abscesos intraabdominales y de las gastrointestinales (íleo paralítico posoperatorio).
ILEO PARALITICO Se produce de forma primaria por afectación de la inervación
subyacente a la manipulación de las vísceras ( por ello suele resolverse en 48-72h, a
excepción de cirugía de colon que puede llegar a 5 días) resolución es en el postoperatorio
inmediato: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos
específicos.
Características radiológicas: Hallazgos: Distensión simétrica y difusa de asa intestinales con
contenido predominantemente aéreo.
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Causado por reposición hídrica manejo y perdidas por
vómito o diarrea
COMPLICACIONES MEDIATAS (DESDE LAS 24HORAS HASTA 7 DIAS)
• ABSCESO
• SX DEL 5° DIA
• DEHISCENCIA DEL MUÑÓN APENDICULAR
ABSCESO INTRAABDOMINAL
Suelen deberse a la contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del
apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame
transoperatorio.
SÍNDROME DEL QUINTO DIA: aparece generalmente alrededor del quinto día, debutando
con un síndrome peritoneal agudo caracterizado con dolor y contractura abdominal, fiebre,
vómitos. no hay signos clínico-radiológicos y ecográficos a favor de un absceso, no hay
neumoperitoneo
DEHISCENCIA DEL MUÑÓN APENDICULAR Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y
puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un
enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil.
COMPLICACIONES TARDÍAS
● BRIDAS O ADHERENCIAS
● CICATRIZ
● PLASTRON
BRIDAS: formaciones fibrosas entre vísceras y omentos
LOS QUELOIDES Y LAS CICATRICES HIPERTRÓFICAS son formas patológicas de
cicatrización excesiva en individuos genéticamente predispuestos, tras una lesión que
puede ser traumática, inflamatoria o quirúrgica
PLASTRÓN APENDICULAR (PA) masa formada por tejidos adyacentes al apéndice
perforado delimitando el proceso infeccioso, el que adicionalmente incrementa las
morbilidades
MANEJO POSTQUIRÚRGICO
APENDICITIS SIMPLE: alimentación después de 6 horas. antibiótico lo que dura la
hospitalización
APENDICITIS COMPLICADA PERFORADA: hospitalización de 3 a 5 días, dieta 24 h
después, antibiótico durante y después de la hospitalización
APENDICITIS COMPLICADA NO PERFORADA: Hospitalización de 1 a 3 días,
Antibiótico lo que dure la hospitalización, Alimentación 6 horas después
APENDICITIS INCIDENTAL
consiste en la resección del apéndice supuestamente sano durante una intervención que se
está realizando de otro órgano con el objetivo de prevenir apendicitis.
grupo de personas especiales a quienes se le deben realizar la apendicectomía incidental:
● niños que van a recibir quimioterapia
● discapacitados que viven lejos
● enfermedad de Crhn por las complicaciones
● individuos que van a viajar a lugares distales y no tienen acceso a atención médica
o quirúrgica ejemplo: astronautas, militares que van a guerra
NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
CARCINOIDE
se presenta como una masa bulbar firme y amarillenta en el apendice
ubicacion: > frecuencia punta del apendice
tamaño promedio: 2.5 cm
tto: tumor
<= 1cm de diámetro= apendicectomia
>1 - 2 cm de diámetro =hemicolectomía derecha xq afectan al mesenterio y ganglios
linfáticos
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma primario del apéndice forma + común como se presenta la apendicitis
aguda
los 3 subgrupos histológicos principales:
1. adenocarcinoma mucinoso
2. adenocarcinoma colonico
3. adenocarcinoide
tto recomendado para todos los casos es hemicolectomía derecha (es la extirpación de uno
de los lados del colon, consisten en extirpar el lado derecho del colon y unir el intestino
delgado a la remanente del colon)
sobre vida de los ptesa 5 años =55%
MUCOCELE
es una dilatacion obstructiva por acumulacion intraluminal de material mucoide
se puede presentar por 4 procesos
1. quistes de retención
2. hiperplasia de la mucosa
3. cistoadenomas
4. cistoadenocarcinomas
mucocele intacto: no tiene riesgo futuro el pcte
mucocele roto: tiene riesgo el pcte
principios del tto qx
● resección del apéndice
● resección amplia del mesoapéndice ( con los ganglios linfáticos apendiculares
● exploración del derrame y citológico del mucocele roto
● inspección minuciosa de la base del apéndice
tto: hemicolectomía derecha y la ileocequectomia coadyuvando con quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
son causados por células neoplásicas secretoras de moco dentro del peritoneo.
Síntomas:
dolor abdominal
distensión abdominal
palpación de masa en fosa iliaca derecha
tto= la cx de citorreducción minuciosa de la tumoración es la base fundamental del tto y se
recomienda quimioterapia hipertérmica intraperitoneal postquirúrgico
la cirugía de recidivas suele ser difícil y lleva a:
● aumento de frecuencia de enterostomia
● filtraciones anastomóticas
● fístulas
