Proyecto Integral de Inclusión y Equidad
Convocatoria 2016 Apoyo para adquisición de lentes
Formato de Estudio Socioeconómico
FOLIO: ___________
1. Datos del CURP: __________________________
2. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)
____________________________________________________________________________________________
3. Edad: ______ Estado civil: Soltera (o) ( ) Casada (o) ( )
4. Número de hijos (___ ) Edad de cada uno: ______________________ (Anexar actas de nacimiento)
5. Dirección: Calle_____________________________________________________________ Núm. ________
Colonia ______________________________ Delegación / Mpio.____________________________________
Código Postal ____________ Entidad Federativa_________________________________________________
6. Teléfono para localización lada (______)____________ Correo electrónico ______________________
7. Actualmente vives… A) Con padres o tutores ( ) B) Con algún familiar ( ) C) Sola (o) ( )
8. Datos de Familiares que habitan en la misma casa: Edad; grado académico; ocupación; lugar de
trabajo (nombre, dirección y teléfono) de:
Padre:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Madre:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Ingreso familiar mensual:_____________________________________________
10. La casa donde vives es: A) Propia ( ) B) Rentada ( )
Número de habitaciones ( )
11. ¿Trabajas Actualmente? Sí ( ) No ( )
12. ¿En dónde?____________________________________________________________________________
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Convocatoria 2016 Apoyo para adquisición de lentes
13. ¿Con qué sueldo mensual? (anexar comprobante) ___________________________________________
14. ¿Con qué horario? _____________________________________________________________________
15. ¿Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo económico? (Institución, Monto y
Periodicidad):_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha: _________________________________________________________________________________
* Nombre y Firma: _____________________________________________________________________________
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada en este formato es verdadera y estoy de acuerdo a
que se compruebe la veracidad de esta información.
*Llenar todos los campos, no se evaluaran solicitudes incompletas o sin firma
El ITC podrá realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para verificar la
veracidad de los datos.
(Firmar y entregar en la subdirección de planeación y vinculación)
CHECK LIST FOLIO: ___________
Formato de solicitud
Copia credencial INE/ TEC
Copia del recibo de pago de inscripción Agosto-Diciembre 2016
Comprobante y/o constancia de ingresos familiares
Copia comprobante domicilio luz/teléfono
RECIBIO__________________________ FECHA: ________________
