UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFEREMERIA
ENFERMERIA DEL NIÑO, ESCOLAR Y ADOLESCENTE
INSTRUMENTO DE VALORACION DE ENFERMERIA
DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL MENOR DE 10 AÑOS
Datos de Identificación
NOMBRES Y APELLIDOS:_Diana Marcela Vera Barrero
___________________________
F. NACIMIENTO: 10 De Marzo De 2017________ EDAD EN MESES:_31 Meses_______
GÉNERO: F_X_ M__ EPS:_Convida __ DIRECCIÓN:_Mza 2e Interior 2 Apto
401______
BARRIO: Valle Del Sol__TELÉFONO:_3102695095___ PROCEDENCIA:_Girardot______
PERSONA RESPONSABLE:_Carmen Barrero________ PARENTESCO: Madre________
MOTIVO DE CONSULTA: Control De Crecimiento Y
Desarrollo______________________
I. ANTECEDENTES DE SALUD
OBSTETRICOS SI NO FAMILIARES SI NO DE NACIMIENTO S NO
I
Emb. Deseado X Diabetes X Parto institucional X
Control prenatal X Tuberculosis X Parto espontaneo X
Peso bajo/ nacer X Alergias X Parto intervenido X
Edad materna al 38 Años Trastornos X cesárea X
nacer el niño mentales
Edad gestacional 38 ETS X Presentación X
semanas Cefálica
Complicaciones del X Malformaciones X Presentación X
parto congénitas cefálica
Complicaciones del X No. Hermanos 2 Presentación X
RN vivos podálica
ALIMENTARIOS No. Hermanos 0 Recién nacido X
muertos <5 A único
Edad del destete 8 meses Causas incubadora X
Edad inicio otras 1 año Otros hospitalizado X
leches
Alimentación X fototerapia X
ANTECEDENTE
complementaria Peso al nacer No
PATOLOGICOS
recuerda
ENFERMEDADES sarampión Talla al nacer No
PREVALENTES Tos ferina recuerda
Episodios en el último varicela Perímetro cefálico
año de Hepatitis (tipo) Perímetro torácico
IRA X Dengue Lactancia materna X
primera hora
EDA X alergias hemoclasificacion O+
OTITIS X OTROS TSH
II. VACUNACION
TIPO DE PRIMERA SEGUNDA DOSIS TERCERA DOSIS REFUERZO
BIOLOGICO DOSIS
Edad Fecha Edad Fecha Edad Fecha Edad Fecha
BCG 0 10/03/
meses 2017
Antihepatitis 0 10/03/
B meses 2017
Polio 2 10/05/ 4 10/07/
inyectable meses 2017 meses 2017
neumococo 2 10/05/ 4 10/07/ 12 12/03/
meses 2017 meses 2017 meses 2018
rotavirus 2 10/05/ 4 10/07/
meses 2017 meses 2017
pentavalente 2 10/05/ 4 10/07/ 6 11/09/
meses 2017 meses 2017 meses 2917
Influenza 6 11/09/ 7 11/10/
meses 2917 meses 2017
Triple viral 12 12/03/
meses 2018
varicela 12 12/03/
meses 2018
Hepatitis A 12 12/03/
meses 2018
Fiebre 18 12/09/
amarilla meses 2018
Polio oral 6 11/09/ 18 12/09/
meses 2917 meses 2018
DPT 18 12/09/
meses 2018
otros
COMPONENTES Consulta 1ª. 1er. Control
vez
SI NO SI NO
Consume diariamente alimentos formadores, X
reguladores, energéticos
Recibe menos de 3 o más de 3 comidas X
diarias
Bebe agua sin hervir o purificar X
Suspende la alimentación por más de 24 X
horas en caso de enfermedad
Presenta intolerancia a algún alimento X
RELACIONES FAMILIARES Y PATRONES Consulta 1ª. 1er. Control
DE CRIANZA Vez
SI NO SI NO
Vive con un solo padre o con ninguno X
Cambios frecuentes del cuidador: Padres u otras X
personas
Niño que permanece mucho tiempo solo a al X
cuidado de otras personas
Violencia intrafamiliar X
Falta de diálogo familiar X
TRANSICION DE NORMAS Consulta 1ª. 1er. control
vez
SI NO SI NO
Padres que corrigen al niño utilizando maltrato X
físico o psicológico
Consulta 1ª. 1er. control
COMPORTAMIENTOS EN EL CUIDADO DEL Vez
NIÑO SI NO SI NO
Padres que no prestan atención o no toleran el X
llanto del niño
Niño que tiene pesadillas o temores nocturnos X
Padres que no propician la adquisición de un X
horario regular del sueño del niño
Padres que obligan a comer al niño por medio de X
amenazas
Padres que castigan al niño por tocar sus X
genitales y hacer preguntas sobre el sexo
Niño víctima de abuso sexual X
Niño que duerme con adultos después de 4 X
meses de edad
Niño de 4 años de edad que no ha controlado X
sus esfínteres
Niño obligado a controlar sus esfínteres antes de X
los 2 años
Niño que se obligó a controlar sus esfínteres por X
métodos violentos
Niño que es obligado por sus padres a trabajar X
Padres que no juegan con el niño X
IV. VALORACION FECHA FECHA
CEFALOCAUDAL EDAD EDAD
ASPECTO A EVALUAR CONSULTA DE 1ª. VEZ PRIMER CONTROL
RESULTADO RESULTADO
PESO 14,3 kg
TALLA 90 cm
PERIMETRO CEFALICO 49,5 cm
PERCENTIL P/E
PERCENTIL T/E
PERCENTIL P/T
TEMPERATURA 36,2°C
FREC. CARDIACA 110 pulsx’
FREC. RESPIRATORIA 25 respx’
TENSION ARTERIAL 95/60 mmHg
CRANEO Normocefalico, con suturas
palpables, sin presencia masas.
FONTANELAS No palpables
PIEL Integra, limpia, sin presencia de
heridas, con buena turgencia.
CABELLO Limpio, con buena implantación,
de color negro, sin presencia de
seborrea, ni pediculosis.
CEJAS Con buena implantación capilar
OJOS Simétricos, con apertura
espontanea, conjuntivas rosadas
e hidradas, escleras blancas sin
signos de ictericia, iris de color
café oscuro, pupilas reactivas a la
luz, sin secreciones.
OIDOS Orejas simétricas, pabellones
auriculares completos e integros,
implantación simétrica de angulo
interno de ojo al helix de la oreja,
sin presencia de cerumen
NARIZ Fosas nasales permeables,
tabique alineado, sin presencia de
aleteo nasal, ausencia de
secreciones.
BOCA Labios rosados, bien definidos,
mucosa ora hidratada, paladar
integro, lengua en línea media,
con movilidad adecuada, sin
presencia de macroglosia, ni
fisura de paladar.
PRESENCIA INCISIVOS Incisivos presentes, con mala
higiene, de coloración amarillos.
CANINOS Caninos presentes, con mala
higiene, de coloración amarillos.
MOLARES Molares presentes, con mala
higiene, de coloración amarillos.
DENTICIÓN TEMPORAL Aun faltan algunas piezas
COMPLETA dentales (premolares)
CUELLO Simétrico en relación al cuerpo,
con buen movimiento de flexión y
extensión, a la palpación no se
evidencian adenopatías.
AUSC. PULMONAR Se ausculta ruidos pulmonares
(soplo glótico, murmullo vesicular
y murmullo broncovesicular)
normales, sin ninguna alteración
AUSC. CARDIACA A la auscultación de los focos
cardiacos (aórtico, pulmonar,
accesorio, tricúspide y mitral) se
evidencia R1 y R2 audibles,
rítmicos, sin ruidos
sobreagregados.
TORAX Se evidencia simetría en ambos
hemiorax, reja costal completa,
movimientos respiratorios rítmicos
y profundos, frecuencia
respiratoria de 25x’, perímetro
torácico de 51 cm, test de
silverman de 0, ya que no se
evidencia signos de dificultad
respiratoria.
MAMAS Tanner 1 - Sin crecimiento de
mama, pezones no prominentes,
no hay tejido glandular, el
contorno de la areola continua a la
piel del torax.
COLUMNA Integra, alineada, sin
prominencias, ni alteraciones.
ABDOMEN Globoso, depresible a la
palpación, sin presencia de
masas, ni laceraciones en su piel,
con presencia de ombligo, limpio,
sin alteración, con perímetro
abdominal de 51 cm.
GENITALES Genitales de sexo femenino
tanner 1 – sin presencia de vello
púbico, labios mayores y menores
integros, sin presencia de
secreciones.
CADERA No se evidencia alteración a nivel
motor.
EXTREMIDADES Miembros superiores simétricos,
SUPERIORES con buen tono muscular, con
movimientos de flexión y
extensión, sin alteraciones.
EXTREMIDADES Miembros inferiores simétricos,
INFERIORES con buen tono muscular, con
movimientos de flexión y
extensión, sin alteraciones.
VI. REFLEJOS
REFLEJO ESTIMULO RESPUESTA NORMAL ALERTA CLINICA
MORO
BUSQUEDA
SUCCION
MARCHA
PRENSION PALMAR
PRENSION PALMAR
TONICO CERVICAL
BABINSKY
VII. VISION
ASPECTO A EVALUAR OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
CONJUNTIVA Rosada Rosada
ESCLERA Blanca Blanca
PUPILA Reactiva Reactiva
IRIS Café oscuro Café oscuro
CORNEA Integra Integra
AGUDEZA VISUAL No se valora No se valora
VIII. AUDICION
ASPECTO A EVALUAR OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
INSPECCION Integro, sin presencia de Integro, sin presencia de
cerumen cerumen
SENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO No se valora No se valora
ADENOPATIAS No se valora No se valora
CONDUCTO AUDITIVO No se valora No se valora
EXTERNO
TIMPANO No se valora No se valora
AGUDEZA AUDITIVA No se valora No se valora
Elaboro: Mary Esther Figueroa N.
Docente OTC
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA CON LA TEORIA DEL DEFICIT DEL
AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM
1. ANALISIS DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO
SISTEMAS
REQUISITOS INDICADORES DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO TC PC AE
UNIVERSALES
DEL
DESARROLLO
DE DESVIACION
DE LA SALUD
2. BALANCE DEL AUTOCUIDADO
AGENCIA DE AUTOCUIDADO(Capacidades) DEFICIT DE AUTOCUIDADO(Limitaciones)
3. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RESULTADOS ESPERADOS CUIDADO DE ENFERMERIA EVALUACION
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA CON LA TEORIA DEL DEFICIT DEL
AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM
ANALISIS DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO
SISTEMAS
REQUISITOS INDICADORES DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO TC PC AE
UNIVERSALES
DEL
DESARROLLO
DE DESVIACION
DE LA SALUD
1. BALANCE DEL AUTOCUIDADO
AGENCIA DE AUTOCUIDADO(Capacidades) DEFICIT DE AUTOCUIDADO(Limitaciones)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N° 1
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
RESULTADOS CUIDADO DE ENFERMERIA EVALUACION
ESPERADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N°2
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
RESULTADOS CUIDADO DE ENFERMERIA EVALUACION
ESPERADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RESULTADOS CUIDADO DE ENFERMERIA EVALUACION
ESPERADOS
Estudiante responsable_________________________________________________
