HOSPITAL BASE VALDIVIA /
ACTA DE REALIZACIÓN DE PERITAJE DELITO SEXUAL
Carabineros Tribunal ______________
Informe N° _______ Denuncia presentada en Investigaciones Depend. Ministerio Público
Fiscalía Local de _____________________________ R.U.C.: __________________________
(Indicar ciudad)
Fecha del examen Hora del examen
DIA MES AÑO HORA MINUTOS
(* En mayores de 14 y menores de 18 años)
Denuncia por VIOLACION ESTUPRO (*) SODOMIA (*) ABUSO SEXUAL OTROS
Penetración vaginal Penetración vaginal Penetración vaginal Corporal _________
Penetración Anal Penetración Anal Penetración Anal Instrumental
Penetración Bucal Penetración Bucal Penetración Bucal _________
Femenino
Nombre ___________________________________________________________ Sexo: Masculino
(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombres)
Edad Cédula Identidad -
DIA MES AÑO
Domicilio _____________________________________________________________________________
Fono _______________ Comuna ____________________
Nombre del profesional __________________________________________________________________
que realiza el examen (Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombres)
Reconocimiento realizado: Examen físico general Examen genitourológico
Examen ginecológico Examen proctológico
Muestras tomadas: (marcar con una X):
Para visualización de espermios en Para envío a SML para examen de ADN:
laboratorio de Hospital:
Contenido Vaginal Contenido Vaginal
Contenido Vulvar Contenido Vulvar
Contenido Perivulvar Contenido Perivulvar
Contenido Rectal Contenido Rectal
Contenido Bucal Contenido Bucal
Flujo Vaginal Flujo Vaginal
Flujo Uretral Flujo Uretral
Frotis de_______________________ Frotis de _____________________________
(Especificar) (Especificar)
Otros medios biológicos ________________________________
(Especificar: pelo, sangre, piel, etc)
Ropa para estudio de manchas __________________________
(Especificar)
Pruebas biológicas realizadas o otros procedimientos: (marcar con una X):
Alcoholemia
BHCG
Ultrasonografía
Colposcopía
Otros ____________________________________________
(Especificar)
_______________________________________ _______________________________________
FIRMA PERITO RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA JEFE
ESTABLECIMIENTO O REPRESENTANTE