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Ficha Médica

Este documento es una ficha médica que incluye la identificación personal del paciente, sus antecedentes médicos como su grupo sanguíneo y alergias, enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas, enfermedades crónicas o medicamentos que toma, y observaciones adicionales. El propósito es recopilar información relevante sobre la salud e historia médica del paciente.

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Miguel Sánchez
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FICHA MÉDICA

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y apellidos:
Cédula: Fecha Nacimiento
Dirección:

Teléfono fijo Teléfono móvil


Nombre del médico que lo atiende
Teléfono médico

ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo
Alergias Antibióticos SI NO ¿Cuál?
Medicamentos SI NO ¿Cuál?
Alimentos SI NO ¿Cuál?
Animales SI NO ¿Cuál?
Picaduras SI NO ¿Cuál?
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia

¿Padece alguna enfermedad crónica? SI NO ¿Cuál?

¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI NO ¿Cuál?

¿Dosificación?

¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI NO

¿Cuál?

¿Dosificación?

Observaciones que desee agregar:

Nombre y firma apoderado:


Fecha:

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