Caso clínico DRC, Fobia social, en atención por consulta externa, en Centro

de Rehabilitación.

Sol Mercedes Caraballo Díaz.

Septiembre 2018.

Universidad de San Buenaventura Cartagena

Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales

Especialización en Psicología Clínica, Cohorte IX

Cartagena D. T. y C.

2018
Copyright © 2018 por Sol Mercedes Caraballo Diaz. Todos los derechos reservados. ii
 Dedicatoria iii

A Dios.

Mi agradecimiento es ante todo a Dios por regalarme esta vida, haberme

permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr

mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mi madre Doris.

Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores,

por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien,

pero más que nada, por su amor.

A mi esposo

Arge, por tenerme toda la paciencia y brindarme su apoyo incondicional.

A Mis hijas

Kelly y Lina marcela, por ser ese motor que me impulsa a seguir, ser esa

gran fuente de energía que me motiva cada día…

A mis compañeras.

Que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional y que

hasta ahora, seguimos siendo amigas: Angie y Margarita.

A mis docentes.

Dra. Nohora Ochoa por su gran apoyo y orientación para la elaboración

de esta tesis; a Daysi, Adolfo y Orlando; por su apoyo ofrecido durante la

especialización, por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de

nuestra formación profesional.

A todos aquellos que con sus palabras de aliento me ayudaron a iv

terminar este paso de vida, muchas gracias….

 Agradecimientos v

A todos aquellos que con sus palabras de aliento me ayudaron a

terminar este paso de vida, muchas gracias….
 Abstract vi

D. R.C., es una paciente femenina de 16 años, que acude a consulta manifestando situaciones y

experiencias en su entorno escolar y social relacionadas con temor y vergüenza a expresarse

verbalmente, socializar frente a personas diferentes a su grupo familiar en sitios y lugares

públicos; refiriendo pena a ser valorada negativamente, lo que ha influido en su bajo rendimiento

académico, dificultades para iniciar y mantener una conversación; infiriendo limitación en

grupos de estudios, rechazo de compañeros y pares, por lo cual expresa gran preocupación ya

que pronto iniciara estudios técnicos. Posterior a evaluación se emite diagnóstico de fobia social,

caracterizada según DSM IV; por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como

respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que

suele dar lugar a comportamientos de evitación. La característica esencial de este trastorno es el

miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a ser

humillado o que resulten embarazosas. Evidenciando conductas de evitación y escape, ante y

durante situaciones ansiogenas, las cuales generan síntomas fisiológicos como palpitaciones en el

pecho, sudoración en manos, voz temblorosa, rubor en la cara y sensación de calor en el cuerpo.

La relación familiar; con su padre es distante, posterior a la separación con la madre, con la cual

mantiene una relación conflictiva, debido al incumplimiento de tareas en el hogar y la escasa

comunicación, generando frecuentes discusiones, influyendo en su estado de ánimo, poca

comunicación con hermana menor de la cual cree es la preferida de su madre.

Se alcanza a percibir pensamientos automáticos como “Se van a burlar de mí, me voy a

equivocar, hare el ridículo, mi mama no me quiere que dirán de mí, me rechazarán” se

identifican distorsiones cognitivas tipo: generalización, lectura de pensamientos y catastrofismo,

que han desencadenado inseguridad, debilitamiento de sus auto esquemas y creencias

irracionales hacia sí misma, así. Creencia nuclear: “soy incapaz, Estoy sola”. Se desprenden vii

esquemas de abandono, insuficiente autocontrol, desconfianza y abuso e inhibición emocional,

desarrollando un tipo de apego evitativo.

Se propone un plan de tratamiento cognitivo conductual, logrando avances significativos en la

reducción de síntomas, mejorando notablemente la socialización y autoconfianza. El

tratamiento se llevó a cabo en 14 sesiones terapéuticas, con dos sesiones programadas

semanalmente, con una duración de 1 hora; periodo que se prolonga en algunas ocasiones,

debido a circunstancias personales relacionadas con la paciente; cumpliendo con 12 sesiones.

Que se dividieron entre la evaluación, pretratamiento e intervención.

 Tabla de Contenidos viii

Capítulo 1 Introducción e información general .............................................................................. 1

Contacto inicial ........................................................................................................................... 1
Motivo de Consulta ..................................................................................................................... 1
Quejas del Paciente. .................................................................................................................... 2
Aspecto Cognitivo .................................................................................................................. 2
Aspecto Conductual ................................................................................................................ 2
Aspecto Fisiológico ................................................................................................................ 2
Aspecto Relacional ................................................................................................................. 3
Aspecto Contextual ................................................................................................................. 4
Capítulo 2 Identificación y descripción de problemas. .................................................................. 5
P1 Dificultad- Déficit en habilidades sociales- ansiedad en situaciones donde tiene que hablar
público......................................................................................................................................... 5
P2 Relación conflictiva con la madre. .................................................................................... 6
P3 Alteraciones del estado de ánimo. ..................................................................................... 6
Capítulo 3 Figuras y tablas: Análisis funcional. ............................................................................ 8
Relación molar de los problemas ................................................................................................ 9
Capitulo 4 ...................................................................................................................................... 10
Análisis histórico y/o análisis de desarrollo.............................................................................. 10
Historia personal. .................................................................................................................. 10
Historia familiar .................................................................................................................... 11
Historia académica ................................................................................................................ 11
Historia socio-afectiva .......................................................................................................... 12
Historia del problema. ........................................................................................................... 13
Proceso De Evaluación Clínica. .................................................................................................... 15
Capítulo 5 ...................................................................................................................................... 17
Factores De Desarrollo ................................................................................................................. 17
Evaluación Multi+ axial................................................................................................................ 19
Conceptualización Cognitiva .................................................................................................... 21
Capítulo 6 ...................................................................................................................................... 23
Formulación Clínica...................................................................................................................... 23
Capítulo 7 ...................................................................................................................................... 25
Conceptualización Teórica............................................................................................................ 25
Capítulo 8 ...................................................................................................................................... 28
Plan de Tratamiento y de intervención. ........................................................................................ 28
Curso del tratamiento ................................................................................................................ 29
Referentes Bibliográficos.............................................................................................................. 33
ANEXOS ...................................................................................................................................... 34
 Lista de Tablas ix

TABLA 1. P1 DÉFICIT EN HABILIDADES SOCIALES- ANSIEDAD EN SITUACIONES DONDE TIENE QUE

HABLAR ANTE EL PÚBLICO. (AUTOR) ....................................................................................... 8

TABLA 2. P2 RELACIÓN CONFLICTIVA CON SU MADRE. (AUTOR) ................................................... 8

TABLA 3. P3 ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO. (AUTOR) .......................................................... 9

TABLA 4. FACTORES DE DESARROLLO. (AUTOR). .......................................................................... 17

TABLA 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. (AUTOR). .......................................................................... 20

TABLA 6. CURSO DEL TRATAMIENTO. (AUTOR). ............................................................................ 30

 Lista de figuras x

FIGURA 1. BIDIRECCIONAL, ANIDADA. (AUTOR). ........................................................................... 10

FIGURA 2. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA. (AUTOR). ................................................................ 22

 1

Capítulo 1

Introducción e información general

Contacto inicial

Paciente femenina de 16 años de edad; que ingresa de forma voluntaria a consulta,

consciente, orientada en tiempo y espacio. Se observa formalmente vestida, se muestra

exhaustiva ante el dialogo y poco expresiva delimitando respuestas ante la entrevista,

establece poco contacto visual, su tono de voz es bajo y pausado, denota poco interés por

su autocuidado.

Motivo de Consulta

DRC refiere, “Desde pequeña siento temor para hablar cuando estoy frente a otras

personas, no sé qué me pasa, me da pena, no quiero que los demás se den cuenta. El año

pasado en el colegio fue horrible saber que mis compañeros no querían hacer grupos

conmigo, ellos me rechazaban, por mi manera de ser, desde niña he sido así tímida, por

eso se burlaban, de mí y nunca querían jugar conmigo, me preocupa por que pronto

iniciare mi carrera técnica y de seguir así me ira mal en mis estudios.”

 2

Quejas del Paciente.

Aspecto Cognitivo

DRC, ante situaciones que le generan malestar piensa “Se van a burlar de mí, me voy a

equivocar, Soy incapaz de hablar delante de muchas personas, hare el ridículo, que dirán

de mí, es terrible sentirme así, ellos me rechazaran”

“Pienso que mi mama no me quiere, ella me grita y trata mal, no es lo mismo con mi

hermana, a ella si la quiere y apoya, por eso pienso a veces es mejor no existir, me da

tristeza que siendo también su hija me trate mal, he pensado en irme de la casa, pero no

tengo a donde ir, me siento sola, no merezco estar así.

Aspecto Conductual

DRC, ante situaciones relacionadas con la socialización de actividades académicas,

grupales e individuales, compartir públicamente con su familia en presencia de personas

lejanas en su ambiente familiar, prefiere estar en silencio por temor a no cometer errores

al hablar, ser juzgada negativamente por los demás y ser rechazada. Por lo que DRC,

prefiere no asistir a eventos y reuniones sociales.

Aspecto Fisiológico

DRC refiere que; experimenta que al estar en ambientes sociales y en sitios, frente a

personas diferentes a familiares; “cuando expongo o hablo en público y en grupos de

estudio siento sensación de calor en el cuerpo, sudor en manos” voz quebrantada al tener
 3

que enfrentarse, actuar y exponer frente a personas desconocidas y/o diferentes a su

núcleo familiar.

DRC experimenta durante discusiones fuertes con su madre, que aumenta su ritmo

cardiaco, sudoración en manos, en ocasiones dolor de cabeza, “siento que me falta el

aire”. La paciente manifiesta que; “cuando discuto con mi mama, siento palpitaciones en

el pecho, que algo me sube a la cabeza” cuando la madre la grita “me pongo fría”.

Aspecto Relacional

DRC, convive con su madre y hermana en un hogar monoparental, manifiesta que la

relación con madre es conflictiva, “casi siempre discuto con mi mama, porque ella no me

entiende, me molesta por que ella quiere que se haga lo que dice de una”. Con el padre la

relación es distante desde la separación con su madre. Con la hermana discute por cosas

cotidianas y quehaceres del hogar lo que manifiesta genera inconformidad.

Refiere tiene pocas amigas, mantiene una relación amistosa con dos excompañeras por

Facebook “tengo dos y se encuentran en otra ciudad, me comunico con ellas por

Facebook”.

Durante la época escolar cuenta “el año pasado no tuve amigas en el colegio, me aparté

porque eran muy desordenadas, además por mi forma de ser ellos no formaban grupos

conmigo”
 4

Aspecto Contextual

DRC, Manifiesta “en la casa me aburro, además mi mama se pone intensa, regaña

mucho; pero cuando salgo con ella es diferente; si visitamos un lugar, ella es amable,

aunque siento temor de ser rechazada por mi timidez y forma de ser”.

DRC, refiere “En el colegio hablaba poco, había muchos compañeros desordenados,

tenía solo dos compañeras con quien compartía un poco en el recreo”. Su relación con

amigas es distante, debido a que la madre restringe su salida. Manifiesta que siente temor

a ser el ridículo ante las otras personas, mantiene buena relación con tío materno, quien

en varias ocasiones les apoyo económicamente y convivió cierto tiempo, cuando su

madre fue a trabajar a otra ciudad.

 5

Capítulo 2

Identificación y descripción de problemas.

P1 Dificultad- Déficit en habilidades sociales- ansiedad en situaciones donde tiene

que hablar público.

DRC refiere que; durante la época escolar tuvo inconvenientes con compañeros; debido a

su timidez para participar en actividades grupales. DRC refiere; “sentía palpitaciones,

calor en el cuerpo, sudoración en manos ante actividades académicas; lo que repercutió

en su bajo rendimiento académico en varias asignaturas, además de la limitación en

grupos de estudio. Durante la secundaria tuvo inconvenientes en la realización de

exposiciones; Expresando “soy tímida, mejor no salgo, es feo sentirme así”.

Actualmente DRC siente pena, timidez; para expresarse y socializar frente a personas

ajenas a su grupo familiar. Refiere que; “temo equivocarme, hacer el ridículo frente al

público, que pensaran de mí.” Experimentando diariamente, dos veces al día al

acompañar a su madre a sitios públicos y durante la entrega de pedidos de negocio

emprendido por su madre (venta de bollos, que colocan en tiendas del pueblo) todas las

mañanas; a DRC le corresponde recoger el producido en horas de la tarde,

experimentando sudoración en manos, timidez y voz temblorosa frente a clientes y

tenderos; limitando su expresión verbal. Lo que hace que DRC se aísle, no recoja el

producido y al llegar a casa inicia discusión con su madre quien le reprocha su actitud.
 6

DRC, al estar en reuniones familiares en las cuales asisten personas allegadas a familiares

(amigos, vecinos) se cohíbe al interactuar. Actualmente teme que; al iniciar sus estudios

técnicos, esta actitud influya sobre su rendimiento académico y personal.

P2 Relación conflictiva con la madre.

DRC refiere “siempre discuto con mi mama por cualquier cosa, ella le molesta todo lo

que hago” según la paciente la madre es “muy regañona e intensa, me critica todo lo que

hago, me regaña por que llamo a mi papa, no cree lo que le digo, me regaña porque paso

encerrada en mi cuarto, soy un estorbo”. La paciente manifieste que durante el día las

discusiones son frecuentes; diariamente por lo menos tres veces al día, sobre todo al tratar

temas relacionados con las asignaciones de actividades domésticas en el hogar; lo que

repercute en que se encierre en su cuarto la mayor parte del día, sin ganas de hablar,

sintiéndose irritable, tiste y sola. Esto lo ha experimentado desde hace 6 meses y luego de

culminar su bachillerato por ende pasa mayor tiempo en casa.

P3 Alteraciones del estado de ánimo.

DRC, manifiesta que posterior a la separación de sus padres se sintió sola y triste.

“lloraba todas las noches al recordar la hora en que llegaba”. Las visitas de su padre

fueron cada vez más distantes, hasta el punto en que se alejó completamente; recuerda

que esto fue al cumplir los 10 años de edad “A veces lo llamo, pero mi mama no acepta,

porque él no cumple con la obligación y no tiene que ver con nosotras (Refiriéndose a su
 7

hermana menor), siempre que lo recuerdo me pongo triste y lloro” DRC cuenta que;

“tenía mejor comunicación con él, actualmente la relación es distante, pues él tiene una

nueva familia y sé que no regresara”

DRC cuenta; “me preocupo por la escasez económica, mi madre a medias puede cubrir

los gastos de la casa” refiriéndose a las necesidades básicas del hogar, lo que le genera

insatisfacción y desmotivación; ante la falta de objetos y cosas de uso personal como

útiles de aseo (champo, tratamiento para el cabello, crema del cuerpo, desodorante, ropa

interior) entre otros. Cada vez que los requiere al no ser suministrados por su madre;

experimenta tristeza, rabia y anhedonia la mayor parte el día. Esto ocurre hasta dos veces

quincenalmente.

Situaciones relacionadas con la ausencia de su padre, la escasez económica en el hogar, la

dificultad para tener amigos y relacionarse durante actividades sociales al no poder

expresarse abiertamente; cambia el estado de ánimo de DRC; generando sensación de

soledad sintiendo tristeza, rabia, anhedonia e impotencia; ocasionando llanto

especialmente los fines de semana en horas de la tarde.

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Capítulo 3

Figuras y tablas: Análisis funcional.

Tabla 1. P1 Déficit en habilidades sociales- ansiedad en situaciones donde tiene que

hablar ante el público. (Autor)

SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA

Cg: “que pensaran de mí, se
Sale con su madre y burlaran si digo algo mal “ EVITA interactuar
hermana a reunión familiar E: temor con alguien que no es
y a sitio público. F: sudor en las manos, voz familiar.
temblorosa. REFUERZO:
C: gira la cabeza, permanece NEGATIVO
en silencio, se aparta del sitio

Es programada para Cg: me equivocare, si se me

exposición académica en olvida, los demás se burlarán de ESCAPE
grupo, presentación y mí. No expone tema.
socialización de actividad E: temor R- NEGATIVO
escolar en salón de clase. F: palpitaciones, sudoración en
el cuerpo, temblor en manos.
C: calla, sale del salón.

Tabla 2. P2 Relación conflictiva con su madre. (Autor)

SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA

Discute con su madre., Cg. “no me quiere, soy un Se encierra en su
por incumplimiento de estorbo para ella” cuarto
quehaceres asignados en E: Rabia, tristeza Gran parte del día.
el hogar. F: Agitación, falta de aire SE AISLA R.
C: llora. NEGATIVO
ESCAPE.
Cg: “Me hace mucha falta”
Le comenta a su madre E: tristeza y rabia
que desea visitar a su F: Sensación de vacío
 9

padre. La madre le C: discute con su madre, grita Se aleja, encerrándose

reprocha dice: tu padre es en el cuarto.
irresponsable e inicia ESCAPE
discusión que sube de REFUERZO
tono. NEGATIVO

Tabla 3. P3 Alteración del estado de ánimo. (Autor)

SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA

Le comunica a su madre Cog: “que pobreza, quiero Se retira, va al cuarto.

que sus productos de aseo y irme, no vale la pena vivir así” ESCAPE
cosas personales, se han E: tristeza, rabia REFUERZO
acabado, esta responde “no F: Sensación de vacío NEGATIVO
tengo plata para eso”. C: baja la cabeza, silencio.

Ve a su padre Cog: “no me quiere, no me

compartiendo en la plaza, recuerda” Dirige su mirada a
con su actual familia, la E: tristeza, melancolía. otro extremo.
madre dice: “para ustedes F: Sensación de vacío ESCAPE.
no tiene plata” C: llora REFUERZO
NEGATIVO

Relación molar de los problemas

P1- Déficit en habilidades sociales- ansiedad en situaciones donde tiene que hablar o

socializar ante el público.

P2 Relación conflictiva con la madre.

P3 Alteraciones del estado de ánimo.

 10

P1 P2
P3

Figura 1. Bidireccional, anidada. (Autor).

Es de anotar que las problemáticas identificadas en la paciente se mantienen en una

relación bidireccional entre el problema P1 y P2; los cuales se relacionan mutuamente; al

no permitir desarrollar habilidades sociales generando timidez en ambientes externos y

fuera del grupo familiar. Estos a su vez generaron P3 bajo una relación anidada, lo que

hace que se mantengan las dificultes en DRC.

Capitulo 4

Análisis histórico y/o análisis de desarrollo

Historia personal.

DRC tiene 16 años es la mayor de dos hermanas, su madre refiere “desde niña hablaba

poco, fue callada, durante su infancia; pero disfrutaba de la compañía de sus seres

queridos, pero ahora se nota más”, DCR refiere que, a los cinco años, atraviesa por la

separación de sus padres, situación que le dolió mucho, ya que estaba acostumbrada a

compartir con su padre y familiares paternos (primos y primas de su edad) se sentía feliz

sobre todo al ver a toda su familia reunida. No Recuerda haber tenido enfermedades

graves en su niñez.
 11

Historia familiar

DRC, es la mayor de dos hermanas, inicio su infancia en un hogar de familia nuclear,

actualmente vive en un hogar monoparental, con su madre de 43 años de edad, quien

trabaja independiente, (la define como autoritaria y estricta) y su hermana menor de 14

años. Sus padres se separaron cuando DCR tenía 5 años de edad, por conflictos

intrafamiliares, el padre se dedica al trabajo turístico. Lo define como un hombre

“responsable en su trabajo y estricto en sus actividades”. Desde la separación de sus

padres, la relación con su progenitor ha sido distante. Su madre una mujer trabaja

(fabricación y venta de bollos) y en ocasiones se dedica a trabajar en servicios generales;

con lo que suple a medias las necesidades básicas del hogar.

DRC Recuerda cuando tenía 10 años de edad, su madre fue a trabajar en otra ciudad

dejándola con su hermana en casa de tío materno, en donde vivieron aproximadamente un

año. Posteriormente, su madre regresa e inicia una nueva relación sentimental la cual no

era agradable para DRC. Lo que manifiesta, le “genero insatisfacción y mucho malestar

ya que no podía compartir con ella”.

Historia académica

DRC, estudio en colegio mixto, Inicia su etapa escolar a los 6 años. Manifiesta madre que

en varias ocasiones fue citada por la docente, ya que la notaba muy distraída, no

socializaba con sus compañeros en actividades grupales. DCR; recuerda que le fastidiaba

jugar con sus compañeritos, no toleraba gritos ni escándalo en el salón de clases. A los 11

años inicia la secundaria, recuerda que varios de sus compañeros la molestaban y trataban
 12

de “macajarta, me ponía a llorar” Refiere que; “no me gustaba jugar con ellas, eran

desordenadas, se portaban mal, me molestaban” refiere que; se mantuvo en un nivel

promedio: medio bajo.

DCR; comenta “pues me afectaba tener que hacer exposiciones, me da pena participar en

clase, mis compañeros se burlaban de mí, no salía por temor a equivocarme, fui el centro

de burla en el salón” recuerda que en cierta ocasión fue escogida para llevar a cabo una

exposición en la semana científica, experimento ansiedad (palpitaciones, temblor y

sudoración en manos) siempre que recordaba. Aunque practico en varias ocasiones, el día

del evento no fue capaz de salir, siempre me bloqueaba no podía hablar. Esa semana fue

horrible ver como mis compañeros se burlaban de mí.

Actualmente siente pena y temor al expresarse en público., infiere que esto podría

generarle dificultades en sus estudios superiores, dentro de sus expectativas quiere iniciar

estudios de enfermería. Teme que, al iniciar estudios, se repita situación ya que se le

dificulta hablar frente a otras personas por temor a equivocarse y ser burla de sus

compañeros.

Historia socio-afectiva

Desde niña fue callada, no habla, no se ríe, siempre esta seria, me preocupa por que se

encierra en su cuarto y no ayuda en la casa”

DCR, le cuesta expresarse verbalmente, la comunicación no es fluida, refiere “nunca he

manifestado mis sentimientos”, durante su infancia tuvo pocos compañeros y amigas,

recuerda que compartía y jugaba con sus primas paternas, pero dejaron de visitarla “se
 13

alejaron desde que mis padres se separaron, solo jugaba con mis muñecas, a veces con mi

hermana, encerrada en mi cuarto” refiere que; su madre no la dejaba salir a jugar con

amigas que vivían cerca; sentía temor, el barrio era inseguro, solo hablaba con algunas

compañeras de colegio cuando estaba en descanso.

A los 14 años tuvo un novio, con el cual refiere la relación duro poco, “él busco otra

novia”, refiere” por mi manera de ser nunca voy a lograr tener novio” alude que; no

afecto su vida. Refiere además que; su dificultad para relacionarse y expresar sus

emociones y sentimientos pudo ser la causa. Es poco expresiva ante situaciones de dolor

y angustia en la familia, se muestra plana.

Historia del problema.

Descripción Del Problema

DCR paciente femenina de 16 años de edad, vive en un hogar monoparental, con su

madre de 43 años de edad, ama de casa quien trabaja independiente y su hermana menor

de 14 años; sus padres se separaron cuando DCR, tenía 5 años de edad, por violencia

intrafamiliar, desde entonces la relación con su padre ha sido distante, su madre una

mujer autoritaria, ejerce en ocasiones en servicio varios y la mayoría del tiempo en

negocio independiente( realización y venta de bollos) DCR, inicia su etapa escolar

alrededor de los 6 años, su madre la notaba muy retraída, la observaba muy dispersa, su

profesora la nota muy retraída, se dormía en clase; por lo que en varias ocasiones su

madre fue citada por docente quien la observaba muy dispersa durante las clases, esta

situación coincide con la separación de sus padres, posteriormente el padre la visita con
 14

menos frecuencia, actualmente su relación es distante. Manifiesta la madre que en varias

ocasiones fue citada por la docente, ya que la menor la notaban muy distraída, callada y

no socializaba con sus compañeros, en actividades grupales.

A los 11 años inicia la secundaria, estudio en colegio mixto, recuerda que varios de sus

compañeros la molestaban y trataban de “boba” por su timidez para hablar. Refiere “no

me gustaba jugar con ellos, eran desordenados, se portaban mal” refiere que se mantuvo

en un promedio medio bajo, “pues me afectaba tener que hacer exposiciones y no me

gustaba participar en clase, mis compañeros se burlaban de mí, me daba pena salir”. DRC

considera que fue durante la secundaria que se incrementó la timidez al hablar y

socializar frente a personas desconocidas, convirtiéndose en un gran problema.

Generando activación fisiológica ante el estímulo aversivo: rubor en la cara, sudoración

en manos, taquicardia, sensación de calor en el cuerpo, voz quebrantada; teniendo como

consecuencia el mantenimiento de la conducta por evitación y escape, actuando como

refuerzo negativo. Inicialmente se le dificulta participar en clase, hablar frente a personas

de mayor edad y autoridad. Recuerda que iniciando el grado 11 fue escogida en un grupo

para la exposición de un tema, el cual estudio y practico en varias ocasiones, sintiéndose

preparada. Refiere que; “al llegar el momento de la exposición no fui capaz de salir, no

me salía la voz, se me olvido todo, me puse roja, sentí palpitaciones en el pecho, sudor en

manos y calor intenso que me subió a la cabeza” lo cual manifiesta trajo como

consecuencia el menosprecio de sus compañeros.

Actualmente siente pena y temor al expresarse en público, iniciar una conversación con

personas de mayor edad y con jerarquía de cargos, socializar en reuniones; evitando

 15

asistir por temor a equivocarse, sentirse humillada y ser observada por los demás. Infiere

que esto podría generarle dificultades en sus estudios superiores, ya que en este semestre

iniciara estudios de enfermería.

Proceso De Evaluación Clínica.

-CUESTIONARIO DE HISTORIA CLÍNICA: Tomando datos relevantes para la

realización de la historia clínica psicológica, teniendo en cuenta la información

suministrada en el motivo de consulta.

-TEST DE ANSIEDAD IDARE: Reporta en la primera aplicación un puntaje de ansiedad

de estado 60 medio alto y Ansiedad de rasgo 63 medio alto.

En la segunda aplicación, ansiedad de estado puntúa 53, medio - medio, ansiedad de

rasgo 53, medio- medio, posterior intervención baja los niveles de ansiedad en DCR.

-ESCALA DE HABILIDADES SOCIALES en el cual se refleja deficiencia en

habilidades sociales del grupo I, relacionado con iniciar y mantener una conversación.

Falencias en habilidades de planificación, lo que significa que; se le dificulta tomar

decisiones e iniciativa propia.

-CUESTIONARIO DE ESQUEMAS DE YOUNG: o esquemas mal adaptativos

tempranos el cual arroja puntaje alto: En esquemas de abandono, insuficiente

autocontrol, desconfianza y abuso e inhibición emocional.

-ESCALA FNE (Escala de temor a la evaluación negativa) evalúa el componente

cognitivo de la ansiedad social. Mide el grado en que el individuo experimenta temor

 16

ante la posibilidad de ser juzgado negativamente por parte de los demás. Obteniendo

Puntaje mayor a la desviación estándar en la primera aplicación, con total de 19 puntos,

posterior a tratamiento arroja un puntaje significativo en la segunda aplicación de13

puntos.

Baremos:

Media 13

Desviación Mínima 8

Desviación Máxima 18

Resultado Pretratamiento 19

Pos tratamiento 11

La paciente presento un DX de FOBIA SOCIAL, según DSM IV al momento de la

valoración. Caracterizado por miedo a la evaluación y valoración negativa.

 17

Capítulo 5

Factores De Desarrollo

Tabla 4. Factores de desarrollo. (Autor).

BIOLOGICA:
No presenta.
PSICOLOGICA:
• Déficit en habilidades sociales comunicativas.

FACTORES DE • La ansiedad condicionada por el estímulo aversivo.

PREDISPOSICION
• Sus esquemas cognitivos.

FAMILIAR:
• La relación conflictiva de sus progenitores.

• Las pautas de crianza autoritaria, impartidas por la

madre.

• Estilo sobreprotector, exigente y poco afectivo de la

madre.

• El escaso contacto en situaciones sociales y el

modelado.

• La timidez ante situaciones, lugares y personas

desconocidas en su infancia.

SOCIAL:
• Interacciones sociales escasas en el núcleo familiar y

social inmediato.
 18

ADQUISITIVOS • Progenitores inhibidos, con conductas evitativas y poco

afectivos.

• Familia aislada a nivel social que conlleva a un

aprendizaje por modelado.

• Experiencias negativas en situaciones escolares y

sociales.

• Normas estrictas de la madre.

• La separación de sus padres (distal)

DESENCADENANTES
• Escaza comunicación intrafamiliar

• La burla y rechazo de sus compañeros ante sus

exposiciones.

• Ausencia de refuerzo positivo.(proximal)

• La evitación y aislamiento ante situaciones que le

FACTORES DE
MANTENIMIENTO generan síntomas fisiológicos: sudor en manos,

taquicardia, rubor y calor en el cuerpo los cuales

funcionan como REFUERZO NEGATIVO.

• La evitación y escape ante estimulo aversivo actuando

como REFUERZO NEGATIVO.

• La anticipación a supuestos disfuncionales ante

situaciones sociales.
 19

• El temor a ser evaluada negativamente.

• Su estilo cognitivo.

Evaluación Multi+ axial.

EJE I: F40.1 Fobia social [300.23] (Trastorno ansiedad social)

Eje II: No presenta ningún trastorno de personalidad.

Eje III: No reporta enfermedad médica.

Eje IV: Z63.1 Problemas paterno-filiales [V61.20].

Problemas económicos: Economía insuficiente.

Eje V: EEAG= El funcionamiento global de la paciente fue 50, a su ingreso.

EEAG = 80 ACTUAL

Diagnóstico Diferencial.

FOBIA SOCIAL (F40.1) según DSM-IV-TR, se caracteriza por la presencia de

ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o

actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de

evitación.

La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones

sociales o actuaciones en público por temor a ser humillado o que resulten embarazosas.
 20

Tabla 5. Diagnóstico diferencial. (Autor).

DIAGNOSTICO Características Diferencias con fobia

DIFERENCIAL social
Trastorno de se caracteriza por crisis de Se caracteriza por
angustia con agorafobia angustia de aparición evitación de situaciones
(F40.01) inesperada que dan lugar a sociales en ausencia de
comportamientos de crisis de angustia
evitación de múltiples inesperada y
situaciones que se consideran recidivantes.
posibles desencadenantes. El motivo
(No se limita al contexto de desencadenante tiene
las situaciones sociales). relación con situación o
situaciones como: hablar
en público, asistir a una
fiesta, etc.
Agorafobia sin Los temores suelen hacer En las fobias sociales
historia de trastorno de referencia a un conjunto de las situaciones que son
angustia(F40.00) situaciones en las que puede objetos de EVITACION se
o no darse la posibilidad de limitan solo a aquellas en
ser observado y analizado por las que el individuo
los demás. considera que puede ser
escrutado por los demás.
En la fobia social el
Los individuos con individuo puede
comportamiento de presentar una marcada
EVITACION de tipo ansiedad de anticipación,
AGAROFOBICO prefieren pero de forma
estar acompañados con característica no sufre
alguien cuando se enfrentan a crisis de angustia
una situación temida. cuando está totalmente
solo.
Trastorno de La característica principal, En la fobia social los
ansiedad generalizada como lo reporta el DSMIV- síntomas característicos
(F41.1) TR, se caracteriza por la son el temor acusado y
presencia de ansiedad y persistente por una o más
preocupación de carácter situaciones sociales o
excesivo y persistente; sobre actuaciones en público en
una amplia gama de las que el sujeto se ve
acontecimientos o actividades expuesto a personas que
 21

(como el rendimiento laboral no pertenecen al ámbito

o escolar), que se prolongan familiar o a la posible
más de 6 meses. evaluación por parte de
los demás. El individuo
teme actuar de un modo
(o mostrar síntomas de
ansiedad) que sea
humillante o embarazoso.

Conceptualización Cognitiva

Nombre del Paciente _DRC. Fecha: abril 13-18

Diagnostico Eje I: FOBIA SOCIAL Eje II: No presenta.

 22

Datos relevantes de la infancia Conflictos intrafamiliares, separación de padres, madre

autoritaria y sobreprotectora.
Tipo de apego: Evitativo

Esquema Nuclear
SOY INCAPAZ, ESTOY SOLA

Reglas/Creencias/Suposiciones Condicionales
Debo cambiar mi actitud, soy incapaz, estoy sola, si mi mama me regaña es porque no me
quiere. Si mi papa no me llama, ya no me quiere. Si me equivoco se burlan, si no cambio me
rechazaran.

Estrategias (s) Compensatorias (s)

Evitación y escape

Situación2 Situación 3
Asiste a reunión social con su
madre y hermana llegan otros Discute con su madre por pide a su madre, que le compre
invitados. incumplimiento de tareas en el objetos personales esta se niega
hogar por escasez económica.

Pensamiento Automático
Pensamiento automático
Pensamiento Automático ¡No puedo ayudar en esta
No me quiere, soy un estorbo
Se van a burlar de mi situación, que pobreza “quiero
para ella”
irme!

Significado del P.A. Significado del P.A Significado del P.A

Soy incapaz Estoy sola Soy incapaz

Emoción Emoción Emoción

Pena, miedo Ira, tristeza Rabia e impotencia

Comportamiento
Comportamiento comportamiento
Gira la cabeza, no hace contacto
Se encierra en su cuarto Se encierra en su cuarto
visual, permanece en silencio.

Figura 2. Conceptualización cognitiva. (Autor).

 23

Capítulo 6

Formulación Clínica.

DRC presenta actualmente altos niveles de ansiedad, comportamiento de evitación y

escape, ante diferentes situaciones sociales que van desde las interacciones con personas

ajenas a su grupo familiar, hasta las actuaciones frente a otros. Características clínicas

para el diagnóstico de fobia social (vulnerabilidad para el condicionamiento de la fobia

social); generadas de las experiencias tempranas en el contexto familiar y escolar;

Inhibición conductual relacionando su timidez ante la interacción con compañeros y

personas ajenas a su grupo familiar en ambientes sociales. Los cuales no le permitieron

desarrollar vínculos sociales afectivos. El estilo sobreprotector, las pautas de crianza y el

estilo autoritario y exigente instaurado por la madre, relacionados con las pocas

manifestaciones afectivas; dificulto la independencia y socialización con compañeros y

pares; generando en DRC la necesidad de aprobación ante situaciones frente a personas

del contexto, creyendo que en todo momento es evaluada. La paciente persiste un temor

acusado a varias situaciones sociales: Temor a exponer frente al grupo, expresar

sentimientos en el grupo familiar, iniciar y mantener una conversación.

Beck y Emery (1985) definen la Vulnerabilidad como la percepción que tiene una

persona sobre si misma viéndose sujeta a peligros internos y externos sobre los que

carece de control o este es insuficiente para permitirle una sensación de seguridad.

DRC, muestra ansiedad ante situaciones sociales y actuaciones en público.

 24

Los esquemas mal adaptativos que surgieron de experiencias negativas tempranas,

responden al perfil cognitivo de DRC; predominando esquemas de abandono, de

desconfianza y abuso, insuficiente autocontrol e inhibición emocional.

DRC adquiere lo aprendido debido a su propia experiencia; progenitores inhibidos,

posteriormente aislamiento familiar, conductas evitativas que conlleva un aprendizaje por

modelado a falta de oportunidades de interacción social.

Las distorsiones cognitivas presentes en DRC, están enmarcadas en: inferencia arbitraria:

todos se burlarán, hare el ridículo; generalización: siempre me equivoco” “siempre se

burlan de mi”. Catastrofización “es horrible sentirse así, es horrible que los demás me

rechacen” Reglas tipo deberías “debo cambiar mi actitud”, pensamientos automáticos:

“se van a burlar de mí, no quiero vivir aquí, mi familia no me quiere, hare el ridículo, que

pensaran de mí, no vale la pena vivir así.” Creencia nuclear: “soy incapaz, me rechazan,

Estoy sola”. Se desprenden esquemas de abandono, insuficiente autocontrol,

desconfianza y abuso e inhibición emocional, desarrollando un tipo de apego evitativo.

Debido a su ansiedad social, DRC ha restringido sus relaciones interpersonales, siente

temor al encontrase frente a personas de mayor edad, en grupos con pares, limitando su

expresión verbal; generando distorsiones de tipo Error del adivino, sobre su valoración

frente a los demás.

Experiencias negativas en situaciones sociales, primero en el colegio soportando rechazo

y burlas; posteriormente, en la adolescencia el rechazo de compañeros en la escuela

secundaria seguido de conflictos con la madre, se dan a partir que DRC, nota preferencias
 25

de la madre con su hermana menor, creando en ella rivalidad, La separación de sus

padres y la escasa comunicación intrafamiliar.

La evitación y aislamiento ante situaciones que le generan síntomas fisiológicos y

emocionales funcionan como REFUERZO NEGATIVO.

De igual manera al anticipar o exponerse a situaciones sociales como la interacción

social, ser observada y valorada por superiores hace que se activen algunos supuestos

disfuncionales como: que pensaran de mí, voy a quedar mal si me ataca el miedo, se me

olvida que hago, no voy a ser capaz; evitando y escapando ante la situación. Colocando

en juicio el valor, que dirán las personas presentes ante su actividad o actuación;

generando repuestas fisiológicas como sudoración las manos, taquicardia, sensación de

calor en el cuerpo. Cognitivamente centrándose en la valoración de los demás, a nivel

conductual escapando y evitando situaciones embarazosas. Todo lo anterior ha

aumentado sus sentimientos de aislamiento, valorando cada vez más la soledad.

Capítulo 7

Conceptualización Teórica.

Al concluir la evaluación y el proceso de conceptualización cognitiva de DRC, se emite el

diagnostico; fobia social. Según DSM-IV-TR. (2002) se caracteriza por la presencia de

ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o

actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de

evitación. La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a

 26

situaciones sociales o actuaciones en público por temor a ser humillado o que resulten

embarazosas.

El DSM IV–TR describe como característica esencial de la fobia social “el miedo

persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que

resulten embarazosas” (criterio 1).

La exposición a estos estímulos genera casi invariablemente una respuesta inmediata de

ansiedad. (criterio 2).

DRC, muestra ansiedad ante situaciones sociales y actuaciones en público (expresar

sentimientos, temor a ser valorada negativamente, hablar en público, iniciar y mantener

una comunicación) aspecto cognitivo del paciente con fobia social. Los sujetos con fobia

social intentan evitar las situaciones temidas y presentan síntomas Fisiológicos tales como:

sensación de vacío, palpitación, temblor, sudor, sentir frio; comportamientos de evitación,

escape, anticipación ansiosa negativa; criterios presentes en DRC.

Beck, Greenberg y Gary. (2014)

Caracterizan la fobia social teniendo como rasgo esencial, el temor persistente e

irracional, asociado a un deseo imperioso de evitar situaciones en la que uno puede verse

expuesto al escrutinio de los demás. También se tiene miedo a comportarse de una manera

que pueda resultar humillante o embarazosa.

Beck y Emery (1985)

Definen la Vulnerabilidad como la percepción que tiene una persona sobre si misma

viéndose sujeta a peligros internos y externos sobre los que carece de control o este es
 27

insuficiente para permitirle una sensación de seguridad. DRC, muestra ansiedad ante

situaciones sociales y actuaciones en público.

Se da una fuerte ansiedad anticipatoria si uno se ve enfrentado a la necesidad de entrar en

dicha situación y por tanto intenta evitarla.

Esta perturbación es una fuente de gran angustia, que el individuo reconoce como

excesiva e irrazonable…DRC, muestra ansiedad ante situaciones sociales y actuaciones

en público como expresar sentimientos, temor a ser valorada negativamente, hablar en

público, iniciar y mantener una comunicación., relacionando el aspecto cognitivo del

paciente con fobia social.

Caballo, Salazar, García, Irurtia y Arias (2012)

Afirman que los sujetos con fobia social

“temen actuar de alguna manera que sea humillante o embarazosa. Para ello, tienen que

hacer algo mientras los demás los están observando y, en cierta medida evaluando su

conducta. Pueden anticipar lo que, según ellos, sucederá en dicha situación y comportarse

como si realmente aconteciera.” teniendo como consecuencia la elevación de síntomas de

ansiedad, comportamientos torpes y poco competentes, intentan evitar pasar por esa

situación. criterios presentes en DRC, experimentados de forma constante en su

cotidianidad.

El diagnóstico diferencial de la fobia social, presente en DRC, se hace con el Trastorno de

angustia con agorafobia, Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, ansiedad

generalizada. Según DSM-IV-TR. Estos trastornos comparten varias características, la

 28

cuales actúan como REFUERZO NEGATIVO en DCR manteniendo la conducta fobia

social.

Capítulo 8

Plan de Tratamiento y de intervención.

Posterior a la identificación de los problemas y realización de la formulación clínica; se

proyecta el proceso psicoterapéutico cognitivo conductual, el cual se lleva a cabo en 14

sesiones, incluyendo 2 terapias familiares.

A nivel cognitivo se pretende que la paciente identifique y modifique los pensamientos

automáticos, producto de las distorsiones cognitivas, identificando y modificando los

supuestos generadores del esquema cognitivo presentado por DCR.

A nivel emocional se pretende ejecutar entrenamiento en técnicas de relajación para

contrarrestar sensaciones ansiosas y reacciones somáticas ante la fobia.

A nivel conductual se busca realizar entrenamiento en habilidades sociales, se incluyeron

técnicas de modelado, ensayo conductual, exposición, imaginería y realidad, como vía de

cambio ante situaciones ansiogenas.

Objetivo General:

Disminuir significativamente el temor a situaciones sociales.

Objetivos Específicos:

• Modificar las anticipaciones e interpretaciones negativas que contribuyen a

mantener la ansiedad.
 29

• Reducir las reacciones corporales molestas.

• Reducir las conductas de evitación y escape.

• Potenciar las interacciones sociales adecuadas.

• Desarrollar habilidades sociales e interpersonales.

Técnicas.

• Reestructuración cognitiva: entrenamiento en auto instrucciones, modificando

creencias, cogniciones y actitudes.

• Entrenamiento en relajación

• Técnicas de exposición: imaginación y realidad

• Combinación de exposición y reestructuración cognitiva

• Desensibilización de autocontrol.

• Entrenamiento en habilidades sociales

Curso del tratamiento

El tratamiento se llevó a cabo en 14 sesiones terapéuticas, con dos sesiones programadas

semanalmente, con una duración de 1 hora; periodo que se prolonga en algunas

ocasiones, debido a circunstancias personales relacionadas con la paciente; cumpliendo

con 12 sesiones. Las sesiones se dividieron entre la evaluación, pretratamiento e

intervención.
 30

Tabla 6. Curso del tratamiento. (Autor).

 31
FECHA Y NO DESARROLLO DEL ENCUENTRO
OBJETIVO LOGROS
DE SESION TECNICA

Se realiza evaluación, La paciente expresa

1 indagando hechos Evaluación, situaciones vividas,
06/03/18 relacionados con el motivo de identificación de las refiere preocupación,
consulta. problemáticas existentes consolidando el motivo
Se establecen acuerdos y en la paciente. de consulta.
compromisos en el proceso Se establece empatía
2 terapéutico, firma de y encuadre terapéutico.
09/03/18 consentimiento informado.
Técnicas:
Entrevista
Psi coeducación
observación.

3 Se identifican distorsiones Evaluación. La paciente realiza

13/03/18 cognitivas y PAN. Se realiza psi Psi coeducación en el ejercicio de auto registro
coeducación en la modelo TCC, enseñanza e identifica PAN,
identificación y relación de de auto registro. logrando disminuirlos.
4 pensamientos y emociones Aplicación de test de
23/03/18 con situaciones temidas. habilidades sociales.
TECNICAS: Auto registros
Se enseña la respiración Psicoeducacion en La paciente participa
5 diafragmática mediante técnicas de relajación, activamente, logrando
27/03/18 modelado. respiración realizar la relajación
Aplicación de escala FNE. diafragmática. mediante la respiración.
6 La paciente describe Se aplica escala FNE.
10/04/18 verbalmente situaciones que Identificar situaciones Se aplica técnica de
le generan ansiedad. estresantes, de menor a exposición imaginaria,
TECNICA de RELAJACION: mayor grado. logrando que la paciente
Respiración diafragmática, aplique técnicas de
relajación muscular progresiva relajación.
de Jacobson.
Imaginería
7 Cambiar pensamientos Reestructurar los PAN Aplicación de
13/04/18 automáticos negativos e ideas irracionales cuestionario de
identificados suposiciones y identificadas en la esquemas mal
8 auto esquemas paciente. adaptativos de YOUNG.
20/04/18 disfuncionales que La paciente logra
contribuyen a mantener la disminuir los PAN,
fobia social. comprendiendo la forma
TECNICAS: Descubrimiento como estos afectan su
 32

guiado, dialogo Socrático. diario vivir, re

flejados en sus
emociones y conducta.
Cambiando sus PA por
racionales y adaptativos.
Se motiva a la paciente a
9 analizar las secuencias de las Reducir conductas de Segunda aplicación
24/04/18 acciones que conllevan a evitación y escape. FNE.
lograr la exposición ante La paciente logra
10 situaciones temidas, Brindar pautas a reducir los niveles de
08/05/18 identificando el tipo de seguir antes y durante la ansiedad y aumenta
verbalizaciones y auto exposición de situaciones autoconfianza, reflejando
instrucciones adecuadas en temidas. disposición ante el
cada una de las situaciones dialogo y comunicación
expuestas por terapeuta. con madre y hermana;
Técnicas de exposición: socialización con vecinos.
imaginación y realidad.
Desensibilización:
autocontrol.
Confrontación: situación en
vivo.
11 Se ejecuta entrenamiento Aumentar la EEAG= 50 en el
11/05/18 en habilidades sociales de conducta pro social ingreso
asertividad, comunicación y no enseñando las EEAG = 80 ACTUAL
12 verbales mediante diferentes habilidades necesarias La paciente logro
22/05/18 ESTRATEGIAS: Psico para una interacción mejorar su
educación. social satisfactoria. comunicación,
Modelaje, ensayo mostrándose tranquila
conductual, retroalimentación ejecutando ensayos
durante los ensayos. conductuales a
Realiza prácticas repetición.
posteriores se programadas en Actualmente DCR
el consultorio, realizando un asiste a un grupo juvenil
breve recorrido por en la ONG.
instalaciones en donde DCR Mejoro las relaciones
interactúa con personal en el grupo familiar.
asistencial. Realizo proceso de
selección y fue escogida
para iniciar estudios
técnicos en enfermería
en la CRUZ ROJA.
 33

Referentes Bibliográficos

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2002). Texto revisado (1 ed).

(p. p 502). Barcelona, España: editorial ELSEVIER MASSON.

Beck, A. T; Greenberg, R; Emery, G. (2014) Trastornos de ansiedad y fobias (p. p 96).

Bilbao, España: Ed. Desclee.

Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos de

Vicente Caballo (1997). vol. 1 (p. p 31). Madrid, España: Ed. Siglo XXI de España

editores, S. A.

Caballo, E. V; Salazar, C. I; Carrobles, I. A. (2012). Fobia social: características clínicas

y diagnósticas. En manual de psicopatología y trastornos psicológicos (p. p 172). Madrid,

España: ed. Pirámide.

 34

ANEXOS

Consentimiento informado

Pruebas aplicadas
35
36
37
38
39