UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS
TEMA
CASO CLINICO
ASIGNATURA:
o LABORATORIO CLINICO
DOCENTE:
o DRA. YOVERA PUICAN ANGELA
SEMESTRE:
o 2020 –II
UNIDAD: I
ALUMNOS:
o GONZALES INGA JUDITH CONSUELO
o GUEVARA ASMAT GONZALO
o HERNANDEZ FIORENTINI NAYARA
o SANCHEZ ALBERCA DIANA
Pimentel 31 de agosto del 2020
CASO CLINICO Nº 2A
Edad: 59 años Sexo: Femenino Lugar
de Nacimiento: Trujillo
Antecedentes: Hipotiroidismo hace 10 años
Antecedentes gineco obstétricos: G2P2002 FUR: Hace
aproximadamente 17 años
Relato: Inicia cuadro con un tiempo de enfermedad de aproximadamente
unos 3 mes de evolución que se caracteriza por cansancio, astenia que ha
ido aumentando además debilidad de miembros inferiores hormigueo y
sensación de punzadas en ambos pies, palidez progresiva además refiere
perdida de sabor de los alimentos y cuadros diarreicos.
EXAMEN FISICO:
PA: 120/90 FC: 100X FR: 20 X T:37°
PIEL: palidez marcada, ictericia leve.
OROFARINGE: lengua lisa, eritematosa con ausencia de papilas en área
central
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, se
ausculta soplo sistólico multifocal. RESPIRATORIO: Murmullo vesicular
audible en ambos campos pulmonares,
ABDOMEN: Blando, depresible y no doloroso, no visceromegalia
OSTEOMUSCULAR: Fuerza muscular disminuida en piernas.
NEUROLOGICO: sensibilidad vibratoria alterados en regiones distales de
miembros inferiores. Babisnky positivo.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:
Hematíes :1,370,000/mm3 Leucocitos : 3,800/mm3
Hemoglobina: 6.1 gr/dl Hematocrito : 18%
Abastonados: 1%
Segmentados : 70
Linfocitos : 20%
Monocitos : 8%
Eosinófilos : 1%
Basófilos : 0%
Plaquetas : 100,000/mm3
Lamina periférica:
Morfologia eritrocitos: moderada poiquilocitosis,moderadamacrocitosis incluído macrocitos ovales,
esquistocitos, anillos de Cabot
Morfologia Leucocitos: neutrófilos hipersegmentados 15%
Morfologia Plaquetas: Macroplaquetas.
Reticulocitos: 0.8% DHL: 1200U/l (150-350) Bilirrubinas Totales:
2.1mg/dl(0.2-1.2)
Bilirrubina Directa: 0.3mg/dl
Ácido Fólico: 4 .8ng/ml (3-16)
Folato Eritocitario: 155ng/mL (100-600)
VITAMINA B: 90 pg/ml (200-900)
Homocisteina: 19.5umol/L (5.1-13.9)
Acidometilmalonico: 6.5ug/dl (0.85 – 4.35)
Ferritina Sèrica: 350ng/ml
Hierro sérico: 90 ug/dl; C.T.C.H.: 290ug/dl; Saturación: 31 %
sTfR (receptor soluble de Transferrina): 2.8mg/L ( 0.85-3.05)
MIELOGRAMA
Examen de médula ósea: hematopoyesis
megaloblástica: hiperplasiaeritroide marcada,serie
mieloide: megaloblastos, neutrófilos abastonados
gigantes, metamielocitos gigantes con cromatina
inmadura y serie megacariocitica: hiperplasia
moderada.
Anticuerpos anticélulas parietales positivo
Anticuerpo anti factor intrínseco: positivo
SINTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACION CRONOLOGICA:
Cansancio
Astenia
Debilidad miembros inferiores
Diarrea
Hormigueo en pies
Ageusia
Principales hallazgos del examen físico
palidez marcada
ictericia leve
lengua lisa, eritematosa con ausencia de papilas en área central
soplo sistólico multifocal
Fuerza muscular disminuida en piernas
sensibilidad vibratoria alterados en regiones distales de miembros
inferiores
SÍNDROME PRINCIPAL: Anemia Perniciosa
SÍNDROME SECUNDARIO: Síndrome de la Boca Ardiente
RELATO FISIOPATOLÓGICO:
Paciente femenina de 59 años de edad refiere que desde hace 3 meses
cansancio, astenia, parestesia en miembros inferiores, palidez y con cuadro
gastroentérico.
En el examen físico los signos vitales se encuentran estables, presenta glositis,
piel pálida con una icericia leve, paresia en miembros inferiores, signo Babisnky
positivo. No se encontraron alteraciones en el examen cardiovascular,
respiratorios ni en el de abdomen.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Anemia Perniciosa
PLAN DE TRABAJO: LABORATORIO, IMÁGENES Y PROCEDIMIENTO
HEMOGRAMA
Para su realización requiere muestra de sangre venosa en tubo que
contenga anticoagulante de tipo EDTA.
No requiere de ayuno
Previa desinfección se extrae en torno a 5 CC. de sangre venosa
Generalmente de una vena de la flexura del codo
Tras terminar la extracción y retirar la aguja, se aplica presión en el
punto de punción durante unos minutos.
EXAMEN RESPIRATORIO:
Evaluación por inspección
Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente mire y cuente los
movimientos torácicos (expansión torácica).
Cuente durante 30’’ y multiplique este valor por 2 si la respiración es
regular. Controle durante 1 minuto o más tiempo si es necesario, en
pacientes con respiración irregular
Anotar resultados
Evaluación por auscultación
Se debe poseer un ambiente tranquilo, sin ruidos y con una buena
iluminación
el paciente debe de estar sentado
De acuerdo a la proyección anatómica de los pulmones en el tórax colocar
el diafragma del estetoscopio sobre la pared torácica, de manera que no
que quede situado sobre alguna estructura ósea (Ej. Región
interescaulovertebral, fosa supraclavicular) y cuantifique el número de
respiraciones en 30’’, multiplíquelas por 2 si la respiración es regular. En
caso de que respiración irregular cuantificar por 1 minuto completo.
Los movimientos respiratorios pueden estar aumentados o disminuidos en
número, en intensidad o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o
bilaterales, y puede observarse disminución en un hemitórax. He aquí la
importancia de observar y comparar un hemitórax en relación con el otro.
Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo de Los tipos de
respiración y trastornos anormales del sistema respiratorio.
DISCUSIÓN Y COMENTARIO
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia
megaloblastica y es consecuencia de una deficiencia de vit B12 debido a
su vez a la disminución o ausencia de factor intrínseco(FI) por atrofia de
la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células
parietales.
En un 50% de los casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia
en otras enfermedades autoinmunes es excepcional.
Las pruebas de interés diagnóstico son los niveles séricos de vitamina
B12 (<100pg/ml)y ácido fólico (>4ng/ml).
- El tratamiento consiste en administrar 1 mg. de vitamina B 12, vía
intramuscular, diariamente durante 1 semana, posteriormente semanal
durante un mes y mensualmente durante toda la vida.
La eficacia del tratamiento se confirma con la presencia de reticulocitosis
que alcanzan su valor máximo hacia el 10 º día tras la primera dosis.
Debe realizarse un estudio endoscópico preferente ante la aparición de
anemia ferropénica, dispepsia o cualquier otro síntoma sugestivo de
alteración gástrica.
BIBLIOGRAFIA REVISADA
Jorge Huertas Aragonés, Elena Cela de Julián. Hematología practica:
interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación.
Actualización en pediatría. Pag: 1-22.[Internet].2019. [citado: 2020
agosto 30]. Disponible en: [Link]
526_hematologia_practica.pdf
Paz R. De, Hernández-Navarro F. Manejo, prevención y control de la
anemia perniciosa. Nutr. Hosp. [Internet]. 2005 Dic [citado 2020 Agosto
30] ; 20( 6 ): 433-435. Disponible en:
[Link]
16112005000800011&lng=es.
