NEUMONÍA
Definición: Es una infección del parénquima pulmonar
Fisiopatología: Es la consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar
y la respuesta contra ellos desencadenada por el huésped.
¿Cómo llegan los microorganismo? → Aspiración, vía hematógena (s.aureus), contigüidad
(ejemplo en una pericarditis)
cuando se alteran las barreras mecánicas de defensa.
Mediadores de inflamación:
IL 1, 8, TNF
Cambios histopatológicos de la neumonía:
Edema → Hepatización roja (condensaciones) → Hepatización gris → Resolución (Es muy
importante porque el paciente empieza a expectorar, entonces vamos a ver las secreciones,
puede agravar el cuadro de dificultad respiratoria que existía previamente).
Los pacientes más graves deben de tener terapia + hospitalización
Semiológicamente → Estertores, percusión con matidez, disminución del MV
Causas microbianas NAC
- Stroptocoo Pneumoniae
- Atípicos:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Virus respiratorios
- Anaerobios → cuadros de broncoaspiración
Virus pueden llegar a ser bastante frecuentes, muchas veces estas neumonías son tratadas
como bacterianas de manera errónea, a veces empieza solo con un cuadro viral y luego se
sobreinfecta con bacterias.
Epidemiología → Incidencia en
norteamérica es de 4 millones de
casos al año.
Diagnóstico:
Clínica y rx de tórax:
Examen físico y examen
radiológico.
RX típica:
- Área más densa que tiene una
limitación, generalmente
corresponde a uno de los lóbulos.
- Broncograma aéreo
Síntomas:
- Tos
- Fiebre
- Taquicardia
- Diaforesis
- Malestar general
- Escalofríos
- cefalea
- disnea
- expectoración
- dolor pleurítico → al inspirar profundamente duele → corresponde a un derrame
pequeño a este nivel de la pleura o solamente esté inflamada y duele
Derrame paraneumónicos siempre hay que puncionar para saber que no existe un empiema
aquí.
Signos:
- Estertores alveolares
- Taquipnea
- Polixena
- Uso de músculos accesorios
- Frémito vocal
- Percusión mate
- Sibilancias → broncoespasmo, no necesariamente presente
- Signos vitales alterados
Laboratorios
- Leucocitosis
- Neutrofilia
- PCR elevada
Diagnóstico diferencial
- Exacerbación del epoc
- falla cardiaca
- Embolismo pulmonar
- Neumonitis
- Bronquitis aguda
Métodos diagnósticos:
- Rx de tórax
- Gram y cultivo de esputo, las muestras son difíciles cuando los pacientes no están en
ventilación mecánica, debe tener > 25 neutrófilos y < de 10 células escamosas.
- Hemocultivos, sólo en neumonías graves
- Antígenos en orina: Legionella y Neumococo
- HIN1, hisopado para neumonía
Clasificación del paciente PSI (índice de severidad de la neumonía) → no es tan
práctica, tiene muchos ítems pero es mucho más completa.
Se usa más la ESCALA CURB 65, porque es más práctica. Se hace para saber dónde se
clasifica al paciente. Si se maneja ambulatorio, en hospitalización o en UCI.
Debemos de mirar si el paciente tiene un solo criterio mayor y dos o tres criterios menores
ya puedo decir que es severa → paciente que debe de ingresar a la UCI.
Ejemplo: Paciente de 55 años, DM, asmático y tiene una PS < 100 → Tiene un solo criterio,
pero este paciente es asmático asi que no puedo mandarlo para la casa porque tiene
muchos criterios.
El paso siguiente es si tiene criterios para ver si puede ser por pseudomona (EPOC grave o
bronquiectasias, esteroides, terapia con AB de amplio espectro en las últimas semanas,
desnutrición.)
Enf renal crónica, es joven, ix previas por virus, uso de AB previos, neumonía necrotizante o
lesiones en piel se puede pensar en Staphilococcus aureus.
I
Abuelito con artritis séptica o
aerea de celulitis para definir
que manejo antibiótico le debo
dar al paciente.
Hallazgos en paciente con
MRSA pneumonia:
- Cavilaciones o necrosis
- Derrame pleural rápido
- Hemoptisis
- Concurrencia con
influencia
- Neutropenia
- Rash eritematoso
- Pústulas en piel
- Paciente joven previamente sano
- Neumonía severa en meses de verano
MANEJO ANTIBIÓTICO:
- Se puede manejar con macrólido.
- Si tiene comorbilidades se combina macrólido + Levofloxacina
- Si el paciente decidimos que sea hospitaliza pero no se envía a UCI, betalactámico +
macrólido o una fluoroquinolona.
- Si el paciente tiene las características de tener una
- Si tiene falla renal —> Linezolid.
Criterios en home care o hemodiálisis:
- Se pueden manejar como si fueran adquiridas en comunidad.
Neumonia nosocomial:
- Aparece después de 48h del ingreso al hospital.
- Si está asociada a ventilación mecánica también tiene un tiempo de 48 horas para hacer
el diagnóstico.
- Temprana o tardía, importante, ya que a medida que transcurre el tiempo tienden a ser
más agresivos. Se debe pensar siempre en los gérmenes que hay en la institución y
cuales son los más agresivos.
Caso clínico:
Paciente de 25 años de edad, hombre, quien presenta desde hace 10 días tos seca,
malestar. quien consulta ya que el día anterior presenta aumento de la fiebre y tos, junto
con expectoración de tos amarilla.
Presenta frecuentemente deposiciones diarreicas sin moco sin sangre desde hace 3 meses
con dolor abdominal leve, y en ocasiones tipo cólico (difuso, intermitente, típico de las
amibas,retortijón) y cree que ha disminuido de peso.
AP: ninguno
Consideraciones dx:
- Neumonía
- Bronquitis
- Diarrea crónica por lo que es más de 30 d o 4 semanas: por gérmenes como: e.coli, tbc,
síndrome de malabsorción, parásitos, hongos (candida, cryptosporidium).
SV:
- FR: 35 RPM, TA: 100/70 ALERTA T:38.8 ºC peso:50 kg
EF: Tirajes intercostales, sibilancias y estertores alveolares en ambas bases, no se
encuentra matidez.
Laboratorios:
- Hemograma: leucos de 14.000. N76%, PLT 160.000. HG 8. VCM 70fl. indice de
reticulocitos <2.5. PCR 45. NA 138. K 3.2. CL 100. CREAT 0.8. BUN 14. GLICEMIA 120.
- Gases arteriales: ph: 7,34. PO2 65. PCO2 34. HCO3 16.
→ Acidosis metabólica siendo la causa sepsis, hipokalemia por el cuadro diarreico. PCR
elevada. Tiene una anemia microcítica, no está haciendo una regeneración.
Clasificación de anemia:
- Microcíticas < 80 fl.
- Macrocíticas >100fl → Deficiencia de
ácido fólico.
- Índice de reticulocitos > 2.5 →
producción rápida → hemólisis o
hemorragia.
Rx tórax → Infiltrado intersticial
→ Posibles etiologías: virus, hongos
(como aspergillus)
Manejo:
- Macrólido : la aparición de la expectoración es que haya empezado como típica y se
haya sobreinfectado.
→ En las neumonías atípicas es muy raro encontrar expectoración y la placa se ve peor.
- Tomar hisopado para H1N1
- Beta-lactamico + macrolido.
- Hacer panel viral
- Parásitos: loffler migración de larvas hacia el pulmón, los que les gusta el pulmón
son ascaris y estrongiloides
Para saber si corresponde a parásitos podemos hacer lugol, en esputo y materia fecal
podríamos ver las larvas.
El cuadro de neumonitis intersticial podria corresponder a un sd de loffler.
Manejo de estrongiloides: albendazol( 400 mg al día o cada 12 h dependiendo del cuadro
5-7 días ) , praziquantel (más intestinal), ivermectina (una gota por kg / día por 5- 14 días
máximomáximo.
