EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0591 - 28691199
Vigencia del tratamiento: Desde 29/04/2020 hasta 28/06/2020
Centro Medico Especialistas Autopista Norte - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 7428383 29/04/2020, [Link]
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1091615-1-2
Nombre: BLANCA JANETH GONZALEZ SIERRA
Historia Clínica: 39651275
Identificación: CC 39651275 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(E109)
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Empagliflozina 10mg Tab 60 (sesenta )
2
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 60 día(s). tableta
2 Tirillas de glucometría 100 (cien ) Unidad 2
No aplica 50 Unidad cada 30 día(s) por 60 día(s).
3 Insulina Glulisina 100UI/mL Sol Iny Jer Prell (Pen) x 3mL 1080 (mil
2
Inyectar (vía subcutanea) 8 UI antes del desayuno, 10 UI antes del almuerzo, 0 UI antes de la cena, por 60 día(s). . . ochenta ) UI
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Tulia Eugenia Castañeda Uvajoa - Medicina General
CC 55130373 - RM. 55130373 Firma del paciente
Original
- Impreso: 13/05/2020, [Link] Impresión realizada por: tecastaneda Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0591 - 28691199
Vigencia del tratamiento: Desde 29/04/2020 hasta 28/06/2020
Centro Medico Especialistas Autopista Norte - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 7428383 29/04/2020, [Link]
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1091615-1-2
Nombre: BLANCA JANETH GONZALEZ SIERRA
Historia Clínica: 39651275
Identificación: CC 39651275 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años
Tipo de Usuario: Otro
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
4 Rosuvastatina 20 mg Tab 60 (sesenta )
2
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 60 día(s). tableta
Insulina glargina 100UI/mL Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL 1440 (mil
5 Inyectar (vía subcutanea) 0 UI en la mañana, 24 UI en la tarde, por 60 día(s). SISTEMA PEN. . cuatrocientos 2
cuarenta ) UI
6
Aguja desechable pen 32Gx4mm 180 (ciento
2
Inyectar (vía subcutanea) cada 8 hora(s) por 60 día(s). ochenta ) Unidad
7 Lancetas de Glucometría 100 (cien ) Unidad 2
No aplica 50 Unidad cada 30 día(s) por 60 día(s).
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Tulia Eugenia Castañeda Uvajoa - Medicina General
CC 55130373 - RM. 55130373 Firma del paciente
Original
- Impreso: 13/05/2020, [Link] Impresión realizada por: tecastaneda Página 2 de 2
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0591 - 28691199
Vigencia del tratamiento: Desde 29/04/2020 hasta 28/06/2020
Centro Medico Especialistas Autopista Norte - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 7428383 29/04/2020, [Link]
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1091615-1-2
Nombre: BLANCA JANETH GONZALEZ SIERRA
Historia Clínica: 39651275
Identificación: CC 39651275 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(E109)
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Empagliflozina 10mg Tab 60 (sesenta )
2
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 60 día(s). tableta
2 Tirillas de glucometría 100 (cien ) Unidad 2
No aplica 50 Unidad cada 30 día(s) por 60 día(s).
3 Insulina Glulisina 100UI/mL Sol Iny Jer Prell (Pen) x 3mL 1080 (mil
2
Inyectar (vía subcutanea) 8 UI antes del desayuno, 10 UI antes del almuerzo, 0 UI antes de la cena, por 60 día(s). . . ochenta ) UI
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Tulia Eugenia Castañeda Uvajoa - Medicina General
CC 55130373 - RM. 55130373 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 13/05/2020, [Link] Impresión realizada por: tecastaneda Página 1 de 2
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EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0591 - 28691199
Vigencia del tratamiento: Desde 29/04/2020 hasta 28/06/2020
Centro Medico Especialistas Autopista Norte - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 7428383 29/04/2020, [Link]
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1091615-1-2
Nombre: BLANCA JANETH GONZALEZ SIERRA
Historia Clínica: 39651275
Identificación: CC 39651275 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años
Tipo de Usuario: Otro
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
4 Rosuvastatina 20 mg Tab 60 (sesenta )
2
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 60 día(s). tableta
Insulina glargina 100UI/mL Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL 1440 (mil
5 Inyectar (vía subcutanea) 0 UI en la mañana, 24 UI en la tarde, por 60 día(s). SISTEMA PEN. . cuatrocientos 2
cuarenta ) UI
6
Aguja desechable pen 32Gx4mm 180 (ciento
2
Inyectar (vía subcutanea) cada 8 hora(s) por 60 día(s). ochenta ) Unidad
7 Lancetas de Glucometría 100 (cien ) Unidad 2
No aplica 50 Unidad cada 30 día(s) por 60 día(s).
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Tulia Eugenia Castañeda Uvajoa - Medicina General
CC 55130373 - RM. 55130373 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 13/05/2020, [Link] Impresión realizada por: tecastaneda Página 2 de 2
Firmado Electrónicamente
REIMPRESIÓN RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BOGOTA D.C.
Centro Medico Especialistas Autopista Norte - NIT. 800251440 29/04/2020, [Link]
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 7428383 Contrato E.P.S Sanitas: 10-1091615-1-2
Nombre: BLANCA JANETH GONZALEZ SIERRA Historia Clínica: 39651275
Identificación: CC 39651275 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años Tipo de Usuario: Otro
RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA
Intervenciones: CONTROL MÉDICO EN ( UPI DIABETES) SEGUNDA SEMANA DE JUNIO DE 2020_ IMPORTANTE DEBE TRAER REPORTE DE
GLUCOMETRIAS
DATOS DEL MÉDICO
Tulia Eugenia Castañeda Uvajoa - Medicina General Original
CC 55130373 - Registro médico 55130373
- Impreso: 13/05/2020, [Link] Impresión realizada por: tecastaneda Página 1 de 1
