Bollettino de información Leone No 96
LOS OCHO APARATOS DE MI VIDA (primera parte)
Dr. Arturo Fortini - Profesional independiente en Prato. It.
Traducción de Ivan Padilla R.
Este artículo nace de un deseo del “compartir” y de simplificación. Compartir más de 25 años de experiencia clínica
y de miles de casos tratados y de otro tanto de vida entregada en la proyección, ideación y realización de los más
variados dispositivos ortodónticos y funcionales.
Siempre más, con el pasar de los años, hemos visto crecer en la ortodoncia propuestas terapéuticas ligadas a
antiguos dispositivos, y a algunos otros revisados, y finalmente las nuevas propuestas más o menos eficaces.
Fig. 1 – La cantidad de propuestas.
Nuestra idea siempre ha estado con la simplificación y la ergonomía, pero nunca separados de la eficiencia en la
obtención de resultados clínicos.
De aquí nace la idea de contar como ha transcurrido nuestra vida ortodóntica, en la compañía de algunas “máquinas
de combate” que siempre han dado los resultados previstos, en cuanto son optimizadas de manera específica para
los tratamientos de las relativas maloclusiones.
Con estos “8 dispositivos”, se puede hacer todo, (o casi todo). Estos son aquí los compañeros de nuestras jornadas
ortodónticas y de nuestros casos tratados. Hablaremos y explicaremos la planeación, las indicaciones, el
funcionamiento y los puntos críticos de los siguientes dispositivos:
1. TEO
2. LIP BUMPER
3. BARRA PALATINA (ARCO LINGUAL INFERIOR)
4. EXPANSOR RAPIDO
5. MASCARA DELAIRE
6. BIONATTOR para la Clase III
7. TWIN BLOCK para la Clase II
8. DISTALIZADORES: PENDULO Y FIRST CLASS
Un sistema que puede ayudar a comprender mejor la utilidad, y como consecuencia, la utilización de esta
aparatología, es aquel de hacer un marco para el problema:
• gestión anclaje: TEO (Tracción Extra-Oral), lip bumper, barra palatina, arcos linguales
• ortopedia Clase II/III: TEO, expansores, Delaire.
• ortopedia dimensión transversal: expansores.
• accesorios: arcos linguales, barra palatina, lip bumper.
• funcional Clase II: Twin block.
• funcional Clase III: bionator.
• compensaciones dentales: distalizadores.
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De esta aparente simplificación se puede ya intuir que, con los aparatos seleccionados, tenemos la posibilidad de
efectuar todos los procedimientos terapéuticos que nos permiten corregir gran parte de las maloclusiones.
Con algunos de ellos, de hecho, podríamos iniciar tratamientos de Interceptiva, en edades hoy siempre más
precoces, con apoyos preferiblemente sobre los deciduos.
1 – IL LIP BUMBER
Fig. 2a-c
Con el lip bumper actuamos sobre todas aquellas situaciones clínicas de Overjet muy aumentado, con
retroposición del sector frontal inferior y Proinclinación de los superiores, causadas por un inicial desequilibrio
esquelético Clase II, mantenidas y agravadas por la interposición del labio inferior. (Fig.3).
Fig. 3a- En el sujeto en crecimiento la anomalía de la adherencia
anterior determina el agravamiento de la maloclusión por un
mecanismo indirecto de interferencia a la normal evolución del
crecimiento rompiendo el equilibrio muscular labio-lingual
(“disfunción anterior).a
Fig. 3b, c- Efectos “funcionales “en la competencia labial, en la sobre oclusión de los incisivos superiores y en la linguo-versión de los incisivos inferiores.
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Fig. 3d- Evaluación cefalométrica de los resultados a los 18 meses. Fig. 3e- En el sujeto en crecimiento con mordida abierta e hiperdivergencia
en la cual el espacio anterior viene mantenido de la interposición de la
lengua y también del labio inferior, la corrección del problema pasa a través
de un uso racional de una rejilla y de un lip bumper.
La tendencia actual en Ortodoncia Interceptiva es aquella, si es posible, de trabajar con aparatología que se apoya sobre
dientes deciduos, es decir “sin tocar los dientes permanentes”.
Las ventajas de este tipo de procedimientos son bien conocidas y documentadas y van de la obvia mayor seguridad
relativa a eventuales reabsorciones radiculares de los dientes de apoyo, a la escasa importancia de caries o recesiones
que pueden instaurarse, hasta la presentación de eventuales movimientos incongruentes transmitidos al diente (tales
como inclinaciones y/o torque incorrecto).
Hoy en día, por lo tanto, estamos utilizando siempre más y más lip-bumper de dimensiones reducidas y con apoyos sobre
los segundos molares. (Fig. 4a-b)
Fig. 4a, b
Podemos en breve concluir aquí que el lip-bumper puede ser utilizado como:
- aparato funcional para todos los efectos (alarga y expande la arcada)
- aparato para Interceptiva.
- soporte de anclaje.
- gestión del espacio lee-way.
- aparato ortodóntico con efectos biomecánicos a nivel de los molares que pueden ser intruidos, distalizados,
lingualizados, desrotados, vestibularizados. (fig. 5a-b).
Fig. 5a, b
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2 – LA TRACCIÓN EXTRAORAL
La tracción extraoral es probablemente el aparato más perfecto que se ha diseñado en el mundo ortodóntico: basta
reflexionar de un lado sobre el hecho que el dispositivo que hoy utilizamos es prácticamente idéntico a aquel presentado
por Kloen en el año 1961, del otro lado, sobre la versatilidad del empleo de la misma TEO que no tiene información
similar a otro que pueda ser utilizado como dispositivo de anclaje, como aparato ortopédico, o como sistema Distalizador
ortodóntico. (Fig.6ª)
- Aparato ORTODONTICO
- Aparato ORTOPEDICO
- Aparato de ANCLAJE
Fig. 6a
Las características de la TEO con su doble arco interno y externo, y la modalidad de gestión, de inserción en las bandas
molares y del empleo de tracción elástica son en fin muy conocidas.
Nos interesa aquí simplemente recordar como la versatilidad de acción ( a ejemplo de la acción ortopédica y ortodóntica
o de anclaje) sea sostenible simplemente modulando la fuerza aplicada y la duración de la aplicación.
Podremos entonces pasar de una acción distalizante sobre los molares (obtenible con fuerzas ligeras, por tanto,
Ortodónticas) a una ortopédica (con efectos esqueléticos muy propios sobre el maxilar mediante fuerzas pesadas e
intermitentes) (Fig. 6b, c).
Fig. 6b- Tracción extraoral utilizada como
dispositivo ortodóntico, se nota la
aplicación de fuerzas ligeras.
Otra característica para destacar en la utilización de la TEO es la tipología diferente de la dirección de la tracción en
relación a la divergencia del paciente. Emplearemos por tanto una tracción cervical (baja) en los sujetos hipodivergentes
(braquial-facial) y una alta (occipital) en aquellos hiperdivergentes (dólico faciales).
Podríamos entonces utilizar formas combinadas en base a consideraciones diversas sobre las divergencias que haría
preferible una tracción podríamos decir “intermedia” (Fig. 7a-c).
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Fig. 7a-c- En tres diferentes tipos de dirección de la tracción basados en la divergencia.
La utilización del arco de Kloen como soporte de anclaje ha sido universalmente aceptada, como del resto se ha
demostrado su utilización casi absoluta, hasta el advenimiento de los más modernos sistemas de anclaje extraoral tal
como los mini implantes ortodónticos.
Es importante, en fin, recordar la utilización de la TEO como accesorio para los dispositivos ortopédicos de control del
crecimiento maxilar y de avance mandibular en la Clase II esquelética de componente mixto.
Hablamos aquí de todos los aparatos ortopédicos constitutivos de un monobloque con un arco de Kloen incorporado o
desmontable (Fig. 8ª, b). Con este tipo de aparatos obtenemos un doble control Texto en la figura 8ª.
Fig. 8a-b Ejemplos de aparatos ortopédicos de doble control en la Clase II esquelética (Joho, Lehman, Teutscher, Stephenson, Bass)
Los efectos obtenibles del uso de estos dispositivos se aprecian bien tanto cefalométricamente como esqueléticamente (Fig. 8c, d)
Fig. 8c, d
En conclusión, queda pendiente decir que, si de un lado las posibilidades terapéuticas previstas para la tracción
extraoral son verdaderamente múltiples, y los efectos ciertos y documentados, se queda el problema que, siendo un
dispositivo removible (y no confortable y antiestético) todo al final depende del grado de colaboración del paciente.
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3) LA BARRA PALATINA
La barra palatina o transpalatina es el dispositivo clásico utilizado como anclaje (Fig. 9a) aunque, en la versión
removible, es empleada para controlar posiciones e inclinaciones de los molares (Fig. 9b).
Fig. 9a, b
La barra removible exige al ortodoncista una óptima manualidad para el control tridimensional de sus efectos, mientras
resulta obviamente mucho más simple gestionar la versión soldada sobre las bandas molares.
La barra es el dispositivo que se utiliza más frecuentemente para el control del anclaje, no solo en sentido sagital, sino
también en manera quizás más útil de nuevo, para el control del anclaje en la dimensión vertical.
Existen barras conformadas de manera diversa para ser utilizadas en sujetos hipo o hiperdivergentes: esto para explotar
o por no tener los efectos de la fuerza expresa de la fuerza expresa de la lengua durante la deglución.
La barra puede por lo tanto explicar una acción intrusiva en los sectores posteriores (o al menos impedir que la mecánica
extrusiva típica de la técnica de arco recto cree un empeoramiento de la divergencia), si viene construida con un ansa de
tipo resorte de Coffin y si viene posicionada muy vecina al plano oclusal, en modo que la lengua la encuentre en la
deglución. (Fig. 9c).
Al contrario, en los sujetos hipodivergentes es absolutamente necesario que la lengua no ejerza ninguna acción
intrusiva, y por tanto la barra vendrá modelada en el laboratorio lo más posible adherente a la vuelta palatina. (Fig. 9d)
Fig. 9c, d
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4) EL EXPANSOR RAPIDO DE LOS MAXILARES
Uno de los aparatos más estudiados y utilizados en ortodoncia es el Expansor rápido de los maxilares.
Aparato ortopédico por excelencia, por su efecto sobre la disyunción de la sutura media del maxilar y, como
consecuencia, sobre la recuperación de las discrepancias esqueléticas transversales (con las relativas mordidas
cruzadas dentoalveolares) y de un componente importante de las clases III esqueléticas.
El ERP es un aparato que cuenta con varias decenas de modelos de tornillos empleados, modificados en el curso de los
años en base a los resultados de la evidencia.
En el curso de los años ha cambiado completamente la tipología del aparato y, al mismo tiempo, la modalidad de su
empleo. Hoy en día casi no utilizamos más expansores tradicionales con bandas sobre el primer molar y premolar, más
el apoyo es exclusivamente sobre los segundos molares con extensiones pegadas anteriormente sobre los caninos
deciduos. (Fig.10a).
Fig. 10a
Las ventajas del apoyo sobre los dientes deciduos son variadas:
-indudablemente la primera ventaja es la que da la mayor juventud en edad del paciente y del proceso de la intervención,
que se está siempre bajando hasta que llegue la intervención que se inicia directamente en la dentadura decidua sin que
estén presentes todavía los primeros molares en arcada. (Fig. 10b)
Fig. 10b
- los efectos no favorables de la expansión (inclinación de los dientes de los sectores laterales, por tanto, componente
dentoalveolar no estable, sujeta a recidiva), se explican sobre dientes que están en intercambio y no con una estabilidad
permanente.
- en igual modo el apoyo sobre los deciduos preserva los dientes permanentes de las eventuales complicaciones, tales
como la reabsorción radicular o problemas periodontales.
Hoy tenemos disponibles lo nuevos tornillos para la disyunción palatina A0621, disponibles con expansiones de 8 y 11
mm, que se caracterizan por tener un tamaño notablemente inferior respecto a los otros expansores rápidos con el
tornillo A0620 (Fig. 10c, d)
Fig. 10c, d
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El disyuntor presenta normalmente dos brazos extra largos que consienten el apoyo anterior asegurando una óptima
estabilidad y el máximo confort. (Fig. 10e)
Fig. 10e
Los casos tratados con expansión esquelética del maxilar por medio del nuevo micro-tornillo han demostrado en una
primera valoración, un porcentaje ligeramente mayor (del orden del 5-7%) de expansión esquelética respecto a una
muestra control tratada con el tornillo tradicional y con apoyo mixto deciduo- permanentes. (Fig. 10f)
Apoyo mixto
Fig. 10f
La valoración ha sido efectuada utilizando modelos digitales derivados de aquellos en yeso al comienzo y termino de la
expansión. (Fig.10g)
Fig. 10g
El procedimiento de activación del tornillo y la gestión de tiempos de activación y de aquellos de contención fueron los
mismos del protocolo con el tornillo A0620.
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PACIENTE A.L. Edad 6 años, dos meses
- mordida cruzada, discrepancia transversal – 8 mm
- tendencia Clase III esquelética con menos maxilar.
- inicio de la activación: 06-10-2011, fin de la activación 10-11-2011. (Fig.10h)
Fig. 10h
Paciente B.L. Edad. 7 años 4 meses.
- mordida cruzada, discrepancia transversal - 9mm.
- paladar ojival, respiración oral, grave apiñamiento de la arcada superior.
- inicio de la activación 25-11-2011, fin de la activación 13-12-2011 (Fig10i)
Fig. 10i
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Una última consideración a propósito de la ERP relacionada con el Expansor típico con mordidas laterales en resina que
era utilizado en los sujetos hiperdivergentes con la intención de antagonizar el efecto extrusivo posterior ligado al
movimiento en forma de abanico también vertical, de la misma expansión. (fig. 10j)
Recientes contribuciones en literatura han demostrado como los efectos desfavorables sobre la dimensión vertical,
causados por la expansión esquelética, son no solo muy reducidos cuantitativamente y sobre todo que retroceden
completamente después de cerca de seis meses.
He aquí porque hoy hemos prácticamente abandonado el uso de estos expansores que son muy incomodos y no
confortables.
Fig. 10l
(Sigue)
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