Clase 10: SDRA 2
Dr. Vinko Tomicic
Ya hablamos de las características del
distress, faltó incluir la disminución de la
distensibilidad pulmonar, q es un tema q
vamos a tocar ahora. Y q hay una
alteración profunda de la mecánica
pulmonar.
En la imagen vemos un embolo, q
envía aire , vemos q se infla el pulmón, y
se cierra la válvula y dp hay q abrirla de
nuevo. Así se hacia la curva presión
volumen, antes. Se insufla con la súper
jeringa, entra el aire, se infla el pulmón, y
cierra la válvula. Se hace una pausa, y así
va, puntito tras puntito se va
construyendo la curva presión /volumen.
Esa guatita, es la resistencia en la
empujada del embolo dentro de la
jeringa. La parte azul es la resistencia, y
los puntitos azules q están en la línea
roja, es presión alveolar. Tb hay trabajo respiratorio,
hagan cuenta q hay q empujar el aire, abrir el
pulmón y llenarlo, y ese aire va a competir con las
características del pulmón y la caja torácica, y eso es
lo q le pasa al ventilador tb.
Aquí era como haciamos unas mediciones antes,
haciamos presion motriz e ibamos midiendo punto
por punto. Y mediamos plateau con diferentes
volumenes corrientes.
Esta imagen, ya la vimos anteriormente, tenems
distintos tipos de ventilación, uno sano, otro con un
pulmón parcialmente afectado, (mas frecuencia
menos volumen, mas peep) y finalmente un pulmon
difuso, con muy poco volumen corriente , mas frec
respiratoria y peep mucha as alta.
Todos ls liquidos tienden a formar una forma
esferica, pq las moleculas estan muy juntas, y eso
ocurre porque las presiones de la superficie de la
gota son transverales. Entonces, la tension
superficial se debe a que la fuerzas q afectana a
cada molecula son diferentes en el interior del
lqdo q en la superficie. Entonces en el interior
todas se atraen y en el exterior son laterales, y
eso genera ocmo una forma de esfera. Y la
cantidad de energía q se requiere para
incrementar la superficie de un liquido por unidad de aerea, esa es la tension superficial. Mientras
mas tienda a la esfera, mas constara a q se desparrame.
Entonces, q pasa, nosotros tenemos una interfase de aire liquido, entonces se fijan lo terrible q es,
un estado de la materia liquido, q es todo lo q rodea al alveolo q tiene adentro aire. Entonces
imaginense q es lo q pasa cuando tenemos agua dentro del alveolo. Entonces el surfactante,
desparrama el liquido de la humedad q tenemos en las unidades alveolares, y genera como una
pelicula de liquidos, y entonces la interfase cqueda como liquido-liquido, o sea como q tiene a
engañar el sistema, entonces, nosotros engañamos al sistema con el
surfactante.
La ley de laplace, que es el doble de la tension superficial, partido por el radio.
Si el aradio es muy chiquitio, aumenta la presion, si el radio es grande,
disminuye la presion.
Esto es muy importante, el concepto de
histeresis. Entonces, este fue un estudio hecho en
conejos con distress, vemos q los puntos blanco
es la inspiracion, y la espiracion los puntos negros.
Entonces q se dieron cuanta q para mantener un
volumen de 125 ml, en inspiracion se necesitaban
12 cmh2o y para mantener ese mismo volumen
en espiracion se necesitaba 8 cmh2O.
Entonces esos puntos q estan ahí, se denominan
histeresis. Mentras mas cueste o mientras mas
grande sea la diferencia entre esos dos puntos, es
mas energia q se les esta proporcionando al
pulmon y se les está dañando más. Porque hay q
recordar, q el pulmon responde con una fuerza
igual u opuesta a la q le impone el ventilador. Lo q
hicieron en este estudio tb, es q insuflaron el
pulmon, con suero fisiologico, en vez de aire. Y la
histeresis se suprimio, porque volvio a tener una
interfase liquido-liquido.
Este es el limete, entre el alveolo chico, o
desinlfado y el grande, donde vemos q se produce
un gran strees ahí, “”Shear stress”, o cizalla.
Aquí vemos ventilación con vT de 6
ml/kg, y cada vez con un incremento
de 5 de peep, una pausa inspiratoria.
Y vemos q los q reclutan, son los de
abajo, claramente se ve como el
pulmon, se va abriendo. Y vemos q el
utimo ya esta muy bien aireado.
Arriba q pasa?, si mirams los
bronquios, estan dilatados como tubo
entonces todo el peep q se le pone se
va y dilata la via aerea y produce
aumento del espacio muerto,
comprime la fosa cardiaca y no
mejora la oxigenacion.
Lo vamos a ver ahora, desde un
punto de vista teorico, ya vimos la
region 1(-900 / - 500), Reg 2( - 500 /-
100), Reg 3(- 100 / + 100), regi
4(region colapsada), Entonces, si uno
pone un peep de 5, va a tener un
porcentaje de unidades alveolares
ubicada en diferentes boxselles,
entonces habran tanto porcentaje de
box selles, ubicados en la zona
hiperinsuflada, tanto porcentaje en la
zona normalmente aireada, otro
porcentaje en la zona pobremente
aireada, y otro en la zona pobremente aireada. Eso con 5 de peep. Esto es en un pulmon, no
reclutable, esnotnces vemos ahora con 30 de peep, y vemos q aumento la sobredistencion,
entonces en el caso de un pulmon no reclutable, aumento la sobredistencion y el colapso siguio
igual. Y aquí, probablemente tb aumento el voumen, pero no fue un impacto de la
sobredistencion.
Ahora q pasa en un pulmón reclutable, quepaso
aca?, se redujo la sobredistención, reduce el
colapso, y aumenta la aireacion en las zonas,
pobremente aireadas. En el pulmon no reclutable,
es un shunt francamente, pero aca, uno puede
trabjar sobre las zonas pobremente aireadas en
este paciente q es reclutable.
Estrategias de reclutamiento pulmonar hay miles,
1.-Maniobras basadas en presion, paw entre 35-45
aplicadas por 30-40 seg: esto es una cosa terrible el
paciente se vuelve insoportable. Los sihs o
suspiros, tpoco llegaron a nada, incremento e peep
tmpoco, y lo q esta actualemtne mas en boca es el
reclutamiento maximo, q nos vamos a referir dp.
2.-modos ventilatorios, q tb pueden generar
reclutamiento com son el HFOV, q si bien dos
trbaos lo tiraron por la borda y ya se esta usando
nada, hoy en dia, pk aumentaba la mortalidad, y
tuvieron q cortar el trjio antes de terminarlo. Y el
APRV q es un metodo muy interesante de
ventilaicon.
3.- Modificar la pared del torax, permitir ventilacione spontanea, q ya dijimos q es fudamental,
descompresion del abdomen, drenar derrames(mejora oxigenacion, no mortalidad), Relajacion de
los musculos de la pared toracida y abdomnal, si se pone relajo muscular, siempre cuidando el
impacto en a trofia muscular.
4- Cambios de posicion (prono), Reclutaienti regional, y peep –like, o sea uno pone de lado al
paciente.
La maniobra de reclutamiento maximo, hay
q conocerla. Las cuatro etapas son
fundamentales:
1.- Fase de pre-acondicionamiento
hemodiamico,
2.- etapa de reclutamiento
3.-estapa de ajuste de peep descendente, para
la mejor compliance
4.- DEsreclutamiento o descenso de mejor
compliance, por encima de la mejor
compliance. Son esas cuatro etapas, y la etapa
del preacondicionameinto hemodinamico, es
vital, porque no le van a poner peep de 20 a un
enfermo q viene con inestabilidad hdm, con
pvc de de dos, diuresis nula, lactato alto, etc.
La misma tecnica de reclutamiento, yo
ocupo hasta 35 de peep, por ser cauteloso,
otros autores como el doctor amato, ocupan
hata 60 de presion, osea son 45 de peep, mas
15 de DP. Simepre el DP: o sea, la diferencia de
la presion meseta menos la peep, siempre
tiene q ser 15, porq sabemos q dp mayor a 15, puede producir sobredistencion y daño
pulmonar. Enontces se deja siempre 15, pk si ustedes le ponen mas le pueden reventar el
pulmon. Y los alveolos, q no necesitan un peep tan alto para reclutar, lamentablemente en
ellos ocurre una sobredistencion obligatoria. “la sobredistencion es el aldo oscuro del
reclutamiento”, es decir, el reclutamiento, simpre tendra un costo, y despues uno tiene q
volver a la mejor compliance, para tratar q las unidades alveolares no queden
sobredistendidas. Y queden parejitas, dentro de lo q uno pueda. Entonces , ejemplo, de la
imagen uno parte hdm estable, con 25 de peep, mas dp de 15, o sea un total de 40, en un
intervalo de dos minutos, (LA fR q proponen ellos es 20 x’; con un I:E de 1:1), es
estupenda la idea, pero imagenesen tener un paciente con una fr de 10 , por mucho rato
en un distress respiratorio, imaginesen el CO2, aca en este estuio llegaron con un ph de
6,9, entonces uno debe ter ojo si queremos exponer a un enfermo a eso o no. Pero
siguiendo, uno debe ser cauteloso, dejar por ds minutos 25 de peep, y luego subir a 30 de
peep, don 15 de dp, por dos minutos, dp bajamos a 25 otra vez por dos minutos,
nuevamente, dp subimos a 35 mas 15, por dos mnutos, y dp devolvemos a 25. Aca yo
mequedo, pero este trabajo q estamos viendo, esta publicado ahsta 60. (45 + 15)
Lo interesante de este trabjo, es q cuando mejora
la pao2, medida bedside, y se iba haciendo un scanner
con los cortes, pasaba q pa pafi de mas de 400,
coincidia con una masa colapso, menor del 10%. Es
decir, este es un reclutamiento optimo, tener una
masa menor al 10%, y la pao2 + la pco2 , mas de 400,
es la suma de la po2 mas pco2, porque la paco2, si
bien no la vamos a sacar, pero potencialmente esta
hablando q los alveolos estan abiertos, porque hay un
porcentaje de co2 q teoricamente, q si uno ventilara
la maximo, quedaria con puro oxigeno. Porque
practacmente es 1 *q, si ustedes aumentan la po2 en
uno, caer el pco2 en uno.
Cuando encontramos el mejor peep, con la mejor compliance (la mas alta), mantenemos
ese peep, pero le aumentamos dos puntos mas, ejejmplojemplo , si la mejor compliance
es con un peep de 15,, lo dejamos en 17. Pero ojo, si nuestra mejor, comliance fue con un
peep de 19, dejarlo con un peep de 21, tb habria q tener cuidado.
Ahora el reclutamiento,
visto con impedancia,
(19:50).
E
s
t
a
t
a
b
l
a
l
a
t
r
a
je, pq me gusta este trabajo, es q aca utilizaron los 15 de DP(barra aamrilla de arriba), y
abajo el naranjo es la peeep. Entonces, a medida q iba subiendo el peep, el iba midiendo la
compliance,(la linea en el grafico), entonces vemos q a medida q sube el peep, va
abajanod la comliance, o sea estamos sobredistendiendo y estamos tratando de abrir
alveolos como sea. Y despues, cuando viene de vuelta, va mejorando la compliance, con
el mismo nivel de peep y el mismo dp. Entonces, eso muestra nuevamente la histeresis,
claramente.
Otra forma, q haciamos en
el padre hurtado donde yo
trabajaba, haciamos esta
maniobra. Basicamente una
ventilacion estandar, q
promovia la ventilacion
protectora, se dejaba ahí, en
un entilacion estandar y se
evualaba el delta pp(presion
diferencial en inspiracion y
presion diferencial en
espiracion) (para la
volemizacion), Si la formula
del delta pp, te da mas de
13%, no responda con
volumen, si es mayor no
respondera a volumen. si el
delta pp, era menor de 15, gsa a los 30 min. Si la pafi es menos de 200, eso pasa a
reclutamiento. En cambio si ustedes, con ese setting y buena hmd, y pafia mayor a 200, lo
dejan en ventilacion estandar, van bajndo la fio2 paso a paso, y toman gsa, para ir viendo
como sigue la cosa. Esto simplemente para decir q uno tiene q protocilzarse.
Utilidad del
reclutamiento.
*Baby lung: no es estatico,
es dinamico,.
*Reducir la presion TP,
para un vt dado, es decir
mejroar compiance.
*mejorar la oxigenacion,
es la consecuencia de una
buena ventilacion.
Costos del reclutamiento,
SDOM: disfuncion organica multiple.
Aquí amato, vemos la interleququina
6, antes del reclutamiento, do de la fase
de reclutamiento subio, es decir vemos
q hubo un impacto inflamatorio con el
reclutamiento.
Dp de seis horas, vemos q midieron
citoquinas y volvieron a bajaron a
niveles inferiores q el prereclutamiento,
entonces, vmos q si bien mejora, hubo
un costo. Por lo tanto, no vamos a estar
insuflando en la mañana, en la tarde y
en la noche.
Hay q tener cuidado, con las fugas del
vm, q no se desconecte el ventilador,
cuff inflado y aspirar solo cuando es
necesario.
Lo ultimo, presion transpulmonar.
Es lo mismo poner una presion plateau
de 30, con 5 de peep?, q tener una
petau de 30 con 20 de peep?, Con 5 de
peep, esos 5 se va la mitad a la pleura,
en una cjaa toracica sana, los vectores
q pasa?, se contraponen, mientras
mas positiva esta la pleura, menos apertura y menos, presion trnaspulmonar habra. Por eso
cuando uno tiene la guata hinchada, depues de comer, la presion pleural subira a diez, entonces
no pueden ni correr, poque no aumentarian el volumen pulmonar. Enotnces, se contraponen el
vector de la presion pleural positiva con el vector alveolar. Entonces aca tenemos, ppt: 30 – (3) =
27. Que pasa al otro lado?, Tenemos peep de 20, tenemso el mismo plateau de 30, pero ese peep
de 20, se va un porcentaje a la pleura, entonces aca la pleura se hace mas positiva(Recuerden q en
vm controlada, la pleura es siempre positiva), pero aca tenemos q los vectores se contraponen,
pero la presion transpulmonar, es 20. Entonces vemos q es mucho menos presion transpumonar.
Y que pasa con el DP, es 25 en el primero y de 10 en el segundo. Enotnces, no es lo mismo tener
un meseta con 5de peep q con 20 de peep. Ovbiamente estamos hablandod e un paciente con un
pulmon, estale. Y previamente evaluado.
DP: pongo esta imagend e
nuevo, del DP, o sea plateau –
peep.
Miren, compliance estatia: VC
/pplat – peep total.
VC / EELV, o sea q el plateau –
peep, es el equivalente al EELV,
medido por una serie de
metodos. O sea esto no es
como medir el volemen de fin
de espiracion, con un scanner o
con un tecnica, de gases inertes
pero, es un indicador del
volumen del fin de espiracion. Entonces, claramente si unsted tiene un volumen de 400
ml, y tiene un pleteau menos peep bjo, le hara pesimo, entonces uno debe bajar el
volumen cprriente.
Acá vemos, los idferentes trabajos de vm, todos con 6 ml/kg, y medeido en peep bjo alto,
aca vemos q los q aumentaron
mortalidad, son los q tiene vt
tradicional.
Vemos aca, q juntaron los tres
trabajos de alveoli+express+lov,
1600 pacientes todos ventilados
con menos de 6ml/kg,
Enotnces q paso, en un grupo
aunmentban el peep, y se reducia el
dp, en – 3,7. Y sbrevida de 80%. En
otro grupo, aumentaban el peep, y
el dp, aumentaba a -0,4 cmh2o,
pero con menos sobrevida q e
grupo anterior. Y el ultimo grupo,
aumentaba el peep y aumentaba el
dp, la mortalidad y sbrevida, era menos de 70%. Entonces aumentar el peep y aumentar el
dp, le hace un flaco favor al paciente. Entnces, si yo aumento peep, y baja driving, significa
q estoy abirnedo unidades alveolares, el mismo vc entra con menos presion. Eso esta bien!
Después, pescaron el grupo q todos los
q tenian plateau menos de 30, y
dividieron por la mediana, de un DP
menor de 16, y mayor de 16. Y la
sobrevida acumulada fue menor.
Entonces, cuando uno tiene un dp menor
de 16, claramente la sobrevida es mucho
mejor.
Y este es el gran trbajo, con el q se
consolida, amato y todo su equipo.
Entonces q era lo bonito de esto, es q si se
aumenta en una desviacion estandar el
DP, veian si moria mas o moria menos,
entonces q pasabahay 1,41 posibilidades
de morir. Por lo tanto, el DP si tiene una
importancia en cuanto a la mortalidad!.
Y lo ultimo q vamos a ver, es el mecanical power, para q tengan una idea. Ya habamos del
traajo respiratorio, en donde habia una carga elastica, q es vol/distensibilidad, y una carga
resistiva q es Resitencia * flujo( vol. insp/tiempo) y mas peep. Enotnces todos estos
elementos, puede generar un impacto dañino, o sea todo es malo, osea q o idal es respirar
como estamos ahora.
Aca vemos la curva p/v, lo azul es la resitencia inspiratoria. Y lo rojo es resitencia
espiratoria. Y lo otro es la fuerza q tiene q ponerse para poner una presion adecuada.
Lo as importante, son las FR y el flujo, el peep es el q produce menos daño.
Fin ¡
