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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE CÓLERA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO
¿CASO INCLUIDO EN NUTRAVE? 1=SI, 2=NO NÚMERO DE FOLIO
No. AFILIACIÓN / EXPEDIENTE:
CURP:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA (Especifique):
DÍA MES AÑO
SEXO: EDAD: AÑOS MESES
MASC. FEM.
RESIDENCIA ACTUAL
ENTIDAD: JURISDICCIÓN: MUNICIPIO/DELEG:
LOCALIDAD: COLONIA:
CALLE: TELÉFONO:
ENTRE CALLE Y CALLE
¿SE RECONOCE COMO INDÍGENA? 1=SI, 2=NO ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 1=SI, 2=NO OCUPACIÓN: DERECHOHABIENCIA:
II. UNIDAD NOTIFICANTE
ENTIDAD: JURISDICCIÓN: MUNICIPIO:
LOCALIDAD: INSTITUCIÓN: CLUES:
NOMBRE DE LA UNIDAD: FECHA DE CAPTURA: SEMANA DE NOTIFICACIÓN:
DÍA MES AÑO
III. CUADRO CLÍNICO
FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO: SEMANA DE INICIO:
DÍA MES AÑO
PRESENCIA DE: ESTADO DE HIDRATACIÓN:
EVACUACIONES
1 = Vómito 1 = Sin deshidratación
CONSISTENCIA: ASPECTO: 2 = Calambres 2 = Deshidratación leve
1 = Líquida 1 = Agua de arroz 3 = Vómito y Calambres 3 = Deshidratación moderada
2 = Pastosa 2 = Con moco 4 = Ninguno 4 = Deshidratación grave/choque
3 = Con sangre
4 = Moco y sangre FACTORES ASOCIADOS:
5= Ninguno 1 = Diabetes 2 = Hipertensión 3 = Desnutrición 4 = Inmunosupresión 5 = Embarazo
No. EN 24 HRS: DÍAS DE DURACIÓN: 6 = Otro (Especifique) 7 = Ninguno
IV. ATENCIÓN MEDICA
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD: MOTIVO DE EGRESO: 1 = Alta por mejoría
DÍA MES AÑO 2 = Defunción
TRATAMIENTO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
1 = Ambulatorio
2 = Observación o Urgencias
3 = Hospitalario HIDRATACIÓN: ANTIBIÓTICO: FECHA DE DEFUNCIÓN:
1 = Vida Suero Oral 1 = Doxiciclina DÍA MES AÑO
2 = Sol. Hartmann 2 = Eritromicina
3 = Sol. Glucosada 3 = Trim - sulfa LUGAR DÓNDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:
4 = Sol. Mixtas 4 = Tetraciclina 1 = Unidad Médica Institucional 3 = Hogar
5 = Ninguna 5 = Otro (Especifique): 2 = Unidad Médica Privada 4 = Traslado a Unidad Médica
6 = Ninguno
V. FACTORES DE RIESGO
FECHA DE CONSUMO: TRATAMIENTO DEL AGUA PARA
PROBABLE FUENTE DE TIPO DE PROCEDENCIA LUGAR DÓNDE LOS CONSUMO HUMANO Y PREPARACIÓN
INFECCIÓN: ALIMENTOS: DEL AGUA: CONSUMIÓ: DE ALIMENTOS:
1 = Alimentos 1 = Pescado/Mariscos 1 = Garrafón 1 = Hogar DÍA MES AÑO 1 = Desinfección Química
2 = Agua/Bebidas 2 = Pollo, res, cerdo 2 = Agua Entubada 2 = Reunión/Festejo Dirección: 2 = Hervida
3 = Frutas/verduras 3 = Pipa 3 = Escuela/Trabajo 3 = Filtrada
4 = Alimentos Crudos 4 = Pozo o Noria 4 = Establecimiento fijo 4 = Ninguna
5. Otro (Especifique) 5 = Río/Lago 5 = Establecimiento
semifijo
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VI. LABORATORIO
SE TOMÓ MUESTRA FECAL: 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA: FECHA DE ENVIO:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
LESP INDRE
FECHA DE RECEPCIÓN EN EL LESP: FECHA DE RECEPCIÓN EN EL INDRE:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
CALIDAD DE LA MUESTRA CALIDAD DE LA MUESTRA:
1 = Adecuada 1 = Adecuada
2 = Rechazada temporalmente 2 = Rechazada temporalmente
3 = Rechazada definitivamente (Motivo) 3 = Rechazada definitivamente (Motivo)
FECHA DE RESULTADO DEL LESP: FECHA DE RESULTADO DEL INDRE:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
RESULTADO: SEROTIPO: RESULTADO: SEROTIPO: TOXIGÉNICO:
1 = Vibrio cholerae O1 1 = Inaba 1 = Vibrio cholerae O1 1 = Inaba
2 = Vibrio cholerae NO O1 2 = Ogawa 2 = Vibrio cholerae NO O1 2 = Ogawa 1 = SI
3 = Vibrio parahaemolyticus 3 = Hikojima 3 = Vibrio parahaemolyticus 3 = Hikojima 2 = NO
4 = Otro microorganismo (Especifique) 4 = O139 4 = Otro microorganismo (Especifique) 4 = O139
5 = Negativo 5= Sin serotipo 5 = Negativo 5= Sin serotipo
ESTATUS DE LA MUESTRA: 1= En proceso, 2= Concluido ESTATUS DE LA MUESTRA: 1= En proceso, 2= Concluido
VII. ACTIVIDADES DE CONTROL
BLOQUEO FAMILIAR: 1=SI, 2=NO CLORACIÓN DE DEPÓSITOS DE AGUA: 1=SI, 2=NO
NÚMERO DE CONTACTOS IDENTIFICADOS: MANEJO SANITARIO DE EXCRETAS: 1=SI, 2=NO
TOMA DE MUESTRA A CONTACTOS: 1=SI, 2=NO ¿CUÁNTOS? EDUCACIÓN PARA LA SALUD: 1=SI, 2=NO
QUIMIOPROFILAXIS: 1=SI, 2=NO ¿CUÁNTOS?
VIIl. ESTUDIO DE CONTACTOS
SINTOMÁTICO TOMA DE
NOMBRE COMPLETO: DIRECCIÓN: EDAD SEXO EDA PROFILAXIS HISOPO
AÑOS MESES MAS FEM SI NO SI NO SI NO
1
(1) = SI ( 2 ) = NO
MÉDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ
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