CASO CLINICO DE PACIENTE CON PARKINSON
Varón de 75 años, con antecedentes personales de hipertensión
arterial, diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con antidiabéticos
orales. También presenta colecistectomía y enfermedad de Parkinson,
diagnosticadas hace 7 años.
Acude a consultas externas de neurología por presentar
empeoramiento de la sintomatología en el último mes.
Desde el diagnóstico de Parkinson ha recibido tratamiento con
levodopa-carvidopa 100/25 mg.
En la exploración física se encuentra consciente y orientado, presenta
temblor en ambas manos, inexpresividad facial y dificultad para
incorporarse y caminar. Ha tenido una caída causal en domicilio.
Este empeoramiento de los síntomas es indicativo de que el
tratamiento con levodopa en comprimidos que está realizando está
dejando de ser efectivo. Por ello, se plantea el ingreso del paciente en
la unidad de neurología para estudio y se decide iniciar el tratamiento
con L-dopa a nivel duodenal. Durante el ingreso, se coloca una
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, del inglés percutaneous
endoscopic gastrostomy), necesaria para la administración del
tratamiento y se realiza educación sanitaria sobre la administración del
nuevo tratamiento y los cuidados de la sonda Gastrostomia
Endoscópica Percutánea (PEG).
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción – -No refiere -Antecedentes personales:
Manejo de la salud HTA, DM 2, con TTO
antidiabéticos orales.
Presenta colecistectomía,
enfermedad de parkinson
dx hace 7 años, con TTO
levodopa-carvidopa
100/25 mg.
Patrón 4: Actividad /ejercicio No refiere -Temblor en ambas manos
Dificultad para
incorporarse y caminar.
Ha tenido una caída causal
en domicilio.
Patrón 6: Cognitivo- No refiere Inexpresividad facial
Perceptivo
ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS Base teoríca LOS DATOS relacionar lo
que hemos buscado con
el pcte
Dominio: 4 Se define como un una limitación en su Deterioro de la
Actividad-reposo estado en el que la capacidad para el movilidad
Clase: 2 persona experimenta movimiento físico física r/c
actividad- una limitación en su independiente, que lo deterioro
ejercicio capacidad para el definen la incapacidad neuromuscular
movimiento físico para alcanzar un nivel e/p temblor en
Datos independiente:
de movilidad funcional las manos y
significativos:
Las características que en el entorno, incluidas dificultad para
-Paciente refiere
“Dificultad en la lo definen son la la movilidad en la incorporarse y
marcha tuvo incapacidad para cama, el traslado y la caminar
caídas en su casa alcanzar un nivel de deambulación, rechazo
movilidad funcional en a intentar moverse,
el entorno, incluidas la limitación del arco de
movilidad en la cama, movilidad de las
el traslado y la extremidades;
deambulación, rechazo disminución de la
a intentar moverse, fuerza o del control del
limitación del arco de
sistema
movilidad de las
musculoesquelético.
extremidades;
disminución de la
fuerza o del control del
sistema
musculoesquelético,
capacidad de
coordinación de
movimientos anormal o
deficiente, y cualquiera
de la gran lista de
posibles restricciones
impuestas, como
pueden ser la
inmovilización o la
tracció
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS
: . .
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS
Dominio: 12 El Dolor agudo r/c
Confort agente lesivo
biológico m/p
paciente refiere
“cefalea de 24
hs de evolución
intensa y
generalizada”
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
-Paciente refiere Deterioro de la Deterioro -temblores en
caídas en su hogar y movilidad física neuromuscular las manos
temblores en las dificultad para
manos” incorporarse en
caminar.
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO
ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad física r/cdeterioro
neuromuscular e/p temblor en las manos dificultad para incorporarse en caminar.
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNOSTICO:
PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
DIAGNOSTICO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN
ENFERMERO
Deterioro de la Se considera como 1
movilidad R/C
1 primer diagnostico de
deterioro prioridad desarrolaremos
neuromuscular E/P a Animar a la
temblor en las manos , deambulación y los
dificultad para interciclos de movilización,
incorporarse y caminar por lo menos dos veces al
día para que no tenga
dificultad en caminar
Deterioro de la
2
comunicación R/C
alteración del sistema
nervioso E/P
inexpresividad facial .
Riesgo de infección r/c
con procedimiento
3
invasivo
4
III.- PLANIFICACION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO: SALUD FUNCIONAL CLASE: PATOLOGIA
CUIDADOS
PERSONALES
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS
ENFERMERIA- NANDA RESULTADOS NOC
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS DE
MEDICION
1 soporta el peso licket
deterioro de la 020001
movilidad física rc (0200
deterioro 2 camina con 12
ambular marcha eficaz
neuromuscular
eptemblores enla 020002
manos y dificultad para
3camina a paso
caminar
lento 020003
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO: (IV) Conocimiento y CLASE: Conducta de PATOLOGIA: ACV
conducta de la salud y (V) Salud Salud y
percibida. Sintomatología.
DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
DE
ENFERMERIA-
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
160502 Reconoce el
00132 Dolor 1605 Control del comienzo del dolor.
Lickert 11
dolor
agudo r/c agente
lesivo biológico 160505 Utiliza
m/p paciente analgésicos como se
refiere “cefalea recomienda.
de 24 hs de
evolución 160503 Utiliza medidas
intensa y preventivas para el
generalizada” control del dolor.
210201 Dolor referido.
8
2102 Nivel del Lickert
dolor 210204 Duración de los
episodios de dolor.
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Actividad/ejercicio CLASE: 02 PATOLOGIA: Artrosis
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS
ENFERMERIA- RESULTADOS NOC
NANDA
00085 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
Deterioro de la CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
movilidad física r/c
0208 020801
alteración en el
funcionamiento Movilidad Mantenimiento del Lickert 8
cognitivo m/p equilibrio
paciente refiere
“dificultad para la 020810
deambulación con
imposibilidad para Marcha
la bipedestación” y
paresia grado 2
miembro inferior
derecho. 00209 020414
Movimiento
Función muscular muscular Lickert
12
020411 Fuerza
muscular
020907 Control del
movimiento
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
CODIFICADO
La actividad 020101
Deteriroro de la movilidad física rc física
deterioro neuromuscular e p constituye una Fomentar la manifestación oral de
temblores en las manos y dificultad necesidad sentimiento acerca de los ejercicicos
para el caminar orgánica que o la necesidad de si mismo
0201 tiene efectos
Fomento del favorables para
ejercicico la salud. Éste es
entrenamiento el argumento
de extension más importante,
desde el punto
de vista
sanitario. Se
llama ejercicio
físico a
cualquier
actividad física
que mejora y
mantiene
la aptitud física,
la salud y el
bienestar de la
persona
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICION ACTIVIDADES
1410 Alivio o -Realizar una
reducció valoración
Manejo del dolor n del exhaustiva, que
00132 Dolor agudo r/c dolor a incluya
agente lesivo biológico un nivel localización,
m/p paciente refiere aceptabl duración,
“cefalea de 24 hs de e para el
aparición,
evolución intensa y paciente
frecuencia e
generalizada” en el
período intensidad.
inmediat -Monitorizar el
amente dolor utilizando
posterior
una herramienta
al daño
de medición
de los
tejidos válida
tras apropiada a la
traumati edad.
smo, -Observar si
cirugía o
hay indicios no
lesión.
verbales de
incomodidad.
-Modificar las
medidas de
control del
dolor en
función de la
respuesta dl
paciente al
tratamiento.
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICION ACTIVIDADES
0224 Realizar
Terapia de ejercicios: movimie 022401
movimiento articular ntos animarle a
corporal visualizar el
Deterioro de la es movimiento
movilidad física activos o corporal antes
r/cdeterioro pasivos de comenar el
neuromuscular ep para movimiento
temblores een la mosn y mantene
dificultad en caminar . ro 022402
restablec - ayudar al
er la paciente en una
flexibili posición optima
dad para el
articular. movimiento
articular pasivo
022408
Determinar el
progreso ante la
meta fijada.
IV.EJECUCION
S Paciente refiere “dificultad para la deambulación con imposibilidad
para la bipedestación, dificultad para hablar, acompañado de desviación
de comisura.
O HTA: 180/90mmHg
A Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c HTA m/p paciente refiere
“dificultad para la deambulación con imposibilidad para la
bipedestación, dificultad para hablar, acompañado de desviación de
comisura
P Monitorización la función neurológica
I
-Vigilar nivel de conciencia, escala de Glasgow y signos vitales.
-Monitorizar PIC y presión de perfusión cerebral (PPC)
-Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las
pupilas.
-Vigilar las características del habla.
-Observar la respuesta neurológica del paciente.
E Se logró parcialmente monitorizar la función neurológica
S -------
O Paciente con dificultad para caminar
A Déficit del Autocuidado: Baño R/C deterioro neuromuscular E/P dificultad para
caminar
P Cuidado personales en sus actividades de vida diaria.
- Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento.
- Controlar la capacidad funcional durante el baño.
-Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. -
I - Colocar toallas, jabón, desodorante, y demás accesorios necesarios en el baño.
- Proporcionar los objetos personales deseados.
E Paciente se le seguirá proporcionando ayuda para su autocuidado.
S paciente refiere “dificultad para la deambulación con imposibilidad
para la bipedestación” y paresia grado 2 miembro inferior derecho.
O --------
A Deterioro de la movilidad física r/c alteración en el funcionamiento
cognitivo m/p paciente refiere “dificultad para la deambulación con
imposibilidad para la bipedestación” y paresia grado 2 miembro
inferior derecho.
P Favorecer la función muscular del paciente.
I -Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un
programa de ejercicios.
- Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o
restablecer el movimiento articular.
- Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las
articulaciones.
- Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante
el movimiento / actividad.
- Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar
el ejercicio de las articulaciones.
E Se logró parcialmente la movilización con ayuda de fisioterapia.
V.EVALUACIÓN
VALORACION
Se obtuvo los datos de la paciente sobre su estado de salud
mediante la información planteada en el caso propuesto,
teniendo en consideración sus antecedentes personales.
DIAGNOSTICO DE Se realizó el respectivo análisis de datos los cuales fueron
ENFERMERIA
agrupados de manera que se priorizaba el problema que
podía poner en riesgo la salud del paciente y llegar a una
conclusión diagnostica exacta.
PLANEAMIENTO Luego con la ayuda nic y noc se elaboraron el plan de
cuidado teniendo en cuenta los problemas encontrados, así
como los factores internos y externos para luego lograr los
objetivos. Tal es así que se procedió a realizar las
intervenciones que van de la mano con una base científica.
EJECUCION En esta etapa se puso en práctica el plan de cuidados
establecidos para la paciente según la elaboración previa;
hacia una mejor óptima satisfacción de sus necesidades.
EVALUACION En esta etapa se evalúa los objetivos alcanzados y
propuestos para así disminuir los problemas alterados del
paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos
enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación
de intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
