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Este documento presenta dos formularios relacionados con solicitudes e informes de imágenes médicas en el Sistema Nacional de Salud de un país. El primer formulario es para solicitar exámenes de imagen como rayos X, tomografías o resonancias magnéticas e incluye secciones para la información del paciente, detalles del estudio solicitado y motivo. El segundo formulario es para el informe del estudio de imagen realizado e incluye detalles del estudio, hallazgos, diagnósticos de imagen y recomendaciones.

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Rediseño de los formularios básicos 53

Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION


HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD

3 DIAGNOSTICOS 4 RESUMEN CLINICO


CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD


54 Expediente único para la Historia Clínica

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION


PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO


R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGIA

3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA


MEDIDA VALOR EDAD GEST. PESO PLACENTA UTERO ANEXOS

DIAMETRO
FUNDICA ANTEVERSION FIBROMA HIDROSALPIX QUISTE
BIPARIETAL

LONGITUD FEMUR MARGINAL RETROVERSION MIOMA CAVIDAD UTERINA

PERIMETRO
PREVIA DIU AUSENTE VACIA OCUPADA
ABDOMIN AL
FONDO DE SACO
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE GRADO DE MADUREZ
DOUGLAS

5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE 6 RECOMENDACIONES


1

PLACAS PALACAS CON MEDIO DE


ENVIADAS 10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
DAÑADAS CONTRASTE

TECNICO R-X MD RADIOLOGO

FIRMA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME

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