CAPÍTULO 4

LA CONDUCTA DEL NIÑO.

CONTROL FARMACOLÓGICO Y
NO FARMACOLÓGICO
Mónica Valdivieso Vargas Machuca
Mónica Huamán Palacios

ODUCCIÓN Técnicas aversivas

Control de voz
&ARROLLO DEL NIÑO Estabilización protectiva
Hipnosis
SPECTIVAS TEÓRICAS DEL DESARROLLO Técnicas farmacológicas
erspectiva psicoanalítica Ansiólisis (sedación m!nima)
erspectiva del aprendizaje Sedación consciente (sedación moderada)
erspectiva cognoscitiva Sedación profunda
erspectiva evolutiva o sociobiológica Anestesia general

A ~ROLLO PSICOSOCIAL DEL NIÑO PROTOCOLO PREPARATORIO PARA LA SEDACIÓN

sde el nacimiento hasta los 3 años de edad
3 a 6 años CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS FÁRMACOS
6a12años UTILIZADOS PARA SEDACIÓN ORAL
Sedantes más utilizados en odontología pediátrica
Mídazolam
ORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA Oiazepam
"¡;¡o Hidrato de cloral
ctores naturales Antagonistas del midazolam y benzodiazepinas
ctores ambientales Flumazenil

FICACIÓN DEL PACIENTE NIÑO SEGÚN REFERENCIAS

O~DUCTA

DE LA CONDUCTA DEL NIÑO EN EL

lJLTORIO
'licas comunicativas
Jesenstbilización
:Jec,r-Mostrar-Hacer
odelamiento
Ma"lejo de la contingencia
C) s.racción
 CAPITULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLóGICO Y NO FARMACOLóGICO

RESUMEN ciente a la etapa en la que se encuentra el niño. E

crecimiento y desarrollo está influenciado por fac-
Uno de los aspectos fundamentales para el tra- tores inherentes al individuo, así como por factores
ta miento odontológico del paciente niño es su ambientales propios del entorno familiar y socio-
cooperación en los procedimientos que el profesio- cultural que son necesarios conocer y analiza r
nal va a realizar. El principal objetivo es permitir que para realizar un adecuado abordaje, tomando todo
el niño tenga una actitud positiva hacia sus expe- el tiempo necesario para ello. Los odontopediatrias
riencias odontológicas, para que se puedan aplicar vienen estudiando por muchos años las diferentes
todas las técnicas preventivas y restaurativas en técnicas de guía de la conducta que permite llevar
forma eficiente sin causarle ningún tipo de estrés a cabo el tratamiento odontológico de los pacien-
momentáneo o trauma psicológico posterior al tra- tes niños sin dificultad, por lo que se adoptan téc-
tamiento. Es importante también el entendimiento nicas que vienen del campo psicológico y otras
de la conducta de los padres ante las diferentes farmacológicas.
situaciones que se presentan en sus hijos y conocer
las formas más adecuadas para establecer una
buena relación con ellos. DESARROLLO DEL NIÑO
En este capítulo se presentan las principales teo- Desde el momento de la concepción los seres
rías del desarrollo psicológico del niño, que permiti- humanos experimentan procesos de desarrollo er
rán conocer y explicar las diferentes conductas que diferente intensidad de acuerdo a la época de vida
se encuentra en ellos en las etapas de su desarrollo. Estos procesos involucran:
Se describe también las principales características
de los niños de acuerdo a su edad, así como los fac- • Desarrollo físico: crecimiento corporal, capa-
tores que influyen en su comportamiento, lo que cidades sensoriales, habilidades motoras )
facilitará el desenvolvimiento de una relación empá- salud.
tica y fluida entre el odontólogo y su paciente. • Desarrollo cognoscitivo: aprendizaje, memoria
lenguaje, pensamiento, razonamiento y crea-
Finalmente se presentan las guías de conducta, tividad.
que son los medios que permiten modular y contro- • Desarrollo psicosocial: incluye personalidad
lar la conducta del niño y ayudan a superar conduc- vida emocional y relaciones sociales.
tas difíciles, problemas de ansiedad y realizar los
tratamientos necesarios programados en el paciente, Existe un consenso entre los investigadores de
así como mejorar las habilidades clínicas y de mane- desarrollo, en cuanto a que todas estas áreas estár
jo del odontólogo, aumentando la seguridad en sí interrelacionadas, así como que el desarrollo nor-
mismo, lo que otorga mayor confianza a padres y mal incluye un amplio rango de diferencias indi-
pacientes. Dependiendo de la conducta del niño se viduales que pueden ser innatas o dadas por la
podrán emplear técnicas comunicativas, aversivas influencia de factores ambientales. También que e
o farmacológicas. desarrollo de la niñez está conectado con el desa-
rrollo del resto de la vida (Papalia et al., 2002).

Palabras clave
Niño, desarrollo psicológico, guía de conducta.
PERSPECTIVAS TEÓRICAS
DEL DESARROLLO
En Odontología Pediátrica es de fundamenta
INTRODUCCIÓN importancia el conocimiento del desarrollo del niño
a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Los
Es fundamental el entendimiento de los proce- científicos del desarrollo vienen estudiando la for-
sos de crecimiento y desarrollo del individuo desde ma como el niño va cambiando desde la concep-
el nacimiento, ya que durante las primeras etapas ción hasta la adolescencia, así como las caracte-
de la vida se producen los mayores cambios en el rísticas que permanecen relativamente estables,
organismo en el aspecto físico, cognoscitivo y psi- definiéndose dos tipos de cambios: los cuantitati-
cosocial, y es necesario adecuar el manejo del pa vos (en número y cantidad como el peso, estatura,

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 M6NtCA VALDMESO VARGAS-MACHlKA Y Mól-l!CA HUAMAN PALACIOS

-"'----·ario) y los cualitativos (tipo estructura y emocionales, no separada de ellos, desde la misma
eón). Estos cambios y estabilidad ocurren infancia. Los inicios del concepto del YO no son los
-~sos aspectos, y para su estudio se sepa- de una persona solitaria y estática que es ayudada
:esarrollo físico, cognoscitivo y psicosocial, por otra, sino los de una persona que interactúa con
-=- J1 sentido multidimensional, que significa otras.
:sarrollo es un proceso unificado.

- . estigadores consideran el desarrollo des- Perspectivo del aprendizaje

·s::>ectivas teóricas:
Sostiene que el desarrollo resulta del aprendiza-
- :oanalítica: se enfoca en emociones e je, como un cambio duradero en la conducta, basa-
- sos inconscientes. do en la experiencia o la adaptación del ambiente.
aorendizaje: que estudia la conducta obser- Se interesa más en el comportamiento observable
que en las fuerzas inconscientes. Estudia el com-
_ -oscitiva: que analiza los procesos del portamiento desde una perspectiva objetiva y cien-
-.,,iento. tífica. Sostiene que el desarrollo es cuantitativo y
~: "ª o sociobiológica: considera los sus- continuo, y por lo tanto, se pueden predecir com-
: s evolutivos y biológicos de la conducta. portamientos posteriores a partir de comportamien-
·extual: enfatiza el impacto del contexto tos previos.
~co social y cultural.

Teorías

Conductismo: se centra en comportamientos

e·a que el desarrollo esta moldeado por observables y medibles y que por consiguiente ,
::onscientes que motivan la conducta huma- puedan registrarse. Admite que el ambiente influye
-a corriente iniciada por Freud, y seguida mucho en el comportamiento y sostiene que los
....,_..,~...., - Se concentra en factores biológicos, de seres humanos aprenden acerca del mundo de la
..,_..,,. - y en las experiencias tempranas; no con- misma manera como lo hacen los animales: reac-
_: Jencia de la sociedad y la cultura, aspee- cionan frente a determinados aspectos ambientales
~ -=-..,eron considerados por sus seguidores que encuentran placenteros, dolorosos o amena-
- : • son y Baker (Papalia, 2005). zantes. Está basada en el aprendizaje asociativo y
lo divide en dos tipos que son el condicionamiento
clásico y el condicionamiento operante.

Condicionamiento clásico desarrollado por

. .ic:analítica: basada en los estudios de Freud, lván Pavlov (fisiólogo ruso), sostiene que el apren-
.:... e los primeros años de vida son decisi- dizaje está basado en la asociación, es decir que
~ :Yrnación de la personalidad , a medida una respuesta aparece después que es asociada
• s desarrollan conflictos entre sus impul- repetidamente con el estímulo que la provoca. Para
...,.....,.~_::1.cos innatos relacionados con la sexuali- que se produzca la asociación de los estímulos
:s:ncciones de la sociedad. Según Freud, debe practicarse el aprendizaje durante cierto espa-
: :os se presentan en etapas invariables cio de tiempo. La conducta aprendida de forma
o psicosexual. refleja puede extinguirse si no se aplica el estímulo
inicial junto al nuevo, renovando así el condiciona-
_..11CX:JS0~1al: desarrollada por Ericsson, seguidor miento (Feldman, 1995).
:x,stulaba que la teoría freudiana subes-
. i.1encia de la sociedad en el desarrollo Condicionamiento operante: es una forma de
-a dad; conceptuaba a la sociedad como aprendizaje y la consecuencia (el estímulo reforza-
-= :,os tiva que ayudaba a moldear el desa- dor) es contingente a la respuesta que previamente
.:: ;o o el yo. ha emitido el sujeto. El condicionamiento operante
implica la ejecución de conductas que operan sobre
-.1.a::1,:: al: en esta teoría Baker dice que la per- el ambiente. Aquí las conductas se emiten espon-
-----------'- se desarrolla a la par con los vínculos táneamente y sus consecuencias determinan el

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 CAPITULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

aprendizaje ; así, las consecuencias agradables • Adaptación: adquirida por la asimilación m&-
tienden a fortalecer una conducta, en cambio, las diante la cual adquieren nueva información
consecuencias desagradables tienden a debilitar también por la acomodación mediante la cuE
una conducta. Estos principios fueron desarrollados se ajustan a esa nueva información.
por B.F. Skinner, quien recibió la influencia de las
investigaciones de Pavlov y de Edward L. Thorndike El desarrollo individua\ está dividido en cuatr:
(Klein, 1995). El aprendizaje está basado en el uso etapas:
de refuerzos o castigos. Más adelante se detallará
1. Etapa Sensomotora (0-2 años): la conduc:c
su uso en la guía de conducta en el paciente odonto-
del niño es esencialmente motora, no ha
pediátrico.
representación interna de los acontecimientos
externos, ni piensa mediante conceptos.
Del aprendizaje social: sostiene que el niño
2. Etapa Pre-operacional (2-7 años): es la et&-
aprende los comportamientos sociales por obser-
pa del pensamiento y del lenguaje que gra-
vación e imitación de modelos. Bandura, es su prin-
dúa su capacidad de pensar simbólicamente
cipal exponente, ve al aprendiz como una persona
imita objetos de conducta, juegos simbólicos
que contribuye de una manera activa a su propio
dibujo, imágenes mentales y el desarrollo de
aprendizaje. Las personas aprenden en un contex-
lenguaje hablado.
to social, y el aprendizaje humano es más complejo
3. Etapa de las Operaciones Concretas (1-1•
que un simple condicionamiento. También recono-
años): los procesos de razonamiento se vue -
ce la influencia cognoscitiva sobre el comporta-
ven lógicos y pueden aplicarse a problemas
miento y sostiene que el aprendizaje que se logra
concretos o reales. En el aspecto social, e
a través de la observación es más importante que
niño ahora se convierte en un ser verdad&-
el refuerzo directo o el castigo. Según esta teoría ,
ramente social y en esta etapa aparecen los
la identificación de los niños con los padres es el
esquemas lógicos de seriación, ordenamientc
elemento que más influye en la manera como
mental de conjuntos y clasifica los conceptos
adquieren el lenguaje, enfrentan la agresión, desa-
de casualidad, espacio, tiempo y velocidad.
rrollan un sentido moral y aprenden los comporta-
4. Etapa Lógico Formal (12-16 años): en esta eta-
mientos que la sociedad considera apropiados para
pa el adolescente logra la abstracción sobrE
cada género (Papalia, 2005). Pero se debe tener
conocimientos concretos observados q ue
en cuenta que los procesos cognoscitivos funcio-
le permiten emplear el razonamiento lógicc
nan cuando las personas observan diferentes
inductivo y deductivo. Desarrolla sentimientos
modelos, tomando lo que más les interesa o llama
idealistas y se logra formación continua de 12
la atención de cada uno y mentalmente los unen
personalidad; hay un mayor desarrollo de los
para formar nuevos patrones complejos de conduc-
conceptos morales.
ta. Los niños empiezan a desarrollar el sentido de
autoeficacia o confianza que cuentan con todas las
características que necesitan para tener éxito (Per-
vin, 1998).
Perspectiva evolutiva o sociobiológica
Se enfoca en las bases biológicas y evolutivas
de la conducta: influenciado por Darwin, se basa er
Perspectiva cognoscitiva l?s conocimientos de antropología, ecología, gené-
tica, etología y psicología evolutiva para explicar e
Desarrollado por Jean Piaget a través del estudio v~lor adaptativo o de supervivencia del comporta-
de sus propios hijos y de los ajenos. Su teoría esta- miento para un individuo o especie. En consecue11-
ba asentada en la forma en la que los niños llegan cia cada generación mejorará en términos adapta-
a conclusiones, buscando la lógica en las respues- tivos con respecto a las anteriores, y este proceso
tas dadas a las preguntas formuladas (Papalia, es la causa de la evolución de las especies. Al ig ua
2005). que las anteriores presenta varias teorías:

Para Piaget, la inteligencia tiene dos atributos:

Teoría Contextual
• Organización : está formada por las etapas de
conocimientos que conducen a conductas dife- El desarrollo sólo puede entenderse en su entorno
rentes en situaciones específicas. social. Se considera que el individuo no es un e nte

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 MóNICA VALDIVIESO VARGAS-MACHUCA y MóNICA HUAMÁN PALACIOS

a!!Z3:: que interactúa con el ambiente, sino que

- ='G~e inseparable de él (Papalia, 2005).

-e:;-.. . .--:
:o oecológica: (Urie Bronfenbrenner) El
ocurre a través de procesos de creciente
;::e de interacción bidireccional activa regu-
- __ niño en desarrollo y su ambiente coti-
- ~ ato.

- --'--'~ : ... tural: (Lev Vygostsky), aprendizaje

- ·-::, de contextos culturales particulares .
.._::---,-. ....:= Jna confluencia de desarrollos crea
~ a. tativos en las estructuras cognosci- Figura 1. Niño menor de J año.
s.aniiento) de los niños, especialmente
..,.,.u-~---=s nuevas que requieren acomodación
-···--~~--- ::e problemas. El desarrollo sigue al
=-= :1ues el aprendizaje crea el área de madre. En estas observaciones se advirtió la utili-
zación de comportamientos exploratorios. Este esti-
-:::er¡cial. El aprendizaje sería una con-
- a a proceso de desarrollo; el foco de lo es favorecedor del reconocimiento de la angustia
.._--~-: _e enseñanza está en hacer pensar y, por lo tanto, de la búsqueda de apoyo .

Apego inseguro-resistente o ansioso-ambiva-

lente: los niños que respondían a esta descripción
aparecían ansiosos y ambivalentes, llorando y gri-
tando ante la vuelta de la madre; cuando ellas inten-
taban calmarlos, continuaban enfadados. Este esti-
dmiento hasta los 3 años lo involucra la aparición de cierta hipersensibilidad
hacia las emociones negativas.

=:)a el niño no tiene capacidad para Apego inseguro-evitativo: los infantes pertene-
"'2rar; son totalmente dependientes cientes a este patrón parecían no molestarse ante
- sa~ sfacer sus necesidades; desde el la ausencia de la madre, comportándose fríamente
'"e.sran temperamentos diferentes. En en ocasión de su regreso; estos individuos no bus-
._._.,...,....'- '= :::esarrolla un sentido básico de la caban el abrazo ni el confort materno, evidenciando
s_s cuidadores, conocido como ape- una prematura auto-confianza, así como también
- r."'a¡oría de los casos es la madre, respuestas defensivas. Este estilo de apego no
--:e cambia de pañales y mima). La favorece el reconocimiento del malestar
•s::i== .=:ego, formulada inicialmente por el
=- co Bowlby (1988) y la psicóloga Apego desorganizado-desorientado: fue incor-
·-: ..,tenta explicar los efectos de los porado posteriormente por Main y Solomon, en
·::.-os de protección en el desarrollo 1986. En esta categoría el niño después de haber
- ·=onato y el infante, así como las sido separado del cuidador primario manifiesta con-
_ _ ir-,,,,-,.,,_ ~= ~o contar con ellos. Los padres ductas contradictorias a su regreso; éste podría ser
- - :1redispuestos biológicamente a el patrón menos seguro (Papalia 2005).
--=-= . . ~e, lo cual promueve la super-
-=- - e Ainsworth ha estudiado por Cerca de concluir el primer año de edad aumen-
:-aa-ones de apego de los bebés tan sus capacidades psicomotoras consiguiendo
•1111111cr::-:c-::s- ==~-a1as, describiendo tres tipos: levantarse solo, caminar, y jugar con diferentes
objetos. Las reacciones negativas son de corta
_ -o os infantes exhibían una res- duración pero intensas (Figura 1). Cambian rápido
- =--:e a ausencia materna, aunque de un estado a otro y desean las cosas inmediata-
- ....s f les aliviaba el regreso de la mente; no les gustan que los sujeten.

75
 CAPITULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

los padres y le temen a los extraños, a los sor.idos

fuertes, los movimientos repentinos y a las caídas
Gustan de observar y tocar las cosas (Figura 2). A
término de esta etapa el niño ya se comunica ver-
balmente y utiliza un número de palabras suficien-
tes para hacerse entender y formar pequeñas frases
(Hurlock, 1982; Boj, 2005) (Tahla 1).

Para el tratamiento odontológico en la primera

etapa la comunicación resulta difícil y se recomien-
da tareas muy cortas y rápidas. Hacia el final de la
etapa el niño ya puede recibir órdenes sencillas )
colaborar en pequeños pasos, requiere compren-
sión y paciencia (Boj, 2005).

De 3 a 6 años
Esta es una etapa muy importante porque se in -
cia el desarrollo del autoconcepto y autoestima. E
niño va descubriendo las diferentes emociones J
debe discernir entre las positivas y negativas, cues-
Figura 2. Niña de 2 años.
tionándose la convivencia de más de una emoció-
a la vez; son excelentes conversadores y gustan de
escuchar y contar historias. Si bien todavía perma-
Al cumplir los 2 años desean hacer las cosas sin necen apegados a los padres están en un proces(:
ayuda; prefieren el juego solitario y a menudo no de individualización; les gusta agradar y reacciona-
comparten las cosas. La enseñanza en el uso del positivamente a comentarios sobre su ropa o ac• -
baño es un paso importante hacia su independen- vidades. Socializan con el apoyo de sus pad re5
cia. Por lo general, se encuentran muy apegados a pueden desenvolverse cuando están en contac·:

------.------- -- - - - - - - - -- --
Edad (meses) Características

Están abiertos a la estimulación. Empiezan a mostrar Interés y curiosidad y sonríen abiertamente

0-3
a las personas.

Pueden anticipar lo que va a suceder y se desilusionan cuando no es asi. Manifiestan esto al enojarse
3-6 o actuar con desconfianza. Sonríen, hacen sonidos de arrullo y ríen a carcajadas. Es el despertar
1 social y los primeros intercambios con el cuidador.

nene n "juegos sociales" y tratan de obtener respuestas de las perso nas. Expresan emociones más
6-9

-+
diferenciadas como alegría miedo, enojo, sorpresa.
----- -- ----------------
Se preocupan intensamente por el cuidador principal, pueden volverse temerosos de los extral'los y
9-12 actúan de manera cautelosa en situaciones nuevas. Al año comunican sus emociones como mayor

L --~
1 claridad, manifiestan estados de ánimo, ambivalencias y grados de sentimientos.
-- -- --- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -
Exploran su ambiente y utilizan a las personas con quienes están más apegados como una base
12-18 segura. Conforme domina n el ambiente, adquiere n mayor confianza y entusiasmo por afirmarse a s
mismos.

T En ocasiones los nii'\os en las etapas de los primeros pasos se vuelven ansiosos debido a que ahora
18-36 se dan cuenta de que tanto se están separando de su cuidador. Resuelven la conciencia de sus
limitaciones en la fantasía, en el juego y al identificarse con los adultos.

Fuente: Adaptación de Sroufe, 1979.

Tabla I Desarrollo psicosocial del niño del nocimien fo o los 3 años.

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 MóN1CA VALDJVIEso VARGAS-MACHUCA Y MóNICA HuAMÁN PALACIOS

"SO'las extrañas. Empieza la escolaridad, lo Adolescentes

: :a la ampliación del vocabulario y desarro-
-arrioria con base a las palabras que apren- Esta es una etapa particular en el desarrollo de
- _ sstado de ánimo es más duradero. Su ima- la personalidad; el adolescente es de pensamientos
9''GiC:r: - :stá muy desarrollada, presentan temores más introspectivos y analíticos. Es una etapa crítica
•::e::!: :Ds. como al payaso, cuco y otros. ya que se producen una serie de transformaciones
en los aspectos físicos, fisiológicos y psicológicos
: ·esión de sus emociones puede ser exa- que los hacen tener sentimientos ambivalentes; en
_.,a....:; ..,.c- oataletas, llantos, pérdida del control, y algunos casos son egocéntricos y la relación con
---=--~a"1ente se pueden encausar. Hacia el final los padres disminuye y buscan su independencia.
- =:a::>a están ávidos de conocimiento, y es Su conducta es impredecible. En el plano cognos-
. .11:Ci::i:: :.orno la etapa del cómo y el porqué. citivo son capaces de tener un pensamiento formal
muy elaborado.
= :.-atamiento odontológico, pueden sepa-
s~s oadres, pero también pudieran exhibir Al respetarlos como individuos completos, cono-
:- : ori exagerada al dolor o a la molestia cedores y comprensivos, es posible evitar el resen-
....,__...:.::e -s ::>rocedimientos; por otro lado su curio- timiento y el comportamiento no cooperador de
?.:e hacer que sus preguntas pudieran ser- muchos adolescentes .
.....,,,,,..,,,. -:·-asar la terapéutica. Necesitan firmeza
_ ::>ero siempre con el uso de refuerzos
•:c.c::- e-te afectivos (Boj, 2005). FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA CONDUCTA DEL NIÑO
En el desarrollo psicológico hay un permanente
juego entre la herencia y el ambiente; este último
- -s 'ican las actividades escolares; en la es de compleja y variada naturaleza y explica la
= exigencias competitivas con restricción diversidad de la persona resultante. Algunas varia-
--,..:-- e'lto de actividades. El desarrollo cog- bles en el ambiente tienen directa relación con la
- - marcado. El egocentrismo disminuye
•ICE~-- amente. Se convierten en parte de un
: : r;co de amigos, y buscan su identidad
conducta que el niño manifiesta ante el dentista y
están representadas por la influencia de sus padres,
sus grupos de referencia escolar y sus anteceden-
•m:t::,r::afu~ 7 enen temor al ridículo, a los fraca- tes médico-odontológicos.
=-:: corporal. Desarrollan sensaciones de
:·eocupación. Ante la ira predomina un Existen factores naturales y ambientales en don-
_a sin embargo tienen mayor capacidad de la interacción de ambas da como resultado el
-o Conforme van creciendo dejan de comportamiento y la personalidad del niño.
==s ~ormas evidentes de cariño.

:....., ento se va haciendo concreto, útil Y f actores naturales

•111e~-
••:::x:r=s
:.011 eventos cotidianos. Pueden elabo-
para ayudar a comprender como se Se dan desde el nacimiento; es poco probable
-;anizado el mundo, las historias de influir sobre ellos y se clasifican en:
_ -:-::en cumplir la misma función. Disfru-
-=
...,__.c-c-, a.an a los adultos lo que aprenden y • Factores biológicos determinados genética-
a cabo. mente (herencia).
• Factores biológicos no genéticos (como la falta
'ct'amiento odontológico el profesional de oxígeno durante el nacimiento o el mal fun-
••El!::a_:-::l' s..;s actitudes y lenguaje al desarrollo cionamiento de la glándula pituitaria) .
.. .;:o quien puede mostrar mucho temor
-e: .,.s1cos, pero, es capaz de entender
•ilCl::r-E:S~ ; a medida que se acerca al final de Footores ambientales
e ouede involucrar en el cuidado de
. desarrollo de buenos hábitos (Boj, La cognición y la personalidad están más sujetas
a variación por la experiencia: el tipo de familia en

77
 CAPITULO 4. LA CONDUCTA DEL Nl~O. CONTROL FARMACOLóGtCO Y NO FARMACOLóGICO

que crecen los niños, las escuelas a las que asisten familiares como la pobreza, abandono de u-- :
y las personas con quienes conviven. Muchas de la de los padres, u otras que impiden cubrir 12:
reacciones del niño al tratamiento odontológico son. necesidades básicas de los niños. Los padre:
el resultado de una serie de variables del ambiente negligentes suelen ser apáticos, incompete--
y del medio en que se desarrolla física y sicológi- tes, irresponsables o emocionalmente aisladc:;
camente. lo que desencadena una atmósfera famil 2
Estilos de crianza: a medida que los niños van caótica . Es común que el niño sea de tempe-
creciendo, van teniendo su propia individualidad, ramento difícil y que responda poco (Papa ?.
pero, ~sta va siendo modulada por el estilo de crian- 2005).
za, lo cual establece la conducta del niño en las
diferentes situaciones que enfrenta día a día. El estilo de crianza puede ser considerado .... -
elemento esencial determinante de los estilos e~
Baumrind, (1971-1978) en sus investigaciones afrontamiento de los niños. Se ha sugerido que ='
concluyó que existe asociación entre los estilos de desarrollo cognitivo en los niños se correlaciona ce -
crianza y los comportamientos infantiles, clasifican- el estilo de crianza (Chen et al., 1997). Según Ar
do así a los padres en tres grupos: nabadi y Zadeh Farahani (2008), en los últimc:;
años, la forma en que un niño se ha criado tiene 1..,-:.
• Padres autoritarios: son los que valoran el gran influencia en su comportamiento, sobre toe
control y la obediencia incuestionable. Tratan el comportamiento y interacciones en contextc
de hacer que los niños se sujeten a una nor- sociales. El dentista necesita desarrollar manerc.
ma de conducta establecida y los castigan arbi- de tratar con los niños mediante el establecimie-
traria y enérgicamente cuando la infringen. Son to de directrices; por ejemplo, indica que el compe-
más desapegados y menos cálidos que otros ta miento en el ambiente familiar es diferente c::-
padres. Los niños suelen manifestar más des- comportamiento en el consultorio dental. Divers::.
contento, retraimiento y desconfianza. estilos de crianza de los hijos se han estudiado pr:-
• Padres permisivos: son aquéllos que valo- viamente para relacionarlos con diversas variab =-
ran la autoexpresión y autorregulación. Exigen de resultado como el rendimiento académico, ce-
poco y dejan que los niños revisen sus pro- fianza en sí mismos, la agresión, comportamier·.
pias actividades. Cuando tienen que imponer delincuente y el abuso de sustancias.
reglas, explican las razones. Consultan a los
hijos las decisiones relacionadas con las nor- En el desarrollo psicológico ambos padres JU=-
mas y pocas veces castigan. Son cálidos, no gan un importante rol , sin embargo generalmer·-=
controladores y son poco exigentes. Los niños es la madre quien ejerce más influencia, debido
preescolares suelen ser inmaduros, son los que mayor contacto que tiene con ellos. El papel q....
menos control ejercen sobre su persona y los la madre j uega puede tener doble efecto, ya a..-
que menos exploran. algunas veces sirve de gran apoyo por su compre-
• Padres autoritativos: son los que valoran la sión con el profesional y en este caso, su posicx-
individualidad de sus hijos, pero también seña- en esta triada: odontólogo-paciente-madre, es pos
lan las limitaciones sociales. Confían en su tiva. Otras veces su posición es negativa y obs·;-
capacidad para orientarlos, pero también res- culiza el buen manejo de su niño.
petan las decisiones de independencia, los
intereses, las opiniones y la personalidad de Conforme a esto, la ansiedad ante una situac :J
los niños. Son cariñosos e indulgentes, pero dental en un niño sin experiencia se relaciona ír
también exigen un buen comportamiento; man- mamente con la de su madre. Venhan et al. ( 197-
tienen con firmeza las normas e imponen con hallaron que una madre con un alto grado de auto-c:S-
sensatez castigos limitados cuando es nece- tima , confianza y sensibilidad, que interviene =--
sario en contexto de una relación cálida y de forma activa en su hogar para promover la indepe-
apoyo. dencia y la sociabilidad de su hijo, facilita su ca::-s-
• Padres negligentes o indiferentes: este gru- cidad para enfrentar al odontólogo. En cambio
po se agregó posteriormente, y son aquéllos madre que carece de confianza en sí misma, =-
que en algunas ocasiones, por tensión o depre- perm isiva, se fastidia con facilidad, es insegura
sión se enfocan en sus propias necesidades y duda en imponer límites, es el tipo que más a me"-
no las del hijo. Muchas veces la conducta de do tiene hijos con problemas de cooperación . La
los padres se ve agravada por otros problemas madres cariñosas tendían a tener niños tranqu -

78
 MÓNICA VALDME.50 VARGAS-MACHUCA y MóNICA HLIAMAN PALACIOS

- e"tras que las hostiles tenían hijos exci-

-"= ces. Las implicancias odontológicas
=s de las actitudes maternas en la mode-
as oersonalidades de los niños son apa-
-=S e niño amistoso, cooperador, proba-
....,_____ -ostrará también estos rasgos en el
-..iiu;;:r-;;; JC!ontológico.

:~a del niño en el consultorio odontoló-

:: a relación entre hijo/a y padres. Una
=- - º" se caracteriza por el equilibrio entre
-.-,,,.,._ ~aoes respectivas del niño y de sus
-=S -ecesidades básicas de un niño, que a
:: ·u¡en elementos para su crianza, se
,os términos: afecto, aprobación y auto-

Figura 3. Paciente receptivo.

CIÓN DEL PACIENTE NIÑO
SU CONDUCTA
una de las más citadas en la literatura en odontolo-
- de los niños son capaces de superar gía pediátrica:
. .c::-:::=-e'lte el miedo y la ansiedad duranté
- ---- 000,.,tológica, manifestando patrones de • Paciente con comportamiento definitiva-
- :o que son aceptables y que permiten mente positivo. Buena relación y armonía
----~emo dental se realice sin dificultades. con el odontólogo, interesado en los proce-
dimientos odontológicos, ríe y disfruta.
::>go debe estar capacitado para cate- • Paciente con comportamiento positivo.
-· . amente la conducta del niño en la Acepta el tratamiento, a veces es cauteloso,
- - - - contológica y clasificarlo de acuerdo muestra voluntad para acatar al odontólogo, a
veces con reservas, pero el paciente sigue las
indicaciones del odontólogo cooperando.
- as escalas que a lo largo del tiempo • Paciente con comportamiento negativo.
adaptando para la clasificación de la Difícilmente acepta el tratamiento, no coopera,
iio siendo las más conocidas: tiene alguna evidencia de actitudes negativas
pero no pronunciada (arisca, lejana).
• Paciente con comportamiento definitiva-
mente negativo. Rechaza el tratamiento, grita
.,.illl:J.,,,-,~- cooperador. fuertemente, está temeroso o tiene cualquier
,111-=:i~= ~otencialmente cooperador. otra evidencia de negativismo extremo.
"'•ia::ie-:"'=:- s " 'labilidad para cooperar.
Según Castillo utilizada en la Facultad de Esto-
matología de la UPCH (Castillo et al., 1996).

• Paciente receptivo. Paciente cooperador que

~-.:ie-·'::;- :"so cooperador. puede ser atendido en condiciones conven-
►.PíW:e-"::;- ::,:;:rehensivo exteriorizado. cionales. Sin embargo, hay una variación del
...-.r.i,=--=- - edoso. comportamiento inicial, que puede confundir
al odontólogo. Su conducta cuando llegan a
su primera experiencia no es cooperadora; sin
embargo "son cooperadores potenciales" que
con un buen manejo, se modifica fácilmente
en Pinkham, 1991 ); esta clasifi- y se convierten en pacientes niños receptivos
::ie a continuación debido que es (Figura 3).

79
 CAPÍTULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLóGICO Y NO FARMACOLóGICO
----------------

figura 4. Paciente física y mentalmente impedido. Figura 6. Interacción entre el profesional, el niño
y los padres.

GUÍA DE LA CONDUCTA DEL NIÑO

EN EL CONSULTORIO
En la sociedad actual y en general en los último~
50 años hay un cambio de actitud en el trato a los ~
ños incluyendo lugares como los servicios médicc;
y hospitalarios. Así se tiene que cada vez existe ma:
preocupación por tener servicios amigables con fe;
niños incluyendo los ambientes odontológicos. S=
produce una mayor comunicación, explicación ~ leo
padres, y esmero de los profesionales por meJora
sus competencias para tener un mejor acercamie-·
Figura 5. Paciente infante. to al tratamiento de sus hijos y reducir las actitude.~
negativas hacia la odontología (Feigal, 2001 ).

Según la Academia Americana de Odontolog ~

• Paciente no receptivo. Paciente que presen- Pediátrica (AAPD, 2008) la guía de conducta es 1..-
ta comportamientos exagerados como rebel-
proceso continuo en el que interactúan el odon~~ e-
día, hiperactividad, temor y ansiedad, el cual
go, el equipo dental, el paciente y los padres dir!f
requiere ser atendido bajo condiciones y téc- da a través de la comunicación y la educac1c-
nicas especiales. (Figura 6). Su objetivo es aliviar el miedo _Y 1~ ans ~
Paciente físicamente impedido: Todo pacien-
dad, a la vez que se promueve el entend1m1ento C":"
te con un impedimento físico, sordera, ceguera, la necesidad de una buena salud oral y del preces·
motricidad alterada, mudez, etc. por el cual es alcanzada. Para obtener la coopera-
• Paciente física y mentalmente impedido. ción de un niño, el operador debe establecer ur~
Paciente en el que su desarrollo psicológico adecuada empatía y emplear una guía de la cor
como mental y coeficiente de inteligencia están
ducta que permita realizar un tratamien.to efecti~?
disminuidos hasta alcanzar en los más graves
eficiente, e instalar en el niño una actitud posItI. =
el retardo mental severo (Figura 4 ).
hacia la odontología (Pinkham, 1995).
• Paciente infante. Pacientes muy pequeños,
cuya maduración psicológica no les permite
Estos lineamientos aprobados por la Acaderr ::
colaborar (Fgura 5). Americana de Odontología Pediátrica se basan€-

80
 MóNICA VALDIVIESO VARGAS-MACHUCA y MóNICA HUAMÁN PALACIOS

=-C de las técnicas de manejo de la conduc- En su nivel más simple, está basada en el concep-
= ·ecomiendan en la literatura odontológica y to que una persona no puede estar ansiosa y rela-
;s:ándares de la comunidad dental, acade- j ada a la vez (Gale and Ayer, 1969), e involucra la
·actica. Se debe considerar sin embargo, presentación de situaciones imaginarias que produ-
·ecnicas de manejo del comportamiento son cen ansiedad mientras que el paciente es relajado.
•!!=:~-s por la personalidad y actitud de cada ope- Eventualmente las señales de ansiedad son reem-
= cual podrá seleccionar las técnicas que plazadas por la de relajación. Es la técnica más
- con sus propias necesidades. usada por los psicólogos para el tratamiento de los
temores. Presenta 3 etapas que son: la relajación
- - . mportante también la aceptación de los del paciente, construcción de una jerarquía de estí-
-....-::e i::ir las diferentes técnicas de manejo de mulos que causan temor y finalmente el inicio del
_,..,___ a cue son utilizados por los odontólogos; trabajo con el estímulo que genere menor temor. Es
: _e Eaton y McTigue en 1995, realizaron muy útil en pacientes que ya han tenido alguna
: ::, en Estados Unidos para examinar las experiencia desagradable y hay necesidad de modi-
--.....e-~: ~e los padres hacia las técnicas de mane- ficar su actitud hacia la odontología. Esta técnica ha
- ::Jcta a través de videos, el cual estable- mostrado ser efectiva en adultos pero en niños es
-= escala de preferencias de la siguiente cuestionable debido a que ellos son incapaces de
seguir las instrucciones de imaginar determinadas
situaciones. Es por esto que en odontopediatria se
•-'.lastrar-Hacer. adapta una simplificación de la misma que es la
é:::.ón con Oxido Nitroso. técnica Decir-Mostrar-Hacer.
-=~:esia General.
- ~ -~cción Activa.
- ;--~edicación Oral. Decir-Mostrar-Hacer
··e de Voz.
- _ ·-cción Pasiva. Fue propuesta por Addelston en 1958. Es una
--: sobre la boca. adaptación de la técnica de desensibilización para
el tratamiento odontológico. Se usa la técnica de
- ::: rikham (1995) las técnicas de manejo manera sistemática, introduciendo al niño a tra-
::a se clasifican en: tamientos cortos y sencillos. Incluye explicacio-
nes verbales de los procedimientos con frases
cas Comunicativas. apropiadas para la edad y grado de desarrollo del
- - cas Aversivas. paciente. Esta técnica se utiliza principalmente en
- - :as Farmacológicas. pacientes que vienen por primera vez al dentista, o
- cas Comunicativas. que habiéndolo hecho antes no se les ha introdu-
cido en el ambiente odontológico, y también cada
vez que se va a realizar un tratamiento nuevo o
comunicativas diferente a los ya efectuados; sirve para prevenir
-el inicio y posterior desarrollo de temores odonto-
-= as que ayudan al odontólogo a través lógicos. Por otro lado es la técnica preferida por
_- cación, a guiar al paciente a lo largo de los odontólogos y por los padres. Es enseñada en
--= odontológica. Para esto se requiere el 98% de los programas de post-grado en EEUU
- - ¡aya alcanzado la madurez suficiente, (Ada ir 2004 ), y ocupó el primer lugar en la prefe-
.a ,.m intercambio entre el niño y su den- rencia de los padres luego que se les mostró un
-;. oría de técnicas que se describen en video con diferentes técnicas de manejo conduc-
:·os de odontopediatría son las comuni- tual en una investigación realizada por McTigue y
: ; -ará una breve referencia de cada una colaboradores en el año 2005. La técnica se debe
hacer en forma sistemática. Primero se le explica
al niño como se va a efectuar el tratamiento, luego
se muestra fuera de la boca y finalmente se realiza
=ación el tratamiento explicado (Figuras 7, 8 y 9 ). Con esta
técnica se logra familiarizar al niño con el ambiente
~-.s :::>;lización sistemáticá ha sido utilizada odontológico y se obtiene la respuesta, a través de
_.,a variedad de ansiedades y temores. la desensibilización.

81
 ÚPÍTULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
-- --·------------ - - - -- - - - --

Figura 10. Modelamiento de pacientes.

Modelomiento

El operador puede hacer sentir al niño más sef-

ro, al permitirle observar el comportamiento de orr::
pacientes durante la consulta. Por otro lado el n:
aprenden por imitación; si el modelo tiene un b1...~
comportamiento, él lo podrá imitar. Este mode
puede ser en vivo, es decir que el niño pueda obse
var una situación odontológica similar a la que w..:.
tagonizará posteriormente; o puede ser presenta:
a través de un video o serie de fotos, con resultac:
igualmente exitosos (Figura 1O).

El modelamiento en la consulta odontológ::: ·

sirve para:

• Estimular la adquisición de nuevas conducta::

• Facilitar conductas que ya existen en el pacie-
te de una forma inadecuada.
• Desinhibir conductas evitadas a causa c.;.
temor.
• Suprimir temores (Rippa, 1979).

Es importante seleccionar adecuadamente -e-

modelo, ya que debe ser un niño que permita tr;.
bajar sin presentar temor o miedo; por otro lado -
procedimientos a realizar deben ser sencillos, de· =-
forma que no impacte en el niño que está observa-
do y finalmente debemos ser cuidadosos en solic ·::
autorización o permiso a la madre de ambos nir:
(modelo y observador). En caso que sean herP-C:-
nos se debe tener en cuenta que el modelo de:
ser el niño menos ansioso y no necesariamente :-
Figura 7, 8 y 9. Técnica Decir-mostrar-hacer. mayor.

82
 MóNICA VALDIV1ESO VARGAS-MACHUCA y MóNICA HUAMÁN PALACIOS

-":e . id y Giaimo (1999) probaron la eficacia de

· - ca de modelado con vídeo pre-operatorio
: entes de 4 a 6 años de edad, comparando
- - ·es contra sí mismos en situaciones que
.;. · a'l tratamientos operatorios invasivos con
?S a local y en la evaluación global se demos-
-= a técnica fue efectiva en el 80% de los
- ·es· 20% conservó su conducta y ninguno

-¿-eJO de la contingencia es un método efec-

::: ograr una conducta deseada y mantener-
-= :iroceso de establecimiento de una con-
:c:seada en el paciente, es esencial tener una
=:a retroalimentación y está basada en el Figura 11. Manejo de la contingencia.
:"amiento operante descrito al inicio de este
: es decir dar un refuerzo o reforzador des-
---= se presenta la conducta deseada. La pre- se sabe que se va a realizar un paso que puede
:- o retiro de reforzadores, se denomina causarle incomodidad, por ejemplo el momento de la
. :e la contingencia. El refuerzo puede ser inyección de anestesia, o la luxación durante una
: ::..iando su presentación aumenta la fre- exodoncia; puede hacerse coincidir con un levanta-
:e ,a conducta deseada, negativo cuando miento de pierna o una solicitud de presionar alguna
~ es el que aumenta esta frecuencia. Por parte de su cuerpo como la barriguita o un elemen-
:cnerle un sello, entregarle un globo o pre- to que se le haya entregado con anticipación al
: _és del tratamiento. Es necesario poner paciente. Esto debe realizarse a manera de un jue-
=-
•e:3 a razón por la que se entrega el refuerzo go entre el operador y el niño. Los objetivos son
- :::io que la conducta sea repetida en la disminuir la percepción de lo desagradable, revertir
- ::onsulta (Figura 11 ). o evitar conductas negativas, y puede ser utilizada
con cualquier paciente sin contraindicaciones.
-:?J' pueden ser clasificados como:

:,..ales (incluyen recompensas y jugue- Técnicas aversivas

aes (modulación de la voz, expresión facial, Se describen como las técnicas orientadas a
; .: . erbal y adecuadas demostraciones físi- manejar la conducta de los niños que por diversas
=-= afecto). razones interrumpen o evitan el concluir satisfactoria-
-:-- , dad, (oportunidad de participar en acti- mente los tratamientos odontológicos. Con estas téc-
: ::1eseada). nicas se busca que el odontólogo pueda manejar la
situación y acondicionar al niño psicológicamente.

Con la mayoría de niños funcionan las técnicas

de manejo de conductas comunicativas, Ocasional-
-:- ca que consiste en desviar la atención mente encontramos algunos pacientes con conduc-
.-.c=----·s de lo que se considera un procedimien- tas disruptivas que requieren el uso de técnicas más
-- : ::: Para esto se pueden usar diversos avanzadas o complicadas. Estos niños frecuente-
•.:113 -: de ellos puede ser el dar al paciente un mente no pueden colaborar debido a deficiencia de
~:=Seanso durante un procedimiento estre- maduración emocional o mental o por discapacida-
_...... :fén que tenga la posibilidad de escu- des físicas o médicas.
--='"'~o. ver una pelícu1a o escuchar música
.:e ··atam iento. Otra forma es utilizar un Entre estas técnicas se encuentra el control de
~ : straiga la atención del paciente cuando voz, la estabilización protectiva activa y pasiva y

83
 WÍTULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

buen comportamiento durante el tratamiento C'::

tal, permitiendo uh mejor sentido de autoestima :.
paciente después del tratamiento.

Estabilización protectiva (Restricción física

Durante mucho tiempo esta técnica ha sido

macia restricción física. La Academia Americana :
Odontología Pediátrica la define como la aplicac :
directa de fuerza física al paciente con o sin su O;::
miso para restringir su libertad de movimiento :
uso esta conferido a diferentes profesionales Oé
, salud en el tratamiento de infantes, niños, ado ~
centes o personas con necesidades especiales _
estabilización puede darse por el mismo perso-
(humana), aparatos mecánicos o una combinac:
Figura 12. Restricción activa. de ambos. Su uso puede producir potencialme- -
serias consecuencias como daño físico o psicoló;:
co, razón por la cual el odontólogo debe evaluar :
uso. Se debe reconocer que algunas veces es nec¿-
recientemente la hipnosis; ésta última utilizada por sario una estabilización parcial o completa c .:..
algunos profesionales con éxito. Hasta hace algunos paciente para protegerlo a él o al personal profes :
años se consideraba dentro de este grupo a la téc- nal y asistencial, de alguna injuria.
nica mano sobre la boca, la cual ha sido descarta-
da por ser controversia! con respecto a las secuelas Pinkham describe dos tipos de estabilización
psicológicas que puede implicar su uso, y además por
la poca aceptación que tiene entre los padres, cuida- • Activa: cuando los movimientos del pacier ·-c
dores y aún entre los mismos odontopediatras. Por son controlados por el odontólogo, la asiste-
otro lado las legislaciones en los diferentes países te, o los padres sin la ayuda de ningún tipo::: -
protegen cada vez más a los niños de posibles negli- aditamento especial (Figura 12).
gencias o abusos por parte de los profesionales, y • Pasiva: se refiere a la estabilización del pacier.
esta técnica puede conllevar a malas interpretacio- te mediante el uso de algunos elementos mecc-
nes mientras se está utilizando. nicos como son sábanas, envoltorios, Papoc
se Board®, macril. Este tipo de estabilizacrc-
debe realizarse en niños menores de 3 años
Control de voz es útil cuando se combina con técnicas farrnc ·
cológicas de manejo de conducta. El uso e:
Consiste en la modificación del timbre, la inten- abrebocas en un paciente receptivo no es co--
sidad y el tono de la propia voz con el objetivo de siderado estabilización protectiva (Figura A

obtener la atención y comprensión del niño, esta-

blecer los roles apropiados entre el niño y el odon-
tólogo, y revertir o evitar conductas negativas. Por Hipnosis
ejemplo, el odontólogo puede hablar en voz alta a
fin de llamar la atención del niño, sacándolo de su La hipnosis es un proceso de inducción doncE
conducta interruptiva, o cuando éste grita, simple- la persona entra en un estado de conciencia espe-
mente para ser escuchado; una vez ganada su cial (estado alternativo de conciencia), en el que
atención, el profesional puede bajar la voz ajustán- muchas funciones mentales y emocionales actúa'"
dola a la del niño. El control de la voz es usado, diferentemente, pudiendo ejercer una mayo·
junto con alguna forma de restricción física. influencia sobre ellas, con el fin de obtener fáci -
Greenbaum (1990), encontró que el uso contingen- mente información del inconsciente, inducir a la
te y específico de órdenes firmes cuando los niños persona a un determinado tipo de conductas
empezaban a perder control y desviar la comuni- ampliar el umbral del dolor, visualizar el futuro cor
cación, permitió un mayor control, obediencia y unas ventajas determinadas concretas o regresa·

84
 MóNICA VALDIVIESO VARGAS-MACHUCA Y MóNICA HUAMÁN PALACIOS
- -- - -- - - - - - - - - -----·--------- -

--aao para hacer presentes las secuelas de

=~as y aplicar posteriormente una terapia
-ada. Es denominada también terapia psi-
-a.~ ca (o de sugestión). La sugestión se uti-
:- o común en el tratamiento de los niños,
- - ::> e sugestión está sólo a unos pasos de
:sis. Los niños son susceptibles a la suges-
a.:::eptan la autoridad del odontólogo en el
-yio y, aunque no se den cuenta, usan fre-
~~ente la inducción elemental, como decir-
~- :::amente al paciente que se relaje, rease-
:o o y estableciendo una monotonía que
== som nolencia.

=:;.51ado se caracteriza porque existe una dis-

:., oel sentido crítico y analítico del individuo,
:..;e es factible que se acepten fácilmente
:;..;gerencias o sugestiones sin pasarlas por Figuro 13. Restricción pasiva.
. ae análisis crítico, el cual generalmente se
a"a tamizar todo lo que se percibe y se acep-
: . álido. A éste fenómeno se le denomina
-:-~:o de la sugestibilidad mucha experiencia en el terreno de la entrada en
estado de trance, debido a que gran parte de su
·xedimiento de la hipnosis se ha modificado vida discurre en el mundo de la fantasía; basta con
-o ado extraordinariamente durante los últi- invitarlos a que imaginen una situación placentera
-:s debido a la influencia de Milton Erickson, como por ejemplo la invitación correspondiente a su
: - :e la Hipnosis Clínica Eriksoniana, llamada hobbie. Gracias al efecto relajante que produce la
-- .; pnosis Indirecta, quienes demostraron hipnosis, estos niños acuden a gusto a la consulta
'= :::.;ede inducir a un proceso hipnótico sin del odontólogo. Parece razonable requerir para ello
_ __,,_ =~te de autoridad (es decir, sin miedo hacia la colaboración de un asistente especializado en
:-zas mágicas de un hipnotizador poderoso) hipnoterapia y la colaboración preparatoria de los
=-co órdenes de tipo directa. Por ello la hip- padres.
'?Sulta aplicable en la mayoría de personas,
-::o de una forma indirecta, de modo que el
= que es hipnotizado, no es consciente de Técnicas farmacológicas
= ~a llevado un proceso hipnótico; por esta
::" os nuevos métodos indirectos de hipno- La mayoría de los pacientes niños, se pueden
= ::>s más adecuados para la reducción del tratar en un medio dental convencional, con guía de
::ara la superación de casos problemáticos la conducta y bajo anestesia local. Sin embargo,
2•er. 1994 ). existen niños en los cuales el control del dolor nece-
sita ir más allá del bloqueo físico-químico de las
=~ día muchos dentistas se interesan por la vías anatómicas que lo conducen, ya que estos
s cebido a los problemas que plantean los niños son incapaces de tolerar sin molestias los pro-
~-~os de niños. Las técnicas hipnóticas sen- cedimientos dentales a pesar de una técnica anes-
:::s D litan tratamientos odontológicos alegres tésica adecuada. En ellos, se debe entonces adop-
:s de m iedo. La inducción de la hipnosis tar otras medidas con el propósito de controlar la
- :::or regla general sencilla y rápida en los ansiedad y poder realizar el trabajo odontológico
:x: ... buena predisposición, ya que se utiliza su requerido.
'iaoitual predisposición a vivir en el mundo
-:asía. De esta forma los niños aprenden a Las técnicas farmacológicas utilizadas en odonto-
s.., capacidad de disociación(es decir, su pediatría son: la sedación consciente, sedación pro-
:ac de separar sus vivencias interiores e los funda y anestesia general. De acuerdo a la Asocia-
es externos) para combatir el miedo y el ción Americana de Anestesiología (ASA), y la AAPD,
! :-recht Schmierer, 1995). Los niños tienen éstas se definen de la siguiente manera: (Tabla 2)

85
 CAPrTULO 4. LA CO'iDUCTA DEL NIÑO. CoNTROL FARMACOlOOCO YNO FARMACOLÓGICO
- - ----------- --

í -, Tablo 2. Grados
de conciencio.
Reflejos preservados Pérdida de reflejos
Vía aérea penneable Vla aérea no permeable
Respuesta apropiada Respuesta inapropiada

• Sedación
Anestesia

,.
general
profunda
Sedación
consciente

Sedación
ligera

•
Despierto
- • '"" - ~ j HI_ , daoo ~bral PCR

I_ __J

Seda ción mínima (ansiólisis) Anestesia general

Es un estado inducido por drogas durante el cual Es la pérdida de la conciencia inducida por drc-
el paciente responde normalmente a las órdenes gas en la cual el paciente no responde a la estim1.,-
verbales. Aunque la función cognitiva y la coordina- lación, pierde la función ventilatoria independiente
ción están afectadas, las funciones cardiovascula- Los pacientes generalmente requieren asisteno =
res y ventilatorias permanecen sin variación. para mantener la vía aérea y se puede requerir ver -
tilación positiva debido a la depresión ventilatoria :
de disminución de la función neuromuscular pe
Sedación moderada o sedación efecto de las drogas. La función cardiovascular pue-
consciente de estar disminuida.

Es la depresión de la conciencia inducida por una

droga durante la cual el paciente responde a los PROTOCOLO PREPARATORIO
comandos verbales ya sea solo o mediante una PARA LA SEDACIÓN
ligera estimulación táctil. No se requiere interven-
ción para mantener la vía aérea y la ventilación Antes de decidir un tratamiento bajo sedación S-=
espontánea es adecuada. La función cardiovascular debe considerar:
es mantenida usualmente.
• Facilidades en el consultorio para realizar e
tratamiento.
Sedación profunda • Equipamiento.
• Entrenamiento del profesional y su equipo o~
Es también una depresión de la conciencia indu- trabajo.
cida por drogas durante la cual no puede ser des- • Documentación del paciente que debe inclu •
pertado fácilmente , pero responde luego de repe-
tidas estimulaciones dolorosas. Se puede perder - Historia clínica completa.
la habilidad de mantener independientemente la - Evaluación física del paciente por el pediatr2
función ventilatoria y los pacientes pueden reque- (ASA I y 11).
rir asistencia para mantener la vía aérea y la ven- - Consentimiento informado, firmado por lo:,
tilación espontánea puede ser inadecuada. Sin padres.
embargo la función cardiovascular es usualmente - Instrucciones pre y post operatorias po·
mantenida. escrito.

86
 MóN1CA VAlDIVIESO VARW-MAOlUCA YMóN1CA HLW-'ANPAI.AClos

'. lonitorización del paciente. ASA I Paciente sin enfermedad sistémica, sano.
• :onocimiento de técnicas de resucitación.
ASA II Paciente sin enfermedad sistémica leve.
• ~egistrar todos los procedimientos antes, , f . - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - -- 1
:Jrante y después de la sedación en la historia ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave limita
su actividad, pero no discapacitante.
: nica del paciente. --- ----
• "8ompañía de un adulto responsable que se Paciente con enfermedad sistémica
,aga cargo del paciente una vez terminada la ~ SA_i_v --+-discapacitante que supone un riesgo constante
sedación. para su vida.
ASA V Paciente moribundo. Expectativas de vida son
P=ra realizar cualquiera de las técnicas de seda- inferiores a las 24 hors con o sin intervención.
se debe contar con una historia clínica comple-
- oaciente que permita determinar si hay nece- ,
ASA u Intervención de urgencia de cualquier tipo;
la u precede al número del estado físico.
_J
~~----
: de utilizar sedantes, la técnica o medicamento
Tabla 3. Clasificación ASA.
""d1cado para el paciente o si existe algún incon-
,.,~e para realizar estos procedimientos.

-2 evaluación física en odontología consta de

CO'Tlponentes: en pediatría. Los agentes gaseosos se absorben
desde los pulmones al sistema cardiovascular. Aun-
C ...estionario sobre antecedentes. que para conseguir la sedación se puede adminis-
~, :,1oración física. trar cualquier anestésico inhalatorio sólo uno, el
""amnesis comentada. óxido nitroso, es utilizado por un número importan-
- a información recogida después de comple- te de profesionales de la salud. De hecho, durante
º ~·es pasos anteriores, el profesional estará la pasada década ha aumentado el número de pro-
.;::,acitado para: fesionales que emplean N 2O-O2•

:eierminar el estado físico y psicológico del La sedación por inhalación de óxido nitroso (N2O)
~~ente (Tabla 3). y oxígeno (02 ) muestra numerosas ventajas respec-
S..:. c tar algunas interconsultas en el caso de to a otras técnicas de sedación y no presenta incon-
_e sea necesario. venientes de importancia. Esta técnica es un elemen-
l:l-:-a zar las modificaciones pertinentes en su to muy importante del arsenal del que se dispone
=" terapéutico, cuando esté indicado. para el tratamiento del miedo y de la ansiedad. Un
factor que puede complicar la utilización de esta téc-
as de administración para fármacos sedan- nica y que se debe tener en cuenta para que la seda-
~cas más frecuentemente en odontología ción sea eficaz, es que el paciente debe aceptar la
___.__.. ..;a son:
mascarilla nasal y respirar por la nariz. Frecuente-
mente, el paciente más dificil de tratar no suele acep-
a atoria.
tar de buen grado la mascarilla nasal, condenando
::.. ·e"ica: oral, rectal.
esta técnica al fracaso.
= -e.,teral: intranasal.

:i·e que se administra un fármaco, indepen-

:s a vía que se emplee, puede aparecer Sedación oral
..:ad individual al fármaco, alergia, sobredo-
·:s efectos secundarios. Con la administra- Es la vía más empleada. También es la más segu-
ra , cómoda y económica. Se puede emplear con
·e·a es decir, oral y rectal, es más difícil que
: ~o len efectos secundarios que cuando se eficacia en odontología para la reducción del estrés
..,,,a vía parenteral. o durante el tratamiento dental y como método para
tratar el dolor preoperatorio y postoperatorio. Aun-
que existen muchas vías de administración esta
s de sedación sigue siendo la más utilizada para el control del dolor
y la ansiedad. La administración de fármacos por vía
~cc::::r, ·nhalatoria oral requiere que el profesional conozca la acción
farmacológica, los efectos secundarios, las posibles
ac ón por inhalación de N2O-O 2 es una de interacciones farmacológicas y las contraindicacio-
....:as más valiosas que se pueden emplear nes de la administración del fármaco prescrito.

87
 ÚPiTULO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. (ONTROL FARMACOLóGICO Y NO FARMACOLÓGICO
- -- - -- -- - -- - - - -- - - -- - - - - - - -- -

Los fármacos que se administran por vía oral tración intranasal de ciertas drogas resulta en u~=
son absorbidos por el intestino delgado, y pasan a concentración inexplicablemente alta de la drog::
la sangre a través de los pequeños y múltiples dentro del SNC.
vasos sanguíneos que transportan las sustancias
al sistema circulatorio, irrigando el cerebro y llevan-
do la información sedativa. En el tratamiento de la CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA
ansiedad se emplean un número elevado de fár-
macos por la vía oral. La gran mayoría son hipnó-
DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS
ticos-sedantes o ansiolíticos. La recuperación pue- PARA SEDACIÓN ORAL (Tabla 4)
de ser prolongada porque la droga es metabolizada
lentamente. • Hipnóticos-Sedantes No Barbitúricos: =
diferentes dosis provocan distintos niveles c-:-
depresión del SNC que se manifiestan por re a-
jación (sedación) y somnolencia (hipnosis).
Sedación rectal
• Fármacos Ansiolíticos: para el tratamiento C'=
la ansiedad y la tensión diaria de intensida:
Se considera como vía entérica al igual que la
moderada o grave. Sedación leve con depre-
oral, pero se diferencia algo de ella en cuanto a que
sión del SNC sin pérdida del estado de alerté
el sistema entero-hepático es evitado y la droga
• Fármacos Antihistamínicos: la sedación y =
entra al sistema circulatorio directamente desde la
hipnosis son efectos secundarios. En odontc-
mucosa intestinal.
logía pediátrica han demostrado ser basta m:
útiles.
Se utiliza cuando es necesario administrar un
fármaco a un paciente que no colabora o que es
incapaz de ingerir los fármacos por vía oral. En la Sedantes más utilizados en odontología
mayor parte de los casos estos pacientes suelen pediátrica
ser niños o adultos discapacitados.
En la literatura internacional encontramos une:
serie de medicamentos utilizados en odontología
Sedación intranasal muchos de ellos son de venta restringida y de use
intrahospitalario . A continuación se describen lo::
Los fármacos intranasales se han empleado fun- fármacos más usados en odontología pediátriCé
damentalmente en pediatría como método para elu- que están disponibles en el mercado:
dir la inyección o la vía oral en pacientes poco cola-
boradores. Se absorben directamente a través de
la placa cribiforme a la circulación central , eludien- Midazolam
do la circulación entero-hepática, apareciendo las
concentraciones plasmáticas máximas del fármaco Es una imidazobenzodiazepina introducida er
a los 1O minutos de su administración. 1975, usada principalmente como premedicación e
inductor de anestesia general. Es muy popular hoJ
La rápida aparición del efecto permite emplearlos en día debido a sus propiedades ansiolíticas, ps -
en situaciones en las que la velocidad es un factor cosedativas, hipnóticas, anticonvulsivantes, relajan-
determinante, como la pre-medicación en los niños tes musculares y amnesia retrograda y por ser solu-
no cooperadores. ble en agua, de acción rápida y corta duración.

Para la absorción del medicamento aplicado por Dentro del SNC, el midazolam actúa primaria-
vía nasal se discuten 2 mecanismos: el primero es mente suprimiendo el sistema límbico subcortica
la absorción a través del retículo vascular y linfático, pero tiene el doble de afinidad para los receptores
y el segundo la pinocitosis, un proceso del transpor- de benzodiazepinas y posee más de cuatro veces
te activo en el cual las partículas de la droga son la potencia hipnótica del diazepam. Estos efectos
engullidas a manera no muy diferente de la fagoci- ayudan a explicar porque el midazolam ha resultadc
tosis. La pinocitosis por las células neuronales, se el medicamento sedante pre-operativo más popular
piensa se produce por las prolongaciones dendríti- Se absorbe e inicia su efecto clínico más rápida-
cas que penetran la placa cribiforme y entran al bul- mente que las benzodiazepinas con las que ha sidc
bo olfatorio. Esto puede explicar porque la adminis- comparado.

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 MóNICA VALDIVIESO VARGAS-MACHUCA y MóNICA HUAMÁN PALACIOS

Clasificación
·erapéutica de los
~rmacos utilizados
·:; o sedación oral.

ALCOHOL ETILICO !
1
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1
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NO BARBITURICOS
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Hidrox¡clna ¡
,
ÍANTl:iSTAM/NICOS)
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Prometacína

l t-JALGESICOS
OPIACEOS
~:..i--,
ll

::. .. ede ser utilizado por diferentes vías de ad mi- Hidrato de Cloral
cción, siendo la vía oral, rectal e intranasal las
~ .mlizadas en odontología pediátrica. Cuando se Es uno de los agentes hipnóticos sedantes más
- a oral se debe agregar un vehículo endulzado antiguos, sintetizado por primera vez en 1832 y fue
= e'1mascarar el sabor amargo del medicamento. Introducido como un agente hipnótico en 1869 y apro-
-·::e:o amnésico parece estar relacionado con la bado por la FDA desde 1938. Su eficacia y toxicidad
-s 1 no con el grado de sedación alcanzado por nunca ha sido probada; se absorbe por el tracto gas-
-=C ente y puede ser impredecible. trointestinal y se metabolizado en el hígado. La vía
de administración (oral y rectal), no existen fórmulas
parenterales y puede usarse solo o combinado con
otras drogas como la hidroxicina, y/o oxido nitroso.
Tiene como desventajas que es irritante y tiene mal
=-E sintetizado en 1959, pero inició su comercia- sabor que puede producir discomfort gastrointestinal,
:;,., en 1963 con el nombre de Valium. Después naúseas y vómitos en algunos niños; además se le
administración se absorbe rápidamente en el atribuye la posibilidad de efectos carcinogénicos y
- ;astrointestinal, alcanzando la concentración genotoxicidad. No tiene niveles predictivos de seda-
a: ca antes de dos horas. Es muy eficaz en el ción y la dosis empleada es de 50 mg/kg de peso.
=- ento preoperatorio de la aprensión y de la Generalmente esta droga se combina con drogas
-:-:ad. Es el prototipo de las benzodiazepinas y como hidroxicina y/o óxido nitroso.
_,.., largo historial de uso en odontología. Una
::: contraindicaciones es hipersensibilidad a las Antihistamínicos
-Ce azepinas o dependencias a otras sustan-
~c1uyendo el alcohol; es muy seguro y la Los antihistamínicos son medicamentos que han
=-j-:>sis es difícil. Se considera como desven- sido utilizados como sedantes en odontopediatría,
=-E tiene un tiempo de inducción mayor a los a partir de la somnolencia que producen como efec-
- - :.os y su efecto dura más de 4 horas. Ade- to secundario a su uso. Los más utilizados son la
5-E r}a demostrado que al igual que todas las hidroxicina y la prometazina y se usan generalmen-
- : : acepinas tiene potencial de abuso y algunos te combinados con otras drogas como hidrato de
:s colaterales. cloral, midazolam y óxido nitroso.

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 CAPillJLO 4. LA CONDUCTA DEL NIÑO. CONTROL FARMACOLóGICO Y NO FARMACOLóGICO

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