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Tema | IOT

Módulo | Técnicas diagnósticas y terapéuticas (EEH + Catástrofes)

Mª Esther Gorjón Peramato

INTUBACIÓN TRAQUEAL EN EL ADULTO Contenido

La colocación de un tubo traqueal, o intubación orotraqueal, permite un manejo
Intubación traqueal en
avanzado de la vía aérea. El tubo traqueal:
el adulto
• Mantiene la vía aérea permeable.
• Permite la administración de una alta concentración de oxígeno. Intubación traqueal
• Facilita la administración de un volumen corriente seleccionado para pediátrica
mantener un inflado adecuado de los pulmones.
• Aísla la vía aérea protegiéndola de la aspiración de contenido del estómago
o de otras sustancias presentes en la boca, garganta o vía aérea superior.
• Permite una succión eficaz de la tráquea.
• Proporciona una vía alternativa para la administración de fármacos para
la resucitación cuando no es posible obtener un acceso intravenoso (IV) o
intraóseo (IO). Aunque la administración de los fármacos y sus efectos tras la
administración por vía traqueal son poco predecibles, por lo que actualmente
no se recomienda su uso.

Indicaciones generales
• Paro cardiaco cuando la ventilación con bolsa-mascarilla no es posible o no
es eficaz.
• Paciente que responde pero presenta compromiso respiratorio y es incapaz
de mantener una oxigenación adecuada a pesar de las medidas de ventilación
no invasivas.
• El paciente no está en condiciones de proteger la vía aérea (p. Ej. por coma,
arreflexia, TCE grave con Glasgow <9).
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Material Preparación del material para la intubación

El material siempre debe estar revisado y • Confirmar que el laringoscopio funciona
comprobado. Consta de: correctamente.
• Tener preparado el número de TET solicitado,
• Fuente de suministro de oxígeno
más uno del superior y otro del número inferior.
• Balón de resucitación.
• Comprobar el balón de neumotaponamiento,
• Cánulas orofaríngeas. inflando el mismo a través del testigo del balón.
• Laringoscopio con palas de diferentes tamaños. • Lubricar el tubo en la zona del balón.
• Pilas y bombillas de repuesto. • Tener preparado un fiador, por si se necesita. En
• Tubos endotraqueales (TET) de distinta caso de utilizar fiador, éste no debe sobresalir
numeración, para adulto desde el nº 7 hasta el 9. de la punta del tubo orotraqueal.
• Fiadores. • Tener preparado un sistema de aspiración.
• Aspirador con sus sondas correspondientes.
• Pinzas de Magill.
Técnica de intubación
• Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 10 cc. Es una técnica que debe ser realizada por 2 personas:
• Material de fijación: Venda, esparadrapo. La que intuba y la que ayuda en la IOT.
• Fonendoscopio. 1 Paciente en decúbito supino. Colocar una
• Guantes. almohada debajo de la cabeza y realizar una
• Gafas de protección antisalpicaduras. ligera hiperextensión del cuello (si esposible).
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2 Antes de intubar hay que ventilar con balón 7 Si se confirma intubación correcta, se fija
autohinchable conectado a fuente de oxígeno el TET al cuello de la víctima mediante una
(15 l) durante al menos 1-3 minutos. El tiempo venda (o dispositivo específico) y se conecta
destinado a la intubación debe ser menor de al respirador o bolsa autohinchable. Una vez
30 segundos, vigilando mientras la saturación fijado el TET es conveniente colocar una cánula
periférica de O2 mediante el pulsioxímetro. Si orofaríngea para evitar la mordedura del tubo
no se consigue intubar durante este tiempo, si el paciente comienza a despertarse. No fijar
ventilar nuevamente durante 1-2 minutos con el nunca con la misma venda el TET y la cánula
balón autohinchable antes de volver a intentar orofaríngea.
colocar el TET. En caso de RCP, los intentos de 8 En pacientes con sospecha de lesión cervical
IOT no deben interrumpir las compresiones
queda totalmente prohibida la movilización
más de 5 segundos.
de la columna cervical. La IOT en este caso
3 Para la intubación con pala curva, se debe se realizará con un ayudante que mantendrá
coger el mango (o unión mango-pala) del firmemente sujeta la cabeza con las 2 manos y
laringoscopio con la mano izquierda (el alineada con el cuello y el tronco.
profesional diestro), mientras con la derecha se
extiende la cabeza y se abre la boca. La punta
de la pala se introduce por el lado derecho de Confirmación de la posición del TET
la boca y avanzando va desplazando la lengua
hacia la izquierda. Se recomienda la utilización rutinaria de técnicas
primarias y secundarias para confirmar la correcta
4 Cuando se identifica la epiglotis, la punta de la colocación del tubo ET:
pala se introduce en el surco glosoepiglótico
(vallécula) y se realiza tracción hacia arriba • Condensación en el tubo.
para levantar la epiglotis, lo que permite ver • Elevación simétrica del tórax.
el orificio glótico. No debe utilizarse el mango
• Auscultación en 5 puntos: Estómago, campos
a modo de palanca, ni los dientes superiores
pulmonares anteriores izquierdo y derecho,
como punto de apoyo.
campos pulmonares izquierdos y derecho de la
5 Una vez identificado el orificio glótico y las línea media axilar.
cuerdas vocales, se introduce el TET cogiéndolo • Capnografía. Utilizar el registro cuantitativo
con la mano derecha por su porción distal, y de la onda de capnografía para confirmar y
no introduciéndolo más de 22 cm. desde la monitorizar la colocación del tubo endotraqueal
comisura bucal, para evitar así la intubación y la calidad de la RCP.
selectiva.
6 Si se utiliza el fiador, es conveniente que La capnografía con forma de onda es el modo más
sensible y específico para confirmar y monitorizar
éste no sobresalga del extremo del TET
de forma continua la posición del tubo traqueal
porque podría dañar la mucosa traqueal.
y debería suplementar a la valoración clínica
Tras la IOT se infla el neumotaponamiento
(auscultación y visualización del tubo a través de las
procurando no administrar nunca más de 10
cuerdas).
cc de aire, para no producir isquemia en la
mucosa traqueal y desarrollo posterior de un El personal debe confirmar la ubicación de un
granuloma, estenosis, fístula traqueoesofágica dispositivo avanzado para la vía aérea:
y traqueomalacia. Si el neumotaponamiento
precisa más de 10-15 ml de aire para quedar • Inmediatamente después de su inserción.
fijado se debe sospechar posicionamiento del • En el vehículo en que se traslada a la víctima.
TET en el esófago. Posteriormente se ventila • Cada vez que el paciente sea movido.
a través del TET con balón autohinchable y se
comprueba la colocación del TET.
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Complicaciones • Lesiones de faringe, glotis, cuerdas vocales,

tráquea o bronquios.
Por colocación incorrecta • Otras, como luxación de mandíbula, daño a
La intubación esofágica no reconocida es la los tejidos blandos, enfisema subcutáneo,
complicación más seria de la intubación endotraqueal. neumotórax, rotura traqueal, estenosis traqueal,
Se verifica una intubación esofágica si: vómitos, aspiración, hipertensión, taquicardia,
arritmias, etc.
• En epigastrio se auscultan ruidos hidroaéreos
al introducir aire con el balón autohinchable a
través del TET.
INTUBACIÓN TRAQUEAL PEDIÁTRICA
• No se ausculta murmullo vesicular en ambos
hemitórax. La intubación traqueal permite el control de la vía
• Se observa que el abdomen se hincha. aérea de la forma más segura y efectiva, con un
• No aumenta o disminuye la SatO2 periférica control óptimo de las presiones de ventilación.
(aunque este dato dependiendo del estado del Previene la distensión gástrica y protege los
paciente puede no ser fiable). pulmones de la aspiración del contenido gástrico.
• Mediante la onda de capnografía. Las características anatómicas de las diferentes
edades pediátricas hacen de la intubación en la
Si ello sucede, se retira el TET, se ventila con balón infancia una técnica difícil que requiere experiencia:
autohinchable 1-2 min y se vuelve a intentar con
otro TET. Es necesario cambiar de TET porque el tubo • La cabeza del lactante es grande en
digestivo contiene gérmenes que no deben pasar a comparación con el cuello, además poseen
vía respiratoria. un occipucio prominente, por lo que cuando
se pone al niño en decúbito supino, la cabeza
Intubación selectiva en bronquio principal derecho tiende a flexionarse sobre el cuello, con la
consiguiente obstrucción de la vía aérea.
Se verifica porque la auscultación de ambos • La lengua es relativamente grande, por lo que
hemitórax es asimétrica. Normalmente la intubación en el niño inconsciente es fácil la obstrucción
selectiva se produce en el bronquio principal derecho de la vía aérea.
por su disposición anatómica, por lo que se ausculta
• Los conductos nasales son estrechos y se
murmullo vesicular en hemitórax derecho y no en
obstruyen con facilidad por secreciones o
izquierdo. Si no se detecta puede producir barotrauma
edema.
del pulmón derecho y colapso del izquierdo.
• La laringe del lactante está elevada a nivel de C1,
La medida a tomar en esta situación es deshinchar mientras que en el adulto está entre C5 y C6.
el neumotaponamiento del TET, retirar el TET 2-3 cm, • La epiglotis tiene forma de “U” y protruye hacia
volver a auscultar ambos hemitórax ventilando con la faringe con un ángulo de 45º.
el balón y volver a hinchar el neumotaponamiento no
• Las cuerdas vocales son cortas.
más de 10 ml. de aire.
• En los niños menores de 8 años, la laringe tiene
su sección más estrecha a nivel del cartílago
Introducción escasa del TET cricoides (forma de embudo), lo que la hace
más vulnerable a la estenosis subglótica. En
El neumotaponamiento del TET queda atrapado entre
los niños mayores de 8 años, la laringe tiene
las cuerdas vocales. Puede producir edema glótico.
forma cilíndrica.
• La tráquea es corta.
Por traumatismos directos
• El hioides está adherido al cartílago tiroides,
• Lesiones dentales. Los dientes pueden actuar por lo que la base de la lengua tiende a deprimir
como cuerpo extraño y abocar a vía aérea la epiglotis y empujarla a la cavidad laríngea.
inferior. (Figura 1)
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Epiglottis
Vallecula Tongue

Tubo
endotraqueal

Glottis Vocal
cords
Tráquea Esophagus
Esófago

Figura 2.
Figura 1.

• Expectativas de ventilación mecánica prolongada.

Estas peculiaridades en la anatomía de los niños
• Inestabilidad o alta probabilidad de que ocurra
condiciona la técnica de la intubación:
una de las circunstancias anteriores antes o
• El control de la lengua con la pala del durante el transporte.
laringoscopio puede ser difícil, con riesgo de • Esfuerzo respiratorio excesivo que lleve al
que su desplazamiento hacia atrás provoque agotamiento del paciente. (Figura 2)
obstrucción de la vía aérea, ya que la lengua es
relativamente grande y la laringe y la epiglotis
se sitúan en posición alta en relación con las Material
vértebras cervicales.
• La visión de la glotis mejora con la utilización Tubos endotraqueales (TET)
de la pala recta respecto a la curva, ya que la Deben estar hechos con un material hipoalergénico,
posición cefálica de la laringe crea un ángulo flexible, transparente (para poder visualizar secreciones
agudo entre la orofaringe y la glotis. o sangre), con marcas numéricas para saber con
• La comisura anterior de las cuerdas vocales exactitud la cantidad de tubo que hemos introducido
está en posición más alta que la posterior, en la tráquea y equipado con adaptador universal de
por lo que cuando la visión de la glotis no es 15 mm para su acople tanto con el ambú como con el
completa, la introducción del tubo puede verse ventilador. El diámetro interno (DI) de la luz nos indica el
dificultada por este motivo. tamaño del tubo. Éste debe introducirse hasta dejarlo a
1-2 cm por encima de la carina, de modo que podamos
ventilar ambos bronquios.
Indicaciones
Para la intubación de emergencia podemos utilizar
Las indicaciones más comunes de intubación tanto tubos sin balón como con balón. Normalmente
traqueal son: se utilizan tubos sin balón en menores de 8 años
de edad debido a la anatomía del niño y al sellado
• Obstrucción grave de la vía aérea superior. fisiológico que se produce a nivel laríngeo, pero
• Necesidad de protección de la vía aérea de los tubos con balón pueden ofrecer ventajas en
la aspiración del contenido gástrico, sangre determinadas circunstancias como cuando hay una
o pus (ausencia de reflejos protectores de la fuga importante de aire a través de la glotis. En niños
deglución). ingresados en unidades de cuidados intensivos y en
• Necesidad de aspiración bronquial o traqueal. anestesia no se han observado efectos secundarios
con los tubos endotraqueales con balón.
• Necesidad de presiones elevadas para
mantener una oxigenación adecuada.
• Necesidad de un control preciso de los niveles
de CO2.
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Sin balón Con balón

Prematuro. Edad gestacional/10. No se utilizan.
Neonato a término. 3,5. No se usan habitualmente.
Niño < 1 año. 3,5-4,0. 3,0-3,5.
Niño de 1 a 2 años. 4,0-4,5. 3,5-4,0.
Niños > 2 años. (Edad/4)+4. (Edad/4)+3,5.
Tabla 1. Tabla Recomendaciones generales para los tamaños del TET con y sin balón (extraído del Manual del curso de reanimación car-
diopulmonar básica y avanzada pediátrica. Europeo de Soporte Vital Pediátrico. Guías del ERC, edición 2010).

• En la asistencia prehospitalaria se prefiere el Fiador

uso de tubos sin balón hasta los 8 años, ya
que la medición de la presión del manguito Mantiene la forma del TET durante la intubación. Su
(balón) se ve dificultada y corremos el riesgo de punta no debe sobresalir del extremo distal del tubo
provocar una isquemia del tejido circundante para evitar traumatismos traqueales. El fiador debe
y una estenosis laríngea con una presión lubricarse previamente a la introducción por el tubo.
excesiva del balón.
• En el ámbito hospitalario, podemos recomendar Laringoscopio
el uso del tubo con balón en lactantes y niños
(no en recién nacidos), ya que podemos Instrumento médico simple que consta de un
monitorizar la presión del balón del TET y hace mango que contiene baterías y una hoja o pala
más probable una elección correcta del tamaño con una fuente luminosa. La pala puede ser curva
del tubo al primer intento, siempre que se esté (tipo Macintosch) o recta (tipo Miller). La misión
atento a su ubicación, tamaño y presión de de ambas es mantener la lengua fuera de la línea
inflado del manguito, que debe mantenerse de visión, desplazar la epiglotis visualizando las
por debajo de 20 cmH2O. cuerdas vocales para poder introducir el tubo, pero
elegiremos una pala u otra en función de la edad:
Elección del tamaño del TET (Tabla 2) (Figura 3)

Los tamaños de los tubos se basan en el DI en

milímetros. (Tabla 1) Técnica de intubación
Para calcular la longitud de tubo que se debe El niño debe estar monitorizado (SatO2 y FC) antes
introducir, se pueden utilizar las siguientes fórmulas: y durante la intubación. Hay que recordar que si
el paciente está en parada cardíaca o en shock,
• Fijación oral: Longitud (cm)= 3 veces el diámetro
la pulsioximetría no es fiable, ya que la perfusión
interno.
periférica es insuficiente.
• Fijación nasal: Longitud (cm)= (edad en
años/2) + 15.
Edad Laringoscopio
Una vez introducido el tubo se requiere la
confirmación clínica y radiológica de la posición del
Prematuro. Recta nº 0.
mismo. Recién nacido y < 1
Recta o curva nº 1 - 2.
año.
La intubación nasal se indica cuando se prevé una
intubación superior a 48 horas, por su menor riesgo 1 a 2 años. Curva nº 1 - 2.
de extubación accidental, mejor fijación e higiene 2 a 5 años. Curva mº 2.
de la cavidad bucal; pero la intubación oral es más Tabla 2. Tabla Palas de laringoscopio (extraído del Manual de rea-
rápida, menos complicada y permite el uso de tubos nimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. Grupo
de mayor calibre. Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal).
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Intubación orotraqueal

1 Se coloca al paciente en decúbito supino con

ligera extensión de la cabeza.
2 Introducimos con la mano no dominante, el
laringoscopio por la derecha desplazando la
lengua hacia la izquierda.
3 Avanzaremos la hoja del laringoscopio, que si
es curva irá hasta la base de la lengua (hasta
la vallécula, entre la epiglotis y la base de la
lengua), levantando la epiglotis. Si la pala es
recta, la epiglotis debe ser levantada por la pala
directamente desde abajo. Una técnica que puede
ayudarnos es la de introducir la pala con cuidado
hacia el esófago e ir retirándola hasta visualizar la
laringe. En este momento no debemos palanquear
sobre la encía superior, ya que podemos dañar los
dientes, las encías o los labios.
Figura 2. 4 Aspiramos secreciones de la orofaringe para
visualizar mejor la glotis.
Antes de la intubación comprobaremos que 5 Puede ser útil una ligera presión externa sobre
disponemos del material necesario: Medicación, el cartílago cricoides (maniobra de Sellick)
fuente de oxígeno, bolsa y mascarilla, laringoscopio, con el dedo meñique de la mano que sujeta el
con palas y tubos adecuados tanto del número laringoscopio o por parte de un ayudante para
requerido como de uno superior e inferior. Ha de facilitar la visualización de las cuerdas vocales
haber un laringoscopio y baterías de repuesto. Fiador, o limitar la regurgitación de contenido gástrico
pinzas de Magill, dispositivo de aspiración y sonda de pero también puede producir distorsión de la
succión, sistema para fijar el tubo y capnografía. vía aérea y hacer más difícil la laringoscopia
y la intubación. Dicha maniobra no debería
utilizarse si la intubación o la oxigenación
están comprometidas.
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6 Cogeremos el tubo con concavidad hacia • Observación de que se empaña el TET durante
delante y lateralizado a la derecha, sujetándolo la espiración.
por el tercio inferior. • Observación de movimiento simétrico de
7 Introduciremos el TET con la mano dominante ambos hemitórax durante la ventilación con
hasta la desaparición del balón (o de la marca presión positiva.
negra en los tubos sin balón) a través de las • Auscultación simétrica del aire tanto en axilas
cuerdas vocales, retiraremos el laringoscopio y como en ápex pulmonares.
el fiador (si se ha utilizado) sujetando el tubo • Ausencia de distensión gástrica.
en todo momento para evitar la extubación • Ausencia a la auscultación de entrada de aire
accidental. en el estómago.
Intubación nasotraqueal • Mejoría o estabilización de la SatO2 y FC en el
rango esperado si el paciente no está en PCR
• Se mantienen los pasos del 1 al 4 descritos en (aunque son signos tardíos).
la intubación orotraqueal.
• Detección de CO2 espirado mediante
• Cogeremos el TET que debe estar lubricado capnografía, si el niño tiene circulación
con loción anestésica o aerosol de silicona espontánea. Si el niño está en PCR puede
y dirigiremos el bisel al tabique nasal, no detectarse CO2 espirado aunque esté
introduciéndolo por la fosa nasal seleccionada. perfectamente intubado.
• Introduciremos el TET hasta la hipofaringe. • Radiografía de tórax (necesario realizarla).
• Asegurar con las pinzas de magill, 1 ó 2 cm del
extremo distal del tubo y con un movimiento La monitorización del CO2 al final de la espiración
anterior lo introduciremos en la tráquea. (ETCO2) mediante un detector colorimétrico o un
capnógrafo confirma la colocación correcta del tubo
• Retiraremos el laringoscopio (no se utiliza
endotraqueal en los niños de más de 2 kg y puede
fiador en la intubación nasotraqueal) y
utilizarse tanto a nivel extrahospitalario como en el
comprobaremos la posición.
hospital o durante el transporte. Un cambio de color
Los intentos de intubación deben ser breves y se o la presencia de onda de capnografía en más de
recomienda que no excedan de 30 segundos cada cuatro ventilaciones artificiales indica que el tubo
uno. Se debe interrumpir cualquier intento de está en el árbol traqueobronquial, tanto en presencia
intubación si ocurre disminución de la saturación de un ritmo con perfusión como durante una parada
o bradicardia. Si no hay disponibilidad de cardiorespiratoria. La capnografía no descarta la
monitorización de la saturación, la intubación debe intubación en un bronquio. La ausencia de CO2
interrumpirse si hay cianosis, palidez o bradicardia espirado durante la parada cardiorespiratoria no es
(frecuencia cardíaca menor de 60 lpm o caída rápida sinónimo de colocación incorrecta del tubo, puesto
de la misma).” En estos casos debemos ventilar y que una cifra baja de CO2 o su ausencia puede reflejar
oxigenar al niño hasta que su situación mejore. un flujo pulmonar bajo o ausente. La capnografía
también puede proporcionar información sobre la
eficiencia de las compresiones torácicas y ser un
Verificación de la colocación del tubo traqueal indicador precoz de la recuperación de la circulación
espontánea. Se deben realizar esfuerzos para
Comprobaremos la posición adecuada del tubo por mejorar la calidad de las compresiones torácicas si
varios procedimientos, nunca por uno sólo. el CO2 espirado permanece por debajo de 15 mmHg.

• Observación mediante laringoscopia directa de Una vez asegurada la posición correcta del TET,
que el tubo está en posición traqueal, más allá debemos fijarlo, pero previamente limpiaremos o
de las cuerdas vocales. secaremos la zona de piel donde vamos a fijarlo.
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Complicaciones
Las complicaciones de la intubación traqueal son
más frecuentes en el niño que en el adulto y se
dividen en precoces y tardías.

Precoces

• Avulsión de dientes.
• Hemorragia nasal.
• Perforación o laceración de la laringe, la faringe
o el esófago.
• Hematoma de las cuerdas vocales y luxación-
dislocación del cartílago aritenoides.
• Edema, ulceración y estenosis traqueal.
• Aspiración pulmonar.
Figura 4. • Intubación bronquial o esofágica.
• Arritmia cardíaca.
Si la auscultación es asimétrica (normalmente • Laringoespasmo y broncoespasmo.
menor en lado izquierdo por anatomía bronquial),
Tardías
se debe retirar el TET de 0,5 en 0,5 cm hasta que la
auscultación sea simétrica. • Inflamación mandibular.
Si la situación clínica del paciente empeora estando • Inflamación de orofaringe y disfagia.
intubado, debemos barajar varias opciones: • Parálisis de lengua y cuerdas vocales.
Desplazamiento del tubo con extubación accidental • Lesión del nervio hipogloso.
o con tubo enclavado en el bronquio principal
• Ulceración de los labios, la boca y la faringe.
derecho, obstrucción del tubo, neumotórax u otra
alteración pulmonar, fallo de la fuente de oxígeno, • Edema y ulceración laríngea.
de la bolsa, de las conexiones o del ventilador o bien • Sinequia de las cuerdas vocales.
que tenga una importante distensión gástrica que • Estenosis traqueal.
esté dificultando la ventilación. (Figura 4) • Estenosis de narina.