Facultad de Enfermería y Obstetricia
Maestría en Enfermería
Enfermería en Terapia Intensiva I
Unidad de competencia IV
Manejo de ventiladores y oxigenoterapia
Dra. Bárbara Dimas Altamirano
Introducción
La vía aérea es nuestro
canal de la vida, sin el,
otros tratamientos
resultan inútiles.
Cédula del proceso de
intubación. Revisar la
técnica, seguir los
procesos estériles.
Objetivos del manejo de la vía aerea
Ante la hipoxia los
tejidos que sufren
mas: corazón,
pulmones, riñón y
red vascular.
La muerte cerebral
ocurre
rápidamente.
Anatomía y fisiología
• Ventilación: entra y sale aire
• Respiración: intercambio de gases
• Lesión cerebral el Automatismo respiratorio se
compromete
Evaluación primaria
El manejo de la vía aérea y la
VENTILACIÓN son los primeros y más
críticos pasos en el abordaje inicial de
muchos pacientes en condiciones
críticas.
Valorar el estado de conciencia
(despierto o sedado: escala de Glasgow o
RASS)
Evaluar en ABC
CÁNULAS PARA LA VÍA AEREA
Bolsa resucitadora
Ramas del laringoscopio
Macintoch Miller
Vías aéreas difíciles
Adultos: tamaño 3 ó 4 Adultos: tamaño 3
Armado del laringoscopio
1. Enganchar de la
pestaña en el
travesaño
inferior
2. Trabado de la
rama para que
encienda la luz
Rama Macintoch Rama Miller del
del laringoscopio laringoscopio
Diferencia entre ramas
Pasos en la laringoscopia
1. Sujetar el laringoscopio con la
mano izquierda
2. Introducir el laringoscopio por
el lado derecho de la boca
desplazando la lengua hacia la
izquierda
Intervenciones de enfermería
Cánula: verificar el globo, esto se
realiza para realizar
neumotaponamiento, que no haya
fugas, para que no llegue a otras
partes.
La intubación endotraqueal es
claramente el método preferido
para el manejo de la vía aérea en
el ámbito prehospitalario y
hospitalario.
Ventajas Indicaciones
• Protege la vía aérea de la • Imposibilidad para ventilar
aspiración de material extraño pacientes inconscientes.
• Facilita la ventilación y la • Después de la inserción de
oxigenación un elemento faríngeo
• Facilita la aspiración de la
• Imposibilidad del paciente
tráquea y los bronquios
para proteger su propia vía
• Provee de una vía de aérea (coma, arreflexia o
administración de
medicamentos
Paro cardiaco)
• Previene la aspiración gástrica, • Necesidad de ventilación
si se usa con balón mecánica prolongada
Complicaciones Recomendaciones
• trauma-dientes, labios, • Intube lo más pronto posible ,
lengua, mucosas, cuerdas después de ventilar y oxigenar
vocales, tráquea, etc. en paro cardiaco.
• Intubación esofágica • La intubación debe ser
practicada por la persona más
• Vómito y aspiración experimentada
• Hipertensión y arritmias • No tarde más de 30 segundos
por intento
• Ausculte el tórax y el
epigastrio después de intubar
Vía aérea definitiva
Para la intubación
• Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende
de la edad y de la vía de entrada (boca, nariz).
• Fijadores de distinto calibre.
EQUIPO NECESARIO PARA LA VM. • Laringoscopio con palas de distintos tamaños y
curvaturas.
• Pinza de Maguill.
• Jeringa para insuflar el balón.
• Sistema de fijación del tubo
EQUIPO NECESARIO
Fuente de gas
Tubo inspiratorio
Tubo espiratorio
Conección en “y” para conectar ambos tubos a la cánula
traqueal
El circuito cerrado para aspiración de secreciones
Equipo de apoyo
Bolsa-mascarilla con reservorio y conexión a caudalímetro.
Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el ambú.
Equipo de aspiración (estéril) y aspirador.
Cánula de Guedell.
Manómetro de balón: inflable para medir la presión del mismo.
Pilas de repuesto para el laringoscopio.
Corregir la obstrucción
Indicaciones para la
de la vía aérea superior
intubación
Facilitar la higiene
bronquial
Permitir la conexión a
un ventilador mecánico
Indicaciones de la ventilación
mecánica
Frecuencia respiratoria >35 por minuto
respiratoria
Mecánica
Fuerza inspiratoria negativa <-25 cm H2O
Capacidad vital <10 ml/kg
Ventilación minuto <3 lpm o>20 lpm
Indicaciones de la ventilación
mecánica
PaO2 <60 mm Hg
Intercambio
con FiO2 >50%
gaseoso
PaCO2 >50 mm Hg
(agudo) y pH <7,25
Indicaciones clínicas
Falla de la ventilación alveolar o IRA tipo II
Hipertensión endocraneana
Hipoxemia severa o IRA tipo I
Profilaxis frente a inestabilidad hemodinámica
Aumento del trabajo respiratorio
Tórax inestable
Permitir sedación y/o relajación muscular
FR >30 a 35/minuto
Objetivos de la ventilación mecánica
Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos
1. Para dar soporte o regular el 1. Revertir la hipoxemia
intercambio gaseoso pulmonar 2. Revertir la acidosis respiratoria
a. Ventilación alveolar (PaCO2 y pH) aguda
b. Oxigenación arterial (PaCO2, SaO2, 3. Mejora el distress respiratorio
CaO2)
4. Prevenir o revertir las atelectasias
2. Para aumentar el volumen 5. Revertir fatiga muscular
pulmonar ventilatoria
a. Suspiro o insuflación pulmonar al
final de la inspiración 6. Permitir la sedación y/o el
b. Capacidad residual funcional
bloqueo neuromuscular
(CFR) 7. Disminuir el consumo de oxígeno
3. Para reducir o manipular el sistémico o miocardico
trabajo respiratorio 8. Disminuir la presión intracraneana
a. Para poner en reposo los 9. Estabilizar la pared torácica
músculos respiratorios
Escala de Mallampati
• No es útil en los servicios de emergencias,
puesto que la naturaleza del paciente crítico
no permite esta forma de evaluación.
Problemas
No considera la movilidad
del cuello
No considera el tamaño
del espacio mandibular
Variabilidad de
observador a observador
Clasificación de Cormack - Lehane
• Valora el grado de dificultad para realizar la
intubación endotraqueal mediante la
laringoscopia directa, según las estructuras
anatómicas observadas.
Agentes inductores
Son los medicamentos a emplear en intubación en
secuencia rápida, a inducir «pérdida de la
conciencia»
El sedante se debe administrarse, previo al
bloqueo neuromuscular.
Deben ser empleados de manera juiciosa, titulada
y en base a la experiencia del equipo, para evitar
efectos adversos en el paciente y situaciones
difíciles para los reanimadores en especial colapso
hemodinámico y paro cardiaco.
Sedación y relajación en la ventilación
mecánica
Para facilitar la ventilación mecánica y hacer más
confortable este soporte, muchas veces es necesario
hacer uso de medicamentos sedantes en bolos IV o
infusión continua, en combinación con analgésicos,
ambos preferentemente de acción corta para poder
regular su efecto con respecto a niveles estandarizados y
preferentemente por corto tiempo para evitar los efectos
secundarios, como el síndrome de debilidad del paciente
critico. Los fármacos sedantes más usados son:
Midazolam: es una benzodiacepina de acción rápida, su
inicio de acción es de 2-3 minutos, y la duración de su
efecto de 0,5-2 horas. Dosis de carga: 0,1 mg/kg IV,
repetir hasta conseguir nivel de sedación adecuado.
Después seguir en infusión IV continua a la dosis de 0,1
mg/kg/hora.
Midazolam
de corta acción (30 minutos)
a los 2 a 4 minutos de su administración.
0.05 a 1 mg/kg de peso
pacientes con TCE sin hipotensión con la
dosis más bajas.
Depresión respiratoria e hipotensión arterial
en intubación en secuencia rápida
Etomidato
de corta acción (2 a 4 minutos)
a los 15 a 45 segundos de su administración.
0.1 a 0.3 mg/kg de peso
pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de
pulmón, tiene mismo efecto hemodinámico y puede se de elección en
pacientes hipotensos y disminuye la presión intracraneal.
provocar insuficiencia suprarenal con una sola dosis.
es el agente inductor de elección en intubación en
secuencia rápida.
Propofol
de corta acción (10 a 20
minutos)
a los 20 segundos de su administración.
1 a 3 mg/kg de peso
hipotensión marcada y depresión miocárdica.
producir dolor a su administración
produce analgesia
Bloqueantes neuromusculares
Son fármacos que impiden la transmisión del
impulso nervioso a los músculos voluntarios a nivel
de la unión neuromuscular.
Se administra luego de la inducción
• El mediador químico de la transmisión es la
acetilcolina, que se libera en las terminaciones
nerviosas pre sinápticas como resultado de la
dospolarización y actúa sobre los receptores
nicotínicos en el terminal pos sináptico.
Vecuronio
de acción media
(30 a 45 minutos)
de 2 a 4 minutos de su
administración.
0.1 mg/kg de peso
efectos cardiovasculares mínimos.
Secuencia rápida de Intubación
Auscultación de cinco puntos
Pulmonares
Basales
Esófago
Asegurar el tubo (fijación atraumática de vía aérea artificial)
Rayos X de tórax
Post intubación
Sedación / parálisis de acción prolongada
Cuidados
Establecer los parámetros de ventilación
Monitorizar
Capnografía (EtCO2)
EKG (hiperkalemia)
Otros (FC, fasciculaciones)
VENTILADOR MECÁNICO.
Máquina que
ocasiona entrada y
salida de gases de
los pulmones.
Dispositivo con que se
conservan las respiraciones
de manera automática
durante periodos
prolongados.
VENTILADOR MECÁNICO
PARTES:
• Control.
• Monitoreo.
• Alarmas.
PARTE DE CONTROL
Parte mecánica controla duración del ciclo
respiratorio, tiempos, flujo, volumen, modalidades,
etc.
Equipo básico para conectar
ventilador
VENTILACIÓN MECÁNICA.
Es un procedimiento de respiración artificial que
sustituye o ayuda temporalmente a la función
ventilatoria de los músculos inspiratorios.
No es una terapia, es una intervención
de apoyo, una prótesis externa y
temporal que ventila al paciente
mientras se corrige el problema que
provocó su instauración.
• Ventilación de corta
duración: 48-72 horas.
• Ventilación de larga duración:
mayor de 72 horas
Modalidades de Ventilación Mecánica
Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:
Objetivo preferente de la Ventilación Mecánica.
Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria.
Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.
Estado CV
Patrón ventilatorio del enfermo.
Obstructivas (sacar el aire)
Inflamación
Se caracterizan por la limitación del flujo aéreo, y
generalmente son debidas a un aumento de la resistencia
producido por la obstrucción parcial o completa a
cualquier nivel.
Enfermedad pulmonar obstructiva les suele faltar la
respiración debido a su dificultad para exhalar todo el aire
de los pulmones . Esta dolencia puede estar ocasionada
por los daños provocados en los pulmones o por el
estrechamiento de las vías aéreas dentro de los mismos ,
el aire exhalado sale más lentamente de lo normal.
• Enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas, como por
ejemplo el enfisema y la
bronquitis crónica, Asma
Bronquiectasias, La fibrosis
Las causas más quística.
comunes de la
enfermedad • Este tipo de dolencias hacen que
sea más difícil el hecho de
pulmonar respirar , especialmente durante
obstructiva son: el aumento de la actividad o del
esfuerzo .
Restrictivas (Entrar el aire)
Tumoración
Se caracterizan por la reducción de la
expansión del parénquima pulmonar y de
la capacidad pulmonar total.
No pueden llenar completamente sus
pulmones de aire, ya que existen
restricciones que impiden que se
expandan por completo .
Suelen ser el resultado de una condición que ocasiona
rigidez en los propios pulmones. En otros casos, la rigidez
se produce en la pared torácica, los músculos se
debilitan, e incluso los nervios dañados pueden provocar
la restricción de la expansión pulmonar .
Las enfermedades pulmonares
intersticiales, como la fibrosis
pulmonar idiopática La sarcoidosis,
una enfermedad autoinmune, el
Algunas síndrome de hipoventilación y
afecciones que
causan
obesidad y Escoliosis.
enfermedades
pulmonares
restrictivas Las enfermedades neuromusculares,
son: como la distrofia muscular o la
esclerosis lateral amiotrófica .
Modalidad de VM
Controlada: El VM proporciona el trabajo
mecánico completo. El paciente no puede obtener
nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo
propio. Indicado en pacientes sin esfuerzo
respiratorio.
Asistida/controlada: El VM funciona como
respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un
número preestablecido de respiraciones.
Ventilación mandatoria intermitente: El VM se
pone en marcha a una frecuencia preestablecida
pero el paciente puede respirar entre dos
respiraciones del ventilador.
Ventilación intermitente
sincronizada: Es similar a la
anterior pero se pone en
marcha con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
Presión positiva de soport:
Se apoya cada respiración
espontánea para lograr una
presión predeterminada. Se
utiliza con la ventilación
sincronizada o en el destete
con CPAP.
Regulada por presión
controlada por volumen: Se
ajusta el flujo para entregar el
VT programado a igual o menor
presión que lo prefijado.
CPAP: Se utiliza como VM no
invasiva o como método de
destete.
Técnicas de soporte ventilatorio total
El respirador depara toda la energía
necesaria para mantener una ventilación
alveolar efectiva.
Las variables necesarias para conseguirlo
son prefijadas por el operador y
controladas por la máquina.
Comprende los siguientes modos:
• VM controlada (VMC)
• VM asistida-controlada VM a/c)
• VM con relación I:E invertida (IRV)
• VM diferencial o pulmonar independiente
Indicaciones
Sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador
Reducir la necesidad de sedación
Prevenir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios
Mejorar la tolerancia hemodinámica al crear una menor presión media
intratorácica
Facilitar la desconexión de la VM
Programa básico inicial
Frecuencia
Requerimientos Volumen
respiratoria (FR):
corriente (Vc): 12
de ventilación 12 ciclos/min
ml/kg
(c/min)
Requerimientos FiO2
de oxigenación
Requerimientos Relación
Presiones
Flujo inspiratorio inspiración:
de mecánica (Vi): 40-60 l/min.
respiratorias:
espiración (I:E)
pulmonar Palv <30 cmH2O
de 1:2
Requerimientos
Alarmas de Alarmas de
de seguridad presión volumen
Alarmas técnicas
del paciente
Programación básica del ventilador
Volumen
En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen
determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado.
Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-15 ml/Kg.
Tendencia actual Vc medios (10 ml/kg)
Bajos (6 -9 ml/kg) permitir la hipoventilación (hipercapnia permisiva) para
evitar la sobredistención alveolar.
Frecuencia respiratoria
Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio
muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el
paciente y el grado de respiración espontánea.
En los adultos suele ser de 8-15
Niños 20 c/min
Lactantes 30 c/min/min.
FiO2
Ajustar para PaO2 >60 mmHg o SaO2 > 90%
Se debe procurar que sea menor de 0.6 ya que a
partir de ese valor es tóxica.
Si la conexión de un paciente se ha hecho de
manera urgente y en situación de gran hipoxemia,
es recomendable comenzar con una FiO2 de 1,0
reduciéndola según la SaO2.
Tiempo inspiratorio. Relación
inspiración-espiración (I:E)
El tiempo inspiratorio (Ti) es el período que tiene el
respirador para aportar al enfermo el volumen corriente
que hemos seleccionado.
Es habitualmente un 25 – 30% del ciclo respiratorio
para que el vaciado pulmonar sea completo y no haya
consecuencias hemodinámicas adversas.
En condiciones normales es un tercio del ciclo
respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son
para la espiración.
Por lo tanto la relación I:E será 1:2.
PEEP
Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para abrir
alvéolos que de otra manera permanecerían cerrados, para
aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello
mejorar la oxigenación.
5 a 6 cm. (fisiológico)
8 cm (CUIDADO)
12-15 cm (ESTRICTA VIGILANCIA, NO MOVILIZAR)
REQUISITOS PARA EL DESTETE
PaO2 > 60 con
FiO2 < 0.4.
PaCO2 < 45 y
pH > 7.25.
PaO2/FiO2 >
Patología que Paciente alerta 200.
Función Adecuado
condicionó la Estabilidad o que
ventilatoria intercambio
VM en hemodinámica. despierte
adecuada. gaseoso
remisión. fácilmente.
PEEP < 5.
VT > 6 cc/kg.
PIP < 16.
Monitoreo de la ventilación
mecánica
Monitorización del paciente en
ventilación mecánica
Estado neurológico
Estado respiratorio
Monitorización
Estado cardiovascular
general
Estado renal
Estado gastrointestinal
Rayos X de tórax
Imágenes
Imágenes
TAC tórax
Ecocardiografía
Monitorización respiratoria
FIO2
Frecuencia respiratoria
volumen
Relación I:E
Presiones
Parámetros PEEP
respiratorios Flujo
Sensibilidad
Espacio muerto
Alarmas
Humedad y temperatura
Espirometría
Monitorización respiratoria
Trabajo respiratorio
Complacencia
Resistencia
Mecánica Presión de oclusión
pulmonar Curvas de flujo, volumen y presión de tiempo
Lazos P/V – F/V
Presión traqueal (transpleural)
Presión esofágica
Monitorización respiratoria
Gasometría arterial
Pulsioximetría
Intercambio Capnografía
de gases
Volumétrica
SvO2
Paciente
Sincronía
Ventilador
paciente -
ventilador
Sensibilidad
Monitoreo gráfico que
muestran curvas de Flujo-
Presión-volumen / tiempo
Lazos de Presión/ volumen o flujo/volumen
que nos brindan gran cantidad de información
en tiempo real y con la que podemos realizar
cambios y verificar los resultados en forma
continua.
Para evitar explosiones, no utilice el
respirador en presencia de anestésicos
El respirador es un dispositivo médico que
inflamables ni en entornos donde haya
sólo debe ser utilizado por personal
gases explosivos. Mantenga el respirador
competente y entrenado.
alejado de fuentes de ignición cuando
utilice oxígeno.
Para evitar lesiones personales y el riesgo
de choque eléctrico, así como daños al
respirador, no utilice el respirador sin que
estén puestos los paneles o las tapas de
protección.
No limpie ni seque el respirador utilizando una pistola de aire a
alta presión. Si lo hace, puede dañar los componentes internos
del circuito neumático y averiar completamente el respirador.
El uso repetido de productos de limpieza puede causar la
generación de residuos en los principales componentes y
esto puede afectar al rendimiento del respirador.
No esterilice el respirador. Las técnicas de esterilización
estándar pueden averiar el respirador.
No utilice abrasivos.
No sumerja el respirador en agentes líquidos
esterilizantes.
Siempre
que limpie
el No rocíe soluciones de limpieza en la válvula
respirador:
de exhalación ni directamente en el panel
delantero.
No permita la acumulación de la solución de
limpieza en el panel delantero.
Cuidados de enfermería al paciente
ventilado
Valoración (estado de
conciencia o sedación)
Patrón respiratorio (presencia
de secreciones)
Si esta monitorizado vigilar TA,
SPO2, FC
Fijación de la cánula (limpia,
seca) verificar el globo
Cánula orotraqueal
o traqueostomía
con circuito
cerrado de
aspiración.
Boca: técnica
Aspiración estéril, sonda
de exclusiva, con aseo
de boca con
secreciones: (clorexidina)
Narinas: técnica
estéril, sonda
exclusiva
Broncodilatadores
Mucolíticos –
Micronebulizaciones
expectorantes
Esteroides
Cuidados de la piel
• Cambio de posición cada 2 horas, con protección de
salientes oseas (cojines de microesferas), taloneras de
duoderm.
Ventilación mecánica no invasiva
Referencias bibliográficas
• GUTIERREZ MUÑOZ, Fernando. Ventilación mecánica. Acta
méd. peruana, abr./jun. 2011, vol.28, no.2, p.87-104. ISSN
1728-5917.
• GUTIERREZ MUÑOZ, Fernando. Ventilación mecánica. Acta
méd. peruana. [online]. abr./jun. 2011, vol.28, no.2 [citado
14 Septiembre 2012], p.87-104. Disponible en la World Wide
Web:
<[Link]
=S1728-59172011000200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1728-
5917.
