FACULTAD DE CIENCIAS HUM ANAS Y SOCIALES
PSICOLOGÍA
SEPTIMO SEMESTRE
HISTORIA CLINICA
PRESENTADO POR:
LINA MARIA LAGUNA ESCORCIA
ID: 608985
TUTOR
PEDRO PALACIO
MODALIDAD VIRTUAL Y A DISTANCIA ATLÁNTICO,
BARRANQUILLA
2020
I. Datos
a) Nombre: Loraine Pérez Márquez
b) Fecha y lugar de Nacimiento: 10 de Julio de 1993, Usiacuri
c) Edad: 24 años
d) Estado civil: Soltera
e) Sexo: Femenino
f) Formación Académica: Bachiller
g) Dirección: Cra, 61b # 46-33
h) Estrato socioeconómico: Medio.
i) Creencia: Católica no practicante.
II. Motivo de consulta:
Paciente remitida con diagnóstico de "episodio psicótico".
Remite: Hospital General el Cabrero.
III. Sintomatología:
Ansiedad, agresividad, irritabilidad, agitación psicomotriz, labilidad, ideas de
sobrevaloración, tristeza vital, mnémica, eidética, intolerancia, incapacidad de seguir
reglas y normas, (figura de autoridad).
IV. Historia de la enfermedad actual
Loraine proviene de una unión legal, es la tercera de 5 hermanos. Vivió con los padres y
hermanos hasta la edad de 3 años, cuando los padres se separaron al quedar al
descubierto la conducta homosexual del padre. La paciente conoció el motivo del
divorcio de los padres en su adolescencia temprana y su desarrollo fue aparentemente
normal hasta el final de la misma, cuando inició el consumo de cannabis, inducida por
amigos.
Estableció su primera relación de pareja a los 20 años con un hombre 15 años mayor que
ella, con características psicopáticas de personalidad, consumidor de cannabis, cocaína y
heroína. Al poco tiempo tuvo su segunda crisis, embarazo y aborto terapéutico ya
señalados. Mantuvo la relación, intensa e inestable, y el consumo de drogas hasta los 24
años.
A los 21 años Lucrecia abandonó la casa materna y fue a vivir con una hermana mayor
en el hogar del padre y su pareja homosexual. Estos mantenían una unión estable de
varios años, aprobada por la paciente. Decía de su padre: "él es un sinvergüenza, un
irresponsable, pero me encanta". "Me siento bien viviendo con ellos, mi padre me cuida
mucho". Regresó a vivir con la madre porque la hermana no toleró la homosexualidad
del padre.
No demostró interés por continuar estudios superiores, e interrumpió dos carreras
técnicas porque deseaba trabajar "para ganar dinero e independizarse de la familia".
Su historia laboral es inestable: trabajó como "anfitriona" en un restaurant, camarera en
un café y una heladería, pero se aburría con facilidad. Tenía dificultad para aceptar los
límites impuestos y se comportaba impulsivamente, con poca tolerancia a exigencias y
frustraciones. Su desempeño fue errático e irresponsable, con fugas frecuentes al mundo
irreal que le proporcionaba la droga.
Sus vínculos afectivos con familiares y amigos son superficiales, inmaduros y
caracterizados por la ambivalencia. A la madre la describe como "manipuladora" y
mantiene con ella una relación simbiótica, de dependencia, altamente conflictiva.
V. Historia familiar:
Padre homosexual.
Hermano menor con diagnóstico de psicosis por consumo de drogas.
Padres separados
Relación de pareja inestable
Aborto Interrumpido
Intento de suicidio
VI. Antecedentes personales:
Consumo experimental de drogas a los 13 años de edad, con marihuana inducida por
sus amigos.
Consumo y abuso de forma semanal con marihuana y mezcalina a partir de los 18 años
(Julio 10 2011), durante un periodo de 3 meses. Iniciando luego de su fiesta de
cumpleaños con amigos que encuentra de su adolescencia.
VII. Hipótesis diagnostica:
F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
Se presume que Loraine mantiene un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más)
de los siguientes Ítems:
(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
Inestable.
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones
de comida).
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilación.
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(P. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos días).
(7) sentimientos crónicos de vacío.
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
Frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
