Dirección de Inspección y Certificación
FORMATO A-2
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
a) FUNCIONAMIENTO DE DROGUERIA
b) TRASLADO DE:
FECHA: - DROGUERÍA (OF. ADMINISTRATIVA + ALMACÉN)
- ALMACÉN
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT)
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE EF
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZON SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
5. ACTIVIDADES (Marcar con X, Solo en caso de autorizacion de funcionamiento):
IMPORTACIÓN, COMERCIALIZACIÓN, EXPORTACIÓN, ALMACENAMIENTO Y/O DISTRIBUCIÓN DE:
A). PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
1. MEDICAMENTOS: 9. DERIVADO DEL CANNABIS PARA USO MEDICINAL
- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS - MEDICAMENTO HERBARIO
- AGENTES DE DIAGNOSTICO - ESPECIALIDAD FARMACEUTICA
- RADIOFÁRMACOS - PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- GASES MEDICINALES
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES: C). PRODUCTOS SANITARIOS
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD 1. PRODUCTOS COSMÉTICOS
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD 2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE
PERSONAL
3. PRODUCTOS GALÉNICOS 3. PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS 4. ARTÍCULOS SANITARIOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
6. PRODUCTOS BIOLÓGICOS
7. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
8. MEDICAMENTOS HERBARIOS
NIVEL DE RIESGO
CLASE I: De B. Riesgo CLASE II, de CLASE III, de CLASE IV, Críticos
B). DISPOSITIVOS MÉDICOS: No Estéril Estéril Moderado Riesgo Alto Riesgo en mater. de Riesgo
1. DISPOSITIVOS MÉDICOS
2. EQUIPOS BIOMEDICOS
3. EQUIPOS BIOMEDICOS DE
TECNOLOGIA CONTROLADA
4. DE DIAGNOSTICO INVITRO (Reactivo de Diagnostico)
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6. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA: (Congruente con la dirección consignada en el RUC)
6a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:
6b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
6c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:
6f. Correo Electronico: 6g. Telefono:
7. DIRECCIÓN DEL ALMACÉN: (Congruente con la dirección consignada en el RUC)
7a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:
7b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
7c. DISTRITO: 7d. PROV.: 7e. DPTO.:
7f. CON SERVICIO DE ALMACENAMIENTO: NO SI
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO (en caso de marcar si):
7g. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
7i. RAZÓN SOCIAL:
8. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: … )
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
9a. DIRECTOR TECNICO: QUÍMICO FARMACÉUTICO U OTRO PROFESIONAL SEGUN CORRESPONDA):
9b. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
10. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
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Dirección de Inspección y Certificación
10a. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
10b. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
11. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 136 DEL TUPA/MINSA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato, indicando además el día de pago y el número de
constancia de pago.
2. Croquis de distribución interna del establecimiento y del almacén, indicando el volumen útil de almacenamiento
máximo en metros cúbicos por cada área, exclusiva o compartida y las áreas destinadas a productos o dispositivos que
requieren condiciones especiales de almacenamiento, cuando corresponda, en formato A-3.
3. Copia del contrato de servicio de almacenamiento y/o distribución, cuando corresponda.
Para el caso de una droguería que cuente con área de laboratorio de control de calidad, el interesado debe presentar,
además, lo siguiente:
6. En el formato de solicitud, nombre y número de colegiatura del profesional Químico Farmacéutico que se hará cargo de la
jefatura de control de calidad.
7. Croquis de distribución interna del laboratorio de control de calidad indicando el nombre de las áreas, en formato A-3.
8. Tipo de análisis a realizar.
9. Relación de equipos para el control de calidad.
10. Relación de instrumental y materiales.
Número de Constancia de pago Fecha de pago
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ
MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN.
CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
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CALLE URB.
JR. AA.HH.
AV. PP.JJ.
