CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
Concepto:
La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la
diabetes que ocurre cuando el organismo produce niveles
elevados de unos ácidos presentes en la sangre denominados
cuerpos cetónicos.
● El trastorno aparece cuando el organismo no puede
producir suficiente insulina.
● Normalmente, la insulina desempeña una función crucial
en el paso del azúcar (glucosa) —una fuente de energía
principal para los músculos y otros tejidos— a las células.
● Sin suficiente insulina, el organismo comienza a
descomponer las grasas para obtener energía.
● Este proceso produce una acumulación en el torrente
sanguíneo de ácidos denominados «cuerpos cetónicos»
que, con el tiempo, provocan cetoacidosis diabética si no
se administra el tratamiento correspondiente.
Síntomas
Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética suelen
presentarse rápidamente, a veces dentro de las 24 horas. Para
algunas personas, estos signos y síntomas pueden ser el primer
indicio de que tienen diabetes. Es posible que notes lo siguiente:
● Sed excesiva (Polifagia)
● Necesidad de orinar a menudo (Poliuria)
● Náuseas y vómitos
● Dolor abdominal
● Debilidad o fatiga
● Falta de aire
● Aliento con olor a fruta
● Confusión
Exploración Física:
⚫ Depleción de Volumen.
⚪ Hipotensión
⚪ Taquicardia
⚪ Oliguria
⚫ Fiebre
o Aún con infección puede presentarse incluso hipotermia,
por vasodilatación y depleción de volumen
⚫ Signos de acidosis generalmente ausentes
⚪ Respiración de Kussmaul
⚪ Aliento cetónico
Fisiopatología:
Factores de riesgo
El riesgo de tener cetoacidosis diabética es mayor si:
● Tienes diabetes tipo 1
● Omites las dosis de insulina con frecuencia
Criterios Diagnósticos:
Objetivos del tratamiento en Urgencias
Tratamiento
Volumen
Solución Salina Isotónica (SSF 0,9%)
1000ml/h las 1ª 2 hrs à 2000 ml Hasta restaurar
función renal
Deficit agua calculado + NB diarias 50% en las 1ª 12 hrs
resto en las sig 12 hrs 2.000ml /4hrs y 2.000ml /12hrs
Si sodio Normal o Elevado:
0,45 NaCl a 250-500/hr
Una vez glucemia <200 mg/dl
Cambio Suero Glucosalino 5% aprox 500ml/6 hrs
Recomendación:
Objetivos
• Comenzar IV solución de cloruro de sodio al 0.9%
• Comenzar un insulina IV pero sólo después de que se haya comenzado la terapia con fluidos
• Si la paciente está embarazada, use su peso actual y solicite ayuda obstétrica superior inmediata
• Si el paciente no dispone de un peso, calcúlalo en kilogramos
INSULINA
Insulina Rápida en bolo iv
⚪ Bolo inicial 0,15 UI/kg
⚪ Perfusión:si K+> 3,3 + Glu>300
50U en 500 ml SSF 0,9%
Ritmo: Gluc>300à 60ml/h (20gotas/min) Gluc<200à 30ml/h
Gluc normalizada (24hrs)
Si puede comer suspender perfusión
Pauta Insulina s.c (basal-bolo-corrección) 0,5-0,8/UI/kg/día
Potasio ;
⚫ Disminuye con la reposición de volumen e insulina.
⚫ Ap-inyect viales de 20ml con 40 mEq
⚫ K+ normal o >5,5 mEq/L vigilar
horariamente
⚫ Prevención Hipokalemia
⚪ K+ 3,3 a 5,5 y está orinando
÷ 20- 30 mEq/l en las 1ª 2hrs
⚪ En caso de Hipokalemia severa
÷ Reposición Volumen + K+:
40 mEq (20 ml) diluidos en 1.000 ml SSF
÷ Retrasar Insulina hasta K+> 3,3
BICARBONATO:
⚫ Sólo si <0= pH 7.o
⚫ pH <7.0 + hipotensión marcada o coma profundo
⚪ 500 ml de Bicarbonato 1/6M en 1hrs
COMPLICACIONES
⚫ Hipoglucemia excesiva administración Insulina.
⚫ Hipokalemia administración Insulina y Bicarbonato.
⚪ Prevención
÷ Monitorización Glucemia cada 1- 2 hrs
÷ Manifestaciones adrenérgicas ausentes
⚫ Acidosis Hiperclorémica.
⚪ Reposición Déficit Agua con NaCl
⚫ Edema Cerebral.
⚪ 0,3-1% niños
⚪ Raro adultos
RECOMENDACIÓN GUIA:
12 a 24 HORAS
Expectativa: A las 24 horas, la cetonemia y la acidosis deberían haberse
resuelto
Objetivo:
• Asegúrese de que los parámetros clínicos y bioquímicos están mejorando o
se hayan normalizado.
• Continúe con los líquidos IV si el paciente no come ni bebe. SI ESTO NO
MEJORA SE DEBE CONSIDERAR: Infusión intravenosa de insulina de tasa fija
versus infusión intravenosa de insulina de tasa variable: A través de una bomba
de infusión. Está compuesto por 50 unidades de insulina soluble humana
(Actrapid®, Humulin S®), hasta 50 ml con solución de cloruro de sodio al 0,9%.
Idealmente, esto debería proporcionarse como una infusión preparada e
infundir a una velocidad fija de 0.1 unidad / kg / h (es decir, 7 ml / h si el peso
es de 70 kg)
Si el paciente normalmente toma Lantus®, Levemir® o Tresiba®, continúe por
vía subcutánea a la dosis y el tiempo habituales (aunque existe la opción de
continuar también con la insulina basal humana)
Reevaluar las complicaciones del tratamiento, p. Ej. sobrecarga de líquidos,
edema cerebral.
● Transfiera a insulina subcutánea si el paciente está comiendo y
bebiendo normalmente. Asegúrese de que la insulina subcutánea se
inicie antes de suspender la insulina IV. Lo ideal es administrar insulina
subcutánea de acción rápida en una comida y descontinuar la insulina
IV una hora después.
Acción 1: Reevaluar al paciente, controlar los signos vitales
Acción 2: Revisar los parámetros bioquímicos y metabólicos
• A las 12 horas, verifique el pH venoso, el bicarbonato, el potasio, así como las
cetonas en sangre y la glucosa.
• La resolución de DKA se define como cetonas de menos de 0.6 mmol / L y pH
venoso superior a 7.3
No confíe solo en el bicarbonato para evaluar la resolución de DKA en este
punto debido a la posible hipercloremia secundaria a altos volúmenes de
solución de cloruro de sodio al 0.9%. La acidosis hiperclorémica puede causar
vasoconstricción renal y ser una causa de oliguria.
CASO CLÍNICO
Varón de 27 años
No hay antecedentes de interés. No alergias medicamentosas. No
enfermedades previas
Una semana de enfermedad:
Clínica miccional:
Dolor con la micción:
Aumento de la frecuencia miccional Tenesmo vesical
Urgencia miccional
Tratada por su médico como ITU con fosfomicina.
Desde entonces, además
¡Fiebre
¡Respiración acelerada
¡Dolor abdominal y vómitos persistentes
Tensión Arterial 80/60 mmHg FC 120lpm
Temperatura 38,5ºC
SatO2: 96% O2 basal
Pasa a consulta como Prioridad 3
En consulta 2 hrs después
FR 30rpm
DTT BM test 456
Sistemático de Orina: Cuerpos cetónico +++
Pedimos gases arteriales
pH HCO3Na2
7,1
12 mEq/l.
OTRO CASO CLINICO
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc142zj.pdf
caso clinico : 2019 (no lo recomiendo)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864019300604
Cetoacidosis diabética como guía diagnóstica: Caso clínico.
Varón de 68 años, fumador de 30 paquetes/año y con antecedentes personales de
obesidad (IMC 31 kg/m2), diabetes mellitus tipo 2 con adecuado control metabólico y
sin complicaciones micro y macro vasculares e hipertensión arterial esencial, en
tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas y ramipril 5 mg cada 24 horas.
Padre diabético fallecido de cáncer de páncreas. Consultó en el servicio de urgencias
por un cuadro de 4 días de evolución caracterizado por polidipsia, poliuria y polifagia,
acompañado de deterioro del estado general y dolor abdominal difuso. Presentaba
pérdida ponderal de 5 kg de peso en aproximadamente mes y medio. En la
exploración física destaca ictericia, sequedad mucocutánea y dolor a la palpación en
epigastrio e hipocondrio derecho, sin presencia de irritación peritoneal. En cuanto a la
analítica, el hemograma fue normal y en la bioquímica destaca una glucosa de 541
mg/dl, bilirrubina total de 3.3 mg/dl (valor normal —VN— hasta 1.20 mg/dl) a expensas
de bilirrubina directa, AST de 98 U/L (VN hasta 21 U/L) y ALT de 202 U/L (VN hasta 12
U/L). La lipasa, sodio, potasio, magnesio y la proteína C reactiva fueron normales. La
gasometría venosa reveló un pH de 7.31, pCO2 41 mmHg, HCO3 15.40 mmol/l. El
sistemático de orina reveló glucosa + + + y cuerpos cetónicos + + + + . La
radiografía de tórax fue normal. Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD),
se inició tratamiento con bolo de insulina rápida (0,1 UI/kg de peso corporal), seguido
de bomba de perfusión de insulina (50 U de insulina rápida en 500 ml de suero a un
ritmo de salino a 0.1 UI/kg/h) con posterior reducción del ritmo infusión a 0.05 UI/kg/h
cuando la glucemia fue menor de 200 mg/dl, momento en el que se pautó 16 UI de
insulina glargina y se suspendió la bomba cuatro horas después y sueroterapia con
solución salina isotónica (0.9% de cloruro sódico) a una velocidad de 500-1000 mL/h
durante las primeras dos horas, con posterior reducción del ritmo a 250 ml/h y la
adición de suero glucosado al 5% cuando la glucemia fue menor de 200 mg/dl. Se
realizó ecografía abdominal clínica en la cabecera del paciente que reveló lesión y
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
La TC de abdomen confirmó la presencia de la lesión pancreática y se realizó
colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) que permitió colocar un drenaje biliar tras
colocación de prótesis biliar plástica y realizar punción con aguja fina que permitió el
diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas.
Referencias.
1. Miguel Martín Guerra, J., Martín Asenjo, M., Tellería Gómez, P., Iglesias Pérez, C.
(2019). Cetoacidosis diabética como guía diagnóstica: Caso clínico. Revista Médica
Clínica Las Condes, 30(4), 323-325. doi: 10.1016/j.rmclc.2019.06.007
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