FISIOLOGIA DEL DOLOR

1. INTRODUCION
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o
potencial o descrita en términos de tal daño”.
Es importante tener en cuenta que el dolor es, en principio, un mecanismo de defensa,
cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales,
pero es también un fenómeno subjetivo que puede estar o no vinculado a una lesión o
patología orgánica. Además, cuando esta vinculación existe, la intensidad del dolor no
está necesariamente relacionada con la gravedad de la alteración que lo produce.
Tampoco se debe olvidar que tiene una parte de sensación, que se describe a menudo
como un proceso que penetra o destruye los tejidos (lancinante, opresivo), y otra
emocional (ansiedad, excitación, miedo) en la que influyen aspectos físicos,
psicológicos y sociales, lo que con frecuencia complica su abordaje terapéutico.
Sobre todo cuando es crónico, es habitual que se presenten trastornos concomitantes
como depresión, alteraciones del sueño y disminución de las capacidades físicas.
DEFINICION: El dolor es descrito como una sensación no placentera asociada con una
parte específica del cuerpo. Es producido por procesos que dañan o son capaces de
dañar los tejidos.

2. TIPOS DE DOLOR

La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios:

2.1 SEGÚN SU DURACIÓN

• Dolor agudo. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se asocia

a un daño tisular y desaparece con la curación de este último. Suele estar
claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que lo
produce. Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la
extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de excitación
y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial.

• Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga más

allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica.
Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de evolución son muy
variables. No tiene una acción protectora y está especialmente influenciado por
los factores psicológicos, ambientales y afectivos.

2.2 SEGÚN SU ORIGEN

• El dolor nociceptivo es el causado por la activación de los receptores del dolor

(nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección,
enfermedad). Como ocurre con el dolor agudo, suele haber una relación directa
entre su intensidad y la gravedad de la agresión.
• El dolor neuropático se origina por un estimulo directo del sistema nervioso
central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se relaciona, por tanto,
con la estimulación de las terminales sensitivas y suele acompañarse de
disestesias y parestesias. Es habitual que sea desproporcionado para el
estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa
identificable. Se considera un dolor patológico, ya que no tiene ninguna utilidad
como mecanismo de alerta o defensa. Aunque se debe a causas muy
diferentes, presenta características comunes a la mayoría de los pacientes,
como hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas
eléctricas.

• El dolor psicógeno no se debe a una estimulación nociceptiva ni a una

alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría)
o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que
se debe a factores psicológicos.

2.3 SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

El dolor nociceptivo de divide en:

• Dolor somático, cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema

musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y
aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a
otros.

• Dolor visceral, que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos,

aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón. Es profundo,
continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen.
Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración).

Por su parte, el dolor neuropático se divide en central y periférico, según en

que parte del sistema nervioso se localiza la lesión o enfermedad que lo causa.
Según su curso

El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus
exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo. Este último se puede
clasificar a su vez en incidental (cuando existe un factor desencadenante como
el movimiento, la ingesta o la defecación) e idiopático o espontáneo.

2.4 SEGÚN SU INTENSIDAD

Se considera leve si no interfiere en la capacidad para realizar las actividades

diarias, moderado cuando dificulta estas actividades, e intenso cuando
interfiere incluso en el descanso.
 3. NOCICEPTORES, PROPIEDADES Y CARACTERISTICAS
Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de
diferencias entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las
fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en
potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales
primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
 NOCICEPTORES CUTÁNEOS:
Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos
intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:
o Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con
velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. o
Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la
dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las
sustancias liberadas de daño tisular.

 NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES:
En el músculo, los nociceptores A- δ responden a contracciones mantenidas del
músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. En
las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en
la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago.

 NOCICEPTORES VISCERALES:
La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral,
que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden
responder a estímulos inocuos o nocivos
todas estas terminaciones (nociceptores) no solo tienen una funcion receptora , sino
que tambien son cpaces de liberar neurotransmisores por "activacion antidromica" ,
entre ellos encontramos: la sustancia P (SP) , el peptido relacionado con el gen de la
calcitonina(CGRP), y el glutamato .Estas sustancias se liberan en la cercania de los
vasos sanguineos de pequeño calibre e inducen vasodilatacion y extravasacion
plasmatica, con la aparicion de edema.
los nociceptores trnasforman , por tanto estimulos locales(quimicos , mecanicos y
termicos) en potenciales de accion que se transmiten mediante las fibras sensoriales
aferentes primarias hasta el SNC.

4. TRANSDUCCIÓN:

proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los

nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o
químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos. La liberación periférica de
neurotransmisores permite el clásico “axón reflejo”, el cual origina cambios periféricos
que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura.

El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de

neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras
nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores “silentes” son
reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos8. Cuando los
nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser más vigorosa dando lugar a
hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas
periféricas, cuando son activados por opioides endógenos o exógenos inhiben el haz
aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el receptor opioide mu (receptores de
la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de potasio; dando
lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al nociceptor, resultando en
una disminución de la actividad del nociceptor: analgesia.

5. TRANSMISIÓN

Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La información de la

periferie es transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y finalmente a la corteza
cerebral. La información es transmitida, a través de dos neuronas nociceptivas
aferentes primarias: Fibras C o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de
menos de 1,5 micras de diámetro, conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80%
de todos los nociceptores periféricos transmiten información nociceptiva mecánica,
térmica, química.

Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20

m/segundo; responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son
llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a
estímulos térmicos9.

Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la liberación de

neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia
P. El glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con los
receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA. La
sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas
aferentes primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo
orden. Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la
sustancia gris del asta dorsal espinal 10; la misma esta dividida anatómicamente en 6
capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos
de fibras aferentes nerviosas.

El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes
del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalámico y
paleoespinotalámico.

El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los
diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración 11. El haz
paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional no
placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neurotransmisor más
importante de la misma.

Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la

capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida
de las fibras aferentes: “sensibilización”. La sensibilización central contribuye al
fenómeno de hiperalgesia y alodinia12. Interpretación cerebral

El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales

siguen a la corteza cerebral. La corteza involucrada en la interpretación de las
sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial
secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal. La
tomografía con emisión de positrones (PET), la resonancia magnética nuclear funcional
(RMN), son técnicas que permiten detectar alteraciones en el flujo sanguíneo, que
correlacionan con la actividad metabólica.
6. VIAS ASCENDENTES:
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus
axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el complejo medular reticular,
el
complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal, y el núcleo
ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite por
vías
cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque
que también existen fibras que ascienden homlateralmente.
Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:

 espinotalámico
 espinoreticular
 espinomesencefálico
Las neuronas de la lámina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema
simpático y participan en los reflejos somatosimpáticos. Además establecen
conexiones
con neuronas ventrolaterales medulares, y con la porción caudal del tracto solitario,
zonas implicadas en la regulación cardiorrespiratoria. Las neuronas de las láminas
profundas del asta posterior proyectan fundamentalmente hacia el área reticular del
mesencéfalo y otras áreas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales.
Existen otros fascículos también implicados en la transmisión/modulación del dolor
que
se sitúan a nivel de la sustancia blanca medular, como el fonículo dorsolateral
descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas
con
el dolor de origen visceral.
 7. MODULACION
La relación entre un estímulo nocivo y la manifestación del dolor depende de
muchos factores como la excitación, la atención y la expectación. Estos factores
psicológicos a su turno son influenciados por señales que establecen el significado
del estímulo y ayuda a determinar una apropiada respuesta al estímulo nocivo.
Ejemplo, injurias traumáticas durante competiciones atléticas o durante una
guerra con frecuencia se reportan como poco dolorosas, sin embargo, en otras
circunstancias estas mismas lesiones son extremadamente dolorosas. Esta
divergencia puede ser secundaria a la acción de un sistema que module los
mensajes nociceptivos en el SNC.

A diferencia del sistema de transmisión nociceptiva de características

centrípeta y ascendente, este sistema inhibidor endógeno es descendente y
centrífugo. La analgesia no es sólo la interrupción de la transmisión nociceptiva,
esta es una función coordinada y altamente compleja que regula, controla y
limita la transmisión nociceptiva para prevenir el caos y la inestabilidad que
puede producirse si sólo existiera mecanismos excitatorios.

La RRVMB se comporta como la vía final común que canaliza las

influencias endógenas que van a modular, tanto inhibidora como
fácilitadoramente, la transmisión nociceptiva a nivel espinal y trigeminal. No es
pues un mero centro de inhibición ella adquiere un protagonismo especial, se han
encontrado hasta tres clases de neuronas, las neuronas "on", las neuronas "off' y
las neuronas "neutras´, Las neuronas "on" son excitadas por el estímulo nocivo y
tienen una acción permisiva e incluso facilitadora de la transmisión nociceptiva,
las neuronas "off' son inhibidas por el estímulo nocivo y tienen una acción neta
inhibidora sobre dicha transmisión. De no silenciarse este sistema, no podría
ocurrir dicha transmisión. Las neuronas "neutras" muestran una respuesta
variable o no responden a los estímulos nocivos. Una significativa proporción de
las tres clases de neuronas se proyectan a las láminas I, II y V del APME. Tanto las
neuronas "on" como las neuronas "off" son excitadas por estimulación eléctrica
de la SGPA, la morfina tiene una acción dual, excita las neuronas "off" e inhibe las
neuronas "on". Las neuronas "on" también pueden ser inhibidas a través de la
acción de la morfina en la SGPA. A la inversa, hay incremento en la actividad de
las neuronas "on" durante la abstinencia opioide.
Las células "on" tienen una influencia "neta" facilitadora de la transmisión
nociceptiva. "Neta" no quiere decir que sea exitadora de la neurona
espinotalámica, sino que el resultado final es facilitador; pero este resultado
puede conseguirse, inhibiendo una interneurona espinal que también sea de
carácter inhibidor. Las células "on" es inhibido directamente por células de
naturaleza opioide presentes en el tronco cerebral, lo que resulta en una
desinhibición de las "off'. La administración de morfina (tanto parenteral como
por microinyección en la región periacueductal) hace que todo el sistema
aumente su actividad hasta hacerse continua. Algunas células "on" son de
naturaleza GABA de tal manera que al activarse las células "on" provocan la
inhibición de las "off'. Las células "off' tienen abundantes ramificaciones dentro
de la región, siendo las conexiones de carácter excitador para otras células "off' e
inhibidor para las células ¨on ¨
Estas tres clases de neuronas también se han encontrado en la SGPA y el
ADLTPM por lo que se sugiere que existe
un mecanismo neural común para la
anti−nocicepción opioide en estas
regiones además cada tipo de neurona
tiene colaterales que se contactan con
neuronas de su mismo tipo, esta
organización sugiere que neuronas de
cada clase fisiológica funciona como una
unidad que se ejerce globalmente, más
que un control topográfico discreto sobre
la transmisión del dolor.
 8. NEUROQUIMICA:

Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (Sustancia P,

glutamato, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre
receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden,
transmitiéndose la información hacia los centros superiores.

La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de los sistemas

inhibitorios. Estos sistemas están formados por transmisores y receptores capaces de
disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas
inhibitorios mejor conocidos son:

 los opioides
 el αadrenérgico
 el colinérgico
 el gabérgico

Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente
con el sistema excitatorio.

9. MECANISMO DE ACTIVACION E INHIBICION DE LA MODULACION DE LOS

NOCICEPTORES
El estímulo doloroso libera sustancias que estimulan las fibras sensoriales periféricas,
entre ellas:
 iones (H+ y K+)
 aminas (serotonina, noradrenalina e histamina)
 citocinas
 eicosanoides (prostraglandinas, leucotrienos)
 cininas
 péptidos (sustancia P, CGRP)
Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su
sensibilidad frente a otros agentes. La activación-desactivación de los nociceptores se
produce como consecuencia de cambios en la membrana neuronal, la mayoría de ellos
[Link] han caracterizado 4 tipos de receptores en función de la
sustancia activadora y el efecto celular que desencadena:
En relación a la estimulación del receptor presináptico hay que distinguir dos
situaciones:
 la estimulación inicial de un nociceptor no sensibilizado previamente
 la estimulación nociceptiva en presencia de una lesión inflamatoria que induce
la liberación de mediadores químicos y que es característica de procesos lesivos
más duraderos. En este caso, aparecen fenómenos de SENSIBILIZACION e
HIPERALGESIA PERIFÉRICA que modifican el estado basal del nociceptor,
alterando la respuesta habitual frente al estímulo.

10. MEDIADORES DE LA ACTIVACION-SENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORES

PERIFÉRICOS:
A nivel periférico, las diferentes noxas o estímulos nociceptivos activan
simultáneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las
características de la señal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. Los principales
mediadores periféricos son:
- Hidrogeniones y Potasio: inducen una despolarización rápida y mantenida de la fibra
álgica.
- Serotonina: interviene en la transmisión a distintos niveles y por mecanismos
diferentes. A nivel periférico, la serotonina activa las fibras nociceptivas y a nivel
central, participa más en la modulación inhibitoria del dolor.
- Noradrenalina: en presencia de inflamación periférica, las terminaciones sensoriales
expresan receptores αadrenérgicos y esta sustancia induce una excitación y
sensibilización de la fibra periférica. Sobre la médula y otros centros superiores, la
noradrenalina participa en la modulación inhibitoria del dolor.
- Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatación y
edema.
- Óxido Nítrico: es un radical libre que actúa como mensajero en la mayoría de
sistemas biológicos. Parece estar implicado en la nocicepción tanto a nivel periférico,
como central. A este último nivel, modula la liberación de diversos neurotransmisores
(GABA, serotonina, glutamato) y podría participar en procesos de plasticidad y
sensibilización central. Además, parece que el sistema oxído nítrico/GMPc parece estar
implicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y anestésicos locales.
- Bradicinina: estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente, en el
que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostraglandinas.
- Prostraglandinas y Eicosanoides: no activan directamente los receptores, sino que
intervienen en la sensibilización de los mismos u otros mediadores.
- Citocinas: las interleukinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, son
citocinas que estimulan los nociceptores de forma indirecta, al activar la síntesis y
liberación de prostraglandinas.
- Factor de Crecimiento Nervioso: actúa uniéndose a los receptores tipo III de la
membrana y una vez interiorizado, regula la expresión de ciertos genes y estimula la
síntesis de sustancia P y CRRP.
- Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones periféricas de los nociceptores,
roduce vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y aumento de la
producción y liberación de mediadores inflamatorios.
Además de estos mediadores, a nivel periférico, se han identificado sistemas
inhibitorios que participan en la modulación del proceso nociceptivo. Tiene especial
relevancia el sistema opioide endógeno, que está ampliamente distribuido por el
organismo y es uno de los sistemas modulares más importantes de la nocicepción a
nivel periférico. En la periferia, los receptores opioides están localizados en las fibras
sensoriales y simpáticas de diferentes estructuras y en células inmunes, que
posiblemente expresan genes que codifican βendorfinas y encefalinas.

11. TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA EN EL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
La información nociceptiva que alcanza la médula espinal sufre, antes de ser
transmitida a centros superiores, una modulación inhibitoria mediante sistemas de
control segmentarios (circuitos intrínsecos espinales) y vías descendentes
bulboespinales. Luego, esta información ya procesada, alcanza centros superiores
donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y además se hace
consciente (aparece el dolor). Los centros de modulación supraespinal, están peor
caracterizados y se desconoce mucho a cerca de su funcionamiento inhibitorio.
11.1 INTEGRACIÓN DE LOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS EN EL ASTA DORSAL DE LA
MEDULA ESPINAL:
Las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la
liberación de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato
y la sustancia P y el CGRP, que se comportan como neurotransmisores postsinápticos,
así como el óxido nítrico y las prostraglandinas, que son neurotransmisores
presinápticos o retrógrados.

El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante y más implicado en la

transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de
receptores postsinápticos: los receptores NMDA y AMPA, que se encuentran
abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40-75%), especialmente en la
sustancia gelatinosa. En condiciones fisiológicas, el glutamato se comporta como un
neurotransmisor excitatorio rápido: actúa sobre los receptores AMPA desencadenando
un potencial postsináptico excitatorio rápido. Este estímulo no es capaz de activar los
canales del receptor NMDA que se mantiene en reposo debido a un bloqueo magnesio
dependiente. En situación patológica, los receptores AMPA y NMDA se reclutan
conjuntamente. La ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un
incremento del Ca2+ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos
que producen una despolarización mantenida de la neurona de segundo orden. Esta
situación produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento
de la transmisión nociceptiva.
La sustancia P y el CGRP (neuropéptidos) desempeñan un papel más complejo en la
transmisión. Se consideran neurotransmisores postsinápticos lentos (despolarización
que persiste durante segundos o minutos), potenciando los efectos excitatorios del
glutamato.
11.2 SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION:
En la asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de inhibición:
 el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias.
 los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las láminas
superficiales del asta dorsal medular.
Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de la
intensidad del estímulo:
o Inhibición de Estímulos de Alta Intensidad:
 SEROTONINA: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el
control de la nocicepción son serotoninérgicas. La serotonina induce
una antinocicepción difusa y poco localizada, aunque dependiendo del
tipo de estímulo y del áres estimulada, pueden observarse respuestas
excitatorias. Así pues, los intentos analgésicos con agonistas
serotoninérgicos, suelen tener escasa eficacia.
 NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal
son mediadas preferentemente por receptores α-2, y a nivel
supraespinal participan tanto receptores α-2 como α-1.
 PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activa las vías
descendentes inhibitorias y produce antinocicepciónespinal y
supraespinal.
 ACETILCOLINA: la acetilcolina aumenta la latencia de los estímulos
dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores
muscarínicos.

o Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad:

 ACIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre receptores
postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la
 membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores
excitatorios,especialmente el glutamato.

11.3 DOLOR CRÓNICO Y PLASTICIDAD NEURONAL:

La percepción del dolor crónico está asociada a cambios genotípicos y fenotípicos
expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran la
modulación del dolor a favor de la hiperalgesia.
Varios mecanismos moleculares y biofísicos contribuyen a este fenómeno de
neurosensibilización:
1.- HIPEREXPRESION GÉNICA: Ante una estimulación nociceptiva mantenida se
produce una hiperexpresión de ciertos genes que determinan un incremento de la
síntesis de receptores y canales en las neuronas nociceptivas, en especial de neuronas
Na+ dependientes que disminuyen el umbral de neuroexcitación. La población de estas
neuronas está básicamente en los ganglios de la raiz dorsal y en menor grado en las
fibras nociceptivas periféricas y en las terminales de las neuronas primarias aferentes.
Estas neuronas juegan un papel importante en el mantenimiento de los estados
dolorosos en el dolor neuropático y en el dolor crónico.
2.- CAMBIO EN EL FENOTIPO DE LAS FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS: Las fibras gruesas
Aβ, comienzan a expresar neuropéptidos excitadores (sustancia P y CGPR). De esta
manera, los estímulos de baja intensidad que activan estas fibras pueden favorecer la
liberación de estos neuropéptidos en el asta dorsal medular y producir una
hiperexcitabilidad ante estímulos nociceptivos. También se ha demostrado la
existencia de una situación de hiperexcitabilidad simpátic, derivada de un aumento de
la expresión de α-adrenoreceptores en los axones de las fibras nociceptivas primarias.
Así pues, las catacolaminas liberadas localmente o en la circulación, pueden estimular
estas fibras y promover el mantenimiento o autoperpetuación de la sensación
dolorosa.
3.- FENÓMENO DE SPROUTING O ARBORIZACION DE LAS FIBRAS A: Este fenómeno es
uno de los mecanismos que más influyen en la aparición de la alodinia (sensación
dolorosa en ausencia de estímulo). Las fibras Aβ se activarán con mayor facilidad por
estímulos de bajo umbral no necesariamente nociceptivos. El aumento de la población
de estas fibras y su hipersensibilización, puede favorecer un estado de
hiperexcitabilidad dolorosa central.
El dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la periferia
a la corteza, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y en parte en el
SNC, y susceptible de cambios en relación a múltiples modificaciones neuronales.
Desde un punto de vista clínico, el sistema somatosensorial alerta al individuo frente a
un daño real o potencial. Sin embargo, tras una lesión periférica, se inducen cambios
en el procesamiento del estímulo nociceptivo que pueden desencadenar:
 una reducción del umbral del dolor (alodinia)
 una respuesta exaltada al estímulo nocivo (hiperalgesia)
 un aumento en la duración de la respuesta frente a una estimulación breve
(dolor persistente)
 una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor
referido).

Todos estos fenómenos pueden persistir, aunque haya desaparecido la lesión

periférica.
LAS ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN DOLOROSA SE DEBEN A CAMBIOS TANTO
MORFOLÓGICOS COMO FUNCIONALES DERIVADOS DE LA EXISTENCIA DE LA
NEUROPLASTICIDAD
 12. PERCEPCIÓN
La experiencia del dolor sólo puede ser definida en términos de conciencia humana y como
toda experiencia sensorial no hay forma de cuantificada. Dolor no es igual que nocicepción,
nocicepción es la respuesta a la estimulación de los nociceptores, si bien la nocicepción puede
darnos una experiencia dolorosa, la nocicepción también puede ocurrir en ausencia de dolor y
el dolor puede estar presente en ausencia de nocicepción. Esto explica la existencia de
términos como dolor no nociceptivo (Ejemplo: dolor neuropático y psicógeno) y el dolor
nociceptivo (Ejemplo: dolor inflamatorio).
El espectro de la experiencia dolorosa varía desde el dolor relacionado con un daño
tisular y el dolor generado sin un impulso físico periférico. El cerebro actúa como un sistema
de realidad virtual, que puede o no ser controlado por la interacción con el medio ambiente
interno o externo del cuerpo. Para entender esta interacción se requiere métodos no
invasivos para medir la respuesta cerebral humana. La técnica de electrofisiología de
superficie puede ser de utilidad para entender los eventos cerebrales iniciales (los primeros
800 milisegundos) de como el cerebro procesa los impulsos nociceptivos y elabora la
experiencia del dolor.
Al poner a animales en situaciones amenazantes como ante la proximidad de un
depredador, algunos animales se petrifican y no responden a estímulos nocivos; esta
respuesta es parte del repertorio conductual al "miedo" que presumiblemente ayuda a la
supervivencia al aumentar las posibilidades de que el animal escape a la detección, una
respuesta similar puede ser también aprendida. La analgesia que acompaña a estas
situaciones de miedo es bloqueado por lesiones de la amígdala, de la RRVMB, así también
como por la aplicación de naloxona sistémica o en la S GPA.
 En relación a la analgesia asociada con el miedo condicionado, es posible condicionar
un efecto anti−analgésico. Cuando al animal se expone a una descarga eléctrica inevitable y
en esta circunstancia recibe una señal de luz al término de la descarga, la luz se convierte en
un "signo de seguridad". Cuando al animal se le retorna al contexto en el cual van ha recibir la
descarga eléctrica, la luz previene la expresión de esta conducta de miedo condicionada,
incluyendo la analgesia.
La señal de seguridad tiene un potente y generalizado efecto anti−opioide que
bloquea el efecto analgésico de la morfina sitémica o espinal. Este efecto antianalgésico es
bloqueado por lesiones en el núcleo del rafe dorsal del mesencéfalo y en la RVMB, además, la
inyección espinal intratecal de antagonistas de la CCK restaura la potencia de la morfina
espinal, lo que indica el efecto anti−opioide es mediado por la liberación de CCK a nivel de la
médula espinal.
Estos experimentos en condiciones de analgesia y antilalgesia son eslabones
específicos valiosos en la acción antinociceptiva, las condiciones ambientales biológicamente
levantes y circuitos neurales específicos y sistemas de transmisió[Link] y Cols
demostraron en un experimento en monos, que con el aprendizaje, una señal contextual
neutra adquiere el poder de incrementar o disminuir
la actividad de las neuronas nociceptoras del APME en ausencia de estímulo nocivo,
estudios como este incrementan la posibilidad de que el dolor puede ser producido por un
manejo de origen central de las neurona nociceptivas del APME, sin la activación de los
nociceptores aferentes primarios.
Otro fenómeno interesante en la práctica médica es la analgesia por placebo, los
estudios sugieren que este tipo de analgesia es mediada por la acción de circuitos mediados
por opioides, más recientemente se ha demostrado que la analgesia por placebo no solo se
reduce por la aplicación de naloxona, sino que además puede incrementarse por la utilización
de antagonistas de la CCK.