Comando Hospital Militar Central
PERÚ Ministerio Ejército de Salud
de Defensa del Perú del Ejército
Jesús María, 5 de Febrero del 2020
Informe Nº 02/PQH/HMC
Señor: CRL SAN JEFE DEL DPTO DE CIRUGIA
Asunto: Material designado para cirugía artroscópica en mal estado
Tengo el honor de dirigirme a ud. Para manifestarle lo siguiente:
1.- El día miércoles 5 de febrero encontrándome de guardia acudo a verificar a sala de
operaciones el material del paciente CRL. Ascanoa Leandro Gilberto, paciente
programado para una cirugía artroscópica de rodilla derecha el día jueves 6 de febrero.
Al evaluar el material me llamo la atención que la Hoja de shaver, material
indispensable para realizar este tipo de cirugías, se encontraba con un color distinto a
lo normal en la parte de la punta de la misma, y en ese momento decido abrirlo de su
paquete, dándome con la sorpresa que la hoja de shaver en la zona de la punta estaba
oxidada en la mayoría de su superficie(imagen 1,2,3), haciendo imposible su uso, ya
que esa zona de la hoja es de puro contacto con la lesión a reparar, lo que podría
ocasionar infecciones y lesiones al intentar operar con dicho material.
2.- Se da cuenta al personal de farsop y al personal de sala de operaciones, y se acude
a verificar a farmacia de hospitalizados en fospeme un material de reemplazo, a fines
que la programación de sala de operaciones continúe y no llegue a suspenderse la
cirugía del paciente ascanoa.
3.- Personalmente me dirijo a farmacia de fospeme de hospitalizados, y al enseñarme
los posibles materiales de reemplazo, me doy con la sorpresa que todas las hojas con
ese tipo de empaque y con esa marca se encontraban en mal estado, teniendo la punta
de la hoja de shaver, con material oxidado y deteriorado.
4.- Cabe resaltar que llegue a verificar todas las hojas de shaver, encontrándose las de
marca DYONICS con importación de la casa PROMEDON (imagen 4), en mal estado ,
al encontrarse zona de oxido en la punta de la misma hoja de shaver, mientras que las
de empaque VELOCITY ORTHOPEDICS(imagen 5) se encontraban en buen estado,
no presentando ningún problema de oxido.
5.- Doy cuenta de lo ocurrido con fines de poder conseguir una solución a este
problema, ya que en el departamento de Traumatologia, casi el 40 % del total de
cirugías son de tipo artroscópica, siendo las Hojas de shaver, un instrumental
importante para dicha cirugía, y al no contar con ello, no podríamos realizar ningún tipo
de cirugía de este tipo.
Es todo en cuanto tengo que informarle a usted
Atte
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5