Artículo de Investigación
Rotación de opioides, una herramienta práctica para su cálculo y aplicación clínica .
(Opioid rotation, a practical tool for its calculation and clinical application)
Buitrago Martin, Claudia Liliana *
Escalante Salas, Oscar Javier **
Ordoñez Sánchez, Sergio Alexander ***
* Profesor titular; Medicina del dolor y cuidados paliativos. Médico Internista,
Algóloga, Paliativista. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud FUCS, Hospital
San José. Bogotá, Colombia.
** Especialista en Medicina del dolor y cuidados paliativos. Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud FUCS, Hospital San José. Bogotá, Colombia.
** Residente IV año, Anestesiología y Reanimación, Fundación Ciencias de la Salud
(FUCS), Hospital San José. Bogotá, Colombia.
Correspondencia:
Dra. Claudia Liliana Buitrago Martin
Calle 134 n 72 – 50. Bogotá, Colombia.
Teléfono: 3006300151
RESUMEN
Los opioides son medicamentos esenciales en el control de dolor de intensidad moderada
a severa, requieren un manejo seguro, que logre el mejor balance entre el control del
síntoma, con mínimos efectos adversos asociados. El objetivo de este artículo es la
construcción de una tabla práctica de rotación de opiáceos, que permita realizar una
adecuada y segura rotación de dichos medicamentos según la necesidad del paciente, con
el fin de mejorar el control del dolor minimizando los riesgos de efectos secundarios,
definir algunos conceptos básicos y convertirlo en una herramienta practica para los
médicos que se enfrentan al reto del manejo de pacientes con dolor y uso de opioides.
Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de
Medline utilizando PubMed para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane
Library. Los términos MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias
combinaciones de "use of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide, "errores de
medicación" y "adverse effects. Resultados: Se eligieron 24 artículos en las bases de
datos, con los cuales se elaboró la tabla para la conversión entre opioides según los radios
de equivalencia encontrados en la literatura. Conclusión: existe gran diferencia en la
literatura lo que hace que sean muy variables las dosis equianalgesicas de rotación de
opioides, siendo éste un factor que aumenta el riesgo de efectos adversos, por lo cual se
realizó la elaboración de una herramienta que permita un adecuado uso y rotación de
opioides en un hospital de cuarto nivel de Bogotá con el fin de unificar conceptos y
manejos.
PALABRAS CLAVE: Dolor, Rotación, analgésicos opioides, analgesia,
Antagonistas de narcóticos. Dosificación. Morfina.
SUMMARY
Opioids are essential drugs in the control of pain of moderate to severe intensity, they
require a safe handling, that achieves the best balance between the control of the
symptom, with minimum associated adverse effects. The objective of this article is the
construction of a practical table of rotation of opiates, which allows an adequate and safe
rotation of said medications according to the patient's need, in order to improve pain
control by minimizing the risks of side effects, define some basic concepts and turn it into
a practical tool for physicians who face the challenge of managing patients with pain and
opioid use. Materials and methods: A bibliographic search was performed in the Medline
database using PubMed to identify the articles, as well as EMBASE and the Cochrane
Library. The MeSH terms searched included: "rotation", "analgesic agents", various
combinations of "use of opioidds", "opioid adjustment," opioid analgesia, "medication
errors" and "adverse effects. Results: 24 articles were chosen in the databases, with which
the table for the conversion between opioids according to the equivalence radios found in
the literature was elaborated. Conclusion: there is a great difference in the literature which
makes the equianalgesic doses of opioid rotation very variable, this being a factor that
increases the risk of adverse effects, which is why the development of a tool that allows
an adequate use was made and rotation of opioids in a fourth-level hospital in Bogotá in
order to unify concepts and management.
KEY WORDS: Pain, Rotation, opioid analgesics, analgesia, Narcotics antagonists. Dosage. Morphine.
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico es una entidad que afecta a más de 100 millones de personas en los
Estados Unidos y tiene un impacto considerable en la salud general, capacidad funcional
y calidad de vida 1,2. Los opioides son medicamentos esenciales en el control de dolor de
intensidad moderada a severa, se estima que hasta el 5% de población los Estados Unidos
los consumen, siendo los más utilizados en primer lugar la hidrocodona, seguido de la
oxicodona , hidromorfona y morfina3. Requiere un manejo seguro que logre el mejor
balance entre el control del síntoma con mínimos efectos adversos asociados a este tipo
de medicamentos, a partir de la titulación en pacientes sin uso previo de opioides y
rotación entre opioides en los pacientes que ya los reciben 4.
Mientras que muchas personas con dolor moderado a severo logran una analgesia
adecuada con un esquema de opioide específico, algunas pueden sufrir eventos adversos
intolerables, tolerancia y/o alivio inadecuado del dolor. Para estos pacientes, la rotación
de opioides (o cambio de opioides) definida como un cambio en el fármaco opioide o vía
de administración con el objetivo de mejorar los resultados5, se ha convertido en una
práctica generalizada. Los datos disponibles actualmente sugieren que el 50-80% de los
pacientes con dolor crónico que responden mal a un opioide mejoran después de la
rotación a otro opioide6 .
En los últimos años y de manera desafortunada se ha producido un aumento importante
de muertes por intoxicación no intencional por opioides7 . En Estados Unidos desde 1999
hasta el 2014, más de 165.000 personas murieron por sobredosis de opiáceos relacionados
al uso del manejo del dolor8, y en solo el año 2013, se estima que 1.9 millones de pacientes
abusaron o fueron dependientes de la formulación de opiáceos para dolor3.
Un informe reciente de los Centros de control de enfermedades y prevención de los
Estados Unidos (CDC) señaló que casi 15.000 personas mueren cada año como resultado
de sobredosis con analgésicos recetados y, que el número de las muertes por sobredosis
superan ahora el número de muertes por heroína y cocaína combinadas7. Una revisión de
todos los eventos adversos graves y errores de medicación en los Estados Unidos, informó
a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) que 5
de los 15 fármacos más citados en los resultados fatales fueron los opioides, incluyendo
oxicodona, fentanilo, morfina, metadona y la combinación Acetaminofén / hidrocodona2.
Aunque bien la mayoría de las muertes se deben al abuso de varias sustancias, los opioides
han sido catalogados como un factor importante que se relaciona con muchas de estas
muertes.
Las razones de las muertes no intencionales por opioides son multifactoriales, los factores
contribuyentes del paciente, relacionadas con utilización de estos medicamentos para uso
no médico, los fracasos sistémicos y los relacionados con los errores en la prescripción 9.
En la actualidad su consumo es un problema de salud pública mundial, siendo necesario
que estos medicamentos sean formulados por médicos con responsabilidad y los debidos
conocimientos.
Un estudio en el que los investigadores analizaron registros médicos de 208 pacientes que
fueron hospitalizados 304 veces, encontró que los opiáceos tenían el valor predictivo más
alto de prescribir discrepancias para los eventos adversos con un valor de predicción
positiva (VPP) de 0,28 2,10. Las siguientes tasas de error más altas fueron encontradas para
metronidazol (VPP de 0,16), analgésicos no opioides (VPP de 0,14) y levotiroxina (VPP
de 0,12) con el VPP para todos los demás fármacos o clases de fármacos de 0.08.10
Aunque los datos aún no son suficientes para aclarar todas las razones de los errores de
prescripción o su relación con el aumento de las muertes no intencionadas en relación con
los opiáceos, la evidencia sugiere que el uso de radios de conversión de dosis publicadas
en las tablas equianalgésicas podría ser un factor importantemente asociado y
contribuyente.
Varias revisiones han señalado recientemente la atención a las limitaciones inherentes en
2,4,11
la dosificación basada en la construcción de tablas de dosis equianalgesicas . La
rotación de opioides se realiza según el contexto clínico de su uso, en relación con la
tolerancia, efectos adversos y disponibilidad de vía de administración del medicamento
4
. La inadecuada rotación del opioide puede dar lugar a presencia de la tolerancia y de
efectos adversos; se debe tener en cuenta las diferencias en la potencia de los opioides y
la variabilidad en la respuesta entre los pacientes según edad, raza, etc. 12,13.
Dentro de los efectos adversos asociados al uso de opioides se encuentran síntomas
agudos tales como los gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento) y, en uso
crónico: endocrinopatías (hipogonadismo, hiperprolactinemia, infertilidad osteoporosis),
fatiga, neurotoxicidad, apnea, dependencia y adicción 14.
Es importante entender qué es la titulación o rotación de un opioide, conceptos que un
médico debe comprender y realizar de una manera efectiva y segura, por lo cual el
objetivo de esta revisión es la elaboración de una tabla de equianalgésia que permita la
rotación segura de dichos medicamentos, la cual no deben considerarse más que una guía
aproximada para determinar la dosis del nuevo medicamento.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline utilizando PubMed
para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane Library. Los términos
MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias combinaciones de "use
of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide, "errores de medicación" y "adverse
effects.
Se identificaron artículos mediante una búsqueda manual de las listas de referencias de
artículos recuperados. Se revisaron los artículos en inglés, portugués y español,
publicados entre 2005 a junio de 2017. Se incluyeron todos los artículos que describen
rotación de opioides, dosis equianalgésicas, muertes o eventos que amenazan la vida que
ocurrieron durante la rotación del opioide.
Se realizó una selección de artículos adicionales, una revisión sistemática de efectos
secundarios relacionados con el uso de metadona, y otros basados en su calidad y
relevancia para los pacientes, centrándose en las prácticas de conversión de opiáceos, en
las tablas de dosis de equianalgésicas y en la tolerancia cruzada incompleta a los opioides.
Esta literatura fue recopilada, revisada y analizada por el grupo investigador, especialistas
en dolor y cuidados paliativos. Los artículos que se seleccionaron debían contar con la
aprobación de los dos expertos para su inclusión, en caso de diferencias en el concepto
de aprobación, se consultó a un tercer experto quien definía si se incluía el artículo.
Así mismo se evaluaron las diferentes recomendaciones y radios de conversión utilizados
para la construcción de la tabla de conversión de opioides. Todos los artículos relevantes
que direccionaban la competencia clínica o la educación en la rotación de opioides fueron
incluidos en este manuscrito.
Resultados
Se encontraron en PubMed con las palabras claves descritas un total de 149 artículos, de
los cuales se seleccionaron por conveniencia 20 artículos clínicos basados en la
prescripción y rotación de opioides, 3 artículos se seleccionaron de la biblioteca
EMBASE que ya estaban contenidos en la biblioteca PubMed por lo cual se excluyeron,
se incluyó 1 revisión sistemática de Cochrane Library en el tópico Pain y la Guía Europea
de Cuidado Paliativo, y 2 artículos de Scielo. 30 resultaron ser revisiones de tema,
conflicto de interés 15 y por idioma diferente a inglés, portugués o español 50 artículos.
Luego de la revisión se excluyeron 36 artículos de los cuales 24 se excluyeron por no
cumplir con el objetivo de este manuscrito y 12 por población diferente, Se tomaron 20
artículos de revisión farmacológica de opioides de PubMed, 2 artículos de Scielo, y 1 guía
europea de manejo de opioides, y 1 metaanálisis de Cochrane. Ver tabla 1.
N=155 artículos identificados
Pub Med:149
Cochrane library: 1
Embase: 3
Scielo:2
N=30 excluidos resúmenes
N=50 excluidos otro
idioma
N=15 excluido por
conflicto de interés
manifiesto
60 artículos analizados
por texto completo
36 artículos excluidos
24 no cumplieron
12 población diferente
N=20 artículos 2 artículos N=1 1 guías
pubmed scielo metaanálisis europeas
Cochrane
Tabla 1 revisión de la literatura
Definiciones básicas
Con la utilización de este grupo de medicamentos e inherente a su comportamiento
farmacológico existen situaciones que se desprenden de su uso continuo y prolongado,
por lo que es importante hacer precisión en la terminología utilizada de acuerdo al
escenario clínico, definiciones que deben ser de total claridad para el personal que los
prescribe y que permite un adecuado conocimiento de los pasos a seguir desde la toma de
decisión del tipo de opiáceo, su dosificación, vía de administración, duración e indicación
de la rotación.
Opiáceo: Medicamentos analgésico proveniente de la planta de amapola, de origen
natural o sintético, con efecto celular y en canales iónicos de los receptores opioides, útil
en el manejo del dolor moderado a severo, con otras indicaciones terapéuticas como
manejo de la tos y la diarrea 4.
Titulación: Proceso de ajuste de la dosis de opioides en paciente con dolor moderado a
severo que no han recibido opioides o que se encuentran en manejo con opioides débiles,
que tiene como objetivo encontrar la dosis mínima apropiada para un adecuado control
del dolor evitando la aparición de efectos adversos 4. El cálculo de la dosis de opiáceos
será con la cual se logra disminuir el dolor en el 50% del basal inicial (ejemplo, inicia con
dolor 8/10 según la escala visual analógica del dolor (EVA), la meta de titulación será
llevarlo a 4/10 de EVA o menos).
Rotación: el cambio de un opioide previo por otro con el objetivo de lograr un adecuado
equilibrio entre el control del dolor y la aparición de efectos adversos, o por el cambio de
vía de administración, pudiendo ser éstos orientados por preferencias del médico tratante
o del paciente 12.
Tolerancia: Efecto fisiológico de la necesidad de aumentar las dosis de manera
progresiva para alcanzar el adecuado control del dolor, este fenómeno se debe a la
disminución de receptores luego de la administración repetida de opioides y se conoce
como “down-regulation” guardando directa relación con la dosis administrada y el tiempo
de uso 12.
Dependencia: El equivalente a síndrome de abstinencia y se caracteriza por la aparición
de síntomas físicos ante la deprivación de opioides por lo cual se debe realizar una
disminución de la dosis lenta y progresiva, no es equivalente a adicción 15 .
Adicción: Enfermedad crónica y recurrente que se caracteriza por la búsqueda patológica
de recompensa y alivio a través del uso de una sustancia u otras conductas 16.
Abuso: Es un síndrome desadaptativo en el consumo de sustancias que ocasiona deterioro
o malestar clínicamente significativo, que se caracteriza por uno o más de los siguientes
ítems: Consumo irregular de sustancias que conlleva a incumplir con sus obligaciones,
consumo recurrente de sustancias en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso, problemas legales repetidos relacionados con el consumo de sustancias,
consumo continuo de la sustancia a pesar de tener problemas sociales recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia en un
periodo de 12 meses y que los síntomas no cumplen criterios de dependencia17.
Abstinencia : Síndrome que se presenta luego de suspender bruscamente un opioide que
se ha usado por un periodo de tiempo prolongado y que se caracteriza por aparición de
síntomas físicos como diarrea, midriasis, dolor generalizado y síntomas psicológicos
como inquietud y ansiedad, presentando su cuadro clínico de acuerdo al opioide usado,
pudiendo ir de horas a 4 días en aquellos de acción corta como la heroína o de un par de
días a varios meses en opioides de acción prolongada como la metadona 16.
Dosis de morfina oral diaria (DEMOD): el termino DEMOD hace referencia a la dosis
equivalente de morfina oral diaria, siendo este el centro de la rotación con el fin de realizar
un proceso estándar 3.
La rotación de opioides se indica con mayor frecuencia en situaciones en las cuales hay
inadecuado control del dolor, evidencia de neurotoxicidad o sencillamente no hay la
disponibilidad de la presentación indicada en la institución de salud (Tabla 2).
Indicaciones de rotación
1 Mal control de dolor
2 Neurotoxicidad
3 Dolor refractario
4 Toxicidad de opiáceos
5 Presencia de tolerancia
6 Dificultad para la vía de administración (oral)
7 Falla renal estadio III- IV
8 Sospecha de alergia
9 Absorción transdérmica inadecuada
10 Deseo del paciente
11 Otras
Tabla 2. Indicaciones de la rotación de opioides.
Rotación según medicamento:
La morfina ha sido considerada como fármaco de elección por su gran eficacia, porque
existe una amplia experiencia en su uso, porque está disponible en múltiples
formulaciones y vías de administración, y porque su costo es bajo. Es el medicamento
base para la rotación o escalonamiento ascendente o descendente de los opiáceos,
escalonamiento que se hace de acuerdo con su potencia analgésica. Este esquema se
conoce como la escalera analgésica, de tal manera que, a partir de la morfina, se
encuentran opiáceos débiles que estarán hacia abajo y opiáceos fuertes que se encontrarán
hacia arriba.
Tabla 3 Pasos rotación de opioides.
Pasos para la rotación:
1 Defina el porqué de la rotación, según sea la causa se aumentará (dolor
no controlado), se disminuirá la dosis (neurotoxicidad) o se dejará igual
(cambio de ruta.)
2 Revise función renal y hepática del paciente (esto determinará la
necesidad de aumentar o disminuir la dosis).
3 Calcule el DEMOD actual que viene recibiendo el paciente en las
últimas 24 horas (incluye dosis fijas + rescates solicitados).
4 Defina la ruta que utilizará para la colocación del nuevo opiáceo.
5 Definir el opioide al cual se realizará la rotación basándose en el estado
clínico del paciente. Calcular el DEMOD diario en una tabla de
equianalgesia para así establecer la dosis del nuevo opioide de
comorbilidades (disminuyendo 25 a 50%).
6 La dosis utilizada será la mínima calculada efectiva y en caso de no
lograr buen control de dolor, realizar la titulación progresiva.
7 Dividir la dosis total diaria entre el número de dosis requeridas.
8 Recuerde que deberá ajustar la dosis diaria en caso de tolerancia o
presencia del mal control de dolor.
9 Interrogue efectos secundarios
Rotación a codeína
La codeína es un opioide débil que pertenece al segundo escalón de la escalera analgésica
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) usado en combinación con analgésico no
opioides con una proporción frente a la morfina de 1 a 10 18.
Rotación a tramadol
El tramadol es un opioide débil que tiene un efecto débil sobre el receptor μ siendo menos
potente que la morfina en su agonismo por el receptor μ, de igual forma actúa inhibiendo
la recaptación de serotonina y noradrenalina, su metabolismo es hepático y se elimina
90% por el riñón, por lo cual debe ser ajustado en enfermedad hepática, enfermedad renal
y miocardiopatías 19.
Rotación a tapentadol
Es un opioide nuevo con un mecanismo de acción dual con menor afinidad que la morfina
por los receptores μ hasta en 50 veces, pero con efecto de inhibición en la recaptación de
noradrenalina, por lo cual se debe usar con precaución en pacientes con patología
cardíaca, su metabolismo es por glucuronidación, pasa la barrera hematoencefálica y a
pesar de su baja afinidad por el receptor μ, es solo 3 veces menos potente que la morfina
20
.
Rotación a metadona
La metadona es un opioide sintético que apareció como alternativa a la morfina durante
la segunda guerra mundial, su efecto analgésico proviene de diferentes mecanismos de
acción como lo son agonismo sobre el receptor μ, antagonista del receptor N- metil- D-
aspartato e inhibidor de la recaptación de serotonina 8, 20.
El uso de metadona es especialmente complejo dada su vida media prolongada y
altamente variable con duración corta de su efecto analgésico, lo cual puede llevar al
paciente y al clínico sin experiencia a realizar ajustes de dosis con la consiguiente
acumulación y toxicidad, además de los efectos comunes a los otros opioides, la metadona
tiene potencial para producir arritmias cardíacas, lo cual hace más complejo su uso 20, 21.
Sin embargo, es de aclarar que la rotación de opioides no es un ejercicio preciso, por lo
cual requiere seguimiento estrecho del paciente para evaluar respuesta al control de dolor
y presencia de efectos adversos 20, 21.
No se encuentra evidencia para recomendar un método para rotar metadona sobre otro, a
pesar de las grandes diferencias en las proporciones de las rotaciones utilizadas
inicialmente y para la estabilización. Es un medicamento con una potencia relativa 11
veces superior a la morfina sin que la dirección de la conversión influyera de manera
importante en la dosis, pero sí influenciado por el uso de otros opioides con anterioridad
20, 21 .
[saos1]
Rotación a hidromorfona
La hidromorfona es un agonista opioide semisintético, encontrándose diferentes poderes
analgésicos, por lo que se considera que cuenta con una potencia relativa de 7 a 1 por vía
parenteral y entre 4 y 8 a 1 para vía oral en comparación con la morfina, de igual forma
puede presentar una influencia dependiente del sentido de la rotación siendo al rotar de
morfina oral a hidromorfona de 5.33 a 1 11, 22.
Rotación a oxicodona
Opioide con más de 80 años de uso, que tiene una biodisponibilidad variable
interindividual, lo cual hace más compleja su rotación a morfina, encontrando radios de
conversión muy variables, los cuales van desde 0.7 a 1 hasta 3 a 1 y que pueden guardar
relación con la presencia de tolerancia cruzada incompleta 11, 22.
Rotación a fentanil
Es un agonista opioide con alta afinidad lipofílica, propiedad que facilita su uso a través
de fórmulas transdérmicas, la proporción de dosis de morfina oral a fentanil es muy
amplia oscilando de 75 a 225 mg de morfina oral a 1 mg de fentanil para el parche de 25
microgramos hora, relación cuyo intervalo disminuye en la medida que aumenta la dosis
del parche 11, 22.
Rotación a buprenorfina
Es un opioide lipofílico con un efecto agonista parcial sobre el receptor μ con efecto
antagonista sobre el recetor κ que cuenta con una proporción de morfina a buprenorfina
de 1:75 a 1:115 23,24, según sea el DEMOD calculado varía la relación.
Situaciones especiales
Falla cardíaca
En pacientes con falla cardíaca se debe usar con precaución la metadona por el riesgo
elevado de arritmias cardíacas secundarias a la prolongación del intervalo QT. Se
recomienda no usar con otros medicamentos que prolonguen el QT, tomar
electrocardiograma previo al inicio del tratamiento y de forma mensual; suspender el
medicamento cuando se documente un intervalo QTc mayor a 500 milisegundos 6, 7, 20, 21.
Falla hepática
Se debe tener especial cuidado en la prescripción de opioides en pacientes con falla
hepática, ya que el metabolismo de éstos se realiza en el hígado, sin embargo, se puede
indicar su uso con ajuste de la dosis incrementando los intervalos de morfina,
hidromorfona y fentanil 6, 7.
Falla renal
Al realizar la rotación de un opioide se debe tener presente la vía de eliminación de éste,
ya que en caso de presentar alteración de la función renal debe realizarse ajuste de la
dosis; con depuración de creatinina de 60 a 90 ml /min se pueden usar opioides sin riesgo
de efectos adversos. En pacientes con depuración de creatinina de 30 a 60 ml/min aumenta
el riesgo de toxicidad con el uso morfina, oxicodona, hidrocodona, codeína y tramadol,
por lo cual su uso debe ser restringido. Por último, en pacientes con depuración de
creatinina menor a 30 ml/min, el uso de opioides a dosis alta está contraindicado y los
opioides de elección en estos pacientes son fentanil, buprenorfina y metadona 6, 7. [saos2]
Discusión
En la actualidad los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor agudo y crónico,
oncológico y no oncológico siendo parte de la terapia multimodal en el manejo del dolor,
por lo anterior su uso se ha incrementado, junto a lo cual se hace más visible la presencia
de efectos adversos agudos como nauseas , emesis , estreñimiento, neurotoxicidad y
crónicos dentro de los cuales los más relevantes son la adicción y la dependencia sin
olvidar las endocrinopatías , por lo cual se hace necesario que su manejo sea por personal
entrenado y con disponibilidad de herramientas que permitan mayor seguridad a los
pacientes a la hora de usarlos.
Esto llevó a realizar una revisión del tema, encontrando gran variabilidad en los radios de
rotación usados a nivel mundial, encontrando algunos que pueden aumentar el riesgo de
presentar complicaciones asociadas al uso de opioides, por lo cual se realizó un ajuste de
los radios de rotación de acuerdo a consenso de los especialistas de dolor y cuidados
paliativos y los especialistas en formación, quienes realizaron múltiples ejercicios de
rotación obteniendo los radios recomendados en el manuscrito, elaborándose una tabla de
rotación de uso fácil, incluyendo en ésta los opioides disponibles en el país, los cuales a
pesar de los avances en la disponibilidad de estos continúan presentando limitaciones
especialmente en algunas presentaciones como es el caso de la buprenorfina la cual está
disponible en el país en parches sin contar con la presentación parenteral ni oral,
presentaciones que permitirían una titulación más rápida a los pacientes con dolor severo,
de igual forma solo se cuenta en el momento con la presentación oral de metadona sin
disponer de la presentación parenteral la cual sería una herramienta esencial en el manejo
del dolor en paciente oncológicos al final de la vida cuando pierden la posibilidad de usar
la vía oral, quedando disponible la vía subcutánea o intravenosa por lo cual en la práctica
diaria en Colombia se debe suspender la metadona y rotar a otro opioide.
Conclusión
Ningún factor numérico único explica las variaciones interindividuales a la respuesta
analgésica, los efectos adversos o el desarrollo de la tolerancia al tratamiento opioide y la
combinación de factores demográficos, médicos y neurobiológicos determinan la
respuesta individual del paciente a un opioide en particular.
Los opioides difieren de uno a otro estructuralmente y en sus afinidades de unión a
receptores, metabolismo y mecanismos por los cuales ellos pueden producir tolerancia.
Las disparidades en las respuestas clínicas a los opioides son el resultado de la interacción
entre las propiedades individuales de los opioides y la biología de cada paciente, lo que
proporciona la justificación para la rotación de estos medicamentos.
La construcción y utilización de la tabla de rotación de opioides permite a los médicos,
realizar una adecuada y segura rotación soportada en la literatura según la necesidad del
paciente en un intento de modular de manera adecuada el dolor y minimizar el riesgo de
efectos secundarios, tolerancia, adicción, intoxicación y neurotoxicidad.
Anexo 1.
Tabla rotación de Opioides
Referencias Bibliográficas
1
Rosenblum A, Marsch LA, Joseph H, Portenoy RK. Opioids and the treatment of chronic pain:
controversies, current status, and future directions. Exp Clin Psychopharmacol. 2008;16(5):405-16.].
2
Webster LR, Fine PG. Review and critique of opioid rotation practices and associated risks of toxicity.
Pain Med. 2012;13(4):562-70.
3
Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, McAnally H, Slavin K, Trescot AM, et al. Responsible, Safe,
and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American Society of Interventional
Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2017;20(2S):S3-S92.
4
Flórez S, León M, Rubiano L. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo.
Magenta amarillo negro.171.
5
Fine PG, Portenoy RK, Rotation AHEPoERaGfO. Establishing "best practices" for opioid rotation:
conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):418-25.
6
Mercadante S, Ferrera P, Villari P, Casuccio A, Intravaia G, Mangione S. Frequency, indications,
outcomes, and predictive factors of opioid switching in an acute palliative care unit. J Pain Symptom
Manage. 2009;37(4):632-41.
7
Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: opioid
switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliative medicine.
2011;25(5):494-503.
8
Moreno N. Adicción a opioides en el manejo del dolor crónico. In: Asociación Colombiana para el
Estudio del D, Hernández Castro JJ, Moreno Benavides C, editors. Opioides en la práctica médica.
Bogotá (Colombia: Editora Guadalupe; 2009. p. 173-98.
9
Boockvar KS, Liu S, Goldstein N, Nebeker J, Siu A, Fried T. Prescribing discrepancies likely to cause
adverse drug events after patient transfer. Qual Saf Health Care. 2009;18(1):32-6.
10
Fletcher D. Farmacología de los opioides. EMC-Anestesia-Reanimación. 2011;37(2):1-24.
11
Nalamachu SR. Opioid rotation in clinical practice. Adv Ther. 2012;29(10):849-63.
12
Kraychete DC, Sakata RK. Uso e rotação de opioides para dor crônica não oncológica. Revista
Brasileira de Anestesiologia. 2012;62:558-62.
13
Webster LR, Cochella S, Dasgupta N, Fakata KL, Fine PG, Fishman SM, et al. An analysis of the root
causes for opioid-related overdose deaths in the United States. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S26-35.
14
Centers for disease control and prevention. Multiple Cause of Death Data Atlanta2016 [Available from:
https://wonder.cdc.gov/mcd.html.
15
Parsons HA, de la Cruz M, El Osta B, Li Z, Calderon B, Palmer JL, et al. Methadone initiation and
rotation in the outpatient setting for patients with cancer pain. Cancer. 2010;116(2):520-8.
16
Cid ML. Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides (NIO). Revista de la Sociedad Española del
Dolor. 2008;15:521-6.
17
Portero Lazcano G. DSM-5: trastornos por consumo de sustancias. ¿Son problemáticos los nuevos
cambios en el ámbito forense? Cuad Med Forense 2015; 21(3-4):96-104.
18
González-Barboteo J, Trelis-Navarro J, Tuca-Rodríguez A, Gómez-Batiste X. Rotación de opioides: una
alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Medicina Clínica.
2010;135(13):617-22.
19
Shaheen PE, Walsh D, Lasheen W, Davis MP, Lagman RL. Opioid equianalgesic tables: are they all
equally dangerous? J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):409-17.
20
Alinejad S, Kazemi T, Zamani N, Hoffman RS, Mehrpour O. A systematic review of the cardiotoxicity
of methadone. EXCLI J. 2015;14:577-600.
21
Mujtaba S, Romero J, Taub CC. Methadone, QTc prolongation and torsades de pointes: Current
concepts, management and a hidden twist in the tale? J Cardiovasc Dis Res. 2013;4(4):229-35.
22
Vissers KC, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation in the management of chronic
pain: where is the evidence? Pain Pract. 2010;10(2):85-93.
23
Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C. Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J
Pain Symptom Manage. 2001;21(5):397-406.
24
Likar R, Krainer B, Sittl R. Challenging the equipotency calculation for transdermal buprenorphine:
four case studies. Int J Clin Pract. 2008;62(1):152-6
