Galactorrea
Signos y síntomas
La eyección anormal de leche no se define en términos cuantitativos, sino
como la secreción de leche inapropiada, persistente o incómoda para el
paciente. La eyección espontánea es menos frecuente que aquella que se da
en respuesta a la expresión manual. La leche es blanca y se pueden ver
glóbulos de grasa cuando se examina una muestra bajo el microscopio. Las
mujeres con galactorrea suelen presentar amenorrea u oligomenorrea. Las
mujeres con galactorrea y amenorrea también pueden presentar signos y
síntomas de deficiencia de estrógeno, como dispareunia y reducción de la
libido secundaria a la inhibición de la secreción pulsátil de hormonas
luteinizante y foliculoestimulante debido a las concentraciones elevadas de
prolactina. No obstante, la producción de estrógeno puede ser normal, y en
algunas mujeres con hiperprolactinemia incluso se observaron signos y
síntomas de exceso de andrógenos, incluso hirsutismo. La hiperprolactinemia
también puede asociarse con otras alteraciones del ciclo menstrual además
de amenorrea, como la ovulación infrecuente y la disfunción del cuerpo
lúteo. Los hombres con tumores hipofisarios secretores de prolactina
experimentan cefaleas o trastornos visuales. Alrededor de dos terceras
partes de los hombres afectados desarrolla pérdida de la libido y disfunción
eréctil.
Secreción persistente o intermitente, secreción manual o espontanea,
cefalea, perdida de libido e impotencia, periodos menstruales irregulares o
amenorrea
DIAGNÓSTICO (fig. 1)
Historia clínica
Anamnesis, historia obstétrica y de lactancia. Menograma (oligoespanio, amenorrea). La
hiperprolactinemia inducida por fármacos (tabla 2) es probablemente la más frecuente
(23-29%), por lo que es muy importante recabar datos sobre la ingestión de
medicamentos. Asimismo, se deben Investigar otras causas, como lesiones de la pared
torácica y mamas. También es importante interrogar sobre los síntomas relacionados con
el posible efecto masa hipofisario, como alteraciones neurooftalmológicas (cefaleas,
diplopía, hemianopsia, visión borrosa o reducción campimétrica).
Exploración de la glándula mamaria
La existencia de una secreción bilateral y pluriorificial hace sospechar una disfunción
hormonal o un proceso de causa iatrogénica. Por contra, un único galactóforo apunta
hacia una enfermedad intraductal. Se realizará impronta y extensión de la secreción, y la
identificación de gotas de grasa confirma que se trata de leche. Las diferentes tinciones
descartaran secreción maligna o inflamatoria.
Determinaciones hormonales
Prolactina
La determinación basal de PRL deberá realizarse mediante 2 o 3 determinaciones a
intervalos de 20-30 min en el mismo día o en días sucesivos, en la fase folicular del ciclo.
Se aconsejará reposo físico y psíquico antes de la extracción de la muestra, evitando los
fenómenos que producen elevación de PRL (coito, estimulación mamaria y exámenes
pelvianos). Lo ideal es realizar la toma en ayunas, en reposo y 20 min después de coger la
vía de venopunción. Los valores de PRL son orientativos para el diagnóstico. Se consideran
normales unos valores de hasta 20 ng/ml (1 ng = 20 mU/l). Valores inferiores a 100 ng/ml
sugieren hiperprolactinemia idiopática, tumores no productores de PRL o ingesta de
fármacos. No obstante, con menos de 100 ng/ml no se excluye la existencia de
prolactinoma (un 10-20% presentan cifras inferiores a 100 ng/ml, siendo raro por debajo
de 75 ng/ml). Valores entre 100 y 200 ng/ml son sugerentes de microprolactinoma o
macroadenoma no productor de prolactina. Por encima de 250 ng/ml hay que pensar en
macroprolactinoma. No olvidar que puede existir hiperprolactinemia sin galactorrea, ya
que existen tres formas moleculares de PRL: little, big y big-big. La única forma activa es la
little, pero el radioinmunoanálisis (RIA) mide las 3, lo que justifica que haya
hiperprolactinemia bioquímica sin galactorrea clínica. Las pruebas de estimulación-
frenación ya no se utilizan, ya que no aportan nada al diagnóstico.
Otras hormonas
Las hormonas lutropina (LH) y folitropina (FSH) se mostrarán generalmente disminuidas, a
menos que se trate de un tumor intracraneal secretor de varias hormonas. Las mediciones
de los valores de tirotropina (TSH), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) se usan para evaluar
la posibilidad de disfunción tiroidea como causa tanto de amenorrea como de galactorrea.
Una TSH elevada con valores bajos de T3 y T4 indicará hipotiroidismo, mientras que el
aumento simultáneo de TSH, T3 y T4 revelaría la existencia de tumor secretor de PRL y
otras hormonas.
Exploración morfológica de la fosa hipofisaria
Radiografía simple de cráneo y tomografía
computarizada (TC) sin/con contraste yodado
(TC asistida)
Han sido prácticamente reemplazadas por la resonancia magnética (RM).
Resonancia magnética
Con la salvedad de que detecta con menor precisión las calcificaciones, es considerada por
la gran mayoría de los radiólogos la técnica de elección para el estudio de la patología
selar y paraselar, si bien es más cara que la TC. No expone al organismo a radiaciones.
Deben realizarse secuencias con y sin contraste magnético (gadolinio). La RM define mejor
los contornos de la glándula, especialmente los laterales, que es donde empiezan a crecer
los tumores. Además, tiene la ventaja de que permite visualizar ciertas estructuras mejor
que la TC (quiasma óptico, vasos y senos, que pueden estar afectados por el tumor). Con
contraste magnético, la sensibilidad de la RM es mayor (85-90%) que la de la TC con
contraste yodado (80-85%). Sin embargo, su especificidad es algo menor, debido a la
existencia de lesiones focales intraglandulares (hemorragias, necrosis, infartos, quistes)
que pueden llegar a darse en un 20%.
TRATAMIENTO
Se deben considerar las posibilidades de tratamiento etiológico, evaluando en las
galactorreas iatrogénicas los pros y los contras de la supresión de la medicación causal. La
galactorrea como un síntoma aislado de disfunción hipotalámica en una mujer por lo
demás sana no requiere tratamiento. La determinación periódica de valores normales de
prolactina confirma la estabilidad del proceso de base (la inmensa mayoría de los
microprolactinomas permanecen estables durante muchos años sin tendencia a crecer).
Sin embargo, en algunas mujeres, la galactorrea afecta a la sexualidad, causa dificultades
emocionales o resulta antiestética. Así, las galactorreas idiopáticas y las
normoprolactinémicas sólo se tratan si producen incomodidad estética o funcional.
La hiperprolactinemia per se no tiene efectos deletéreos excepto un mayor riesgo de
osteoporosis.
Las hiperprolactinemias con alteración de la silla turca o sintomatología relacionada con el
efecto masa exceden el ámbito ginecológico y deben ser evaluadas por neurocirujanos.
El tratamiento de la hiperprolactinemia en el contexto de la esterilidad se plantea en el
protocolo («Hiperprolactinemia. Prolactinoma»).
Tratamiento médico
Los agonistas de la dopamina eliminan la galactorrea incluso cuando las concentraciones
de prolactina y el estudio de silla turca son normales. Son, de hecho, los fármacos de
elección. Existen tres grupos:
a) derivados del ácido lisérgico (bromocriptina y cabergolina); b) derivados clavínicos
(metergolina y pergolida), y c) derivados aminoergolínicos (lisuride y quinagolide).
Mecanismo de acción
Estos fármacos inhiben la síntesis y la liberación de PRL, uniéndose a los receptores D2 en
los lactotropos. Por lo menos existen 5 subtipos de receptores para dopamina en el
sistema nervioso central (SNC). Cuanto mayor sea la afinidad del fármaco por el subtipo
D2, mayor será su eficacia y menores sus efectos secundarios. La acción antitumoral de
estos fármacos se explica porque éstos ejercen, además, un efecto antimitótico con
reducción del volumen celular, necrosis y reacción de fibrosis periadenomatosa.
Síntomas secundarios
Mareos, náuseas, vómitos, cefaleas, hipotensión ortostática, vértigo, congestión nasal y
estreñimiento, sobre todo al comienzo del tratamiento, por lo que se recomienda su
ingesta a mitad de las comidas. Para minimizar estos efectos, en los de posología diaria se
recomienda aumentar la dosis paulatinamente (p. ej., en la bromocriptina se debe
comenzar por 1,25 mg por la noche, aumentando media tableta cada 3 días hasta tomar
una tableta [2,5 mg] dos o tres veces al día).
Fármacos principales
— Bromocriptina. Es el primer fármaco utilizado y del que se dispone de mayor
experiencia. Su vida media por vía oral es de 6-8 h. La dosis a la que debe administrarse es
de 2,5-5 mg/8 h. Entre un 10 y un 15% de los prolactinomas son resistentes a la
bromocriptina. Por otro lado, al suspender el tratamiento es frecuente que se produzcan
recurrencias, por lo que es necesario mantenerlo durante mucho tiempo. Los efectos
secundarios aparecen en el 75% de los casos y obligan a suspender la terapia hasta en el
27%.
-Quinagolide. Su ventaja sobre la bromocriptina es su mejor tolerancia. Además, el 50% de
las pacientes que no responden al tratamiento con bromocriptina responden al
quinagolide. La dosis es de 75-400 μg una vez al día.
— Pergolide. Tiene una eficacia y una tolerancia similares a las de la bromocriptina. La
dosis es de 50-150 μg una vez al día.
— Lisuride. La dosis de administración es de 0,1- 0,2 mg/8 h. Al igual que ocurre con la
bromocriptina, al inicio del tratamiento las dosis han de incrementarse paulatinamente.
— Cabergolina. Es diferente de los demás agonistas dopaminérgicos por su larga vida
media administrado por vía oral (7 días) y por su alta afinidad por los receptores D2. Su
eficacia clínica y bioquímica es algo superior a la bromocriptina (70-90%). La reducción de
tamaño tumoral superior al 25% se observa hasta en un 85% de los casos. Ha demostrado
ser eficaz en casos de pacientes resistentes a bromocriptina.
Los efectos secundarios son menos frecuentes (27-43%) y no obligan a suspender el
tratamiento en la mayoría de los casos (1-3%). Las dosis recomendadas oscilan entre 0,5 y
4 mg/semana. La superioridad en lo referente a la ausencia de efectos secundarios y su
eficacia, junto a la comodidad de administración semanal, hacen que este fármaco sea el
de elección.
Otros tratamientos
Los tratamientos invasivos frente al prolactinoma exceden el ámbito ginecológico:
— Cirugía. Adenomectomía transesfenoidal, vía
sublabial o vía endonasal endoscópica. La cirugía se considera hoy indicada: a) por
elección de la paciente; b) como recurso pregestacional (en microprolactinoma como
terapia curativa y en macroprolactinoma para reducir la masa tumoral), y c) en
prolactinomas resistentes o intolerantes a agonistas dopaminérgicos.
La recurrencia entre 3 y 5 años tras la cirugía es superior al 50%. Hay que recordar que el
tratamiento quirúrgico no mejora la respuesta al tratamiento médico.
— Radioterapia. Ineficaz para conseguir una pronta resolución de la hiperprolactinemia o
la reducción del tamaño tumoral. Sus efectos no son aparentes hasta 3,5-10 años. Se
asocia a hipopituitarismo (50%) a los 5 años.
