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Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4: Facturar A: COOMEVA EPS

Este documento es una autorización de servicios de salud para Luis Fidencio Melo Martinez emitida por COOMEVA EPS. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en oncología en Oncologos Asociados De Imbanaco S.A. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de $3,400. La autorización es válida por 120 días.

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Yelhtzat Alvarez
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Este documento es una autorización de servicios de salud para Luis Fidencio Melo Martinez emitida por COOMEVA EPS. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en oncología en Oncologos Asociados De Imbanaco S.A. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de $3,400. La autorización es válida por 120 días.

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1/9/2020 Imprimir Autorización

Centro: 15058 Ordenamiento :656985 Orden :1


AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora


Origen
206195403 01/09/2020 08:31:02 203568411 01/09/2020 08:30:46
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Oncologos Asociados De Imbanaco S. A. No. Identificación: NIT - 805003605 - 1 Contratación: Evento
Dirección: CL 5B4 NO. 38-16 B/SAN FERNANDO - SANTIAGO DE CALI - VALLE Teléfono: (0_2)5140395 Código: 760010077201
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Melo Martinez Luis Fidencio

No. Identificación: CC-6327155 Fecha de Nacimiento: 1941/08/29 Dirección de Residencia habitual: CRA 9 N 16-33 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3105213424 Teléfono: 3105213424 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
Departamento: VALLE Municipio: PRADERA IPS Afiliado: Centro De Excelencia Clinica Santa Helena Ltda Oficina: Palmira
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: C61X Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890278 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Oncologia - Oncologia Clinica 1
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización)
Observaciones:
Cuota Moderadora 3,400 3,400
Recaudo Del Prestador Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Blanca Monica Naranjo Castrillon Cargo: Auxiliar Sip Clinica Palma Real Teléfono: 2816758
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado


No Aplica Copago.
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 120 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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