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FTMA05-06
Código:
Formato de Solicitud para reconocimiento de pago de prestaciones económicas en 1
Versión:
salud Licencias e Incapacidades.
15/08/2019
Vigente Desde:
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EPS CONVIDA BOGOTÁ
No. Radicado
Día: Año:
No. Folios
DATOS DEL SOLICITANTE
Razón Social o nombre del trabajador independiente Tipo de identificación Número Identificación:
T.I C.C. C.E NIT
Dirección: Municipio:
Teléfono Fijo: Teléfono Celular 1: Correo Electrónico :
Teléfono Celular 2:
Nombre y Cargo de la persona Contacto :
Autorizo el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a través de medios electrónicos (Decreto 4023/2011)
Autorizó a EPS Convida Nit 899999107-9 para realizar los pagos a través de transferencia electrónica de fondos:
Cuenta previamente inscrita: Certificación bancaria anexa:
*La cuenta debe estar únicamente a nombre de la empresa o trabajador independiente
NFORMACION AFILIADO REPORTE DE INCAPACIDAD O LICENCIA
Origen de la Incapacidad o licencia
No. Documento No. Días de Incapacidad:
(Seleccione con una x)
Enfermedad Licencia Licencia Riesgo
Nombres General Maternidad Remunerada Profesional INICIA TERMINA
Paternidad
Apellidos D M A D M A
[Link]
Incapacidad de licencia
La presente solicitud, está sujeta a verificación de aprobación o negación. Autorizo a EPS´S Convida, efectuar el pago de los valores originados por concepto de incapacidades y/o
licencias a través de “transferencia electrónica” a la cuenta de la entidad financiera indicada en la presente solicitud”. La cuenta aquí reportada debe estar certificada ante la EPS
previamente, con los siguientes soportes también necesarios para la presentación de este formato:
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS´s CONVIDA
DOCUMENTOS REQUERIDOS
Persona Jurídica: Persona Natural:
Copia RUT actualizado Copia de la Cedula
Certificación bancaria no mayor a 30 días de expedición Original. Copia Rut actualizado
Certificación Bancaria no mayor a 30 días de expedición Original
Otros documentos que se deben anexar al presente formato:
Original Certificado de Incapacidad o Licencia expedida por médico tratante sin tachones ni enmendaduras en forma clara, cups, diagnostico, origen.
Registro Civil de Nacimiento o certificado de nacido vivo únicamente para licencia de maternidad o paternidad
Nota: Historia Clinica o epicrisis, caso de no claridad en el certificado de incapacidad
Recuerde que los pagos realizados por la Entidad a las cuentas Bancarias en este formato registradas son de única responsabilidad de quien suministra la información, tanto en datos de
la cuenta, conceptos y códigos suministrados para el pago información de contacto. La presentación de éste documento con la información completa de la cuenta y documentación
requerida agiliza la oportunidad del pago y es imprescindible para radicar trámite de solicitud de incapacidades y/o licencias. El Gobierno Nacional mediante Dec. 4023 del
2011 establece que el pago por concepto de prestaciones económicas de parte de las EPS, se realizará a través de transferencias electrónicas. El empleado deberá entregar al
empleador el original de la incapacidad, licencia de maternidad o licencia depaternidad.
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FTMA05-06
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Formato de Solicitud para reconocimiento de pago de prestaciones económicas en 1
Versión:
salud Licencias e Incapacidades.
15/08/2019
Vigente Desde:
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS´s CONVIDA
Nombre y Apellidos del promotor que recibe:
Fecha de Radicación Oficina Convida Municipio:
REQUISITOS PARA TENER EN CUENTA SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS EN SALUD
Se entiende por incapacidad, el estado de inhabilidad física o mental de un trabajador, que impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio
habitual.
Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado
un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas
de control a la evasión.(Artículo 9o. del Decret o 783 de 2.000).
La EPS no reconocen los dos (2) primeros días de incapacidad por enfermedad general. (Parágrafo 1, Articulo [Link] Decreto 780 de 2016)
.Sólo afiliados cotizantes no pensionados tienen derecho al reconocimiento económico por incapacidad o por licencia de maternidad. (Numeral 1.3 y 1.4 de la Circular
Externa 011 de 1.995 de la Superintendencia Nacional de Salud).Para la determinación del valor del subsidio en dinero, se tendrá en cuenta el salario de base del asegurado,
correspondiente al mes calendario de cotización anterior al de la iniciación de la incapacidad. (Artículo 9 del Decreto 770 de 1.975). En caso de incapacidad comprobada para
desempeñar sus la bores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho al auxilio monetario, hasta por 180 días así: las dos terceras (2/3) partes del
salario durante los primeros 90 días y la mitad del salario por el tiempo restante. En el caso de salario variable , aplicable a trabajadores que no devenguen salario
fijo, se tendrá como base el promedio de los 12 meses anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad, o todo el tiempo si este fuere menor. (Artículo 227 del Código
Sustantivo del Trabajo y numeral 1.3 de la Circular Externa 011 de 1.995 de la Superintendencia Nacional de Salud) .El auxilio monetario por enfermedad no profesional no podrá ser
inferior al salario mínimo legal vigente. (Sentencia C-543/07). Se entiende por prórroga de la incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o
lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se trate de código diferente y siempre y cuando entr e una y otra no haya una interrupción mayor a treinta (30) días
calendario. (Art. 9o. del Decreto 770 de 1.975). Para la Licencia de Paternidad: se debe presentar antes de 30 días siguientes al nacimiento del hijo: anexar carta de solicitud
indicando los días que va a tomar, diagnóstico de la atención del parto donde conste la edad gestacional y copia de la licencia de maternidad. Para la Licencia de Maternidad: En el
caso de licencias de maternidad, antes de que la madre trabajadora cumpla su semana 37 de embarazo, el médico de familia le pedirá que seleccione la fecha en la que desea iniciar
su Licencia Preparto (una o dos semanas anteriores a la fecha probable del parto), y según las indicaciones del Artículo 236, le entregará un certificado médico que ella le deberá
entregar al empleador y que contendrá la siguienteinformación.
• El estado de embarazo de la trabajadora.
• La indicación del día probable del parto.
• La indicación del día en que la trabajadoraha seleccionado como inicio de la licencia.
REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE INCAPACIDADES
Original de la incapacidad expedida por el médico u odontólogo tratante, que contenga nombres, apellidos y número del
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documento de identidad del afiliado, fecha de inicio, número de días, diagnóstico, fecha de prescripción y datos del médico tratante.
Cuando se trate de accidente, lesión, golpe, herida, esguince, contusión, traumatismo, quemadura, esfuerzo, fractura, luxación, desgarro, mordeduras,
cuerpo extraño, retiro de material de osteosíntesis, trauma cráneo encefálico, latigazo, punciones, barotrauma, dengue, malaria, envenenamiento,
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intoxicación aguda, cikunguña, estrés postraumático o secuela de las anteriores se debe adjuntar el "Formato de Investigación de Origen de la
incapacidad" completamente diligenciado por el trabajador.
Cuando la incapacidad por enfermedad general acumule o supere 90 días se debe adjuntar Certificación de afiliación a Fondo de Pensiones.
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1. No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del SGSSS, cuando éstas
se originen de tratamientos con fines estéticos o se encuentren excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones (Decreto 2353 de 2015).
2. No se expiden ni se autorizan las incapacidades emitidas por medicina legal o en el extranjero (salvo que se trate de una urgencia vital).
3. Para el reconocimiento de las prestaciones económicas en salud el certificado de incapacidad debe ser emitido porla red
Nota hospitalaria - IPS adscrita a EPS´s Convida. El trámite de las incapacidades prescritas por IPS Particulares queda sujeto a verificación de la pertinencia
médica y cumplimiento de requisitos de Ley.
CONDICIONES PARA EL RECONOCIMIENTO ECONÓMICO
DIAS Valor A Reconocer sobre IBC Períodos Mínimos De Cotización
2 días Sin reconocimiento economico (los asume el empleador)
Se reconoce el 66% del IBC reportado en el mes anterior al del inicio de la
Desde el día 3 hasta el día 90
incapacidad
Cuatro semanas de pago de cotización
Desde el día 91 hasta el día 180 Se reconoce el 50% del IBC ininterrumpida.
Se tramita ante fondo de pensionespara que esa administradora realice el
A partir del día 181 hasta el 540
reconocimiento economico desde el día 181
