DEPARTAMENTO SALUD MUNICIPAL
CESFAM TEODORO SCHMIDT
EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA
DEL ADULTO MAYOR
CENTRO DE SALUD: ________________________________________________ FECHA: ______________________
NOMBRE: _________________________________________ EDAD: ____________ RUT: ______________________
Mediciones antropométricas:
Presión arterial Sentado: _________ Pulso: ________ Peso: ________ Talla: ________ IMC: ________ Dgco. Nut: _______
Presión Arterial de Pie: __________ CC: ________ Actividad Física: SI____ NO_____ Consumo PACAM: ____________
Diagnóstico Funcional: EFAM
PARTE A PARTE B MMSE:
Item Ptje Item Ptje 1. P/A 1.
1. bañarse 6. MMSE 2. DM 2.
2. dinero 7. escolaridad 3. leer 3.
3. fármacos 8. brazos ext. 4. MMSE 4.
4. comida 9. encuclillas 5. deprimido (Yesavage) 5.
5. tareas casa TOTAL: 6. angustiado 6.
≤42: Riesgo Dependencia TOTAL: ≥ 14 Normal
≥ 43: Autovalente, se aplica parte B. ≤45 Con Riesgo ≥ 46 Sin Riesgo ≤ 13 Alterado (Pfeffer)
En Riesgo de Dependencia Autovalente Con riesgo Autovalente Sin Riesgo
OTRAS OBSERVACIONES AL APLICAR EFAM (agregar cuadros agudos): Marque con una “X”.
Dolor de hombro Alteración visual Mareos
Dolor de espalda Alteración auditiva Temblor de reposo
Dolor de cadera Alteración del Equilibrio
Dolor de rodilla
Presencia de Redes:
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc, ¿tiene quien lo apoye? SI ____ NO____
¿Quién? Familia _____ Amigos ______ Vecinos______ Grupos organizados ___________ Otro ____________________
Riesgo de Caídas: Equilibrio Dinámico (2). Equilibrio Estático (1).Ha tenido caídas este año?? ___________
≥ 5 seg. Normal ________
1. Estación Unipodal Derecha: ______ segundos Izquierda: ______ segundos ≤ 4 seg. Alterado ________
2. TIMED UP AND GO segundos < 10 seg Normal, 11- 19 Riesgo leve, > 20 seg Alto Riesgo
INDICE DE BARTHEL:
Resultado Grado de Dependencia
< 20 Total Dependencia
20- 35 Grave Severa
40 – 55 Moderado Máxima Puntuación: 100 puntos
≥ 60 Leve (90 si va en silla de ruedas)
100 Independiente
DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESAVAGE: 0-5 NORMAL ____ 6-9 DEPRESIÓN LEVE ____ > 10 DEP. ESTABLECIDA ____
CUESTIONARIO ACTIVIDADES FUNCIONALES: Pfeffer (al cuidador): _________ >6 screening positivo (+)
SOSPECHA DE MALTRATO: SI _______ NO _______
EXÁMENES ANUALES: Glicemia ___________ Col T __________ BK ________ VDRL _________ VIH _________
ADICCIONES: Beber problema: AUDIT: ______ Tabaquismo: SI _____ NO _____ Consejería Breve Antitabaco __________
PATOLOGÍAS: Marque con una X si corresponde:
Diabetes Hipotiroidismo Demencia Osteoporosis
Hipertensión Parkinson Hipoacusia Cáncer
Dislipidemia Epilepsia Caídas frecuentes Enf renal crónica
Secuela ACV Artrosis Artritis reumatoidea Daño hepático crónico
Tabaquismo EPOC Ceguera, baja visión
Obesidad Depresión Incontinencia urinaria
/lte.-
Terapia Farmacológica: Señale número de fármacos que consume a diario:
Sólo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda, o agregue:
Glibenclamida Losartan Lovastatina Paracetamol Diazepam
Metformina Enalapril Atorvastatina Diclofenaco Fluoxetina
Tolbutamida Uren Gemfibrozilo Tramadol Paroxetina
Insulina Hidroclorotiazida Omeprazol Celecoxib Sertralina
Nifedipino Furosemida Famotidina Salbutamol Amitriptilina
Atenolol Espironolactona Metoclopramida Inflamide
Propanolol Aspirina Levodopa Budesonida
Metildopa TACO Carbidopa Eutirox
PLAN DE ATENCIÓN:
Marque con un √ las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados:
Autovalente sin riesgo Actividades de promoción y prevención EMPAM Anual
DM- HTA –Dislip –TBQ – Control PSCV vigente. Derivar a médico para
Secuela ACV Ingreso PSCV. Educación.
Sospecha de Ansiedad Derivar a médico. Educación
Autovalente
con
Sospecha de Depresión Derivar médico para dgco. Educación.
riesgo
MMSE < a 13 Derivar médico Educación Taller Memoria
Control de seguimiento de su condición de riesgo antes de los 6 meses de realizado EMPAM
Limitación Funcional y Dolor osteoarticular Derivar a médico para dgcos
En riesgo de MMSE < a 13 Derivar médico Educación Taller Memoria
Dependencia
Control de seguimiento de su condición de riesgo antes de los 6 meses de realizado EMPAM
Dependiente Derivar a Médico para dgcos. Sala RBC Ayudas técnicas
Leve /
Moderado
Visita Domiciliaria Integral
Dependiente Programa Atención Domiciliaria a personas con Dependencia
Grave y Total
Visita Domiciliaria Integral
CONDICIÓN DE SALUD / O INDICACIONES DERIVADO A / O INDICACIONES
** RECUERDE: Registrar consejerías realizadas en REM-19 a.
Nombre y Firma Profesional: ________________________________ Próximo Control: _____________________
Con qué profesional: ___________________
/lte.-
