AMENORREA 

➢ El ciclo dura de 24 a 35 días

Se define como la ausencia de menstruación en determinado momento. Se puede clasificar en:
- Primaria: aquella mujer que nunca ha tenido menstruación
- Secundaria: cuando la mujer ya ha tenido menstruación por algún tiempo y posteriormente se presencia la
ausencia de esta
Amenorrea primaria
- Mujer que no ha tenido menstruación a los 14 años sin que haya presentado desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios o mujer que no ha tenido menstruación a los 16 años a pesar de que ya presentó
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Amenorrea secundaria
- Tiene diferentes definiciones
- Ausencia de los periodos por un lapso equivalente a 3 de los intervalos previos. Ej: si son ciclos de 25, cuando
se completan 75 días sin sangrado, se denomina amenorrea
- Ausencia de 6 meses de la menstruación
EJE-HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO-ÚTERO
4 compartimientos:
- I ​ útero (endometrio funcional que presenta un crecimiento o descamación dependiendo de si hay
embarazo o no en determinado momento)
- II ​ ​ ovario (producción estrógenos y progesterona)
- III ​ ​ hipófisis (producción de gonadotropinas)
- IV ​ ​ hipotálamo (producción GnRh)

Evaluación de la amenorrea
- Historia clínica completa donde se indague por:
o Disfunción psicológica o estrés
o Malformaciones
o Historia familiar de alteraciones genéticas
o Estado nutricional
o Tracto reproductivo normal
o Enfermedades SNC
- Descartar embarazo (considerar examen físico, interrogatorio o prueba)
- TSH ​ ​ hipotiroidismo
- Prolactina ​ ​ hiperprolactinemia
- Prueba progestacional: Lo que se busca es evaluar el nivel endógeno de estrógenos. En el ciclo ovárico hay 2
fases: una primera en la que hay producción de estrógenos (preovulatoria) ​ la FSH permite que el folículo
vaya creciendo ​ posteriormente los estrógenos estimulan el endometrio para que este prolifere y produzca
 receptores de progesterona. Con esta prueba se identifica si se produce la primera fase y lo que está faltando
es la progesterona
o Evalúa nivel endógeno de estrógenos e integridad del tracto de salida
o Se puede usar cualquier progestágeno, el que más se usa es la Medroxiprogesterona 10 mg día
o También se puede usar: Progesterona micronizada 200mg o Didrogesterona 10mg
o 5-7 días
o Si la primera fase ha sucedido y el endometrio ha proliferado, este pasará a la fase secretora. Cuando
se suspende el medicamento se espera una descamación como si fuera una menstruación. Cualquier
cantidad de sangrado es una prueba positiva
o Cuando es positiva indica que no hay ovulación asociado a una falta de progesterona
▪ La progesterona se produce después del pico de LH (ovulación) ​ lleva a la formación del
cuerpo lúteo que sintetiza progesterona ​ la mujer tiene un trastorno ovulatorio con prueba
positiva (anovulación)
o Negativa con niveles normales de estrógeno ​ cuando el endometrio se ha decidualizado (un
endometrio se decidualiza cuando hay elevación de la progesterona como el caso del embarazo) ​
puede suceder en casos de hiperplasia suprarrenal congénita donde hay niveles muy altos de
andrógenos dentro del receptor de progesterona
o En el caso de que no se presente sangrado a los 3-4 días posteriores a la suspensión de la
progesterona, sino que aparece a los 15 días, se debe pensar en que al dar progesterona disminuye la
concentración de LH y puede disparar una ovulación y se confirma lo mismo, pero por otro
mecanismo (anovulación)
o Si no aparece sangrado (prueba progestacional negativa) hay 2 opciones:
▪ No sangra porque el endometrio no funciona
▪ No sangra porque no hay estrógenos suficientes para estimular el endometrio
▪ **Ante este caso se debe realizar la prueba estrógeno – progestacional
- Prueba estrógeno – progestacional
o Diferencia si el tracto de salida no es funcional o no hay estimulación estrogénica
o Se hace un ciclo artificial con estrógenos y progesterona
o Estrógenos conjugados 1.25mg o estradiol 2mg durante 21 días
o Los últimos 5 días se administra progestágeno
o Si la paciente sangra (prueba +) indica que hay endometrio funcional que responde a las hormonas,
pero que estas no se producen adecuadamente de manera endógena ​ se debe descartar si hay
alguna falla dentro del ovario que no permite producir los estrógenos o si hay déficit desde el
hipotálamo – hipófisis. En este caso se deben medir las gonadotropinas (FSH - LH)
▪ Elevadas ​ ovario no responde adecuadamente y por ende deben ir aumentando ​
insuficiencia ovárica o falla ovárica prematura
▪ Normales o bajas ​ determinar si es problema a nivel hipotalámico o de hipófisis ​ realizar
Resonancia de silla turca con contraste para descartar lesiones expansivas. Si la resonancia
está normal se diagnostica amenorrea hipotalámica
o Si no sangra (prueba -) puede que la producción sea normal pero el endometrio es el que no funciona
adecuadamente ​ ​ daño de órgano terminal
 o Si desde el comienzo de diagnosticar una hiperprolactinemia > 100 ng/dl se indica de una vez
resonancia de silla turca en sospecha de adenoma de hipófisis

Trastornos específicos en los compartimientos

 - En el compartimiento I → Lo más usual es el Síndrome de Asherman
- En el compartimento II en caso de insuficiencia ovárica lo más frecuente es que haya alteraciones
cromosómicas
- A nivel hipofisario la presencia de prolactinomas (compartimiento III)
- A nivel hipotalámico la amenorrea hipotalámica puede tener muchos componentes como: pérdida de peso,
supresión hipotalámica e hipotiroidismo

Compartimiento I (Tracto de salida)

1. SÍNDROME DE ASHERMAN
- Producción de adherencias o sinequias uterinas
- Secundario a cualquier procedimiento a nivel intrauterino, lo más frecuente asociado a legrados uterinos
principalmente sépticos y más frecuente aun cuando es un legrado posterior a un parto y ha habido una
infección
- También a cualquier tipo de cirugía uterina (miomectomía, histeroscopia)
- Secundario también a infecciones (TBC, Esquistosomiasis). Esquistosomiasis se ve en la zona de leticia
- El diagnóstico y tratamiento es por ​histeroscopia​ ​ ​Se ven las adherencias y se resecan
- Para evitar la reaparición: se colocan estrógenos a dosis altas, ATB profiláctico, se debe colocar una sonda de
Foley con el balón distendido para tratar de separar las dos paredes del útero y evitar que se vuelva a pegar
- Complicaciones: Durante el embarazo, lo más frecuente es placenta previa, abruptio placenta y acretismo
placentario

2. ANOMALIAS MULLERIANAS

Himen imperforado
- Generalmente lo que se produce no es una amenorrea si no una criptomenorrea donde si hay menstruación,
pero esta se queda acumulada allí y no sale. ​Lo ideal es descartarse al nacimiento (Teniendo en cuenta que si
se espera hasta la pubertad ya habrá sangre acumulada allí, y siempre la consecuencia de esto es el
hematocolpos, este produce hematometra, hematosalpinx y si hay reflujo de sangre menstrual da la
posibilidad de que aparezca una endometriosis alterando el futuro reproductivo de la paciente.

Síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser-Mayer:
- Agenesia o atrofia de los tractos mullerianos (Durante la formación los tractos de Müller o paramesonéfricos
están hacia la periferia, hacia la parte lateral donde deben ir migrando progresivamente hacia la parte
central, se fusionan y posteriormente se canalizan. Si este proceso no sucede se tiene una agenesia del útero
Estructuras que se forman del tracto mülleriano: P​ arte superior de la vagina, útero y trompas de Falopio
- Por lo tanto, en este síndrome se tiene ausencia de útero y presencia de una vagina corta por lo tanto una
amenorrea primaria.
- El diagnóstico diferencial se debe hacer con el síndrome de insensibilidad a los andrógenos o feminización
testicular​: Este se caracteriza por que tiene un fenotipo femenino pero genotipo masculino, aquí lo que
sucede es que a pesar de que hay un testículo y un cromosoma Y, este funciona hace que se produzca
testosterona pero esta no es capaz de actuar en la formación de los genitales externos y por lo tanto será una
mujer alta, con desarrollo de mamas, pero al no existir un tracto mülleriano también se tendrá una vagina
corta, con tendencia eunucoide
Compartimiento II (ovario)
1. FALLA OVÁRICA PREMATURA O INSUFICIENCIA OVÁRICA
- Se ha visto un incremento a través de los años desde 1:10.000 hasta 1:100
- Dos causas:
● Primaria: ​Dada por la ausencia de folículos, bien sea o porque no se formaron (depleción ovárica) o
porque no funcionan por alteración de sus receptores que no le permite funcionar de manera adecuada
● Secundaria: ​Retirar folículos por cirugía, quimioterapia/ radioterapia o por respuesta inflamatoria cruzada
secundaria por infecciones como paperas o VIH
- Lo más frecuente es encontrar la insuficiencia ovárica primaria
2. DEPLECIÓN FOLICULAR
- Puede ser por:
o Disminución congénita en el número folículos, asociado a alteraciones cromosómicas como:
Monosomías, Trisomías, Deleciones, Translocaciones
o Apoptosis folicular aumentada por causas metabólicas o problemas autoinmunes

3. SÍNDROME DE TURNER
- Los folículos han estado degenerados antes del momento del nacimiento
- Presencia de un solo cromosoma X (Se sabe que se requieren los dos cromosomas X por que hay algunos
genes dentro de este fundamentales para la formación ovárica)
- En la mayoría de los casos se pierde el cromosoma X paterno
- Hay algunos casos en que pueden menstruar
- Son pacientes con baja talla, cuello corto y alado, hipertelorismo de las mamas, cúbito valgo, pobre desarrollo
de caracteres sexuales secundarios

4. MOSAICOS
- Puede haber cualquier tipo (45X/46XX o 45XX/47XXX)
- Puede haber función ovárica por un tiempo hasta que finalmente entra en la falla ovárica
- Sin embargo, debido a que hay función ovárica por un tiempo estas mujeres pueden lograr el embarazo y
transmitir el fenómeno a su descendencia

5. DELECIONES Y TRANSLOCACIONES
- Zona crítica en el cromosoma X para el desarrollo ovárico: ​Xq13-26
- Entre más cercanas o proximal sea al 13 hay amenorrea primaria, entre más distal próximo al 26 pueden
tener un fenotipo normal y una amenorrea secundaria
- Asociadas a Xq25 y Xq26 tienen el fenotipo anormal

6. SINDROME X FRAGIL
- Cada vez más estudiado
- Trastorno dominante ligado al X
- Además de amenorrea produce alteración cognitiva
- Cerca de la zona frágil en el cromosoma X, codificado en Xq27.3
- Esta tiene una repetición de estas bases en la región 5’ del gen.
- Se pueden tener hasta 5 repeticiones, con premutación 55-200 repeticiones
- Afectado al encontrar >200 repeticiones

7. TRASTORNOS METABOLICOS:
a. GALACTOSEMIA
 - Deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa
- Acumulación de galactosa en la infancia
- También se asocia con retardo mental
- Cuando hay mucha galactosa esta se les pega a las gonadotropinas y hace que estas especialmente la FSH se
repliegue sobre sí misma, permitiendo que no hay una acción de la FSH
-
b. RESISTENCIA A LAS GONADOTROPINAS- SÍNDROME DE SAVAGE
- No se conoce exactamente por qué sucede
- Los receptores de gonadotropinas no funcionan
- Se sabe que con terapia hormonal de suplencia puede revertir y haber fertilidad
- Corresponde al 2% de los que se pueden revertir y lograr un embarazo

¿A quien se le debe realizar cariotipo?

● A cualquier mujer con alteración fenotípica
● En general se recomienda a toda mujer menor de 30 años
● Siempre tener en mente alteraciones genéticas no son infrecuentes

8. TOXINAS AMBIENTALES
- Disruptores hormonales
- Alimentos
- Pesticidas
- Cigarrillo

9. AUTOINMUNIDAD
- Frecuente en mujeres entre 30-40 años
- Se debería confirmar con la presencia de una ooforitis linfocítica, sin embargo, para hacer esto se requeriría
la realización de un procedimiento invasivo para realizar una biopsia.
- Diagnóstico de exclusión
- Lo más frecuente es que se asocie con otros problemas autoinmunes
- Lo más frecuente es encontrar hipotiroidismo asociado y Lupus
- Puede estar asociado además a: Diabetes, Insuficiencia suprarrenal congénita, Addison
- En el caso de la artritis y el Lupus, el por qué surge la insuficiencia ovárica generalmente es secundaria a la
misma inmunidad más no al tratamiento para las enfermedades

10. INFECCIONES
- Ooforitis por paperas: Así como en el hombre produce orquitis
- VIH

11. IATROGÉNICAS
- Ooforectomía bilateral
- Histerectomía
- Ligadura

La causa más frecuente para que una mujer llega a una ooforectomía bilateral e insuficiencia ovárica es la paciente
con endometriosis
- Quimioterapia: Depende del tipo de agente
- Radioterapia: Se recomienda protección del ovario, siempre ofrecer criopreservación y vitrificación de oocitos
pensando en la posibilidad de ser madre

Compartimiento III (hipófisis)

1. TUMORES HIPOFISIARIOS
- Lo más frecuente son los adenomas productores de prolactina
- Tumores malignos son exóticos
- Se pueden tener tumores no funcionales originados en gonadotropas
- Otros tipos de masas
a. Prolactinomas
- Pueden ser: Micro o Macroadenomas
- Macro > 10 mm de diámetro

2. SÍNDROME DE SILLA TURCA VACÍA

- Alteración congénita
- Ausencia parcial del diafragma selar (El tallo de la hipófisis pasa a través del diafragma selar, este es como
una ruana que cubre la porción superior de la silla turca, a veces hay una hernia de ese diafragma y permite
que el LCR haga presión y aplaste la silla turca hasta que esta sea una estructura aplanada que apenas se
reconoce)

Compartimiento IV (hipotálamo)

1. AMENORREA HIPOTALÁMICA
- Muchas veces es diagnóstico por exclusión
- Se necesita integración, pulsos de GnRH para producción de
gonadotropinas y estímulo en el ovario para producción de
folículos y estrógenos.
- En la amenorrea hipotalámica lo que sucede es que hay
disminución de pulsos de GnRH, alterando todo el sistema
- Descrito desde los 40 por Albright y Griswold asociado con
Klinefelter como el “Hipoestrinismo hipotalámico”

2. AMENORREA HIPOTALÁMICA POR ESTRÉS

- Estrés: Respuesta a una situación que genera angustia,
síndrome de respuesta adaptativa
- 2 tipos de estrés:
a. Agudo: Estimulación del sistema nervioso simpático
b. Crónico: Mediado por el cortisol
- Para que haya una mayor producción de cortisol se requiere de
un estímulo hipofisario por parte de la ACTH a su vez
estimulado desde el hipotálamo por la CRH, la ACTH se produce
gracias a un precursor que es la POMC que a su vez es precursor de los opioides y la hormona
melanoestimulante y de la corticotropina o ACTH
- Por lo tanto, cada vez que aumenta la producción de ACTH, aumenta la producción de opioides endógenos y
disminuye la producción de GnRH y además disminuye el CRH
 3. AMENORREA HIPOTALÁMICA POR ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO
- Cuando hay anorexia nerviosa y pérdida de peso, se afecta otra vía, que es la leptina hormona producida en
el tejido adiposo, que funciona como un sensor de la reserva calórica que tenemos. Cuando hay pérdida de
grasa hay disminución de la producción de leptina, esta tiene un mediador a nivel del sistema nervioso que es
el neuropéptido Y (NPY), este NPY se aumenta y tendrá un efecto orexigenico (trata de aumentar el consumo
calórico) y frena la GnRH, con estas dos vías se tendrá un regreso a un estado prepuberal
- Ausencia total de los pulsos de GnRH
- Bloqueo total del eje reproductivo
- Manifestaciones:
o Regreso al estado prepuberal
o Estreñimiento y dolor
o Lanugo
o Hipotiroidismo (Baja ingesta calórica)
o Hipotermia
o Piel seca
o Bradicardia

4. AMENORREA HIPOTALÁMICA POR EJERCICIO

- Descrita por Soranus Siglo I a.c
- 2/3 de las atletas tiene alteraciones del ciclo
- La menarquia puede tener 3 años de retraso
- Inicialmente se explicó por la ​Teoría de Frisch​, donde decía que una
mujer debía tener por lo menos 48.2 Kg de peso para tener una función
ovárica y menstruación, hoy en día se relaciona con la producción de la
leptina
- Durante el ejercicio hay liberación de opioides, puede haber
repercusión en casos de ejercicios de más de 8 h diarias, entrando en un
estado hipoestrogénico, lo que tiene repercusión sobre su masa ósea y muscular.

5. AMENORREA HIPOTALÁMICA- SÍNDROME DE KALLMAN

- Descrito por Aurelio Maestre de San Juan
- Hipogonadismo + Anosmia
- Alteración en el brazo corto del cromosoma X
- 7 veces más frecuente en hombres
- Durante el desarrollo embrionario tanto el bulbo olfatorio como el núcleo productor de GnRH están en la
región frontal y migran progresivamente hasta su sitio, cuando esto no sucede se vera alterado estas dos
funciones

TRATAMIENTO
- Buscar la causa y tratarla
- Siempre tener en mente las consecuencias del hipoestrogenismo
- Suplencia hormonal