CASO CLINICO:
Paciente mujer de 34 años, natural de Piura, procedente de Lima, de ocupación
secretaria, que negó alergia medicamentosa y antecedentes médicos y familiares de
importancia. Segundigesta de 11 semanas, refirió presentar 24 horas antes de su ingreso
aumento de volumen y dolor en miembro inferior izquierdo. A las 12 horas de
evolución tuvo dificultad a la marcha por dolor. Por este motivo acudió a la emergencia
ginecobstétrica. A la evaluación física, la paciente estaba despierta, orientada,
colaboraba, sin cianosis, presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 86 x min,
frecuencia respiratoria 16 x min, temperatura 37°C, peso 54 kg, talla 1,63 cm, piel con
leve palidez, murmullo vesicular pasaba bien en ambos campos pulmonares, ruidos
cardiacos rítmicos de buen tono y sin soplos, abdomen blando depresible con ruidos
hidroaéreos presentes. Estaba lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.
Presentaba aumento de volumen en miembro inferior izquierdo desde el muslo hasta la
pierna, con dolor a la palpación y signo de Hoffman positivo (figura 1).
Se le realizó una ecografía obstétrica, que mostró útero en anteversoflexión de 125 x 79
x 60 mm; en su interior se evidenció feto único de 51,9 mm, con actividad cardiaca 179
por minuto. Transferida al Servicio de Emergencia adultos, se le practicó ecografía
Doppler de miembros inferiores, que reveló trombosis venosa profunda masiva de
miembro inferior izquierdo (figura 2). Los exámenes de laboratorio mostraron dímero L
4,25, dímero H 34,06, tiempo de protrombina 13,84 seg, TTPa 60,29 seg, tiempo de
trombina 27,37 seg; el hemograma, la bioquímica, electrolitos, perfil hepático tuvieron
parámetros normales. Los anticuerpos antinucleares, perfil anticardiolipina (IgG/IgM),
anti B2 glicoproteína 1, anticoagulante lúpico fueron todos negativos. Proteína C 95,3%
(VN 70 a 140), proteína S 39,6 % (VN 70 a 140). Se inició tratamiento con heparina no
fraccionada 20 000 U por día y luego heparina de peso molecular bajo, enoxaparina 2
mg por kilo de peso por día, dividido en dos dosis. La prueba de control de bienestar
fetal fue adecuada. La paciente tuvo una evolución favorable con disminución de dolor
de miembro inferior izquierdo y disminución del volumen de la extremidad, por lo que
fue dada de alta después de 10 días de hospitalización. Al control después de 13 días, la
paciente fue evaluada con ecografía Doppler, encontrándose trombosis oclusiva con
signos de reperfusión que compromete las venas del muslo izquierdo (figuras 3 y 4).
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 06/08/2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):
FIESTAS MORE YENNY
FIESTAS RAMIREZ ROSA
FLORES OLIVARES NICOLE
FLORES MENDOZA HAROLD
GALARZA CASTRO LILA
GARCIA CAMPOVERDE ANTHONY
GARCIA VELASCO LOURDES
GIRON GARCIA DIEGO
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 34 Masculino Femenino X
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Paciente mujer de 34 años, natural de Piura, procedente de Lima, de ocupación
secretaria, que negó alergia medicamentosa y antecedentes médicos y
familiares de importancia. Segundigesta de 11 semanas
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Paciente mujer de 34 años, Segundigesta de 11 semanas, refirió presentar 24
horas antes de su ingreso aumento de volumen y dolor en miembro inferior
izquierdo. A las 12 horas de evolución tuvo dificultad a la marcha por dolor.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Ecografía obstétrica, que mostró útero en anteversoflexión de 125 x 79 x 60
mm; en su interior se evidenció feto único de 51,9 mm, con actividad cardiaca
179 por minuto.
Ecografía Doppler de miembros inferiores, que reveló trombosis venosa
profunda masiva de miembro inferior izquierdo
Exámenes de laboratorio:
o Dímero L 4,25
o dímero H 34,06
o tiempo de protrombina 13,84 seg,
o TTPa 60,29 seg,
o Tiempo de trombina 27,37 seg
El hemograma, la bioquímica, electrolitos, perfil hepático tuvieron parámetros
normales.
Los anticuerpos antinucleares, perfil anticardiolipina (IgG/IgM), anti B2
glicoproteína 1, anticoagulante lúpico fueron todos negativos.
Proteína C 95,3% (VN 70 a 140)
Proteína S 39,6 % (VN 70 a 140)
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
A la evaluación física, la paciente estaba despierta, orientada, colaboraba, sin cianosis,
presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 86 x min, frecuencia respiratoria 16 x
min, temperatura 37°C, peso 54 kg, talla 1,63 cm, piel con leve palidez, murmullo
Hacer un pasaba
vesicular diagnóstico,
bien en toma
ambosde decisiones
campos y razonamiento
pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos de buen
tono
Uso delymodelo
sin soplos, abdomen blando
de diagnóstico depresible
'Murtagh' con ruidos hidroaéreos presentes. Estaba
como guía.
lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. Presentaba aumento de volumen en
miembro inferior izquierdo desde el muslo hasta la pierna, con dolor a la palpación y
signo de Hoffman positivo
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Trombosis venosa profunda masiva de miembro inferior izquierdo: aumento de
volumen y dolor en miembro inferior izquierdo, ecografía Doppler en MMII: trombosis
venosa profunda masiva en miembro inferior izquierdo. Flegmasia Alba. Signo de
Homans positivo
El embarazo da como resultado un estado de hipercoagulabilidad debido al
aumento de los niveles de factores de coagulación y fibrina y la disminución de la
actividad fibrinolítica y los niveles de proteína S libre. Esto último se observó en la
paciente.
El estasis venoso está relacionado al cambio en la capacitancia y compresión de las
venas por útero grávido
Sucede que La confluencia de las dos venas ilíacas primitivas se lleva a cabo a la
derecha de la columna vertebral, a la altura de la L5, la vena ilíaca primitiva izquierda
es más larga que la derecha y cruza a la arteria ilíaca común derecha, situándose
contra la columna vertebral. Su compresión involucra este estrechamiento luminal.
Estos hallazgos indican una predisposición anatómica a TVP iliofemoral de pierna
izquierda, que puede ser consecuencia de compresión de la vena ilíaca izquierda por
parte del feto, acentuación de la «obstrucción» que se produce en el punto en el que
la arteria ilíaca derecha pasa por encima de la vena ilíaca izquierda, e incremento de
las redes venosas a la altura de la vena ilíaca izquierda (síndrome de May-Thurner).
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Celulitis
Linfangitis
Enfermedad arterial periférica
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
Embarazo
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
Trombosis venosa profunda masiva de miembro inferior izquierdo
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Ecografía obstétrica
Ecografía Doppler de MMII
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Heparina no fraccionada 20 000 U por día, luego heparina de peso molecular
bajo, enoxaparina 2 mg/kg por día, dividido en dos dosis.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
La heparina no fraccionada y de peso molecular bajo son los anticoagulantes
de elección en el embarazo, ya que no cruzan la placenta y no pasan a la leche
materna. Según el consenso internacional basado en la opinión de expertos,
se menciona que el tratamiento de LMWH en la mujer embarazada con
trombosis venosa profunda debe continuarse hasta seis semanas posparto y
un mínimo de duración de 3 meses
La decisión terapéutica es compleja y debería considerarse el riesgo
trombótico y el riesgo a hemorragias. Las circunstancias obstétricas varían
desde el curso del embarazo y la rapidez de los cambios que se presenten. El
tratamiento se basa en la dosificación y la duración del tratamiento
