Casos

en patología dual
2
Libro Casos 2 - 6/12
 Casos
en patología dual
2
© 2012 EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

ISBN: 978-84-7877-727-3

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 Índice

Casos en patología dual. Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Néstor Szerman1, Pablo Vega2, Miguel Casas3
1
Presidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid
2
Vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Instituto de Adicciones de Madrid
3
Vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Barcelona

Dual diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Nora D. Volkow
Directora. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health

Casos en patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ergotamina para olvidar una vida de matar o morir . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ekaterina Kokoulina Cherevach , Rafael Fernández Martínez , Javier Ferreiro Pisos
1 2 1

CHUVI (Complejo Hospital Universitario de Vigo)

1
Servicio de Psiquiatría. Hospital Nicolás Peña. Vigo (Pontevedra)
2
Unidad de Salud Mental de Val Miñor. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa. Nigrán (Pontevedra)

Psicosis e inmigración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
María José Martín Calvo1, Lidia Fernández Mayo2, Dolores Baño Rodrigo3
1
Psiquiatra. Hospital de Día de Adolescentes. Instituto Psiquiátrico Montreal. Madrid
2
Psiquiatra. Clínica del Dr. León. Madrid
3
Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid

Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Sandra Castillo Magaña, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis
Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona

Dependencia del consumo de cocaína, trastorno histriónico de la personalidad

y trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Natalia Albein Urios1, José Miguel Martínez González2, Ana Sánchez2, Antonio Verdejo García1
1
Facultad de Psicología. Universidad de Granada
2
Centro Provincial de Drogas. Granada
III
Índice
Patología «trial»: a propósito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Lucía González-Cordero Díaz, María Luisa Lavadiño Zamora, Isabel Lara Lara
Área de Salud Mental. UHSM Hospital San Lázaro. [Link]. Virgen del Rocío. Sevilla

Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento

para la patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
María Calatayud Francés1, Mónica Portillo Santamaría1, Carlos García Yuste2, Sandra Borràs Císcar3
1
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia
2
Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia
3
Practicum Máster-UCA Alzira. Valencia

Patología dual familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Flory Barrantes Bogantes
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica

Doble handicap en patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Cristina Peinado Fernández, Estefanía Chavero Clavero, Andrés Sancha Aranda,
Angélica Clemente Medina
Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Rocío. Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe.
Sevilla

Importancia/necesidad de autorregulación emocional como mecanismo

de cambio en pacientes con patología dual: trastorno límite de personalidad (TLP)
y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Raquel Vidal Estrada1, Natalia Calvo Piñero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugué1,2
1
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
2
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona

Cocaína y depresión inducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Juan Manuel Jiménez-Lerma1, Miguel Ángel Landabaso Vázquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3,
Igone Zubizarreta Urzelai4
1
Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa
2
CSM Uribe-Kosta. Bizkaia
3
MAPS Rekalde. Bizkaia
4
Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa

Comorbilidad trastorno límite de la personalidad y adicción a cocaína,

menos intenso pero más estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Lorena Casete Fernández
Unidad Asistencial de Drogodependencias. Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Coruña

IV
Casos en Patología Dual
 Casos en patología dual
Presentación

Durante el pasado año 2011, se celebró Patología Dual, formado ad hoc por algunos
este Segundo Concurso Nacional de Casos de los más prestigiosos clínicos e investigado-
Clínicos en Patología Dual, convocado con res españoles en patología dual, que trabajan
ocasión del II Congreso Internacional de Pa- en las dos redes donde encontramos nuestros
tología Dual, que tuvo lugar en Barcelona en pacientes: la red de adicciones y la red de sa-
octubre de ese año, y al que asistieron más de lud mental.
1.700 profesionales de más de 60 países. Como en otros proyectos docentes, se ha
Esta convocatoria estuvo precedida por la realizado con el generoso soporte de Brain-
del año anterior, donde quedó demostrada la pharma, del Grupo Ferrer, y la colabora-
validez científica de presentar Casos Clínicos ción del Área Temática de Patología Dual del
(case reports), que adquieren un valor para- portal [Link].
digmático, mientras se pueda disponer de es-
tudios controlados y sistematizados. Comité Científico
Participaron en este concurso más de
130 profesionales que trabajan atendiendo a Presidente: Prof. Miguel Casas
pacientes con patología dual, la inmensa ma- Vicepresidente: Dr. Néstor Szerman
yoría españoles, aunque no faltaron colegas Coordinador: Dr. Ignacio Basurte
de Latinoamérica y otros lugares del mundo, • Dr. Francisco Arias
que sumaron así su esfuerzo investigador. • Dr. Miguel Landabaso
Se especificaron distintas modalidades te- • Dra. Marisol Mondragón
máticas del concurso, y se establecieron cua- • Prof. Pilar Saiz
tro premios, uno al mejor caso clínico en «En- • Dra. Carmen Tosío
foque diagnóstico y diagnóstico diferencial», • Dr. Luis Núñez
otro al mejor «Enfoque evolutivo y aspectos
psicosociales», y dos premios ex aequo a los El Comité Científico, siguiendo las indica-
mejores casos clínicos en «Enfoque terapéu- ciones de la SEPD (Sociedad Española de Pa-
tico». tología Dual), revisó, valoró y seleccionó los
Este concurso fue sometido a un riguroso trabajos, atendiendo a la calidad científica de
Comité Científico de la Sociedad Española de su contenido y teniendo en cuenta su origina-

V
Presentación
lidad e implicaciones prácticas, lo que permitió, Conscientes de la importancia científica,
después de un arduo trabajo no exento de po- la SEPD ha decidido, nuevamente con el
lémicas, la elección de 10 finalistas, entre los apoyo de Brainpharma, la publicación de
que, sometidos a una nueva selección, se eligió los casos más relevantes presentados a este
a los ganadores que recibieron la distinción en II concurso.
el citado II Congreso Internacional de Patología Se acompañará además de las diapositivas
Dual (Barcelona 5-7 de octubre de 2011), que que presentó la directora del NIDA, la Dra.
contó con el patrocinio, entre otros, del NIDA Volkow, en su conferencia magistral en dicho
(National Institute on Drug Abuse) de [Link]., congreso, que pueden complementarse con
la WPA (World Psychiatric Association), la APAL el vídeo de dicha conferencia, disponible en
(Asociación Psiquiátrica de América Latina), [Link], con lo que la SEPD se
la ACAPI (Asociación de Conductas Adictivas siente muy orgullosa de continuar aportan-
y Patología Dual de Latinoamérica), el PNSD do a los profesionales de habla hispana, los
(Plan Nacional Sobre Drogas), la SEP (Sociedad materiales de formación y actualización más
Española de Psiquiatría), etc. relevantes en patología dual.

Néstor Szerman Pablo Vega Miguel Casas

Presidente Vicepresidente Vicepresidente

VI
Casos en Patología Dual
Dual Diagnosis
Nora D. Volkow
Directora
National Institute on Drug Abuse
National Institutes of Health
Addiction is a disease of the brain; as other diseases it affects the tissue
function

Decreased brain metabolism in drug abuse patient

High
Control

Cocaine
abuser
Decreased heart metabolism in heart disease patient
Low

Diseased
Healthy

heart
heart

Laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert.

Addiction and other psychiatric diseases involve multiple factors

Genes
Development Environment

Mental illness

DRUG

Brain mechanisms

Addiction
CO-MORBIDITY

3
Dual Diagnosis
 Dual diagnosis: smoking and mental illness
Prevalence of smoking in individuals
Percentage light-moderate smokers
with psychiatric and SUD
Percentage heavy smokers
100 60

% who are smokers

50
Smoking prevalence (%)

80
40

60 30
20
40 10
0
20 0 1 2 3 4 >4
N.o of lifetime psychiatric diagnoses
0
SZ

BPD

MDD

PD

OCD

PTSD

Alcohol

Cocaine

Opiod

Gen U.S. Pop Persons with a mental disorder

consumed 44,3% of cigarettes
Clinical group smoked in US

Kalman et al. Am J Addict. 2005. Lasser et al. JAMA. 2000.

Overlapping vulnerabilities for psychiatric and sud

7 8
5 6 9
2 3 4 10 Exons/translated region
1A 1B 11 12
13
Introns/untranslated region
14
Translated single
nucleotide polymorphism
Untranslated single
Drug
nucleotide polymorphism
5-HTTLPR-Long
5-HTTLPR-Short
exposure
VNTR

SERT Gene Size: 2508 bp, 630 AA

A B
Genetic

Altered brain Psychiatric

C 4.2 3.0 development disorder
3.8 2.5 S
3.4 2.0

3.1 1.5 T
2.7 1.0 A B
2.3
1.9
0.5
0.0
R

5.1 3.3 E
Impaired 3.1 2.8

1.1 2.2

S SUD
circuitry -0.9

-2.8
1.7

1.1

function -4.8 0.6

S
-6.8 0

4
Casos en Patología Dual
 Substance use disorders
NRG BDNF
DISC1 DAOA
Susceptibility Dysbindin
NRG1 BDNF
genes

Neuroplasticity

Prototypical Prominent psychotic Prototypical

schizophrenia and affective features mood disorder

Adolescence is a period of greater vulnerability for SUD and other psychiatric

disorders
% Prefrontal
cortex
1.6
% in each age group who develop
first-time cannabis use disorder

1.4

1.2
1.0
0.8
Amygdala
0.6
0.4
0.2 Brain areas where volumes differed
0.0 in adolescents from young adults.
5 10 15 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age
Sowell et al. Nature Neuroscience. 1999:2;
859-61.
Age at cannabis use disorder as per DSM-IV.

NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism): National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions; 2003.

5
Dual Diagnosis
In adults, emotional self regulation is normally implemented by a neural
circuit comprising various prefrontal regions & subcortical limbic structures

Sexual arousal condition

A B C

Attempted inhibition condition

Attempted inhibition condition
D E F
A B

Beauregard et al. J Neurosci. 2001 Sep 15;21(18):RC165.

Altered neural circuitry with BDNF Val66Met

vmPFC t
Amygdala t
5.0 5.0

-5.0 -5.0

0.2 0.2
*
% MR signal
% MR signal

0.1 0.1

0 0

-0.1 -0.1
*
-0.2 -0.2 VV VM MM
VV VM MM
n = 35 n = 35 n = 3** n = 35 n = 35 n = 3**

Carriers of the BDNF Met allele show decreased activity in vPFC and increased activity
in amygdala during fear extinction.
Casey et al. 2010.

6
Casos en Patología Dual
 Social neglect during early childhood decreases brain connectivity

0.47

FA for the right uncinate fasciculus

r = –0.604, p = 0.01
A B C
0.46
UNF UNF
0.45
0.44
0.43
0.42
UNF 0.41
Right Left
0.4
0 10 20 30 40 50 60 30 80 90
Duration of time in orphanage (in months)

Children with deprivation (n = 17) vs controls (n = 15) had decreased connectivity in

uncinate fasciculus (connects amygdala with frontal cortex), proportional to time in
orphanage. This could facilitate heightened emotional reactivity and impaired cognitive
control.
Govindan et al. Cereb Cortex. 2009.

A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety

(Dunedin Study; 1000 children)
Health Wealth Criminal behavior
Pacient with an adult criminal conviction

0.4 0.4
A B C 60
Adult health outcome (Z-score)

Adult wealth outcome (Z-score)

50
0.2 0.2
40

0 0 30

20
-0.2 -0.2
10

-0.4 -0.4 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Low High Low High Low High
Childhood self-control Childhood self-control Childhood self-control
in quintiles in quintiles in quintiles

Children with low self-control had poorer health, more wealth problems, more single-parent child
rearing, and more criminal convictions and drug use than those with high self-control.
Moffitt et al. PNAS. 2011.
Since self-control can be improved by interventions early childhood intervention that enhances
self-control is likely to bring a greater return on investment than harm reduction programs
targeting adolescents alone.

7
Dual Diagnosis
Dopamine neurotransmission
1100 Amphetamine
1000
900

% of basal release
800
700
600
500
400
300
Frontal cortex 200
100
0
0 1 2 3 4 5
Time (hours)
Nucleus accumbens Di Chiara et al.
VTA/SN
Stress
150

NAc

% of basal release
100

50

-50

-100
Time (min)

Pascucci et al. Cereb Cortex. 2007.

Dopamine D2 receptors are lower in addiction

DA DA
Non-drug abuser

Cocaine
DA DA
DA D2 receptor availability

DA DA DA
DA DA D DA DA

Reward
Meth circuits

DA DA
Drug abuser

Alcohol
DA
DA DA
DA DA

Heroin Control Addicted Reward

circuits

Adapted from Volkow et al. Neurobiol Learn Mem. 2002;78:610-24.

8
Casos en Patología Dual
 Effects of Tx with an adenovirus carrying a DA D2 receptor gene into NAc in
DA D2 receptors
60

[Link] D2R
[Link] D2R vector
Overexpression p < 0.0005

vector
% change in D2R
50
of DA D2 receptors p < 0.0005
40
p < 0.005 p < 0.005
reduces alcohol 30
self-administration 20

Null vector
10
0
0 4 6 8 10 24
0

% change in alcohol intake

-20

-40 p < 0.01

p < 0.01
-60
DA p < 0.001
-80
DA p < 0.001 p < 0.001
DA DA
DA -100
DA
0 4 6 8 10 24
DA Time (days)
DA
Thanos et al. J Neurochem. 2001;78:1094-103.

Effects of a social stressor on brain DA D2 receptors and propensity to

administer drugs 50
Reinforcers (per session)

40
Individually housed Group housed
30
Becomes 20
dominant 10 Dominant

0 Subordinante

S.003 .01 .03 .1

No longer
Cocaine (mg/kg/injection)
stressed
Social support is correlatd with D2/3
Isolation can change neurobiology receptor binding
Measure of perceived social

85
80
Becomes
support (MSPSS)

75
subordinate 70
65
60
55
50
Stress 45
1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2
remains
Striatal D2/3 receptor binding potential

Morgan et al. Nat Neurosci. 2002;5:169-74. Martinez et al. Bio Psychiatry. 2010.

9
Dual Diagnosis
 Impulsive rats have lower D2R in striatum and are more vulnerable to
compulsive cocaine intake than non impulsive rats. WHY????

Dorsal striatum
10 180

[18F] fallypride BP
8

Compulsive cocaine SA
120
6

4
A B Low High 60
Ventral striatum
C D 6
p = 0.037 0
[18F] fallypride BP 5
0 20 40 60 80
4 Impulsivity
(% premature responses)
3
Low High

Impulsive rats have lower D2 receptors in striatum than High impulsivity predicts
non impulsive rats. compulsive cocaine-taking.
Dalley et al. Science. 2007;315:1267. Belin et al. Science. 2008;320:1352.

In methamphetamine abusers striatal DA D2/D3 receptor availability is reduced

and linked with impulsivity
Caudate nucleus Putamen Nucleus accumbens
3 A 3 3
r = -0.633 r = -0.406 r = -0.445
BIS-11 total score

2 2 2
1 1 1
(Z-score)

0 0 0
-1 -1 -1
-2 -2 -2
-3 -3 -3
-3 -2 -1 0 1 2 3 -3 -2 -1 0 1 2 3 -3 -2 -1 0 1 2 3

Striatal D2/D3 binding potential (Z-score transformation)

Methamphetamine-dependent group
< 0.01 < 0.01

Z = + 16 < 0.05 Z=+8 Z = + 20 < 0.05

Lee et al. J Neurosci. 2009.

10
Casos en Patología Dual
Decreased dopamine signaling (through D2R) in addiction is associated
with decreased activity in OFC (BA 25, 11, 47) and ACC (BA 24, 32)
90
Brain glucose metabolism

µmol/100 g/min
80
70
3.5
60
50 OFC
0 40
30
Controls Methamphetamin

2.9

3.1
3.2
3.3

3.5
3.6
3.4
3
38
4 36

µmol/100 g/min
34 Control Addicted
32

OFC
30
0 28 Metabolism controls
26
24 > cocaine abusers
Controls Alcoholics 22
1.5 2 2.5 3 3.5
DA D2 receptors 65
µmol/100 g/min

60
55
50
45
40
35 p < 0,005
30
1.8
2

2.6
2.8
3
3.2
2.4

3.4
2.2

Control Cocaine abuser

D2 receptors (BPND) Volkow et al. PNAS. 2011.

DA D2 receptors and relationship to brain metabolism in subjects with family

history for alcoholism
1.30
Relative metabolism

1.25
1.20
OFC BA25

1.15
1.10
z = 36 mm z = 32 mm z = 28 mm z = 24 mm z = 20 mm z = 16 mm 1.05
1.00
0.950
0.900
4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0
1.05
Relative metabolism

z = 12 mm z = 8 mm z = 4 mm z = 0 mm z = –4 mm z = –8 mm 1.00
0.95
CG

0.90
0.85
0.80
z = –12 mm z = –16 mm z = –20 mm z = –24 mm z = –28 mm z = –32 mm 0.75
4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0
Correlations between metabolism and D2R p < 0,005
D2R (Bmax/Kd)

DA D2R were associated with metabolic activity in PREFRONTAL regions the disruption of
which results in IMPULSIVITY and COMPULSIVITY.
Volkow et al. Arch Gen Psychiatry. 2006.

11
Dual Diagnosis
 Brain functional differences in depression

Area 25: altered metabolism reduced grey matter volume (48%)

Depressives

X = -3

Y = 33
Controls
SUBGENUAL PFC

Cg25
C.C.

-5,5 -2,8 0
t–VALUE

NAc deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in

treatment-resistant depression
Hamilton Depression Rating Scale
5
HDRS28 (normalized to baseline)

0
F1
-5

-10

-15

HDRS group mean

F1 -20 HDRS responders (n = 5)
HDRS non-responders (n =5)

-25
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Months of DBS treatment

DBS decreased metabolism in ventral ACC and

OEC F1 in prefrontal regions including orbital prefrontal
cortex.
p = 0.05 uncorrected; k = 40 Decrease
Bewernick et al. Biol Psychiatry. 2010.

12
Casos en Patología Dual
 Deep brain stimulation (DBS) in refractory depression
Nucleus accumbens BA 25

A Precentral B
gyrus
Dorsal
frontal
cotex
Precuneus
Medial
frontal
cortex
Posterior
Superior Caudate cingulate
frontal
gyrus Posterior
cingulate
Thalamus
Subgenual
cingulate Subgenual
Orbitofrontal cingulate
Nucleus
cortex accumbens Orbitofrontal
cortex

Decreased Increased
metabolic activity metabolic activity

DBS in nucleus accumbens and in BA 25 for treatment-resistant depression results in clinical

improvement and in decreases in activity in several PFC and subcortical regions.
Krishnan and Nestler. Am Psychiatry. 2010.

Resting functional connectivity

Nucleus accumbens

Strong connectivity with caudate, anterior cingulate gyrus, medial orbitofrontal (BA 25).

13
Dual Diagnosis
 DARK SIDE OF ADDICTION
AND DARKNESS IN DEPRESSION

Convergent results support CHRNA5/A3/B4

gene cluster association with nicotine dependence
rs11634351

CHRNB4
rs1316971

CHRNA5
1 2 3 45 6 CHRNA3
rs11637630

rs8040868

6 5 43 2 1
rs8023462

6 54 3 2 1
rs1948
rs684513

rs680244

rs514743

12,880 12,939

15.497 11.412 3.550 2.662 13.057 14.468

Human Molecular Genetics, 2007, Vol. 16, N.o 1,24-35 a5, a3, ß4, have a high
doi:10.1093/hmg/ddl441
Advance Access published on December 7, 2006
concentration in habenula and
Novel genes identified in a high-density genome wide association interpedunlar nucleus
study for nicotine dependence
Laura Jean Beirut, Pamela A.F. Madden, Naomi Breslau, Eric O. Johnson, et al.

Biological Psychiatry

The CHRNA5/A3/B4 gene cluster variability as an important

determinant or early alcohol and tobacco initiation
in young adults
Isabel R. Shlaepfer, Nicole R. Hoft, Allan C. Collins, Robin P. Corley, John K. Hewitt, Christian J. Hopfer, et al.

Medial
Molecular Psychiatry (2008), 1-6
© 2008 Nature Publishing Group All rights reserved 1359-4184/08 $30.00 habenula
[Link]/mp

a-5/a-3 nicotinic receptor subunit alleles increases risk for heavy

smoking
W Berrettini, X Yuan, K Song, C Francks, H Chilcoat, D Waterworth, P Muglia and V Mooser

14
Casos en Patología Dual
 Habenula and negative reward
Prefrontal cortex

FC
Will the saccade DP
be rewarded? CC
dA
F Habenula
O
O neurons No reward 10 vmPFC

OFC

THAL
Midline
Move eyes! MD

Amy HABENULA
VP
Hipp
Habenula neurons increa-
Reward Hypo
sed firing for NO REWARD s
STN

and decreased firing for Dopamine

neurons SN/VTA
REWARD
Dopamine neurons increa- Raphe
PPT
sed firing for REWARD
and decreased firing for 0.5 s Habenula inhibits dopamine neurons
NO REWARD Habenula communicates negative reward
signals to dopamine neurons
Kimura et al., Nat Neurosci. 2007.
Haber.

Lateral habenula is activated during exposure to drug conditioned cues

Lateral habenula
80
r = 0,66
Fos positive cells

60

40

SAL EXT 20

0
60
*
-400 -200 0 200 400 600
# of Fos-IR

40 * Reinstatement responde (sec)

20 Positive correlations were

0 found between neural activa-
CUE SAL EXT CUE tion of the lateral habenula
and reinstatement behaviour
c-Fos labeling in the lateral habenula of rats after 14 days
in mice when exposed to the
of abstinence from heroin administration and the returned
cocaine-cued environment.
to the heroin-cued environment.
Zhang et al. Neuroscience Lett. 2005. Brown et al. Plos One. 2010.

15
Dual Diagnosis
 Habenula in depression Remission of major depression with DBS
of lateral habenula

Third ventricle
Medial dorsal thalamus
Limitans nucleus/
Habenula pretectal area
Posterior commissure ∆ SUV
Habenula
6

Cerebral aqueduct

Total habenula volume

DBS (volts) depression (HAMD)

40 40
Unmedicated 35
30
** 30
BD patients had
25
smaller habenula 20
20

volumes than 15 10

controls. 10
0
5 0 20 40 60
0 Time (weeks)
[Link] [Link] HC
Savitz et al. Biol Psychiatry. 2011. Sartorius et al. Psychiatry. 2010.

The adolescent brain responds to nicotine differently than the adult brain
Treatment of adolescent rats (but not young adults) with nicotine leads to

Increases in nicotine self administration Increases in nicotine receptors

100 2.5
Vehicle pre-exposed Treated when post-adolescent
90 Treated when peri-adolescent
Number of responses (active device)

Nicotine pre-exposed
Fold changes from vehicle-treated

80 Post-adolescent **
Peri-adolescent 2.0
70
** **
60

50 1.5

40

30 ± 1.0

20

10
-1.5
0 α3 α4 α5 α6 α7 β2 β3
1 2 3 5 8 10 20 25 30
nAChR subunits
Ratio

Adriana et al. J Neurosci. 2003 June 1; 23(11):4712-6.

16
Casos en Patología Dual
 Non-addicted and addicted brain

Non-addicted brain Addicted brain

Control
Control
CG
Saliency Drive
Saliency Drive
NAc OFC
Memory

Memory STOP Go
amygdala

Adapted from: Volkow et al. J Clin Invest. 2003;111(10):1444-51.

Circuit model of addiction and depression

Circuit model of addiction Circuit model of depression

Medial
Inhibitory control Dorsal posterior
PFC (9/46)
cingulate
Salience attribution Exteroception
Decision making hippocampus cortex (24) Attention
Premotor
Conditioning planning cortex (6) appraisal
Posterior Parietal action
PFC PFC
(ACC, inferior PFC,
cingulate cortex (23) cortex (40)
(medial OFC) lateral OFC)
Interoception
Insula Mood
Medial FC (9/10) VTA Striatum monitoring
ACC Mood Novelty
regulation Amygdala Thalamus salience
Medial orbital
Dorsal Habits Self-relevance
FC (11) habit
Prioritization
Reward NAc striatum
Drive
Contingencies
VTA Action Reinforcement Pregenual anterior
cingulate cortex (24)

Amygdala
Habenula hippocampus Interoception Subgenual anterior Anterior insular cortex
Drive states cingulate cortex (25)
Antireward Stress reactivity Autonomic function Hypothalamus
Mood Circadian rhythms
Ventral anterior Brainstem
Conditioning hippocampus

Volkow et al. PNAS. 2011. Mayberg. J Clin Invest. 2009;119(4):717-25.

17
Dual Diagnosis
 Social and economic policies

E
Institutions

RS
OU
EC
LIF
Neighborhoods/Communities

Living conditions

Social relationships

Individual risk

Genetic/Constitutional factors

Pathophysiologic
pathways

Individual/

T
EN
NM
Population

RO
health

VI
EN
Kaplan, 2000.

CBF increases (red) and decreases (green) with sadness provocation in controls
(n = 8) and remitted depressed patients

Controls Remitted depressed

Frontal
9
Cingulate 24b
Thalamus
Thalamus
Cingulate
24a
Frontal Frontal
Cingulate 25
Cerebellum 10 11
Cerebellum

Controls activated BA 25 whereas remitted depression group deactivated BA24a.

Liotti et al. Am J Psyquiatry. 2002 Nov;159(11):1830-40.

18
Casos en Patología Dual
Non-addicted and addicted brain
Non-addicted brain Addicted brain
CONTROL
PFC PFC CONTROL
PFC (medial OFC) PFC
(medial OFC)
(ACC, DLPFC (ACC, inferior PFC,
BA44, lat OFC) BA 25
lateral OFC)

DA
↓
REACTIVITY REACTIVITY
NAc Dorsal striatum NAc Dorsal striatum
VTA STOP GO
Motor cortex VTA Motor cortex

Amygdala
Amygdala
Hippocampus Hippocampus
Controlled behavior Automatic behavior

Volkow et al. PNAS. 2011.

Brain MAO is reduced by 30-40% in smokers

Brain MAO B & smoking status

MAO

MAO A
MAO B (basal ganglia)

0.3

0.2

0.1

0
MAO B Non- Smokers Former L-deprenyl
smokers smokers

Non-smoker Smoker

Fowler et al. Nature. 1996 Feb 2;379. 733-6.

Fowler et al. PNAS. 1996 Nov;93. 14065-9.

19
Dual Diagnosis
 Casos
en patología dual
Premio al mejor caso clínico en Enfoque diagnóstico
y diagnóstico diferencial

Ergotamina para olvidar una vida

de matar o morir
Ekaterina Kokoulina Cherevach1, Rafael Fernández Martínez2, Javier Ferreiro Pisos1
CHUVI (Complejo Hospitalario Universitario de Vigo)
1
Servicio de Psiquiatría. Hospital Nicolás Peña. Vigo (Pontevedra)
2
Unidad de Salud Mental de Val Miñor. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa.
Nigrán (Pontevedra)

Anamnesis habitual la conducta verbal degradante hacia la

madre. JC refiere que la relación con su padre
Motivo de consulta era prácticamente inexistente. En la adolescen-
cia comenzó a utilizar a escondidas los ansiolí-
Cefaleas diarias, astenia, irritabilidad con te-
ticos que la madre tenía prescritos con el fin de
mor a la pérdida de control, afectación subjetiva
facilitar el sueño, lo que JC relaciona con el ma-
de la memoria y bajo estado de ánimo de larga
lestar que le producía la situación de tensión fa-
evolución. El paciente presenta un patrón cróni-
miliar. La madre padecía depresión, con impor-
co de abuso de ergotamina, con la intensificación
tante limitación en su vida diaria e historia de
de las cefaleas, cuadro compatible con las provo-
varios ingresos en unidad de psiquiatría durante
cadas por abuso de medicamentos.
la infancia-adolescencia de JC. Estas circuns-
Datos de filiación tancias obligaron al paciente a asumir su auto-
cuidado desde muy pronto. Realizó estudios de
JC es un varón de 47 años, casado, con una formación profesional al tiempo que comenzó a
hija de 25 años; vive con su esposa. Estudios de trabajar en un bar de la familia. A los 18 años
formación profesional. Menor de tres hermanos. decidió alistarse en el ejército por tensiones con
Incapacidad laboral absoluta desde hace 1 año su padre en el negocio. Al cabo de un tiempo
por trastorno depresivo crónico. Trabajó en la- se le propuso participar en misiones bélicas. So-
bores de mantenimiento en una empresa durante bre ellas refiere que consistían en «unas órdenes,
12 años, con frecuentes bajas laborales por sínto- objetivos, objetivo cumplido y retirada…, había
mas psicológicos; con anterioridad, en actividad que matarlos, no se podía dejar a nadie…, con
militar durante unos 10 años. un arma o con un machete». En aquella época
afirma estar bien, «nunca me paré a analizar las
Historia biográfica
consecuencias», pero recuerda la sensación de
Infancia con escasa supervisión parental. El anestesia emocional y refiere que «lo que te-
padre pasaba largas temporadas embarcado y, nía eran recuerdos de lo que me arrastró allí».
durante los periodos que pasaba en casa, era Tras dejar el ejército empezó a trabajar en un

23
Casos clínicos
matadero como técnico de mantenimiento, pero Antecedentes psiquiátricos
al cabo de unos meses se le obligó a sacrificar
animales. Los jefes no aceptaron sus reticencias
y neurológicos personales
e intentaron despedirle. Hubo denuncia y poste- Salud mental
rior juicio, que él ganó.
JC inicia atención en salud mental en el año
Los dolores de cabeza empezaron en el ejér-
2004. En la presentación clínica predominaban
cito, pero se intensificaron cuando comenzó a
los síntomas físicos y cognitivos, afectación del
trabajar en el matadero. Alude al dolor como
estado de ánimo y, en relación con todos estos
de muy alta intensidad. Comenzó a consumir en
síntomas, importante limitación en el funciona-
esa época ergotamina con aumento de la do-
miento. Se descartó psicopatología mayor afec-
sificación progresivo (hasta 8 comprimidos/día).
tiva o psicótica, y se consideró la magnificación
Los dolores van acompañados de recuerdos que
de los síntomas con el fin de eludir su responsa-
surgen intrusivamente, tanto de situaciones per-
bilidad laboral. Mantuvo consultas en psiquiatría
turbadoras de las acciones militares como de su
durante 1 año, en que abandonó. Retomaría la
vida familiar durante la infancia. Además, tiene
atención en 2008 derivado desde el servicio de
sintomatología digestiva (se le ha diagnosticado
neurología. En aquel momento JC continuaba de
síndrome de colon irritable) y dolor en área cer-
baja laboral.
vical. Mientras su labor se centraba en labores
de mantenimiento, el ajuste había sido relativa- Neurología
mente bueno, a pesar de los síntomas somáticos
Primer contacto con neurología en julio de
que ya presentaba. La confrontación con situa-
2002. Refería cefalea orbital y frontal de caracte-
ciones evocadoras específicas vino acompañada
rísticas tensionales con 1-2 episodios semanales
de reviviscencias de episodios de su pasado mili-
que duraban todo el día, a no ser que tomara
tar de participación en acciones que implicaron
ergotamina, con lo que cedían rápido. En ese
violencia extrema.
momento llegó a tomar alrededor de 14 compri-
Estado actual midos a la semana. Se diagnosticó cefalea ten-
sional y crónica, por abuso de analgésicos. En las
Estado de tensión que describe como casi con-
consultas sucesivas se recoge un incremento de
tinua. Desmotivación, estilo de vida empobrecido
los episodios de cefaleas, hasta hacerse diarios, y
con tendencia al encamamiento. Múltiples sín-
el abuso de ergotamina (de 2 a 6 comprimidos al
tomas somáticos. Tendencia a la autorreferen-
día). En julio de 2008 se programó ingreso para
cia, autopercepción de minusvalía, irritabilidad
la deshabituación. Mantuvo abstinencia hasta
y temor a perder el control, y afectación mné-
agosto de 2009, en que nuevamente se señala
sica subjetiva. Recuerdos intrusivos (que descri-
dependencia de ergotamina. En febrero de 2010
be como flashes) de sucesos perturbadores aso-
se realizó un nuevo ingreso hospitalario. Tras un
ciados a alto arousal autonómico, ideación de
periodo de abstinencia, volvió a un alto consumo,
culpa e intentos de supresión de las imágenes.
que el paciente estima en alrededor de 4-6 al día.
Sensación de extrañeza («como si viviera en un
mundo paralelo»), despersonalización («como un
autómata») y falta de futuro, trastorno del sueño
Exploración
con insomnio de conciliación y pesadillas. Sensa- Junto a las entrevistas clínicas, y como parte
ción de desconexión en las relaciones humanas de la evaluación psicológica, se administraron
(«como si hubiera una barrera que me separa de pruebas de valoración cognitiva con resultados
los demás»). que mostraron clara afectación de las distintas

24
Casos en Patología Dual
dimensiones de la memoria (TAVEC) y muy bue- Tratamiento y evolución
na capacidad de razonamiento visuoperceptivo
(matrices del WAIS III) y vocabulario (WAIS III). Se inició tratamiento con venlafaxina 150 mg/
También se administraron pruebas de evaluación día, alprazolam R, 2-3 mg/día y zaleplón. A lo
psicopatológica, que confirmaron alta afectividad largo del tiempo ha habido cambios en el trata-
negativa general, intenso malestar somático y miento y dosificación pautada. Otros psicofárma-
síntomas cognitivos (SCL-90-R), así como eleva- cos que le fueron indicados son los siguientes:
ción en numerosas escalas del MMPI II e indica- topiramato, amitriptilina, trazodona, clorazepato,
ción de distorsiones en las escalas de validación, mirtazapina, clonazepam, paroxetina, oxcabarma-
que es frecuente en pacientes con trastorno por zepina, flurazepam y propranolol. El último trata-
estrés postraumático (TEPT) y que no invalida los miento psicofarmacológico (marzo de 2011) era:
resultados [1]. propranolol 40 mg, 2/día; zonisamida 100 mg,
3/día; venlafaxina 150 R, 2/día; clorazepato 15 mg,
Diagnóstico 3/día; flurazepam 1/día; ziprasidona 60 mg, 2/día;
clotiapina, ½/día. A partir de julio de 2008 se aña-
y diagnóstico diferencial dió tratamiento psicológico de orientación cogni-
A lo largo del tiempo en que siguió atención tivo-conductual.
se barajaron distintos diagnósticos: trastorno La evolución a lo largo del tiempo fue negati-
depresivo, trastorno de ansiedad, trastorno de la va, con persistencia de un alto grado de malestar
personalidad con rasgos de impulsividad y psi- somático y emocional en relación con circuns-
copáticos; también se consideraron las posibles tancias vitales actuales, en especial familiares y
ganancias secundarias asociadas al rol de enfer- sociales, así como con recuerdos que surgen in-
mo. A partir de 2008 comienza a revelar diversos trusivamente de vivencias de su pasado. En las
sucesos durante su periodo militar que aportan consultas, el paciente expresa intenso malestar y
una información valiosa en la comprensión de su limitación en su funcionamiento diario, sin que
psicopatología. Junto con los síntomas caracte- se haya observado mejoría en ningún momento
rísticos de TEPT, incluidos estados de entume- con los distintos tratamientos psicofarmacológi-
cimiento emocional en los que predominaba la cos ni con la terapia psicológica.
sensación de desconexión, aplanamiento y sensa-
ciones de despersonalización y desrealización, el Discusión
paciente refirió alerta, desconfianza y vigilancia
sobre la conducta de otros, y evitación social. El El TEPT y el dolor crónico son condiciones fre-
inicio del trastorno se produjo años después de cuentemente comórbidas [2] que pueden ser in-
la ocurrencia de los acontecimientos traumáticos fluidas por una vulnerabilidad común [3] o poten-
y en el contexto de situación evocadora específi- ciarse recíprocamente, influyendo en la cronicidad
ca. Los síntomas presentados por el paciente son de los síntomas por medio de mecanismos como
compatibles con el diagnóstico de TEPT con ini- sesgos atencionales, capacidad evocadora del dolor
cio demorado (DSM-IV-TR 309.81), así como con para activar recuerdos de las experiencias traumá-
el diagnóstico de transformación persistente de la ticas, conducta de evitación o la exacerbación de
personalidad tras experiencia catastrófica (CIE-10 la percepción del dolor por la ansiedad elevada [4].
F62.0). Asimismo, el paciente cumple los criterios La experiencia del paciente refleja la observación
del DSM-IV-TR para dependencia de otras sus- de que los síntomas del TEPT surgen frecuente-
tancias (o desconocidas) con consumo actual de mente de modo demorado y pueden asociarse con
sustancia (CIE-10 F19.24). otras alteraciones (como trastornos somatoformes

25
Casos clínicos
o afectivos) que pueden enmascararlo. Y es repre- sorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/
sentativo de las repercusiones neurobiológicas del Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 143-61.

estrés traumático, con consecuencias no sólo emo- 2. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, et al. Chronic
postraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam
cionales y somáticas sino también cognitivas (afec-
combat veterans. J Psychosom Res. 1997;43:379-89.
tación de la memoria) [5], que pueden tener una
3. Asmundson GHG, Hadjistravopolous HD. Addressing
enorme repercusión en el funcionamiento diario y
shared vulnerability for comorbid PTSD and chronic pain:
estar en la base de pautas de conducta disfuncio- a cognitive behavioural perspective. Cogn Behav Pract,
nales (como es el patrón de abuso de analgésicos) 2006;13:1-16.
y que, junto con las propias repercusiones del es- 4. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and postraumatic
trés traumático, condicionan la trayectoria vital. stress disorder. Mutual maintenance. Clin Psychol Rev.
2001;6:857-77.

Bibliografía 5. Ford JD. Neurobiology of traumatic stress disorders and

their impact on physical health. En: Ford JD. Posttraumatic
1. Ford JD. Assessment of psychological trauma and trau- stress disorder. Scientific and professional dimensions. Ams-
matic stress disorders. En: Ford JD. Posttraumatic stress di- terdam/Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 117-41.

26
Casos en Patología Dual
Premio al mejor caso clínico en Enfoque evolutivo
y aspectos psicosociales

Psicosis e inmigración
María José Martín Calvo1, Lidia Fernández Mayo2, Dolores Baño Rodrigo3
1
Psiquiatra. Hospital de Día de Adolescentes. Instituto Psiquiátrico Montreal. Madrid
2
Psiquiatra. Clínica del Dr. León. Madrid
3
Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid

Anamnesis que el paciente cumplió los 14 años, no tiene

relación con él.
Se trata de un paciente varón de 21 años de- Tras el traslado a España de su madre, quedó
rivado al Centro de Ayuda Integral al Drogode- a cargo de sus abuelos maternos. Posteriormente,
pendiente (CAID) desde la unidad de agudos del en 2003, con 14 años, el paciente se trasladó a
hospital, con diagnóstico de trastorno psicótico España para vivir con su madre, continuando sus
agudo secundario a consumo de tóxicos (canna- estudios, inicialmente en tercero de ESO; sin em-
bis), para control y seguimiento. bargo, los abandonó sin terminar el cuarto curso,
Entre los antecedentes personales no constan con 17 años. A su llegada, no hablaba español ni
alergias medicamentosas conocidas, anteceden- recibió apoyo en esta materia. En esa época con-
tes médico-quirúrgicos de interés ni anteceden- fiesa que «tuvo una depresión». Tardó 1 año en
tes familiares señalados. El desarrollo psicomotor empezar a comunicarse mediante frases sencillas
fue normal. con un grupo de chicos del instituto relacionados
Natural de Ucrania, es hijo único de una fami- con ambientes marginales. En la actualidad, lleva
lia de padres separados cuando el paciente con- 8 años en España y aún presenta dificultades de
taba con 1 año de edad. comunicación en el idioma, a pesar de su alto
La madre tiene 42 años; se trasladó a España nivel intelectual y de contar con estudios previos
en el año 2000 para trabajar como empleada de de varios idiomas (inglés, ruso, etc.), con buenos
limpieza. Define al paciente como sociable y ca- resultados académicos.
riñoso durante su infancia, muy buen estudiante, De esta forma, y dadas las dificultades de so-
con excelentes resultados académicos (era el pri- cialización que presentó tras su traslado, comen-
mero de la clase), hasta que comenzó a bajar su zó a relacionarse con grupos vinculados con am-
rendimiento tras su traslado a España. bientes marginales e incluso con actos delictivos
El padre vive en Ucrania y trabaja como (relacionados, por ejemplo, con un homicidio). A
taxista. Durante la etapa de niñez e inicio de estos amigos los considera «sus hermanos». Con
la adolescencia del paciente mantuvo contacto ellos comenzó el consumo habitual de drogas,
con su hijo sólo en fechas señaladas (Navidades, aunque el primero, de cannabis, había sido en
cumpleaños, etc.), acudiendo al domicilio don- Ucrania, 15 días antes de trasladarse a España.
de convivía con su madre para visitarlo. Desde En las entrevistas en el CAID comenta, referente

27
Casos clínicos
al grupo, que «por eso estoy aquí, para sacarlos farmacológico con paroxetina 20 mg/día, loraze-
adelante, todos consumen». pam 3 mg/día y se añadió reboxetina 4 mg. En
Ha realizado distintos trabajos de forma tem- los meses posteriores, la evolución fue favorable,
poral. El último fue en un servicio de limpieza, hasta que en la última revisión, en septiembre de
del que está de baja laboral desde mayo de 2010, 2010, se dio de alta por mejoría y con el descenso
sobre el que refiere sentirse «avergonzado». progresivo del tratamiento.
En cuanto al consumo de tóxicos, destaca un A los 3-4 días comenzó a presentar alteracio-
primer consumo de cannabis antes de venir a nes conductuales que requirieron su ingreso en el
España, aunque el de alcohol comenzó cuando hospital, en 2 ocasiones en el mismo mes. Refería
contaba 6 años de edad (en 1995): «es lo tradi- consumir unos 20 porros al día, que se «dedicaba
cional de mi país, beber vodka como los adultos». a la venta de droga», que «había oído a Dios» y
Su máximo consumo reconocido fue en el año que «tenía un hermano de otro planeta», además
2005, en que llegó a ingerir 50 cl de vodka al de «ser esquizofrénico». Su madre comentaba que
día. Actualmente reconoce un consumo diario de desde hacía unos 3-4 días, en especial, estaba fu-
alcohol de 3-4 cervezas. mando mayor cantidad de cannabis y que decía
En relación con su grupo de amigos, comenzó cosas «raras»: hablaba del demonio, de posesio-
a consumir diariamente cannabis, llegando a un nes, de hablar con Dios o de que le perseguía
máximo de 20 cigarros al día en los meses previos la Interpol. Comentaba que había mejorado por
al primer ingreso. Otros tóxicos que ha consumi- completo de su depresión hacía unos meses, pero
do (inicio en 2004) son medio gramo de cocaína que, desde hacía unas semanas, había vuelto a
varias veces a la semana, MDMA (éxtasis) medio salir y probablemente a consumir tóxicos. Antes
gramo varias veces a la semana y diario durante de estos días, lo notó muy eufórico, durmiendo
algunos meses de 2004. Con inicio en 2005, ha pocas horas y con planes algo disparatados de
consumido LSD, aunque no a diario («por mie- tinte megalomaniaco (que Dios le había hablado
do»), y hongos de forma esporádica. En el año y estaba de su parte, etc.).
2010 define su consumo de drogas como «un En el primer ingreso, en octubre de 2010, se
descontrol». objetivó una mejoría significativa en pocos días,
Dentro de la historia del paciente, no constan dado de alta con diagnóstico de trastorno psicó-
antecedentes psiquiátricos ni psicológicos hasta tico agudo secundario al consumo de tóxicos y
marzo de 2010, cuando acudió a urgencias para consumo perjudicial de cannabis, alcohol y otros
valoración por ánimo bajo. Refería que hacía tóxicos. En el segundo ingreso, tras nuevo con-
7 meses asesinaron a un conocido suyo. Desde sumo de cannabis, presentó la misma evolución y
entonces, el paciente se encontraba muy angus- fue diagnosticado de psicosis tóxica. Desde allí,
tiado, en especial en los últimos 3 meses, con fue derivado al CAID para seguimiento.
miedo a exponerse en público, menos ganas de
relacionarse, intensa opresión holocraneal y em- Exploración psicopatológica
peoramiento del estado anímico. Asimismo, re-
fería dificultades de sueño, pérdida ponderal no Consciente y orientado en las tres esferas.
cuantificada y aumento del consumo de alco- Abordable, poco colaborador. Actitud retado-
hol «para tranquilizarme sin conseguirlo». Fue ra. Ánimo exaltado. Desinhibición conductual.
diagnosticado un síndrome ansioso-depresivo y Ideación delirante de contenido megalomaniaco,
pautado tratamiento con paroxetina 20 mg y lo- místico-religioso y de persecución. Alucinaciones
razepam 1 mg. Desde allí fue derivado para segui- auditivas y visuales. Fenómenos de lectura del
miento ambulatorio. Se mantuvo el tratamiento pensamiento. Inquietud psicomotriz. Insomnio

28
Casos en Patología Dual
de conciliación y de mantenimiento. Parcial con- Se realizó un cambio progresivo de tratamien-
ciencia de enfermedad. to de olanzapina por aripiprazol por aumento de
peso (20 kg en los últimos meses) y alteración de
Pruebas complementarias los perfiles lipídicos.
A los 3 meses contacta de nuevo con sus ami-
Hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas,
gos, se reconcilia con ellos, aunque se ve más
sin alteraciones. Tóxicos en orina: positivo a can-
desmotivado y apático. No presenta síntomas
nabis y a benzodiazepinas; resto negativo. Sero-
psicóticos y hace crítica de todos ellos. Continúa
logías: VIH, negativo; VHC, negativo; TC cerebral,
con el descenso progresivo de consumo de can-
sin hallazgos significativos.
nabis, 1 cigarro a la semana, y asocia el episodio
psicótico al «estrés laboral y al número de porros,
Juicio clínico 20 al día».
Trastorno psicótico agudo secundario al consu- Ha mantenido abstinencia de consumo de can-
mo de cannabis CIE-10 F12.5. nabis un máximo de 3 semanas. Las recaídas las
Consumo perjudicial de cannabis F12.1 y de relaciona a socialización con su grupo de amigos.
alcohol F10.1 En las últimas revisiones presenta síntomas de
acatisia, así como otros efectos adversos extra-
piramidales, que hacen que se reajuste el trata-
Tratamiento miento farmacológico a la baja. Se observa una
Ácido valproico, 600 mg al día y olanzapina, mejora significativa del estado anímico, un buen
15 mg al día. cumplimiento farmacológico, mejora de la con-
ciencia de enfermedad y disminución del consu-
Evolución mo de tóxicos. Ante los síntomas de apatía, des-
motivación, dificultades en establecer relaciones
En su evolución en el CAID destaca una mejo- sociales, inactividad y pérdida de iniciativa, se
ra de la sintomatología previa, con persistencia establecen unas pautas de acuerdo con el pacien-
de la ideación delirante de tinte megalomania- te para su rehabilitación, poniéndolo en contacto
co («he hablado con el rapero Duddi Wallace y con la terapeuta ocupacional del centro e inci-
juntos vamos a curar la esquizofrenia») y algún diendo durante los meses de tratamiento en la
episodio de autorreferencia aislado los prime- recuperación funcional del paciente. El paciente
ros meses de tratamiento. Continúa fumando tiene una doble identidad cultural, que puede
cannabis, 1-2 cigarros al día, con conciencia verse si se pregunta por su futuro: «si estuviera en
parcial de enfermedad («es una droga blanda») Ucrania estudiaría una carrera», mientras que en
y minimiza las consecuencias de su consumo. España se plantea «buscar un curro»; sobre esta
Sin embargo, presentaba mayor conciencia con dualidad habrá que trabajar en el proceso de re-
otros tóxicos, como la cocaína y las drogas de habilitación.
diseño.
Posteriormente, comenzó a hacer crítica de la
Discusión
ideación delirante que presentó al ingreso, des-
tacando una mejora anímica y de la conciencia En los últimos años se ha observado un incre-
de la enfermedad. Se aisló de su grupo de ami- mento de las derivaciones a los CAID por psicosis
gos «para no consumir, porque yo les digo que es cannábicas. Aunque la influencia de la genética
malo y no me hacen caso». Su madre refiere que está presente, estudios desarrollados en los últi-
le ve retraído, «ya no es el que era». mos años demuestran factores de riesgo ambien-
29
Casos clínicos
tal que condicionan la aparición de psicosis. Estos les [2] con respecto a otros: es un duelo parcial,
factores son: a) el estrés, en este caso laboral y complejo, complicado, vincular, ambivalente y
por los conflictos del grupo social; b) la inmi- transgeneracional que afecta al inmigrante y a la
gración, que puede ser considerada un factor de sociedad receptora. También afecta a la identidad
estrés y que supone un doble riesgo de sufrir la del paciente, dato fundamental sobre el que ac-
enfermedad, con mayores tasas de depresión, de tuar para su rehabilitación.
trastornos de ansiedad, aumento del riesgo de
exclusión social y problemas de inserción social y
laboral; c) el grado de urbanización, y d) el con- Bibliografía
sumo de tóxicos [1].
1. Boonstra N, Sterk B, Wunderink L, Sytema S, De Haan
El proceso de inmigración supone un cambio
L, Wiersma D. Association of treatment delay, migration
vital en el individuo (pérdida de lazos familiares, and urbanicity in psychosis. Eur Psychiatry. 2011 Jun 24
culturales, de lenguaje, de costumbres, de estatus, (en prensa).
entre otros), lo que condiciona la aparición de 2. Kleinman A. Patients and healers in the context of cul-
un duelo migratorio, con características especia- ture. Berkeley: University California Press; 1988.

30
Casos en Patología Dual
Premio al mejor caso clínico en Enfoque terapéutico ex aequo

Dependencia a mi madre
y a las benzodiazepinas
Sandra Castillo Magaña, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis
Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona

Anamnesis Antecedentes psiquiátricos no toxicológicos

Personalidad premórbida con rasgos desadap-
Motivo de consulta tativos de la personalidad cluster C, con marcada
Mujer de 41 años que ingresa derivada des- dependencia interpersonal y síntomas de ansie-
de su centro de atención a las adicciones para dad. A los 10 años inició seguimiento psicológico
desintoxicación de hipnosedantes y control de la específico por fobias a las tormentas y ansiedad.
clínica ansiosa. Posteriormente, en la juventud, refiere claustrofo-
bia con crisis de angustia asociadas. A los 27 años
Antecedentes familiares
inicia tratamiento con paroxetina 40 mg/día, con
Hermana con dependencia de alcohol con abs- mejoría parcial. Ha realizado dos ingresos en uni-
tinencia mantenida desde hace 20 años. dades de patología dual, con diagnóstico al alta
de ansiedad por separación y rasgos de la perso-
Antecedentes psicobiográficos
nalidad cluster C. Dificultades de vinculación a la
Natural de Barcelona. Embarazo, parto y desa- red de salud mental por persistencia del consumo
rrollo psicomotor sin alteraciones. Es la última de de sustancias.
4 hermanos. Dificultades de alimentación y mal
rendimiento escolar en la niñez. Inicio de vida Abuso de sustancias psicoactivas
laboral a los 16 años, como camarera y cuidado- • Tabaco: inicio a los 15 años, con patrón de de-
ra de niños; última ocupación, panadera, hasta pendencia desde entonces. Consumo actual de
ser despedida por problemas de consumo y por 30 cigarrillos/día.
ausencias laborales secundarias al incremento • Alcohol: inicio del consumo a los 17 años, con
de clínica ansiosa durante el trayecto al trabajo consumo regular a los 21 años, aproximada-
por alejarse de su madre. No trabaja desde los mente 15 UBE (cervezas, destilados). Abstinen-
28 años y cobra una pensión. En el nivel inter- te desde los 27 años.
personal, escasas relaciones sociales, con una re- • Hipnosedantes: inicio de dependencia a clome-
lación de dependencia importante hacia la ma- tiazol a los 27 años (coincidiendo con desin-
dre. Soltera, actualmente vive con la madre (de toxicación de dependencia al alcohol) con em-
84 años) y 2 hermanos. peoramiento en los últimos 5 años de hasta
16 comprimidos al día (192 mg/comprimido) y
Antecedentes médicos no psiquiátricos con incremento en los últimos 2 años. Consumo
Dislipemia en tratamiento parcial con dieta. Sin actual de aproximadamente 20 comprimidos/día
otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. (2 cada 2-3 horas). Constan 4 ingresos en sala
31
Casos clínicos
 de desintoxicación. Ingresada también en una en el momento de la entrevista, con exacerbacio-
comunidad terapéutica durante 2 meses, donde nes paroxísticas. Contacto sintónico. No presenta
pidió el alta voluntaria. Abstinencia máxima de clínica abstinencial, aunque admite craving a clo-
6 meses. Las recaídas suelen aparecer en con- metiazol con un grado de motivación para aban-
texto de factores vividos como estresantes, con donar el consumo aceptable. Actitud algo pueril
finalidad ansiolítica. Refiere presencia de black- pero globalmente correcta. Discurso algo disár-
outs, disartria, somnolencia y labilidad emocio- trico, coherente y fluido, centrado en dinámica
nal frecuentes con el consumo, y alucinosis en familiar, con importantes rasgos de dependencia
alguna ocasión. Diversas asistencias a urgencias hacia su madre, con temores a estar separada de
en los 2 últimos años por sobreingestas medi- su madre durante el ingreso y sentimiento de des-
camentosas y conductas heteroagresivas con el amparo. Hipotimia sin signos de endogenicidad.
consumo y abstinencia. Clínica abstinencial y de Sin clínica psicótica ni alteraciones de la senso-
rebote en forma de ansiedad con temblores y percepción. No muestra hetero-autoagresividad.
sensación de opresión torácica. Insight y juicio de la realidad, conservados.
Realiza seguimiento en su centro de atención a
las adicciones desde los 26 años. Exploraciones complementarias
• Niega consumo de cocaína, heroína, alucinóge-
nos, cannabis, psicoestimulantes e inhalantes. Analítica general al ingreso: sin alteraciones
significativas. Serologías: VHBsAg, negativo;
Tratamiento habitual VHBcAc, negativo; VHBsAc, 65,04 U/l; VHC, ne-
Olanzapina 10 mg (1/2-0-1), paroxetina 20 mg gativo; VIH, negativo; RPR/VDRL, no se detectan.
(1-0-0) y pregabalina 75 mg (1-1-2). ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones en la repola-
rización.
Enfermedad actual
Evolución
Paciente que ingresa para desintoxicación de
hipnosedantes y tratamiento de las alteraciones de Respecto al trastorno por dependencia de hip-
conducta asociadas. Consumo previo al ingreso de nosedantes, se inicia una pauta de desintoxi-
2 comprimidos de clometiazol cada 2 horas. Tras el cación con benzodiazepinas de vida media-lar-
alta del último ingreso de desintoxicación mantu- ga en pauta descendente con tolerancia global.
vo abstinencia durante 1 mes. Posteriormente, y en Se trabajan aspectos motivacionales que son
contexto de problemática económica y dificulta- efectivos.
des para tomar decisiones por ella misma, presentó Respecto al trastorno de ansiedad por separa-
nueva recaída con incremento del consumo. ción y al de personalidad por dependencia, se de-
La paciente refiere deseos de abandono del cide sustituir pregabalina por quetiapina, mante-
consumo y admite empeoramiento del estado niendo el tratamiento con paroxetina, con buena
de ánimo, con importante labilidad emocional, tolerancia y mejora de la clínica ansiosa de base.
inquietud y ansiedad en los últimos meses que Destacamos, como en veces anteriores, ingreso
relaciona con la nueva recaída. con dificultades para tolerar el distanciamiento
familiar, estando pendiente de los horarios de lla-
Exploración psicopatológica madas a su madre y con necesidad aislada de me-
dicación de rescate por incremento de la ansiedad
al ingreso secundaria a este motivo. Durante el ingreso se
Paciente vigil, consciente y orientada auto y realizó tratamiento psicológico, con el objetivo de
alopsíquicamente. Ansiedad flotante moderada mejorar los recursos de la paciente para afrontar
32
Casos en Patología Dual
situaciones de estrés y trabajar las actividades de sonalidad dependiente se ha asociado de forma
la vida diaria mejorando la autonomía. importante con la dependencia del alcohol [3].
En el caso descrito y con relación a la comorbi-
Orientación diagnóstica lidad del TP dependiente con el trastorno por de-
pendencia a clometiazol, destacaríamos una alta
(DSM-IV-TR) reactividad al estrés y sensibilidad a la ansiedad.
Eje I: Todo ello produce una mayor vulnerabilidad a los
• Trastorno por dependencia de hipnose- acontecimientos vitales estresantes, respondien-
dantes (304.14). do ante ellos con ansiedad y labilidad afectiva
• Trastorno por dependencia de la nicoti- y utilizando posteriormente la sustancia como
na (305.14). automedicación. Todo esto formaría parte de la
• Trastorno de ansiedad por separación vía de adicción denominada vía de reducción al
(309.21). estrés donde este tipo de personalidad patológica
Eje II: Trastorno de la personalidad dependiente adquiere un papel importante en la etiología del
(301.6). uso de sustancias [2].
Eje III: Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. Finalmente, destacar la importancia de evaluar
Eje IV: Estrés psicosocial leve. el riesgo de iatrogenia al iniciar un tratamiento
Eje V: EEAG al alta, 70. con benzodiazepinas o clometiazol; se recomien-
da elegir un fármaco con poco potencial de abu-
Tratamiento al alta so, así como tener en cuenta la importancia del
abordaje simultáneo de las patologías relaciona-
Paroxetina 20 mg/día, complejo vitamina B/ das con el consumo de sustancias y los trastornos
8 horas (1-1-1), quetiapina 50 mg/8 horas, pra- comórbidos.
vastatina 20 mg/día.
Bibliografía
Discusión 1. Szerman N, Mesías B, Vega P, Badurte I. PW01-113-
Pilot study of the characteristics in patients with dual pa-
Existe evidencia científica de que el trastorno
thology in Comunidad de Madrid (Spain). Eur Psychiatry.
de personalidad (TP) es uno de los diagnósticos
2010;25;1526.
comórbidos más frecuentes en los trastornos por
2. Verheul R, Van den Brink W. The role of personality
uso de sustancias (TUS) después de los trastor- pathology in the etiology and treatment of substance use
nos afectivos [1], empeorando el pronóstico en la disorders. Curr Opin Psychiatry. 2000;13:163-9.
enfermedad. Pese a que los TUS se han relacio- 3. Echeburúa E, De Medina RB, Aizpiri J. Alcoholism and
nado principalmente con los trastornos límite y personality disorders: an exploratory study. Alcohol Alco-
antisocial de la personalidad, el trastorno de per- hol. 2005;40(4):323-6.

33
Casos clínicos
Premio al mejor caso clínico en Enfoque terapéutico ex aequo

Dependencia del consumo de cocaína,

trastorno histriónico de la personalidad
y trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Natalia Albein Urios1, José Miguel Martínez González2, Ana Sánchez2,
Antonio Verdejo García1
1
Facultad de Psicología. Universidad de Granada
2
Centro Provincial de Drogas. Granada

Anamnesis Exploración
Varón de 47 años que demanda ayuda para
Diagnóstico multiaxial
superar su adicción al clorhidrato de cocaína vía
esnifada de varios años de evolución. Divorciado, • Eje I. La utilización de la entrevista semiestruc-
con dos hijos, vive actualmente con su familia de turada SCID- I (Structured Clinical Interview for
origen: padres y un hermano mayor. DSM-IV) mostró la presencia de los siguientes
trastornos en la actualidad: adicción al alcohol;
Antecedentes personales adicción a la cocaína, y TDHA. La confirmación
Se inició en el consumo de cocaína a los 24 años. de TDHA se llevó a cabo por medio de la CA-
ADID (Conners’ Adult ADHD Diagnostic Inter-
Antecedentes familiares view for DSM-IV™).
El hermano mayor con el que convive también A lo largo de la vida ha presentado: trastorno
es consumidor habitual de cocaína, actualmen- psicótico inducido por el consumo de cocaí-
te en abstinencia (según refiere el paciente); está na, con ideas delirantes y alucinaciones; tras-
afectado de trastorno por déficit de atención con torno de ansiedad inducido por el consumo
hiperactividad (TDAH). de cocaína con crisis de angustia, y trastor-
no de la conducta sexual (impotencia) en el
Tratamientos previos contexto de la intoxicación por consumo de
Por primera vez en 1993, por su adicción a la cocaína.
cocaína; ha abandonado el tratamiento en varias • Eje II. Se empleó la entrevista semiestructurada
ocasiones. A lo largo de estos años ha seguido tra- IPDE (International Personality Disorder Exami-
tamiento ambulatorio y residencial, logrando estar nation). Se constató la presencia de trastorno
hasta 4 años sin consumir tras el ingreso en una histriónico de la personalidad.
comunidad terapéutica. • Eje III. No existe patología médica.

34
Casos en Patología Dual
 Como variables psicológicas asociadas al tra- flexibilidad cognitiva (Tarea de Reversión Proba-
tamiento se utilizaron autoinformes relacionados bilística) y toma de decisiones (Iowa Gambling
con la autoeficacia (VIP) y el ajuste psicológico Task). Se evaluaron también recursos cognitivos
actual (GHQ- 28), apuntando niveles bajos tanto básicos como la atención (d2) y el razonamiento
en patrones de autoeficacia percibida como en el perceptivo (Prueba de Categorías).
ajuste psicológico. El participante obtuvo puntuaciones dentro
de la media poblacional en tareas de fluidez fo-
Evaluación de variables de dependencia, nológica y por debajo de ésta en lo referente al
gravedad de consumo y predictores componente atencional y la inhibición de la res-
de adhesión al tratamiento puesta. Por otro lado, destacaba su baja capa-
• Patrón de consumo: a lo largo de los últimos cidad para mantener y organizar la información
2 años ha estado consumiendo aproximada- online, habilidad que se refiere a la memoria de
mente 3 g de clorhidrato de cocaína vía esnifada trabajo. Los componentes de toma de decisiones
diariamente. Durante el mes anterior a iniciar y flexibilidad se situaron por debajo de la media
el tratamiento presentó un patrón de consumo (esta habilidad se refiere a la capacidad para cam-
particularmente compulsivo (5 g diarios). biar de criterio en diferentes tareas, operaciones
• URICA (Escala de Evaluación del Cambio de la mentales o esquemas).
Universidad de Rhode Island): el paciente ob- Mediante la Escala de Evaluación Conductual
tiene una buena predisposición para el cambio de los Sistemas Frontales (FrSBe) se evaluaron
en los 5 estadios según el modelo de Prochaska cambios de personalidad y conducta asociados
y Diclemente. con la disfunción de los sistemas fronto-subcor-
• TECVASP (Test para la Evaluación de la Calidad ticales. En este sentido se observa que obtuvo
de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas): unas puntuaciones más elevadas que el grupo
su puntuación es de 90 respecto a un máximo normativo (indicando mayores problemas) en
de 110 puntos. lo que se refiere a los componentes de apatía
• VPA-60-R (cuestionario de Variables Predicto- (pérdida de iniciativa, falta de energía, reducción
ras de Abandono y Adhesión al Tratamiento): de la expresión afectiva, etc.), desinhibición (res-
refiere una buena predisposición para continuar puestas impulsivas, comportamientos sociales
con el tratamiento. inapropiados, etc.) y disfunción ejecutiva (una
• CRAVING (cuestionario autoinformado de cra- reducida planificación y memoria de trabajo, in-
ving): describe mayores niveles de craving ante flexibilidad cognitiva, una disminuida toma de
estados emocionales negativos o consumo pre- decisiones, etc.).
vio de alcohol.
Hemograma y serología
Pruebas complementarias Se le realizó batería analítica antes de instaurar
tratamiento farmacológico (hemograma, bioquí-
Evaluación neuropsicológica mica, serología VHB, VHC, VHI, LUES), destacan-
Consistió en la administración de una batería do únicamente valores de ALT: 61 U/l.
de pruebas neuropsicológicas sensibles al dete-
rioro de la función ejecutiva. Se evaluaron com-
Diagnóstico
ponentes básicos de la función ejecutiva: fluidez
verbal (FAS), memoria de trabajo (letras y núme- F14.2x. Dependencia de cocaína [304.20].
ros y n-back), inhibición de respuesta (stroop), F10.2x. Dependencia del alcohol [303.90].

35
Casos clínicos
 F90.0. Trastorno por déficit de atención con para el cambio asociado a la presencia psicopa-
hiperactividad, tipo combinado [314.01]. tología en el Eje II. Paralelamente se atienden las
F60.4. Trastorno histriónico de la personalidad creencias básicas prototípicas de este trastorno y
[301.50]. se motiva para la abstinencia, prestando especial
atención a los factores personales que se cons-
Tratamiento tituyen en factores de riesgo para el consumo,
como, por ejemplo, ser el centro de atención,
El tratamiento se está llevando de modo am-
no estar solo o sensación de vacío. Se aborda
bulatorio por medio de sesiones de seguimiento
persistentemente el estilo relacional con el en-
periódicas con el médico y el psicólogo del equi-
torno y su impacto sobre el mantenimiento de
po. La frecuencia aproximada de las sesiones con
la abstinencia.
el psicólogo es de 1 cada 15 días y con la médica
Se han tenido sesiones con miembros de su
de 1 al mes.
familia, para ilustrarles sobre las conductas del
paciente, que sólo pueden comprenderse en el
Psicofarmacológico
contexto de la patología dual. Se les informó
Se inicia tratamiento específico con metilfeni- sobre el modo en que pueden colaborar, com-
dato de liberación prolongada en dosis crecientes, prometiéndoles en el control de la toma de me-
estabilizándose en 54 mg/día; aparecen efectos dicación.
secundarios leves, como sequedad de boca y ten-
sión mandibular, que no motivan la interrupción Medidas de control externo
del tratamiento. Desde el comienzo de la intervención, el pacien-
te viene realizando dos controles toxicológicos de
Psicológico orina semanales, programados sistemáticamente
Desde el inicio de la terapia psicológica se los lunes y los jueves. Además, se ha incorporado
tuvo en cuenta la concomitancia entre Ejes recientemente la dispensación, controlada por la
para adecuar la intervención a las características madre, de un interdictor.
psicopatológicas del trastorno histriónico de la
personalidad. En relación con la conducta adic-
Evolución
tiva se está desarrollando un programa de pre-
vención de recaídas desde el modelo cognitivo- A los 3 meses del inicio de tratamiento se cons-
conductual, cuyos componentes principales son: tata la abstinencia mantenida en el consumo de
educar a los pacientes en el modelo cognitivo (p. cocaína, pero presenta gran dificultad para man-
ej., que el paciente comprenda la relación causal tenerla en el consumo de alcohol. Esta abstinen-
entre cogniciones, afecto, conducta, craving y cia llega al incorporar carbimida. La relación con
consumo de drogas); entrenamiento en estrate- su familia de origen ha mejorado y en la actuali-
gias para el manejo del craving y los impulsos de dad se persigue su incorporación a una actividad
consumo tratando de que comprenda la expe- grupal o social. Los análisis toxicológicos en orina
riencia subjetiva de los procesos que subyacen al muestran resultados negativos.
craving y los impulsos de consumo de cocaína y
alcohol. Para la modificación de creencias bási-
cas adictivas se emplean técnicas convencionales
Discusión
(p. ej., técnica de la flecha descendente, registro Consideramos que la exploración y la evalua-
diario de pensamientos, etc.) de manera reitera- ción dirigida al paciente ha sido completa, ya que
da para impulsar el cambio, dada la dificultad hemos integrado pruebas específicas que revelan

36
Casos en Patología Dual
tanto un diagnóstico adecuado como una batería consumidores de cocaína, por lo que nos pare-
de pruebas exploratorias que nos brindan infor- ce fundamental detectarlas para poder integrar
mación sobre alteraciones neuropsicológicas aso- pautas específicas dentro del propio proceso tera-
ciadas al consumo de cocaína. En este sentido, péutico. Por otro lado, destacamos como positivo
numerosos estudios indican alteraciones en es- y efectivo el seguimiento realizado tanto en el
tas habilidades de control ejecutivo en pacientes campo médico como en el psicológico.

37
Casos clínicos
 Patología «trial»: a propósito de un caso
Lucía González-Cordero Díaz, María Luisa Lavadiño Zamora, Isabel Lara Lara
Área de Salud Mental. UHSM Hospital San Lázaro. [Link]. Virgen del Rocío. Sevilla

Anamnesis pensionista desde hace 8 años, anteriormente

trabajaba en la construcción.
Motivo de consulta • Salud mental:
Hombre de 51 años que acude acompañado de – Diagnosticado de esquizofrenia paranoide
su esposa a urgencias hospitalarias, derivado des- (CIE-10: F.20.0) y trastornos mentales y del
de los dispositivos de cuidados críticos y urgen- comportamiento debidos al consumo de al-
cias a petición de la familia por conductas des- cohol, actualmente en abstinencia con remi-
organizadas y desinhibidas, con empeoramiento sión completa (CIE-10: F.10.202).
durante la última semana. – Seguimiento regular en USMC con buena ad-
herencia al tratamiento hasta hace 1 mes.
Antecedentes personales – No existen antecedentes de ingreso en UHSM.
• Biografía: quinto de nueve hermanos, criado • Somáticos:
en ámbito rural, realizó enseñanza básica hasta – No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).
7.º de EGB. A los 18 años efectuó el servicio mi- – Traumatismo craneoencefálico en zona fronto-
litar, donde comenzó a consumir tóxicos: alco- parietal izquierdo a los 6-7 años de edad, con
hol, cannabis y cocaína. Paralelamente al inicio pérdida de conciencia.
del consumo sufrió el primer brote psicótico, – Apendicectomía a los 7 años de edad, pos-
siendo diagnosticado de trastorno esquizofré- tectomía a los 10 años.
nico y realizando desde entonces seguimien- – Hiperlipidemia.
to en salud mental. Posteriormente, a los 21 – Diabetes mellitus tipo II.
años, contrajo matrimonio; tiene 3 hijos. Desde – Fumador de 4-5 paquetes/día.
el primer contacto con las sustancias adictivas
Antecedentes familiares
anteriormente mencionadas, realizó consumos
esporádicos de cannabis que él minimiza, no Una hermana en seguimiento en USMC, con
volviendo a consumir cocaína, según refiere, y diagnóstico que desconoce.
manteniendo el consumo de alcohol desde sus
inicios hasta los 40 años, cuando, coincidien- Enfermedad actual
do con el fallecimiento de un familiar, realizó La esposa refiere que el cuadro clínico que mo-
entonces la «promesa de no volver a beber»; se tiva la visita a urgencias médicas viene desarro-
mantiene abstinente desde entonces de forma llándose desde hace 1 mes. Coincidiendo con con-
voluntaria, sin necesidad de acudir a un centro sumo de alcohol en grandes cantidades, cuando
de tratamiento de adicciones hasta 1 mes antes previamente era abstinente, el paciente abandonó
de presentarse en urgencias. En la actualidad es el tratamiento psicofarmacológico y somático sin
38
Casos en Patología Dual
motivo aparente, y de forma paulatina surgieron Síndrome de abstinencia a alcohol con delirium
trastornos conductuales con empeoramiento pro- sin convulsiones (CIE-10: F.10.40; DSM-IV: 291.0).
gresivo, entre los que destacaban: tirar a la basura
herramientas de trabajo del hijo, llaves del coche Plan terapéutico
y teléfono móvil; arrojar el pan al suelo; perder la
dentadura; orinar en la calle ante transeúntes, y Tratamiento farmacológico
hablar de cosas incoherentes («he estado bajo el Quetiapina 200 mg, 1-1-2. Clorazepato 5 mg,
sol», «me veo como una cabra»). 1-1-1. Lormetazepam 1 mg, 0-0-1. Clometiazol,
192 mg, 1-1-1. Sinvastatina 10 mg, 0-0-1. Insu-
Exploración física lina aspart inyectada si glucemias > 120 mg/dl.

y psicopatológica Derivaciones a tercer nivel

A su llegada al servicio de urgencias, el pacien- • Consultas externas del servicio de neurología.
te mostraba un aspecto físico cuidado, enrojeci- • Centro de tratamiento de adicciones (CTA).
miento facial, sudoroso, moderada inquietud psi- • USMC de referencia.
comotriz. Se encontraba levemente obnubilado,
orientado autopsíquicamente pero con fallos en Evolución
espacio y tiempo. Colaborador, buen contacto. Se planteó ingreso voluntario en UHSM para
Labilidad emocional. Su discurso resultaba cohe- estabilización y reintroducción de tratamiento
rente, aunque mal organizado y perdía el hilo. El farmacológico, que el paciente aceptó, pero,
pensamiento se encontraba también desorgani- horas más tarde al ingreso, un episodio de des-
zado y con ideas delirantes centradas en temática organización conductual y agitación psicomo-
mágica y religiosa, con tintes megalomaniacos. triz, que precisó sujeción mecánica, hizo que se
Negación de alteraciones sensoperceptivas, sin modificase su estado a involuntario. Al inicio de
conductas que hiciesen sospechar lo contrario. la estancia en planta el paciente se mostraba
Manifestaba insomnio global e hiporexia, aunque obnubilado, desorientado temporalmente, es-
sin pérdida de peso. Sin ideación o intención au- pacialmente y autopsíquicamente. Sufrió varias
tolítica expresada en consulta. caídas por alteraciones en la marcha que comen-
zaron a hacerse patentes durante su estancia en
Pruebas complementarias planta. A estas alteraciones le siguieron fallos de
memoria anterógrada que el paciente «rellena-
Hemograma, normal. Bioquímica, normal. Test
ba» con confabulaciones. El discurso era inco-
de detección de tóxicos, negativo para THC y
herente y desorganizado, como su pensamiento,
cocaína. TC craneal, alteración en espacio Vir-
que se encontraba centrado en ideas delirantes
chow-Robin temporal izquierdo > 2 mm. MMSE
en relación con la religión católica: «El Señor
(Mini-Mental State Examination), 22 puntos so-
vendrá, me ayudará, yo lo conozco y vendrá …
bre 30.
las almas me hablan y piden ayuda». El cuadro
susceptible de una encefalopatía Wernicke-Kor-
Diagnóstico sakoff fue tratado con tiamina y glucosa, ob-
Esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20.0; DSM- servándose su mejora paulatina. Semanas más
IV: 295.30). tarde a su ingreso, el paciente sufrió un episodio
Trastorno mental y del comportamiento debido de alucinaciones visuales y agitación psicomo-
al consumo perjudicial de alcohol (CIE-10: F.10.1; triz compatible con delirium tremens, por lo que
DSM-IV: 305.00). se instauró pauta fija con benzodiazepinas y se
39
Casos clínicos
ajustó tratamiento antipsicótico. Posteriormen- siones puede dar lugar a complicaciones orgáni-
te, el paciente mejoró su estado orgánico y su cas, en su mayoría neurológicas, que pueden ser
discurso se hizo más coherente y organizado. Se de carácter reversible o irreversible. La encefalo-
distanció emocionalmente de sus ideas deliran- patía Wernicke-Korsakoff [2], característica por su
tes, que eran vividas con menor intensidad, y secuencia clínica típica: trastornos oculares, tras-
realizó crítica del consumo abusivo de alcohol, tornos de la marcha y trastornos mentales, con
aceptando ayuda especializada al alta. secuencia de recuperación idéntica a su aparición
una vez se instaura tratamiento con tiamina y,
Discusión posteriormente, glucosa, es susceptible de evolu-
cionar a demencia alcohólica [3] en un 50% y es,
Los pacientes con esquizofrenia son los más por tanto, imprescindible su detección y correcta
vulnerables a desarrollar una dependencia de derivación especialista de tercer nivel.
sustancias, siendo la más prevalente [1] la ni-
cotina, cerca del 90%, seguida del alcohol, 20- Bibliografía
60%. Además, los pacientes con esquizofrenia y
1. Sinopsis de psiquiatría. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Psi-
consumo de alcohol presentan mayor comorbili-
quiatría clínica. 10.a ed. Madrid: Panamericana; 2009.
dad con otras enfermedades médicas y menor efi-
2. Roncero Alonso C, Barral Picado C, Casas Brugué M. Al-
cacia frente a los neurolépticos, ya que el alcohol
cohol y otras drogodependencias. En: Palomo T, Jiménez-
aumenta el metabolismo hepático y disminuye sus Arriero MA, eds. Manual de psiquiatría. Madrid: GSK; 2009.
niveles séricos, por lo que se precisa más dosis. 3. Mariani JJ. Trastornos relacionados con el alcohol. En:
El uso de sustancias tóxicas en pacientes con Gabbard GO, ed. Tratamiento de los trastornos psiquiátri-
trastornos psiquiátricos (patología dual) en oca- cos. Tomo I. Barcelona: Ars Medica; 2008.

40
Casos en Patología Dual
 Buscando optimizar recursos
en un sistema con redes paralelas
de tratamiento para la patología dual
María Calatayud Francés1, Mónica Portillo Santamaría1, Carlos García Yuste2,
Sandra Borràs Císcar3
1
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia
2
Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia
3
Practicum Máster-UCA Alzira. Valencia

Anamnesis Antecedentes psiquiátricos

A los 23 años, alteraciones conductuales agre-
Motivo de consulta
sivas ante el entorno familiar y social. Comporta-
Varón de 32 años, soltero. Primer contacto con mientos restrictivos con negativa a salir a la calle
salud mental en el año 2003. Diagnóstico de es- y comentarios respecto a ser espiado en casa por
quizofrenia paranoide. Tratamiento en unidad de posibles cámaras, etc., hasta que acudió al hos-
conductas adictivas desde julio de 2005 por de- pital derivado de atención primaria por intento
pendencia de cocaína y cannabis. de asesinar a su madre en el contexto de brote
psicótico. Al ingreso, ideas delirantes de perjui-
Antecedentes personales cio (sentirse observado por cámaras, decía es-
Menor de 3 hermanos. Padre con dependen- tar hipnotizado) y seudoalucinaciones auditivas
cia del alcohol, sin tratamiento; hermana ma- (voces que comentaban que estaba poseído por
yor en tratamiento con metadona, más de 10 una fuerza especial que le obligaba a hacer cosas
años abstinente. Vive solo con apoyo familiar. que él no quería). Al poco tiempo del alta, el pa-
No finalizó formación básica. Cursos de ofimá- ciente abandonó el tratamiento farmacológico y,
tica sin titulación oficial. Trabajos esporádicos en noviembre de 2004, reapareció con la misma
de los 14 a los 27 años (aprendiz de metalur- clínica previamente descrita y nuevo ingreso (sin
gia, peón, auxiliar administrativo, etc.). Actual- consumo de tóxicos en ambos casos). Se confir-
mente con incapacidad permanente absoluta. mó diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Se-
Trabajos en centros especiales de empleo con guimiento errático en salud mental, escasa con-
diferentes grados de integración. Percibe pres- ciencia de enfermedad y pobre cumplimiento de
tación mensual. pautas farmacológicas desde entonces.

Antecedentes médicos Antecedentes adictivos

En el año 2000, traumatismo por accidente de En julio de 2005, primer contacto en la UCA.
tráfico con secuelas. Tiene miopía, resto sin in- Refería: a) alcohol: consumos esporádicos en la
terés. adolescencia a los 27 años; comenzó patrón de

41
Casos clínicos
abuso asociado a consumo de cocaína; duran- Diagnóstico
te unos meses con conducta aversiva y mante-
niendo la abstinencia; b) nicotina: inicio en la Eje I: Esquizofrenia de tipo paranoide y de-
adolescencia, 10/12 cigarrillos/día; c) cannabis: pendencia de cocaína, THC y nicotina.
inicio en la adolescencia, consumo recreativo, Eje II-III: Sin diagnóstico.
dependencia previa a los primeros brotes psicó- Eje IV: Grave aislamiento social, escaso apoyo
ticos; desde el año 2005, consumos asociados de grupo primario, vive solo.
al de psicoestimulantes; abstinente casi 2 años; Eje V: EEAG actual 41-50, periodos entre
d) ansiolíticos: abusos puntuales coincidiendo 21-30 (asociado con recaídas-brotes
con periodos de desestabilización psicopato- psicóticos).
lógica, y e) cocaína: dependencia desde 2004,
iniciada probablemente bajo la hipótesis de la
Tratamiento y evolución
automedicación tras los primeros brotes psicó-
ticos, vía esnifada, de 1,5 a 4 g/día; abstinente La patología dual requiere la combinación de
desde hace más de 1 año. tratamiento farmacológico con tratamientos psi-
cosociales [1].
Exploración Tratamientos psicosociales
Enfermedad actual: el paciente presenta dete- Tras el primer contacto en UCA, la orientación
rioro progresivo de trastorno mental, concomi- del seguimiento se focalizó en resolver el tras-
tante a múltiples recaídas en consumo de tóxico torno adictivo a corto-medio plazo, dado que la
y conductas disruptivas secundarias, con para- sintomatología residual por trastorno psicótico
noidismo cronificado hacia el entorno cercano era fundamentalmente negativa y no se conta-
que le repercute en sus actividades rutinarias y ba en su zona sanitaria con recursos específicos
habilidades funcionales. Predominio de sintoma- para patología dual. Siguiendo con los criterios
tología negativa, sobre todo en el nivel afectivo, de tratamiento generales para pacientes con de-
y pobreza de relaciones sociales potenciada por el pendencia de sustancias, se estableció un pro-
consumo; conservación de capacidad cognitiva. grama por fases: desintoxicación, deshabitua-
Sintomatología positiva: principalmente alucina- ción y reinserción. No toleró la desintoxicación
ciones auditivas (voces que conversan entre ellas, ambulatoria ni el programa de desintoxicación
se ríen de él y le dan órdenes) e ideas delirantes hospitalaria específica para adicciones (UDH), por
de perjuicio y persecución. Pródromos: trastornos lo que se programó en diciembre del mismo año
del sueño, perspicacia en el entorno familiar, ha- ingreso en unidad de deshabituación residencial
cia los profesionales sanitarios y dudas sobre la de la red de drogodependencias (UDR) para se-
adecuación del tratamiento. También ha llegado guir un programa orientado a la deshabituación
a manifestar, tras no tomar la medicación, epi- y prevención de recaídas por trastorno adictivo.
sodios de agitación, soliloquios y alucinaciones Se decidió continuar con fase de reinserción, pro-
visuales e ideación autolítica. gramando un ingreso posterior en una vivienda
tutelada (VT), pero no llegó a iniciar el programa
Pruebas complementarias por recaída en el consumo. Tras unos meses con
controles ambulatorios (UCA-USM), logró absti-
Controles de tóxicos en orina periódicos. En el nencia mantenida y estabilidad psicopatológica;
primer ingreso, TC de cráneo sin contraste, caren- como apoyo al proceso se derivó a centro de día
te de alteraciones significativas. (CD), con el objetivo de trabajar en la prevención

42
Casos en Patología Dual
de recaídas, habilidades sociales, orientación y dad, adherencia al tratamiento e intervención
búsqueda de empleo, empleo del ocio y del tiem- familiar básicamente. Tras la estancia residencial,
po libre, red de recursos comunitarios, atención continua en HD (hospital de día) como proceso
familiar y psicoeducación de trastorno psiquiátri- de continuidad en su rehabilitación y en UCA-
co. El paciente tampoco logró adaptarse, recayó USM. Actualmente presenta una evolución muy
en su adicción y se solicitó VT y apoyo en CD, favorable, abstinencia y estabilidad mental, con
tratamiento que también abandonó a las pocas menor gravedad de la sintomatología residual
semanas. Posteriormente, varios ingresos en UDR, negativa –que sigue existiendo–. Se ampliará el
pero en ninguno de los casos consiguió finalizar proceso en el futuro de cara a reinserción total en
el programa, marchándose con alta voluntaria en recurso intermedio CRIS (centro de rehabilitación
relación con aumento de paranoidismo, en unos e inserción social). Objetivos: comprensión inte-
casos con recaída en el consumo de cocaína y gral de la enfermedad, entrenamiento cognitivo y
en otros con abandono del tratamiento farma- orientación para el empleo.
cológico y brote psicótico. El paciente ingresó en
sala de agudos de psiquiatría varias veces hasta Farmacoterapia
2008. Dada la evolución previa, nos planteamos Ha utilizado tanto neurolépticos típicos como
solicitar traslado a recurso existente en otra zona atípicos (A), oral o i.m.; diferentes benzodiazepi-
sanitaria pública dentro de la misma comunidad, nas y también antidepresivos. En los 5 ingresos en
específico para pacientes con PD (programa de sala de agudos de psiquiatría, comenzó con rispe-
patología dual grave, PPDG) [2]. Se abordó al pa- ridona (A), 9 mg/día y zuclopentixol i.m. 200 mg/
ciente de manera integral (adicción y psicopato- 15 días); en el siguiente ingreso, el mismo depot
logía) y con continuidad (desde subprograma de y amisulprida (A); a continuación salió sólo con
agudos-hospitalario, SAH, hasta el autoprograma típicos (flufenazina, perfenazina, levomepromazi-
ambulatorio, SA). Completó el SA, logró estabili- na), y en el 4.º y 5.º ingreso, de nuevo risperidona
dad psicopatológica y abstinencia, y fue derivado (oral y consta). Como resumen de los ingresos,
de nuevo para seguimiento paralelo. Se programó puede decirse que los típicos le provocan parkin-
UDR, que no finalizó (con necesidad durante el sonismo con acatisia y, de los atípicos, la risperi-
proceso de ingresos breves en sala de agudos de dona oral lo mismo. Controlan en parte síntomas,
psiquiatría y en SAH del PPDG). En julio de 2009, pero provocan una importante sedación. Posible-
dados los reiterados fracasos de seguimiento y mente los abandonos del tratamiento tengan que
progresivo deterioro del paciente, se recomen- ver con esos efectos secundarios de los típicos. En
dó su incapacitación mental y el ingreso en un seguimiento USM ambulatorio, se prefiere atípico,
centro específico de enfermos mentales crónicos porque el paciente los tolera mejor. El primero es
(CEEM) como medida a largo plazo. La solución olanzapina (aparece acatisia), periodos de palipe-
a corto y medio plazo que nos planteamos surgió ridona (A), que también había funcionado, pero
de un nuevo enfoque en el seguimiento psicoso- abandonó. La asociación risperidona consta (50
cial, buscando utilizar entonces los recursos de mg/14 días) y quetiapina (300 mg/día) es la que
apoyo de la red de salud mental. Se inició dicho parece haber sido la más eficaz hasta el ingreso
programa con ingreso en subprograma de agudos en la UME, donde se le hizo lavado de fármacos
de PPDG y se gestionó para el alta un recurso y se retomó la risperidona consta (A), aunque a
residencial de salud mental. En agosto de 2010 dosis más elevadas (150 mg/15 días); se introdu-
ingresó en la unidad de media estancia (UME) jo levomepromazina (típico) para el sueño, que
para autocuidados, autonomía general, estabili- es cuando se iniciaron los antidepresivos duales
zación psicopatológica, conciencia de enferme- (venlafaxina y mirtazapina). En la actualidad lleva

43
Casos clínicos
asociado un atípico (aripiprazol 30 mg/día), con requieren ser adaptadas a las peculiares carac-
buena tolerancia. En resumen, los típicos los to- terísticas de estos pacientes. Como ya sabemos,
lera muy mal y los abandona, y con los atípicos presentan una doble patología cuyas sinergias
es variable en cuanto a efectos secundarios, pero aumentan exponencialmente su gravedad, y se
mucho mejor tolerados y con eficacia. Para los requieren programas de intervención que van más
efectos secundarios no siempre se han utilizado allá de la suma de los necesarios para el adecuado
correctores (biperideno). Desde la estancia en la seguimiento de ambos trastornos por separado.
UCA, durante un periodo tomó disulfiram y ben- Sin embargo, queremos destacar que, dada una
zodiazepinas como facilitadores del sueño, que se buena coordinación entre redes como tenemos,
mantienen actualmente. las intervenciones psicosociales se adaptarán a
los recursos existentes desde ambas redes, según
Discusión breve la patocronía de la patología del paciente. Pro-
ponemos una modalidad de seguimiento, mezcla
En nuestro caso, la red asistencial existente en de intervención secuencial (estabilizar al paciente
la zona donde reside el paciente para la PD fun- del trastorno más grave en cada momento) [3],
ciona en paralelo, a pesar de que cada día hay más pero con una asistencia en paralelo por medio de
indicios de que un tratamiento integral mejora el decisiones coordinadas entre las dos redes y siem-
pronóstico [3]. Se inicia la intervención contando pre con una visión integral de la patología dual.
con una muy buena coordinación entre ambas
redes, lo cual no siempre ocurre. A pesar de esto,
observamos un agotamiento de medios asisten-
Bibliografía
ciales de apoyo de la red de drogodependencias, 1. San Molina L. Consenso de la SEP sobre patología dual.
en los que, tras el alta clínica, hubo consumos y Barcelona: Psiquiatría; 2004.

empeoramiento progresivo de la psicopatología. 2. Bobes J, Casas M, eds. Necesidad de programas específicos

de seguimiento en patología dual, la nueva experiencia del
Por ello, tal como propusimos como título, hemos
Hospital Provincial de Castellón. En: Manejo clínico del pa-
buscado «optimizar recursos», cambiando la red ciente con patología dual. Socidrogalcohol. 2009; p. 107-21.
proveedora a salud mental. Nos encontramos de
3. Rubio G, Torrens M, Calatayud M, Haro G. Modelos asis-
nuevo con la duda del futuro, a pesar de la evolu- tenciales para patología dual. En: Haro G, Bobes J, Casas
ción favorable actual, pues no cabe duda de que M, Didia J, Rubio G, eds. Tratado sobre patología dual.
todas estas alternativas asistenciales tradicionales Barcelona: MRA-Médica; 2010. p. 745-61.

44
Casos en Patología Dual
 Patología dual familiar
Flory Barrantes Bogantes
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica

Anamnesis 1. El estigma en los padecimientos psiquiátricos.

2. Grandes personajes de la historia que pade-
Motivo de consulta cieron el trastorno bipolar.
y padecimientos psiquiátricos 3. Qué es la enfermedad bipolar. Sus síntomas
Varón de 30 años, soltero, con una hija de 10 depresivos, maniacos, hipomaniacos y mix-
años, operador de call center, con trastorno bi- tos. Factores positivos que suelen tener las
polar tipo I, a quien conocí por consulta indirecta personas con este diagnóstico.
de sus padres en diciembre del año 2005 cuando 4. Aspectos relacionados con su etiología y
cursaba la segunda recaída con crisis hipomania- factores precipitantes de las recaídas.
ca. A los 19 años había tenido una crisis ma- 5. Otros padecimientos que pueden confun-
niaca psicótica asociada a consumo de alcohol dirse con el trastorno bipolar y que pueden
y cocaína, por lo que había estado ingresado en coexistir.
una unidad psiquiátrica de atención a pacientes 6. Los tratamientos actuales farmacológicos.
agudos (aunque se había fugado al tercer día del 7. Las terapias alternativas.
ingreso –no aceptó estar enfermo–); los médicos 8. Detección temprana de síntomas residuales,
tratantes le prescribieron risperidona en solución, depresivos, hipomaniacos y mixtos.
en dosis de 6 mg diarios (que los padres le da- 9. Cómo proceder cuando se detectan sínto-
ban oculta en los alimentos) por un periodo de mas que anuncian una nueva crisis y cómo
1 año. Nuevamente rehusaba acudir a la atención evitarlas. Importancia de la adhesión al tra-
médica y los padres ya no querían volver a darle tamiento.
el tratamiento en forma encubierta, como había 10. Estrategias para resolución de problemas y
sido durante la primera crisis. para mejorar la comunicación.
Decidí visitar a toda la familia en la casa y ofre-
cerles unas charlas para que entendieran mejor a Tuve la suerte de que la familia accedió a la
su tío paterno, que padecía trastorno bipolar tipo propuesta y el paciente no se negó. Todos asis-
I y que es una figura muy querida para este joven. tieron a las 10 sesiones en la oficina particular
El método que utilicé fue darles, a ambos padres, donde trabajo de las 19 a las 21 horas, martes
al hermano, al tío paterno y al paciente, una y viernes. En el encuadre se les aclaró que no
intervención psicoeducativa resumida relacio- mediaba interés económico alguno, que era una
nada con el trastorno afectivo bipolar de 10 se- labor de servicio a familias de la comunidad.
siones, 2 semanales a lo largo de 5 semanas, con Un mes después de la intervención psicoeduca-
los siguientes temas: tiva, la madre, por vía telefónica, solicitó que le

45
Casos clínicos
recomendara a un psiquiatra especialista en adic- toso. Nació de embarazo deseado y programado
ciones, ya que ella consumía alcohol desde joven y su desarrollo psicomotor fue normal. Tuvo un
y sufría episodios depresivos. Aclaró que la única buen ajuste en la etapa escolar y en la primera
ayuda que había recibido era la intervención del etapa de la adolescencia. A la edad de 20 años
médico de cabecera en las etapas de consumo ac- tuvo una hija producto de una relación casual
tivo, que le ponía unas inyecciones (desconocía con una joven de su edad, con la que ha tenido
el nombre del fármaco) durante unos 5 días para una relación disfuncional, dadas la patología del
pasarlos durmiendo y detener así la ingesta de Eje II de la joven y las constantes crisis de celos;
alcohol. Desde entonces asiste a control especia- con la hija sí tiene un buen vínculo, y ha sido res-
lizado y a terapia del grupo de alcohólicos anó- ponsable de su crianza, manutención y pago de
nimos de su comunidad, y se mantiene sobria. El sus estudios académicos. Desde que aceptó tomar
tío materno no ha tenido recaídas de su trastorno tratamiento farmacológico y dejar el consumo de
bipolar, dado que comprendió la importancia de licor y cocaína, mantiene un trabajo estable como
la adhesión al tratamiento y de evitar las situacio- operador de call center.
nes de riesgo de crisis.
No tuve más contacto con el paciente hasta Antecedentes médicos familiares
diciembre de 2006, cuando me llamó por telé- La abuela materna, jugadora de juegos de azar,
fono para solicitar una cita: salía de una unidad era depresiva; falleció de un infarto de miocardio
psiquiátrica en la que había estado por otra crisis a la edad de 75 años. El abuelo paterno y un tío
maniaca psicótica (había tenido una riña calle- materno son dependientes del alcohol. Un primo
jera en un bar donde consumía licor y cocaína materno es esquizofrénico y la madre es depresiva
y el juez de turno le ordenó ese internamiento unipolar, y también dependiente del alcohol. El
obligatorio). El paciente inició su control y con- padre fue operado de cáncer gástrico.
tinuó con el tratamiento que le habían prescrito
durante su reciente hospitalización: 1.500 mg de Antecedentes psiquiátricos personales
ácido valproico y 10 mg de olanzapina, con bue- A la edad de 15 años se inició en el consu-
na adhesión; desde entonces se mantiene libre mo de alcohol con algunos de sus compañeros
de abuso de alcohol y cocaína. Ha continuado de colegio, con abuso importante todos los fines
con su adicción al juego patológico por internet de semana. A los 18 años inició el consumo de
y no ha tenido regularidad con la asistencia a la cocaína los fines de semana, el cual aumentó de
terapia de grupo de jugadores compulsivos. No los 19 a los 23 años en 2 g por semana. Luego
ha experimentado más recaídas de su trastorno suspendió el consumo motivado por los controles
bipolar y desde el 2007 recibe carbonato de li- de examen de tóxicos sin aviso que se realizaban
tio, 1.200 mg/día, y ácido valproico, 500 mg/día, en su trabajo para detectar a empleados consu-
como terapia de mantenimiento. La olanzapina le midores de sustancias de abuso. Mantenía el con-
provocó un aumento de 20 kg de peso los 12 me- sumo durante las vacaciones y lo incrementó en
ses que la tomó (año 2006) y por esto se cam- el año 2006, previo a su internamiento por otra
bió de estabilizador al carbonato de litio. Desde recaída maniaca. Desde entonces no consume li-
diciembre de 2010 recibe semanalmente terapia cor ni cocaína, aunque inició el juego patológico
racional emotiva con un psicólogo. por internet, que mantiene hasta la actualidad.

Psicobiografía Datos sociofamiliares de interés

El paciente tiene un solo hermano 5 años ma- El paciente, desde que inició la adolescencia
yor, que está casado y que es un profesional exi- y coincidiendo con la partida de su hermano al

46
Casos en Patología Dual
extranjero a cursar sus estudios universitarios, en- F1x.2.202). Trastorno mental y del compor-
contraba con frecuencia al llegar del colegio a tamiento debido al consumo de cocaína (F14
su madre en el patio de la casa, bajo la lluvia, en F1x.2.202). Dependencia al juego patológico
estado de intoxicación etílica aguda. Tenía que (F42.8).
ingeniarse la manera como la ayudaba para que
entrara en la casa y se resguardara de la lluvia. Discusión
Además, preparaba alimentos para ambos y era
El motivo de compartir este caso clínico es para
el depositario del enojo que su madre proyectaba
resaltar la importancia de la intervención psico-
en el estado etílico contra el padre, por no tener
educativa en familiares y pacientes con trastorno
autoridad en el cuidado de los hijos y a los cuales
bipolar y dependencia a sustancias. Pese a que
complacía con grandes sumas de dinero para que
tuve que limitar el número de sesiones por las
se lo llevaran al colegio y compraran de todo.
características propias de esta familia, en la que el
El padre ha tenido un rol de proveedor econó-
padre y el hermano del paciente trabajan en giras
mico. Por su trabajo profesional viaja continua-
fuera del país, se demostró que la intervención
mente fuera del país y compensa su ausencia físi-
psicoeducativa va más allá del acto de transmitir
ca y afectiva con bienes materiales. Ha sido muy
información. Les enseña a convivir con la enfer-
renuente a asistir a la terapia y lo justifica con
medad, a manejar sus síntomas y a comprender
sus frecuentes giras semanales debidas al trabajo.
el motivo por el que deben recibir tratamiento,
El hermano se mantiene periférico, apoya en si-
adherirse a él y entender por qué deben evitar
tuaciones de crisis al paciente y a su madre con la
el consumo de drogas ilícitas (Colom, Strejilevich,
compra de medicamentos u ofreciéndoles el pago
Vieta, 2003).
de vacaciones en algún hotel de montaña o de
playa, para que hagan higiene mental ... Además, la intervención psicoeducativa permite
detectar otros miembros de la familia con pade-
cimientos psiquiátricos comórbidos con abuso
Exámenes complementarios de sustancias y alcohol, tal como sucedió con la
Serología por VIH, sífilis, hepatitis B y C, nor- madre de este paciente. La adición al juego pa-
males. Hemograma, plaquetas, pruebas renales y tológico sigue siendo complejo en su abordaje y
hepáticas, normales. El perfil lipídico en el año las posibilidades terapéuticas son muy limitadas
2006, cuando recibió olanzapina, mostró au- en nuestro medio.
mento del colesterol total a 255 mg/dl (es nor-
mal hasta 200), por lo que recibió ayuda de la
Bibliografía
nutricionista y aumentó el ejercicio aeróbico; se
encuentra normalizado. Desde el año 2006, los 1. Vieta E. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar.
tóxicos en orina han sido negativos para cocaí- 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 73-84.
na, cannabinoides y benzodiazepinas. Los niveles 2. Brady KT, Sonne SC. The relationship between substance
séricos de litio se han mantenido entre 0,8-1,00 abuse and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl
3:19-24.
mEq/l.
3. Mangas L. La comorbilidad entre el alcoholismo y el tras-
torno bipolar. Psiquiatrí[Link] 2003;7(1). [Link]
Impresión diagnóstica trí[Link]. Acceso: junio 2011.
4. Girón S, Martínez J, González S, González F. Drogode-
CIE-10. Trastorno bipolar actualmente en re- pendencias juveniles: revisión sobre utilidad de los aborda-
misión (F31.7). Trastorno mental y del compor- jes terapéuticos basados en la familia. Trastornos Adictivos.
tamiento debido al consumo del alcohol (F10 2002;4(3):161-170. [Link] Acceso: julio 2011.

47
Casos clínicos
 Doble handicap en patología dual
Cristina Peinado Fernández, Estefanía Chavero Clavero, Andrés Sancha Aranda,
Angélica Clemente Medina
Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Rocío
Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla

Anamnesis miento antiviral por su patología psiquiátrica,

hasta hace 2 años.
Motivo de consulta
Antecedentes psiquiátricos
Varón de 40 años de edad, con historial psi-
quiátrico desde los 17 años, diagnosticado de es- • Personalidad previa: introvertido, tímido, es-
quizofrenia paranoide y antecedentes de toxico- quivo socialmente.
manía. Atendido en una unidad de salud mental • A los 17 años se diagnosticó de psicosis por
comunitaria desde el debut de su patología. tóxicos; en los siguientes 4 años fue ingresado
Al paciente se le diagnosticó hepatitis cróni- en 6 ocasiones por sintomatología delirante y
ca tipo C en 1994 y, hace 2 años, el servicio de alucinatoria muy productiva, desajustes con-
digestivo ha propuesto tratamiento con PEG-in- ductuales y heteroagresividad, precisando en
terferón, alternativa terapéutica que en principio alguna ocasión la intervención policial.
estaría contraindicada en este tipo de enfermos • A los 28 realizó un intento de autolisis median-
por el riesgo de descompensación psiquiátrica. te autolesión con herida de arma blanca en
epigastrio, que requirió intervención quirúrgica
Antecedentes psicobiográficos sin afectación de órganos, en el contexto de
• Es el segundo de 3 hermanos. actividad psicótica.
• Estudió hasta séptimo de primaria y comenzó va-
Antecedentes toxicológicos
rios cursos en escuela-taller sin concluir ninguno.
• Realizó varios trabajos en distintos sectores; en • En la adolescencia inició el consumo de hachís
el último sufrió un accidente de tráfico, con y de alcohol.
fractura del húmero, y desde entonces no vol- • A los 21 años y durante aproximadamente 2,
vió a trabajar (contaba 23 años). tuvo un consumo importante de heroína vía
• No tiene relaciones de pareja. intravenosa, por el que estuvo ingresado en un
centro de desintoxicación. Dejó de consumirla
Antecedentes somáticos por esta vía para pasar a esnifarla durante 3 años,
• Psoriasis. llegando a consumir 2,5-3 g/día. Siguió un pro-
• Diabetes tipo I. grama de metadona durante 2 años y lo finali-
• Hepatitis crónica tipo C en relación con el ADVP zó cuando contaba 30 de edad.
(adictos a drogas por vía parenteral) diagnosti- • En la última década, el consumo de tóxicos
cado en 1994. Siempre se desestimó el trata- se ha centrado básicamente en el hachís, con

48
Casos en Patología Dual
 oscilaciones, pero observándose un descenso patitis C, transcurridos aproximadamente 20 años
continuo. Actualmente, según los registros de de evolución, evoluciona en el 20% de los casos a
enfermería, consume un pitillo de hachís diario, cirrosis y, de éstos, el 15% desarrollarán un hepa-
de predominio vespertino. tocarcinoma; de ahí la necesidad de plantear un
• Tabaquismo: fuma aproximadamente 14 ciga- tratamiento antiviral. Tras informar a la familia y
rrillos/día en los últimos meses, gracias al se- al paciente, se decidió entrar en estudio para dicha
guimiento y apoyo del equipo de enfermería alternativa. Previamente deberá comprometerse en
y la gran motivación que para él supone me- la deshabituación al hachís, al tabaco y al control
jorar la calidad de vida con el fin de poder ser del peso. En línea con estos objetivos se instaura
aceptado para tratamiento antiviral. Hasta hace un trabajo conjunto desde el equipo de enfermería
2 años fumaba casi 2 paquetes diarios. de salud mental y el servicio de digestivo.
• La vinculación con los distintos centros de
desintoxicación ha sido inestable, pero siempre Tratamiento
en una línea de resultados positivos, es decir,
Risperidona inyectable de larga duración, 75 mg,
si bien no concluía los programas que se le
durante 14 días. Lorazepam 1 mg, 1-1-1. Lorme-
establecían ni dejaba del todo el consumo, al
tazepam, 1 mg, 0-0-1.
menos lo reducía, abandonaba alguna droga,
pasaba de la vía inyectada a la inhalatoria, etc.
Discusión del caso
Antecedentes familiares
Varias hipótesis intentan explicar la elevada
Hermano consumidor habitual de hachís. Padre comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno por
con alcoholismo crónico, con frecuentes cuadros uso de sustancias, pero todavía se desconocen los
de alucinosis alcohólica. mecanismos etiopatogénicos exactos. Hasta cerca
del 60% de pacientes psicóticos han presentado
Diagnóstico actual comorbilidad con un trastorno por uso de sustan-
cias a lo largo de la vida (alcohol 60%, cannabis
Esquizofrenia paranoide (F20.0 según CIE-10).
40%, heroína 12%, cocaína 25%, etc.).
Trastornos mentales y del comportamiento de-
En pacientes esquizofrénicos, el cannabis em-
bidos al consumo de cannabinoides (F12 según
peora los cuadros psicóticos existentes, produce
CIE-10).
frecuentes recaídas y peor respuesta a los trata-
mientos antipsicóticos.
Evolución El perfil del paciente con esquizofrenia consu-
Desde el inicio se estableció un tratamiento de- midor de sustancias suele ser el de una perso-
pot debido a la falta de conciencia de enferme- na de sexo masculino, bajo nivel sociocultural,
dad y a la resistencia a seguirlo. Actualmente se predominio de sintomatología positiva, hospi-
mantiene estable clínicamente, con buen nivel de talizaciones psiquiátricas a edades tempranas y
adhesión al tratamiento. mayores tasas de conductas violentas e incumpli-
El trabajo del equipo de enfermería ha sido la miento terapéutico.
clave en la buena evolución del caso. En general, el consumo de sustancias empeo-
Hace 2 años, se planteó, desde el servicio de di- ra el pronóstico y la evolución de los pacientes
gestivo, la necesidad de disminuir al máximo posi- con esquizofrenia. Son enfermos con caracterís-
ble todos los medicamentos que el paciente reci- ticas clínicas y necesidades de tratamiento que
bía, ya que apareció esplenomegalia e hipertensión requieren intervenciones especiales. El porcentaje
portal. La infección crónica por el virus de la he- de patología médica es mayor, en parte condicio-
49
Casos clínicos
nado directamente por su adicción (como en este Bibliografía
caso, hepatitis C secundaria a ADVP).
El tratamiento con risperidona de acción retar- Bobes J, Casas M. Manejo clínico del paciente con pato-
dada es una alternativa terapéutica eficaz para logía dual. Recomendaciones de expertos Socidrogalcohol.
Valencia, Socidrogalcohol. 2009.
estos pacientes, como se corrobora aquí.
Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, eds. Manual de trastornos
Este caso ilustra el papel fundamental del equipo
adictivos. Valencia, 2011.
de enfermería en el enfoque del paciente dual, con
Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G. Tratado sobre
una visión holística de él y la necesidad de una in-
patología dual reintegrando la salud mental. Barcelona:
tervención multididiscipinar, que ha facilitado que MRA; 2010.
protocolos de tratamiento en principio cerrados a
OMS CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.
estos pacientes puedan planteársele con garantías. Ginebra: OMS; 1992.
De esta forma se contribuye también a superar un Roncero C, Barral C, Grau-López L, Estévez O, Casas M.
doble hándicap y a superar el estigma que a veces Patología dual. Protocolos de intervención. Esquizofrenia.
se plantea de entrada con estos pacientes. Barcelona: EDIKAMED; 2010.

50
Casos en Patología Dual
 Importancia/necesidad
de autorregulación emocional
como mecanismo de cambio
en pacientes con patología dual:
trastorno límite de personalidad (TLP)
y abuso de sustancias
Raquel Vidal Estrada, Natalia Calvo Piñero1,2, Carmen Barral Picado1,2,
Miquel Casas Brugué1,2
1
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
2
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona

Anamnesis consumo abusivo de hasta 6 UBE/día (unidad de

bebida estándar, 10 g de alcohol puro) en relación
Datos sociodemográficos con descompensación psicopatológica y con fines
Mujer de 32 años, natural de México, residente ansiolíticos. No hay criterios de dependencia.
en España desde hace 5 años. Separada, sin hijos; Benzodiazepinas: inicio a los 30 años bajo
actualmente vive sola. Núcleo familiar de origen prescripción médica. Actualmente consumo abu-
estable. Menor de dos hermanas, con estudios sivo en periodos de descompensación psicopato-
universitarios finalizados. Actualmente con inca- lógica (hasta 60 mg de diazepam/día). No presen-
pacidad laboral. ta síntomas de abstinencia a la exploración; niega
consumos de otros tóxicos.
Antecedentes personales somáticos
Antecedentes psiquiátricos familiares
Alergias a cisaprida, omeprazol y metocloprami-
da. Con sobrepeso. Endometriosis en tratamiento No refiere antecedentes familiares de interés.
con anticonceptivos. Intervenida por hipertrofia
de píloro e insulinoma, con pancreatectomía par- Antecedentes psiquiátricos
cial. Sin otras enfermedades médico-quirúrgicas y enfermedad actual
de interés. Primera consulta con psiquiatría en la adoles-
cencia, por conflictos interpersonales, con predo-
Antecedentes tóxicos minio de clínica ansiosa. No realizó seguimiento
Nicotina: inicio a los 15 años. Fumadora de 20 ci- ni tratamiento psicofarmacológico posterior. Ade-
garrillos/día. Nunca periodo de abstinencia. cuada adaptación sociolaboral hasta los 30 años,
Alcohol: inicio de consumo en la adolescen- cuando se produce descompensación psicopato-
cia en contexto lúdico, social y, principalmente, lógica en contexto de ruptura de pareja, siendo
de fin de semana. Desde hace 2 años, patrón de los síntomas más destacados irritabilidad, ánimo
51
Casos clínicos
depresivo, impulsividad, abuso de alcohol, au- mente trastorno por déficit de atención e hipe-
tolesiones puntuales (cortes), pensamientos de ractividad (TDAH) (ADHD Rating Scale: 11; ADHD
muerte y tentativas autolíticas repetidas. Ingreso Checklist: 8).
en unidad de hospitalización psiquiátrica. Diag-
nóstico al alta: personalidad cluster B. Se vincu- Tratamiento
la al programa TLP del Hospital Universitari Vall
d’Hebron (HUVH) para completar la valoración Enfoque individual y grupal ambulatorio combi-
diagnóstica. nado, psicofarmacológico y psicoterapéutico, ba-
sado en la terapia dialéctico-conductual (DBT) [1].
Exploración psicopatológica Tratamiento psicofarmacológico
Consciente y orientada auto/alopsíquicamente. • Oxcarbazepina 300 mg (1-0-1), venlafaxina
Aspecto descuidado. Discurso centrado y cohe- 75 mg (2-0-0), fluoxetina 20 mg (2-0-0).
rente en el que relata circunstancias vitales. Epi- • Quetiapina 300 mg (½-0-1).
sodios de irritabilidad, auto y heteroagresividad,
inestabilidad emocional. Labilidad emocional por Tratamiento psicoterapéutico
momentos. Tendente a la hiperexpresividad. An- Los objetivos psicoterapéuticos siguen el mo-
siedad cognitiva y somática moderada. No mues- delo de la teoría dialéctico-conductual de Li-
tra alteraciones del curso o contenido del pensa- nehan [1], adaptándose el contenido a nuestro
miento. Ideas de muerte no estructuradas. servicio: una sesión individual quincenal y una
sesión grupal semanal de 2 horas de duración
Diagnóstico (figs. 1 y 2).

Programa PAI-TLP-«La Caixa» HUVH

La paciente realiza protocolo de evaluación
Evolución
psicológica. Se confirman los diagnósticos de La evolución de la paciente fue tórpida. En las
TLP (SCID-II: 5/9; DIB-R: 7/10) en el Eje II y TUS sesiones presentó episodios de desbordamiento
(abuso de alcohol y benzodiazepinas) en el Eje emocional y de descontrol de los impulsos que
I. Se descartan otras comorbilidades, principal- precisaron contención en urgencias. Asimismo,

Conductas autolíticas
Módulo Módulo
de habilidades de regulación
de conciencia emocional
Conductas que interfieren
con la terapia
Módulo Módulo
de tolerancia de habilidades
Conductas que interfieren al malestar interpersonales
con la calidad de vida

Figura 1. Objetivos y contenido de la terapia dialéctico-conductual.

52
Casos en Patología Dual
 Habilidades de conciencia Habilidades de regulación emocional
Observar (darse cuenta) Reducir la vulnerabilidad emocional
Describir (poner palabras) Identificar qué sucede
Participar de la experiencia
Tener experiencias positivas al día
No juzgar
Objetivos a largo plazo
Hacer una cosa en cada momento
Hacer lo que funciona Actuar opuestamente a la emoción

Habilidades interpersonales Habilidades de tolerancia al malestar

Equilibrar prioridades y demandas Distracción
Decir no a peticiones indeseadas Relajación
Ser honesto. Ser agradable Encontrar significado a la situación
Autorrespeto Analizar pros y contras
Reparar relaciones Aceptación de la situación

Figura 2. Estrategias de afrontamiento trabajadas con la paciente.

durante el tratamiento requirió un ingreso psi- Discusión

quiátrico de 2 meses de duración. Después del
ingreso, la paciente estuvo 1 mes sin asistir al Los pacientes duales con diagnóstico de tras-
grupo de habilidades por prescripción facultativa, torno límite de personalidad (TLP) y trastorno
ya que precisó de tratamiento individual intensivo por uso de sustancias (TUS) comórbido suelen
previo a su reincorporación, con la finalidad de presentar más dificultades en la autorregulación
desarrollar y manejar las habilidades trabajadas emocional que los que presentan diagnóstico de
en grupo. Al reincorporarse al grupo, presentó va- TLP sin TUS [2]. Este dato se relaciona con el
rios episodios de falsa euforia, así como dificulta- hecho que este tipo de enfermos también pre-
des en las relaciones interpersonales que eviden- sentan más dificultades en el tratamiento y ma-
ciaban dificultades notorias en la adquisición de yor riesgo de suicidio [3] y de autolesiones [4].
habilidades de los módulos de regulación emo- En cuanto al tratamiento, existen estudios de
cional y de habilidades interpersonales. Las auto- DBT que evidencian que una mayor autorregu-
lesiones y el abuso de alcohol siempre se produ- lación emocional también se asocia a un menor
cían en contextos donde la enferma sentía miedo consumo de sustancias [2], de forma que la regu-
al abandono e intolerancia a la frustración. La lación emocional sería un potencial mecanismo
paciente no completó el tratamiento de DBT, ya de cambio en pacientes duales. Concretamente,
que solicitó alta voluntaria transcurridos 10 me- las dificultades que más se relacionan con la des-
ses desde su inicio regulación afectiva son la no aceptación emo-

53
Casos clínicos
cional y la dificultad de realización de conductas men with substance dependence and borderline persona-
objetivo, aspectos en los que debería incidirse du- lity disorder receiving dialectical behaviour therapy. Am J
Drug Alcohol Abuse. 2010;37(1);37-42.
rante el tratamiento.
3. Dimeff LA, Linehan MM. Dialectical behaviour thera-
py for substance abusers. Addict Sci Clin Pract. 2008;4(2):
Bibliografía 39-47.
1. Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de 4. Gratz KL, Tull MT. The relationship between emo-
personalidad límite. Barcelona: Paidós; 2003. tion dysregulation and deliberate self-harm among in-
2. Axelrod SR, Perepletchikova F, Holtzman K, Sinha R. patients with substance use disorders. Cognit Ther Res.
Emotion regulation and substance use frequency in wo- 2010;34(6):544-53.

54
Casos en Patología Dual
 Cocaína y depresión inducida
Juan Manuel Jiménez-Lerma1, Miguel Ángel Landabaso Vázquez2,
Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4
1
Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa
2
CSM Uribe-Kosta. Bizkaia
3
MAPS Rekalde. Bizkaia
4
Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa

Anamnesis nocido le ofreció «una raya» de cocaína para

esnifar; por aquellas fechas presentaba proble-
Mujer de 31 años, soltera, segunda de una fra- mas con su pareja, y la cocaína le hizo sentirse
tría de tres hermanos y que vivía sola, acudió a bien, le ayudaba a ver las cosas desde un lado
consulta derivada por su médico de atención pri- más positivo y seguro. Hasta entonces había
maria, refiriendo «encontrarse sin energía, inca- tenido una vida ordenada. Buena relación con
paz de afrontar las actividades cotidianas»; creía los amigos de la infancia hasta hace 2 años, en
que lo que le sucedía podía ser debido al consu- que comenzó a aislarse coincidiendo con los
mo continuado de cocaína que realizaba desde primeros intentos de abandono de las drogas;
hacía aproximadamente 7 años. desde entonces refiere encontrarse «deprimida»,
Fumadora de tabaco desde los 14 años, en la cansada, solitaria, «sólo me siento bien en la
actualidad de 2 paquetes/día. A los 15 años co- cama, consumo para quitar la depresión». Pre-
menzó a fumar cannabinoides de forma habitual viamente, episodios similares coincidiendo con
hasta la edad de 21 años, cuando, tras un episo- el inicio de periodos de abstinencia durante pe-
dio que define como «desagradable» y que podría riodos vacacionales.
corresponder con un ataque de pánico (sensación Consciente y orientada en las tres esferas. No se
de muerte inminente, sudoración, fases frío-calor, objetivan alteraciones del curso ni contenido del
taquicardia, etc.), cesó en su consumo. Consumi- pensamiento. Desde hace 3 años presenta progre-
dora de estimulantes (derivados anfetamínicos y sivamente sentimientos de fracaso y de incapaci-
cocaína) desde los 24 años, de forma esporádica. dad, hipotimia subjetiva con labilidad emocional,
Nunca ha consumido derivados opiáceos. Refiere insomnio de conciliación y ansiedad flotante. Sin
consumo actual de 0,5 g/día de cocaína (vía de ideas de muerte. Conciencia de enfermedad. Bue-
administración: esnifada) desde hace 7 años, con na relación con la familia de origen. Red social
periodos cortos de abstinencia nunca superio- conservada, aunque presenta tendencia al aisla-
res a 1 semana, alternando estos consumos con miento durante los 2 últimos años.
el de speed (según disponibilidad económica) y
acompañados de ingesta esporádica de alcohol
Antecedentes personales
en grandes cantidades, que no sabe precisar (cer-
veza, >10 botellines/día). Alergias no conocidas, apendicectomía a la
Su problema con los estimulantes comenzó edad de 19 años, resto sin interés. Sin antece-
hace 7 años, cuando en unas fiestas un co- dentes psiquiátricos.
55
Casos clínicos
Antecedentes familiares mejoró desde el décimo día, desapareciendo a las
3 semanas del inicio del tratamiento farmacoló-
Destaca padre en tratamiento actual por cáncer
gico. La paciente continuaba abstinente 11 meses
de próstata; madre y hermanos, nada de interés.
después y sin clínica afectiva.
No se constata la presencia de problemática
legal.
Discusión
Examen físico No existe hasta el momento ningún tratamien-
to farmacológico de utilidad comprobada para la
La paciente ha sido debidamente explorada por
dependencia de la cocaína [1].
su médico de atención primaria, quien ha descar-
El consumo de cocaína y alcohol conjunta-
tado patología médica concomitante.
mente es una práctica habitual, y con frecuencia
primero es el consumo de alcohol; algunas hi-
Pruebas complementarias pótesis plantean que, frenando este consumo, se
Bioquímica, hemograma, hemostasia, vitami- frena el consumo posterior de cocaína: quizás por
na B12, folato y orina, dentro de los límites de ello diferentes estudios muestran mayores tasas
normalidad. Serología lúes, HCV, HBV y HIV, ne- de retención comparadas con placebo, aunque es
gativos. Mantoux positivo (se deriva a medicina escasa la evidencia actual que apoye el uso clínico
interna para valoración de profilaxis TBC). del disulfiram [2].
La mirtazapina es un antidepresivo noradrenér-

Diagnóstico gico y serotoninérgico específico de eficacia de-

mostrada y bien tolerado; asimismo, diversos es-
Trastorno del estado de ánimo inducido por tudios demuestran su eficacia en la disminución
cocaína con síntomas depresivos de inicio duran- del consumo de variadas sustancias [1].
te la abstinencia F14.8.
Dependencia de cocaína. F14.2.
Bibliografía
Tratamiento Jiménez-Lerma JM, Calle R, Landabaso MA, Larrazabal A,
Sanz J, Carreras-Prieto I, et al. Tratamientos farmacoló-
Mirtazapina, 30 mg/24 horas. Disulfiram, 250 gicos en la dependencia de cocaína: actualizaciones. Re-
mg/24 horas. Terapia cognitivo-conductual. vista Peruana Drogodependencias. Vol. 1, N.o 1. Comisión
Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Perú; 2003.

Evolución Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Di-

sulfiram para el tratamiento de la dependencia a la cocaí-
na (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane
Inicialmente, la paciente presenta leve hiper-
Plus 2010. Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Dis-
somnia (primeras 24 horas) para, posteriormente, ponible en: [Link] (Traducida
presentar leve irritabilidad coincidente con deseos de The Cochrane Library 2010 Issue 1 Art n.o CD007024.
de consumo de la sustancia. El trastorno afectivo Chichester [UK]: Wiley & Sons, Ltd.).

56
Casos en Patología Dual
 Comorbilidad trastorno límite
de la personalidad y adicción a cocaína,
menos intenso pero más estable
Lorena Casete Fernández
Unidad Asistencial de Drogodependencias
Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Coruña

Introducción Anamnesis
La atención a pacientes con trastornos adic- La paciente tenía 32 años cuando contactó
tivos implica intervenciones clínico-sanitarias. El con nuestro servicio; era consumidora de cocaína
porcentaje de pacientes que presenta un doble y alcohol desde hacía más de 10 años. Acudió
diagnóstico es elevado, lo que, en general, en- acompañada de su madre.
sombrece el pronóstico del caso. Es importante
filiar la/s patología/s de trastornos mentales y del Situación biográfica
comportamiento para elaborar un plan de inter- Convivía con el padre y la madre, y era la mayor
vención individualizado. El caso que nos ocupa de dos hermanos (que está en paradero descono-
presenta un trastorno de personalidad que pudo cido desde hace 4 años). Cuando la paciente tenía
confundirse con un trastorno en Eje I, además 15 años, la madre aprobó una oposición y se fue
de una adicción a sustancias-droga, en este caso, a trabajar a otra ciudad, quedándose los dos her-
cocaína. manos con el padre: «estaba todo el día fuera …
Con referencia a cuáles son los trastornos de hacíamos lo que queríamos».
la personalidad más frecuentes entre los consu- Repitió tercero de BUP y en COU abandonó los
midores de cocaína, distintos estudios apuntan estudios. A los 19 años se fue a otra ciudad para
hacia los trastornos límite y antisocial. En una completar su formación y trabajó 1 año con con-
muestra de pacientes adictos a cocaína de Galicia, trato. Después, dice, «estaba sin trabajo, sin di-
destacan los trastornos límite y paranoide (López nero … no quería pedir ayuda en casa … y comen-
et al., 2007). En cuanto al tratamiento, sabemos cé de prostituta», llevando una «doble vida» du-
que la dificultad se incrementa en los pacientes rante 8 años. Su familia desconocía su actividad,
impulsivos e emocionalmente inestables, rasgos aunque mantenían contacto; la madre la visitaba
que se asocian a una peor evolución e interac- con regularidad.
ción social (Martínez, 2011). Entre las interven- En su grupo de amistades ha estado presente
ciones clínicas recomendadas para el tratamiento la droga desde la adolescencia. Su primer novio
del trastorno límite de la personalidad (TLP) en (16 años) era consumidor de heroína. A los 21 co-
adictos destaca la terapia conductual dialéctica menzó una relación fuera del ambiente de drogas
(Becoña y Cortés, 2008). y prostitución que duró 5 años. A los 27 conoció

57
Casos clínicos
a un cliente, consumidor de cocaína y alcohol, clavar»), sobre todo en relación con padre y ma-
con el que mantuvo una relación de 6 años. En dre. Remite con antipsicóticos. Más adelante se
la actualidad tiene novio y fecha de boda, y dice filiará. En el año 2008, intento de suicidio (prece-
que mantiene amistades normalizadas. dido por un periodo de abandono de la medica-
No presenta problemas judiciales. ción, desánimo, pensamientos negativos…); con
motivo de dejar de fumar, tenía medicación en
Antecedentes personales somáticos casa y la ingirió.
Paciente sana. Dos interrupciones de embarazo,
el último hace 4 años. Antecedentes familiares
Padre: problemas de alcoholismo no trata-
Antecedentes en área de consumo
do. Posteriormente a que la paciente acudiera a
de sustancias-droga nuestro servicio, comenzó tratamiento, con poca
La paciente cumple criterios de dependencia para conciencia de problema.
cocaína y tabaco, y de abuso para alcohol y deriva- Los padres se separan mientras está en trata-
dos del tetrahidrocannabinol (THC) (tabla 1). miento. La paciente tiene dificultades para ges-
tionar esta situación, con conducta de sobreim-
Antecedentes psiquiátricos
plicación hacia su padre.
A los 15 años realizó un intento de suicidio.
Los padres la ingresaron en un hospital privado.
Exploración psicopatológica
Varios ingresos en urgencias por «nervios» a los
18 y 19 años, probablemente ataques de pánico. Aspecto cuidado, aseada, no destaca por aspec-
Relata «convulsiones» sin caída ni pérdida de co- to ni vestimenta. Su comportamiento no verbal es
nocimiento: «a veces me fallan las piernas y me alegre, aparenta estar de visita más que visitándo-
caigo». Los 2 últimos años que vivió antes de re- se por su problema. Poca conciencia de problema.
gresar a casa de los padres refirió síntomas depre- Actitud franca, abierta, aunque en las primeras
sivos, ligados al consumo de cocaína, sin tratar. citas muestra recelo a entrar en temas privados,
Antecedentes de episodio psicótico breve, con sobre todo familiares.
fuga, en 2007. Ideas de prejuicio. Fuga del domi- Atenta y orientada en espacio y tiempo. Sin
cilio, ideas referenciales («tengo miedo a que me alteraciones apreciables en funciones superio-
maten», «veo cuchillos y pienso que me los van a res. Concentración normal. En el ámbito de la

Tabla 1. Diagnóstico en el área del consumo de drogas

Droga Edad (años) Criterios de abuso/dependencia Consumo actual

Alcohol 14 Sí (abuso) No (disulfiram)
Tabaco 15 Sí Sí
THC 15 Sí (abuso) No
Alucinógenos 17 No No
Cocaína 18 Sí No
Heroína 19 No (1 vez) No
Éxtasis 20 No No
THC: tetrahidrocannabinol.

58
Casos en Patología Dual
afectividad destaca su inestabilidad emocional. cohol durante el tratamiento y un fallo ocasional
Lenguaje espontáneo y fluido; cuando refiere sus de CC en una despedida de soltera en otra ciudad.
quejas somáticas, su lenguaje es prolijo, con mu- La intervención sobre el área de consumo de dro-
chos detalles. No hay fuga de ideas ni ideaciones gas se centra en el manejo del craving asociado a
delirantes en la exploración inicial. Sin alteracio- aburrimiento, «insatisfacción vital» y diversión de
nes del pensamiento ni sensoperceptivas. noche, además de técnicas cognitivas para rees-
Refiere ánimo bajo, ideación de suicidio en tructurar valores de amistad, placer y diversión.
el pasado. Dificultades para conciliar el sueño y A tratamiento con interdictores de alcohol tras
apetito aumentado como efecto de la privación los 6 primeros meses de tratamiento, debido a
de droga y la ansiedad. episodios intensos de consumo y pérdida de con-
Impresionan los tics, que se atenúan y agudi- trol y conocimiento. Medicada también con neu-
zan; reaparecerán en momentos de inestabilidad rolépticos y antidepresivos.
y estrés. Adquiere buena conciencia de su problemática
dual tras varias entrevistas psicoeducativas, reco-
Pruebas complementarias nociendo sus límites y manejando estrategias de
autocontrol.
El área de consumo de droga se explora con
SCID. Entrevista SCID DSM-IV. Se aplica entrevis-
ta semiestructurada IPDE (Eje II). Situación actual
Regresó a su ciudad, con sus padres, para iniciar
Diagnóstico un tratamiento «para reponerse», y durante el tra-
Eje I. tamiento ha abandonado la idea de regresar a la
• F14.20. Dependencia de cocaína (304.50) que vivía antes; también ha terminado, con dolor
en remisión total sostenida. y muchas dificultades emocionales, con la pareja
• F10.0. Abuso de alcohol (305.00). que tenía. Su entorno actual es sano, en una ciu-
• F17.24. Dependencia –moderada– de ni- dad más pequeña, con mayor control social.
cotina (305.1). Estudió un módulo de formación profesional
• F23.81. Trastorno psicótico breve (298.81). con buenas notas. Se fue incorporando al merca-
Eje II. F60.3. Trastorno límite de la personalidad do laboral, cubriendo sustituciones y vacaciones.
(301.83). Vive con su madre, aunque pasa días fuera, en
Eje III. N.D. casa de su novio. Tiene planes de boda para el
Eje IV. primer trimestre del próximo año. Se queja de po-
• Presencia de estresantes: dificultades cas relaciones sexuales en la última cita.
con familia de origen. Alcoholismo pa- Ha ajustado sus expectativas laborales y ha ma-
terno. nejado reveses; actualmente trabaja y está bien
• Separación de los padres. Sin pareja, considerada, en un trabajo poco cualificado.
pocas amistades.
Eje V. EEAG. Principio, 40. Final, 85. Discusión
Tratamiento y evolución Diagnóstico diferencial: el cuadro psicótico,
con fuga del domicilio, ideas referenciales (Ítem
El cambio de ciudad facilitó la abstinencia, y 9. ideación paranoide transitoria relacionada con
la convivencia con la madre y el padre le aportó el estrés o síntomas disociativos graves), así como
estabilidad. Tiene varios episodios de abuso de al- el intento de suicidio (Ítem 5. Comportamien-

59
Casos clínicos
tos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o cambio incluyó el reajuste necesario para primar
comportamiento de automutilación) con psico- la estabilidad, a pesar de su menor viveza sobre la
fármacos para dejar de fumar forman parte de los intensidad, que aumenta los altibajos emocionales
criterios definitorios del TLP. y hace peligrar el funcionamiento en el día a día.
El diagnóstico de TLP orientó la intervención
psicológica en un tratamiento ambulatorio, con
citas inicialmente semanales, con indicación de
Bibliografía
cita abierta a demanda y apoyo de correo electró- American Psychiatric Association. Clasificación de enfer-
nico dentro de la relación terapéutica; posterior- medades mentales de la American Psychiatric Association
(APA), DSM-IV-TR 2009. Barcelona: Masson; 2009.
mente se espacian las citas en una intervención,
hasta el momento, de 32 meses. Becoña E, Cortés M, coord. Guía clínica de intervención en
adicciones. Valencia: Socidrogalcohol; 2008.
El cuadro que presenta la paciente está muy
López A, Becoña E, Casete L, Lage MT, Díaz E, García JM,
condicionado por el uso de estimulantes –cocaí-
et al. Dependencia de la cocaína y trastornos de persona-
na– y por el estrés. La paciente ha vivido experien-
lidad. Análisis de su relación en una muestra clínica. Tras-
cias muy intensas, novedosas y variadas, con un tornos Adictivos. 2007;09:215-27.
elevado arousal (nivel de activación). Parece que Martínez González JM. Drogodependencias y trastorno de
intensidad y estabilidad no son viables, sino que la personalidad: variables relevantes para su tratamiento.
son antagónicas; de esta manera, el proceso de Papeles Psicólogo. 2011;32(2):166-74.

60
Casos en Patología Dual
 Casos
en patología dual
2
Libro Casos 2 - 6/12