Capítulo IX

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncológico

Dieta y cáncer
G. MARTÍN PEÑA
Unidad de Nutrición Hospital de Móstoles. Profesor Asociado Universidad San Pablo CEU. Madrid

RESUMEN
INTRODUCCIÓN
LAS DIFICULTADES PARA rEALIZAR UNA DIETA corrECTA y
los prOBLEMAS NUTRICIONALES son UNA COMPLICACIÓN HABI- La astenia, la anorexia y la pérdida de peso son
TUAL de los PACIENTES con cáncer. A LAS ALTERACIONES ge- síntomas claves que hacen sospechar a todos clíni-
NERALES INDUCIDAS por LA NEOPLASIA se SUMAN los efectos cos la presencia de un tumor, reflejando la impor-
LOCALES de LA MISMA, ESPECIALMENTE en los tumores del tancia de los problemas nutricionales y las
tubo digestivo, y los efectos SECUNDARIOS de LA cirUGÍA, dificulta- des que tienen muchos pacientes con
QUIMIOTERAPIA y RADIOTERAPIA que, en MUCHAS OCASIONES, cáncer para realizar una dieta correcta.
DIFICULTAN o impiden LA ALIMENTACIÓN ORAL del PACIENTE. A las alteraciones generales inducidas por la
Por ello LA VALORACIÓN SISTEMÁTICA del ESTADO NUTRICIONAL neoplasia se suman los efectos locales de la misma,
y el control periódico del peso DEBERÍAN ser UNA prácti- especialmente en los tumores del tubo digestivo y
CA rEGULAR en todos los PACIENTES con cáncer. los efectos secundarios de la cirugía, quimioterapia
Los prOBLEMAS más frecuentes que requieren y radioterapia que, en muchas ocasiones, dificultan
modifi- CACIONES en LA DIETA son producidos por los o impiden la alimentación oral del paciente 1 (tabla
efectos gene- RALES del tumor (ANOREXIA, DISGEUSIA o I). Por ello hay que separar los efectos generales,
HIPOGEUSIA), o los efectos SECUNDARIOS del TRATAMIENTO aplicables a cualquier tipo de tumor, de los proble-
(NÁUSEAS, vómitos, DIARrEA, mucositis, xerOSTOMÍA). Los mas concretos de diferentes tumores, principalmen-
tumores de CABEZA y cuello y del tubo digestivo con te del aparato digestivo, en los que hay situaciones
frECUENCIA producen prOBLEMAS LOCALES por obstrucción específicas que dificultan o impiden realizar una
o DISFAGIA que TAM- bién OBLIGAN A rEALIZAR CAMBIOS dieta normal.
en LA DIETA. En OTRAS OCASIONES, el TRATAMIENTO En aquellos pacientes en situación terminal, en
quirúrgico del tumor, AL modi- FICAR LA ANATOMÍA de LA los que se ha perdido cualquier esperanza de trata-
orOGARINGE o del tubo digestivo, CAUSA prOBLEMAS miento eficaz, la dieta forma parte del tratamiento
específicos en LA ALIMENTACIÓN que re- quieren compasivo y no sólo contribuye a aliviar el sufri-
MODIFICACIONES en LA DIETA. miento del paciente, sino que también mejora, aun-
Aunque LA ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL permite, en mu- que sea marginalmente, su estado general.
chos CASOS, MANTENER SATISFACTORIAMENTE el ESTADO nutri- La evolución clínica de un paciente con cáncer
CIONAL; sin EMBARGO, siempre debe INTENTARSE LA ALIMEN- de- pende de la eficacia del tratamiento sobre la
TACIÓN ORAL con ALIMENTOS NATURALES. LA UTILIZACIÓN de enferm e- dad de base y de la remisión o curación de
suplementos constituye un complemento IMPORTANTE de la misma. No cabe esperar un efecto importante de la
LA DIETA ORAL. dieta cuando la enfermedad clínica progresa o en
pacientes en situación terminal.
El mejor método para controlar la eficacia de la
dieta en el tratamiento nutricional del paciente es el
116 Soporte NUTRICIONAL en el PACIENTE
Oncológico
cia del tratamiento (cirugía, radioterapia o quimio-
Tabla I
terapia) o de las complicaciones como infecciones
Complicaciones del cáncer o de su tratamiento que
deben ser tratadas con modificaciones en la dieta o depresión. Sin embargo, en la mayoría de los
casos es mediada por el mismo tumor a través de
A. Situaciones relacionadas con el efecto general diversos mecanismos humorales que actúan sobre
del tumor el sistema neuroendocrino. La anorexia no se
1. Anorexia tumoral y saciedad precoz asocia con igual intensidad a todos los tumores, ni
2. Ageusia, hipogeusia o disgeusia tampoco guarda relación con la carga tumoral2-3.
B. Efectos del tratamiento: Se puede estimular la alimentación oral mejo-
1. Tratamiento quimioterápico: rando la preparación culinaria y la presentación de
• Náuseas y vómitos los platos, variando con frecuencia los alimentos y
• Diarrea la forma de preparación. También es importante
• Mucositis prestar atención a la textura de las comidas, para
2. Tratamiento radioterápico: disminuir el esfuerzo que representa la ingesta en
• Náuseas y vómitos algunos pacientes debilitados. Es importante cuidar
• Diarrea el ambiente en el que se realizan las comidas y pro-
• Mucositis y xerostomía curar un entorno agradable, preferiblemente con fa-
• Enteritis postradiación miliares y amigos, en situaciones tranquilas y
3. Tratamiento quirúrgico:
relaja- das, evitando los lugares con olor a comida.
• Disfagia
El momento del día en que se ofrecen los ali-
• Síndrome de dumping
• Síndrome postgastrectomía
mentos también juega un papel importante. Con
• Intestino corto frecuencia los pacientes con cáncer se encuentran
• Síndrome de asa ciega mejor y tienen más apetito por la mañana, que dis-
• Síndrome de asa aferente minuye a medida que avanza el día. Este fenómeno
se ha atribuido a retardo en la digestión y el vacia-
C. Situaciones que dependen del tipo y localización
do gástrico por disminución de las secreciones gas-
tumoral
1. Tumores de cabeza y cuello que cursan con tointestinales y atrofia de la mucosa digestiva.
disfagia Es aconsejable realizar varias comidas al día, en
2. Tumores de esófago que cursan con disfagia pequeñas tomas y preferiblemente durante la ma-
3. Tumores digestivos que producen obstrucción ñana, con alimentos energéticamente densos como
intestinal legumbres, pasta, arroz y estofados. Los postres de
4. Tumores digestivos que producen cuadros de flanes, helados, natillas, arroz con leche o produc-
malabsorción tos de repostería ayudan a aumentar el aporte ener-
gético y proteico. Los líquidos deben administrarse
fuera de las comidas, para evitar la saciedad por re-
control del peso, siempre que éste no presente ede- pleción gástrica4. No se debe omitir ninguna comi-
mas o crecimiento tumoral. Cuando un paciente da y se debe intentar incluir batidos hipercalóricos,
desnutrido no gana peso o continúa perdiéndolo, bien preparados en casa a base de leche, nata y
por ingesta oral insuficiente es obligado recurrir a azú- car (tabla II), o bien en forma de preparados
la alimentación artificial por sonda nasogástrica u co- merciales con una densidad calórica de 1,5 a 2
otro método de acceso al tubo digestivo. kcal/ml. Los suplementos diseñados especialmente
para pacientes con cáncer como Prosure ® o Resour-
ce Suport® en el caso de algunos tumores como el
SITUACIONES RELACIONADAS cáncer de páncreas disminuye la pérdida de peso y
CON EL EFECTO GENERAL DEL TUMOR contribuye a mejorar el estado general.
Cuando el paciente presenta intensa anorexia, que
AnorEXIA TUMORAL y SACIEDAD precoz le impide comer prácticamente cualquier alimento, es
importante conseguir su colaboración, haciéndole ver
La anorexia es un síntoma frecuente en los pa- que la dieta o los suplementos forman parte de su
cientes con cáncer. En ocasiones es una consecuen- tra- tamiento al igual que la quimioterapia y
radioterapia.
 Tabla II
Recetas de batidos para preparar en casa

Bati Ingredient Composición

do es
Leche merengada Leche 150 ml Kcal: 306
Nata 50 ml Proteínas: 6,2 g
Azúcar 15 g Grasa: 20,7 g
Canela Carbohidrat 24 g
os:
Leche enriquecida Leche 150 ml Kcal: 309
Nata 40 ml Proteínas: 11,2 g
Azúcar 10 g Grasa: 17,6 g
Leche en polvo desnatada Carbohidrat 26,3 g
os:
Batido de cacao Leche 150 ml Kcal: 307
Nata 40 ml Proteínas: 8,9 g
Azúcar 10 g Grasa: 21,6 g
Cacao en Carbohidrat 20,1 g
polvo os:
La leches anteriores se pueden saborizar hirviendo la leche con cáscara de limón, canela o vainilla. También se pueden añadir algunas frutas como
fresas, plátano, piña o melocotón en almíbar.

Cuando un paciente pierde peso, a pesar de todas (por ejemplo, los pacientes con cáncer de estómago
modificaciones de la dieta y el uso de estimulantes suelen tener aversión a la carne). En ocasiones, se
del apetito como el acetato de megestrol5, es producen como efecto secundario de la quimiotera-
necesario re- currir a algún método de alimentación pia, que puede provocar sabor ácido o metálico en
artificial prefe- riblemente a través del tubo la boca (especialmente el grupo de fármacos de la
digestivo. mostaza nitrogenada) e inducir alteraciones en la
Tanto en los casos de anorexia ligera como in- percepción de los olores de los alimentos que pue-
tensa, el acetato de megestrol (Maygace ®) mejora den desencadenar vómitos cuando se perciben. La
el apetito y produce ganancia de peso disgeusia también se ha atribuido a la deficiencia
principalmente por aumento de la masa grasa más de cinc1, 6. En algunos casos, la aversión a
bien que de la masa magra. La dosis habitual es de alimentos es- pecíficos puede ser una conducta
160 mg cada 12 horas, aunque se han llegado a condicionada por síntomas inducidos por ellos
utilizar hasta 800 mg cada 12 horas. No se debe como disfagia, dolor o digestiones pesadas.
prescribir en casos de insuficiencia hepática o en Los estudios sobre las alteraciones del gusto uti-
pacientes con riesgo de trombosis venosa. lizando soluciones saladas, ácidas, amargas o
La evolución social de la familia en los últimos dulces no han encontrado ningún patrón específico
años ha contribuido a disminuir los recursos culi- de al- teración sensorial, aunque puede decirse que
narios y el tiempo necesario para preparar comidas estos pacientes no aprecian de la misma forma el
variadas y apetitosas; por ello cada vez es más sabor de las comidas y, con cierta frecuencia,
nece- sario recurrir a los suplementos nutricionales tienen aversión por la carne. Este síntoma puede
para ayudar a mantener un estado de nutrición requerir eliminar la carne de la dieta, especialmente
correcto. En la tabla III se encuentra una lista de las carnes rojas, y sustituirla por otras como pollo,
recomenda- ciones para los pacientes con anorexia. pavo y jamón york; o bien alimentos ricos en
proteínas como pes- cado, huevos y especialmente
productos lácteos que no son rechazados con tanta
AGEUSIA, HIPOGEUSIA y DISGEUSIA frecuencia y se con- vierten en una alternativa
dietética importante. En ocasiones, la carne muy
Muchos pacientes con cáncer tienen cocinada con frutas o ver- duras o previamente
alteraciones de los sentidos del gusto y del olfato marinada se tolera mejor que la carne poco hecha,
que condicio- nan pérdida de apetito y aversión a frita o a la plancha. En gene-
algunas comidas
 Tabla III
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Falta de apetito
• Mejorar la preparación culinaria y la presentación de los platos. Variar con frecuencia los alimentos y la forma de
preparación.
• Utilizar alimentos blandos y fácilmente masticables que no aumenten el esfuerzo de la comida, si es necesario en
forma de purés. La carne se toma mejor como croquetas, albóndigas o filetes rusos.
• Es aconsejable realizar varias comidas al día, en pequeñas tomas y preferiblemente durante la mañana. Recuerde
que cada bocado que toma le beneficia.
• Debe realizar comidas frecuentes: 6-7 veces al día y en pequeñas cantidades.
• No se debe omitir ninguna comida.
• Debe realizar la comidas más importantes en las primeras horas del día. Aprovechar para realizar las comidas
fuertes en los momentos de mayor ánimo y menor fatiga.
• Los postres de flanes, helados, natillas, arroz con leche o productos de repostería ayudan a aumentar el aporte
energético y proteico.
• Evitar las comidas y bebidas con poco alimento como café, infusiones, caldos. Si los caldos son de los pocos
alimentos que se toman con facilidad, añadir pasta, arroz o pan en bastante cantidad.
• Evitar las frutas enteras y tomar preferentemente zumos naturales o frutas licuadas.
• Ingerir los líquidos una hora antes o después de las comidas.
• Disponer de un ambiente favorable, limpio y sin olores desagradables en compañía de familiares o amigos durante
las comidas.
• Preparar los alimentos de manera atractiva, con variedad de texturas, olores, sabores y colores.
• Consumir preferentemente alimentos con alto valor nutricional como batidos caseros elaborados con leche, nata,
cacao o frutos secos, legumbres, patatas, pastas, aceite de oliva, nata o mantequilla, flanes, helados y natillas.
• Evitar los alimentos flatulentos y las legumbres cocerlas al menos durante 3 ó 4 horas.
• Si no hay contraindicación, puede tomar una copa de vino antes de las comidas o durante éstas.

ral, los pacientes con disgeusia desarrollan con ma- EFECTOS DEL TRATAMIENTO
yor frecuencia aversión a los alimentos con sabores QUE CONDICIONAN
y olores intensos1, 4, 6-9. MODIFICACIONES EN LA DIETA
En los casos de ageusia o hipogeusia, a difere n-
cia de lo que ocurre en los pacientes con disgeu- NÁUSEAS y vómitos
sia, puede ser útil utilizar sustancias que aumen-
ten el sabor como la sal, glutamato monosódico, La quimioterapia puede producir emesis aguda
especias (pimienta, clavo, nuez moscada, canela, en las 24 horas posteriores a su administración,
comino, cilantro, azafrán, curry, etc.) o hierbas emesis tardía después de las primeras 24 horas tras
a romáticas (hierbabuena, albahaca, eneldo, oréga- la administración de la misma, o incluso emesis an-
no, tomillo y romero), así como recurrir a técnicas ticipada, como una conducta condicionada a los
culinarias y recetas que no provoquen en el recha- efectos tóxicos de los fármacos1.
zo del paciente4, 8, 9. En las tablas IV y V vemos al- Los vómitos afectan con mayor frecuencia e in-
gunas recomendaciones dietéticas para estos pa- tensidad a las mujeres jóvenes y a los pacientes con
cientes. antecedentes de alcoholismo. El tratamiento habi-
Dependiendo del patrón de rechazo a alimentos tual consiste en la administración de metocloprami-
específicos en la dieta del paciente, se debe da a grandes dosis, de ondansentron o granisetron
prescri- bir un suplemento que complete el aporte que tienen menos efectos secundarios. La
de nu- trientes. asociación de estos últimos con esteroides aumenta
su eficacia.
 Tabla IV
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Disminución en la percepción de los sabores de los alimentos

Algunos pacientes en tratamiento con quimioterapia notan disminución del sabor de los alimentos. En estos casos se
debe:
• Extremar el cuidado y la higiene bucal.
• Utilizar sustancias que aumenten el sabor, como la sal, glutamato monosódico, especias (pimienta, clavo, nuez
moscada, canela, comino, cilantro, azafrán, curry, etc.) o hierbas aromáticas (hierbabuena, albahaca, eneldo,
orégano, tomillo y romero).
• Utilizar alimentos “especiales y de calidad”: jamón, embutidos, ahumados, quesos chocolates, frutos secos, pastas,
dulces, vinos, etc.
• Cuidar la presentación.
• Utilizar técnicas culinarias y recetas que concentren el sabor de los alimentos: asado, a la plancha o frito, como
preferencia a cocido.
• Establecer un programa de comidas incluso aunque no tenga apetito.

Tabla V
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Alteraciones del gusto y olfato

Puede aparecer sabor metálico en la boca, con repugnancia a los sabores fuertes o amargos, y también a la carne.
Vd. debe:
• Intente identificar los alimentos o los sabores que le producen mayor aversión probando con sabores dulces,
saldos, amargos y ácidos para encontrar los alimentos mejor tolerados.
• Haga varias comidas al día (6-8 veces), de alimentos ricos en energía y proteínas: queso, batidos, flan, yogur,
cuajada, huevos, productos de repostería, etc.
• Realizar enjuagues de boca frecuentes y si no existe contraindicación específica, tome unos dos litros de líquidos al
día (agua, zumos e infusiones, especialmente con las comidas para facilitar su ingestión.
• Los enjuagues con bicarbonato (1/4 de cucharadita de café en 1/4 litro de agua) disminuyen el mal sabor de boca.
• Evitar las carnes rojas y alimentos con sabores muy intensos.
• Si la carne tiene sabor amargo o metálico puede intentar:
– Tomar la carne fría o a temperatura ambiente.
– Tomar la carne estofada con hortalizas (guisantes, patatas, zanahorias, apio, espinacas, etc.
– Sustituir las carnes rojas por pollo, pavo, jamón cocido o jamón york, conejo, pescado blanco, quesos suaves o
yogur.
– Puede ser útil macerar la carne previamente en jugo de frutas (limón, piña) o vino o vinagre suave. Preparada
muy cocinada con frutas o verduras o previamente marinada se tolera mejor que la carne poco hecha, frita o la
plancha
• Utilizar especias, como perejil, laurel, tomillo, ajo, cebolla, etc., para modificar los sabores, y también
salsas (mayonesa, tomate, bechamel, salsa de soja, salsa agridulce, pesto, etc.).
– Puede utilizar sal para disminuir la intensidad de sabores muy dulces.
– Puede utilizar azúcar para disminuir la intensidad de sabores salados.
• En general, los sabores dulces y suaves se toleran mejor, así como los productos de repostería.
• Procure lavarse los dientes antes y después de las comidas para reducir el mal sabor de boca.
• Permanezca fuera del ambiente donde se preparan las comidas.
 La relación entre el consumo de algunos intragástrico. Se deberán realizar comidas frecuen-
alimen- tos y el efecto tóxico del tratamiento puede tes y de pequeño volumen, evitando utilizar las be-
condi- cionar rechazos adquiridos y condicionados bidas durante las comidas, que deberán tomarse
frente a alimentos específicos que se asocian con la fuera de estas horas y en pequeños volúmenes. El
ansiedad, las náuseas y los vómitos que preceden a paciente debe permanecer sentado durante una o
la quimio- terapia de forma anticipada. Esta dos horas después de comer1, 4.
asociación afecta no solamente a alimentos nuevos, Para mantener el aporte de líquidos, cuando el
sino también a ali- mentos que se tomaban con paciente se encuentra en situación de hiperemesis,
regularidad antes de co- menzar el tratamiento. Se se puede recurrir a administrar zumos dulces, cal-
puede evitar el rechazo a algunas comidas dos ligeros de carne, pescado y verduras e infusio-
mediante la utilización sistemática de un mismo nes en pequeñas cantidades que se irán incremen-
alimento o bebida antes de la quimio- terapia o tando según la tolerancia. Si el paciente no tiene
radioterapia, para concentrar, de esta for- ma, la intolerancia a la lactosa la leche puede ser un buen
aversión adquirida en un único alimento, evi- tando alimento. En la tabla VI se recogen algunas reco-
que este rechazo se establezca a otras comidas más mendaciones dietéticas para estos pacientes.
importantes en la dieta del paciente8, 9.
En caso de sensación nauseosa puede ser útil to-
mar alimentos fríos y evitar alimentos ácidos, DIARrEA, por QUIMIOTERAPIA y enteritis
grasos y también los fritos. A diferencia de lo que por RADIACIÓN
ocurre con los pacientes que tienen hipogeusia,
aquí no es- tán indicados los alimentos muy La diarrea es una complicación frecuente de la
condimentados o con sabores muy intensos. toxicidad por quimioterapia, que produce episodios
También se recomienda la toma de alimentos más autolimitados, de pocos días de duración y también
bien secos o con poca agua para que no aumenten
demasiado el volumen

Tabla VI
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Náuseas y vómitos
Administrar la medicación prescrita para tratarlos, con la suficiente antelación (Primperan ®, Zofran®, Kytril®).
Debe beber frecuentemente pequeñas cantidades de líquidos para mantener el estado de hidratación.
Las comidas también deben ser frecuentes y en pequeñas cantidades, ya que se toleran mejor. Se deben
evitar los periodos de ayuno.
Puede ser de ayuda comer alimentos con poco líquido para no llenar el estómago demasiado. Deberá evitar
los líquidos con las comidas, tomándolos 21/ hora antes2 o 1/ hora después y en cantidades no superiores a
tomar
medio
vaso cada vez.
Los alimentos fríos o a temperatura ambiente se toleran mejor. Incluir hielo en las bebidas y helados en los
postres.
Evitar alimentos con exceso de grasa o especias, con mucha fibra (verduras, carne fibrosa) y las comidas que
producen flatulencia y el alcohol.
Mantenerse sentado o incorporado durante las comidas y como mínimo una hora después.
Realizar las comidas en un ambiente ventilado sin olores a alimentos y relajado.
Aflojarse la ropa antes de comer y procurar relajarse antes de las comidas.
En caso de vómitos deberá iniciar la alimentación con infusiones y caldos ligeros, pasando posteriormente a
leche descremada y sorbetes y más adelante purés y sopas cada vez más espesas.
Los alimentos sólidos que mejor se toleran suelen ser el arroz, la patata o la pasta.
–2 Evitar comer 1 1- – 2 h antes y después de recibir el tratamiento con
Aumentar la cantidad de alimento de cada toma poco a poco.
quimioterapia.
– Si los vómitos persisten más de tres días se debe consultar con el
médico.
de las enteritis por radiación que producen un cua- harina arroz-manzana®. Las comidas deben ser fre-
dro de malabsorción1, 4. cuentes y en pequeña cantidad.
El tratamiento de la diarrea por quimioterapia, Los pacientes con enteritis por radiación pueden
debe consistir en la ingestión de líquidos abundan- requerir modificaciones en la textura de la dieta con
tes, preferiblemente como limonada alcalina (agua alimentos triturados y purés que favorezcan la
con una cucharada de azúcar, el zumo de un limón, diges- tión y la absorción de nutrientes. Cuando se
una punta de cuchillo de sal y otra de bicarbonato). de- muestra esteatorrea se debe limitar la grasa de la
Si la diarrea es muy importante, se puede utilizar die- ta. Pero la eliminación sistemática de la misma
Sueroral® para mantener la hidratación del pacien- puede disminuir el contenido calórico de forma
te. La restricción de alimentos sólidos suele dismi- innecesaria. En pacientes con disminución de la
nuir el número y volumen de las deposiciones, pe- motilidad intes- tinal puede haber diarrea por
ro no está claro que acorte la duración de la sobrecrecimiento bac- teriano que mejora con la
diarrea. Se deben evitar los alimentos con fibra administración de tetraci- clinas, metronidazol,
insoluble trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofoxacino,
–(legumbres enteras, cereales o pan integral, frutas claritromicina o ampicilina. En los ca- sos de
con piel)– y se tolera mejor una dieta astringente intolerancia documentada a la lactosa es nece- sario
clásica principalmente a base de arroz, puré de pa- limitar la ingestión de leche y se debe probar la
tata y zanahoria, papillas de arroz y manzana, hue- tolerancia a otros productos lácteos como yogur y
vo cocido o en tortilla, pescado hervido, pollo coci- queso que, con frecuencia, son bien tolerados. Si la
do o jamón york. Como postre podrá utilizarse intolerancia a la lactosa es severa se puede utilizar
yogur natural, preferiblemente con lactobacilos, y le- che sin lactosa como Sinlac®, o leche de soja.
manzana pelada y rallada. En ocasiones, sobre todo En casos de diarrea persistente, se puede probar
cuando la diarrea persiste, puede ser útil una dieta el efecto de una dieta rica en fibra soluble para pro-
rica en fibra soluble, para lo cual pueden añadirse a mover la absorción de agua en el colon mediada
la dieta anterior purés de legumbres pasadas por el por los ácidos grasos de cadena corta generados en
chino, dátiles, ciruelas peladas y papilla de Nutro- la fermentación de la misma. En la tabla VII se
en-

Tabla VII
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Diarrea
• Tomar líquidos frecuentemente, en pequeñas cantidades, y con un volumen de unos 2 litros al día, Si la diarrea es
muy abundante y líquida, es preferible tomar limonada alcalina o Sueroral® para mantener la hidratación.
• Realizar comidas frecuentes y en pequeña cantidad
• Evitar los alimentos ricos en fibra (cereales integrales, legumbres, verduras). Se toleran mejor los purés de patata,
zanahoria, el arroz hervido o en sopa y yogur. En muchos casos se toleran bien las legumbres pasadas por el chino.
Si la diarrea persiste puede ser útil las papillas de Nutroharina arroz-manzana®.
• Evitar las carnes duras y fibrosas, tomando preferentemente pollo y pescado blanco hervido, huevo cocido, tortilla
francesa, jamón york.
• Evitar la especias y especialmente el picante, el café, el alcohol y los zumos ácidos.
• Evitar las comidas con mucha grasa.
• Evitar la frutas crudas y con piel. Muchas frutas se toleran mejor peladas y en compota o asada especialmente la
manzana o la pera (compota de manzana, manzana rallada).
• Evitar la leche y sustituirla por yogur natural, yogur bio o similares.
• Cocinar los alimentos con poca grasa, a la plancha, al horno, microondas o cocidos.
• Realizar cuidados perianales (lavado y secado) después de cada deposición
Receta de la limonada alcalina: A un litro de agua se añade una cucharada sopera de azúcar, el zumo de un limón,
una punta de cuchillo de sal y una punta de cuchillo de bicarbonato.
cuentran algunas recomendaciones dietética para En ocasiones, el estreñimiento puede ser la con-
estos pacientes. secuencia de un tránsito intestinal enlentecido por
estenosis intestinales secundarias a enteritis rádica,
Estreñimiento en estos casos la fibra insoluble de los alimentos
de- be estar constituida por partículas muy finas,
El estreñimiento no suele ser una complicación para lo cual deben triturarse las legumbres en una
del cáncer, pero puede agravarse en pacientes que bati- dora, utilizar purés o batidos de frutas, y los
hacen dietas pobres en residuos, limitan la prepa- rados de salvado deben tener las escamas
actividad física y beben pocos líquidos. También es finamen- te trituradas. En la tabla VIII se
un efecto secundario del tratamiento con encuentras algunas recomendaciones dietéticas
ondansetron, grani- setron, sedantes y analgésicos para el estreñimiento.
opioides.
Los pacientes con estreñimiento deben
realizar una dieta con abundantes líquidos y fibra Mucositis
insoluble para lo cual se recomienda tomar frutas
con piel, ce- reales integrales, verduras y La mucositis es una complicación frecuente del
legumbres. En casos de estreñimiento pertinaz, se tratamiento radioterápico de los tumores de cabeza
pueden utilizar suplemen- tos de fibra insoluble en y cuello y de algunos fármacos quimioterápicos
forma de salvado que se pue- de añadir a los afectando a un 40% de los pacientes que reciben
cereales del desayuno, a las sopas, o al- gunos quimioterapia y al 76% de los pacientes que
guisos de legumbres y también cereales reciben trasplante de médula ósea 10. Hay muchos
integrales como copos de avena y de trigo. Otros quimiote- rápicos con toxicidad sobre la mucosa
pre- parados de fibra como Plantaben® (cutículas oral (tabla IX), pero los asociados mas
de PlAn- tAGO oVATA) y los hidrolizados de fibra de frecuentemente con es- ta complicación son el
guar (Planta- guar®) que contienen fibra soluble fluoruracilo y el metotrexa- te. La severidad de la
pueden mejorar el estreñimiento de algunos mucositis puede variar desde un ligero eritema o
pacientes. Algunos compri- midos de salvado úlceras indoloras (mucositis gra- do 1) a lesiones
tienen una cantidad de fibra insolu- ble demasiado eritematosas, edematosas, ulcera- das, que impiden
pequeña para ser eficaces ya que la cantidad de por completo la alimentación oral (mucositis grado
fibra en una dieta normal es de 25-30 g: el 4). Estas alteraciones aparecen a los siete días de
equivalente a unos 50-60 comprimidos. Los laxan- comenzada la radioterapia y pue- den persistir
tes emolientes como el aceite de parafina (Hoderna varias semanas tras finalizar el trata- miento 1, 6, 10.
l®) o la lactulosa o el lactitiol también son útiles. La prevención de la mucositis incluye medidas
No se deben olvidar otras medidas higiénicas, de higiene bucal y tratamiento de los problemas
como establecer unos hábitos regulares que
faciliten el reflejo cólico, o aumentar la actividad
física.

Tabla VIII
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Estreñimiento
• Debe tomar muchos líquidos: unos 2 litros. Si además pierde peso, los líquidos deberán ser en forma de batidos o
zumos para aportarle más calorías.
• Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra: verduras, frutas sin pelar, legumbres, panes y cereales integrales.
• Regularizar el hábito intestinal, intentando mantener un horario fijo todos los días.
• Aumentar la movilidad y la actividad física especialmente por la mañana y después de las comidas para potenciar
una mayor motilidad intestinal (paseos después de comer).
• Puede utilizar salvado añadiéndolo a los cereales del desayuno, a las sopas o algunos guisos de legumbres y
preparados de fibra como Plantaben® o metilcelulosa.
• Si está tomando medicación para el dolor (Durogesic®, Codeisan®, Codeferalgan®, MST®, Buprex®), debe prevenir
el estreñimiento desde el principio utilizando laxantes suaves como Hodernal ®, Duphalac®, Oponaf®.
 Cuando la mucositis es suficientemente severa
Tabla IX
pa- ra limitar o impedir la alimentación oral, puede
Agentes quimioterápicos con toxicidad
sobre la mucosa oral (mucositis) recu- rrirse a la utilización de narcóticos en dosis
intermi- tentes, antes de las comidas o de forma
5-Fluoruracilo Dactinomicina continuada. En estos casos puede ser necesaria la
combinación de lidocaína viscosa junto con la
Metotrexate Daunorubicina
analgesia intensa antes de la comidas que en muchos
Doxorubicina Doxorubicina
casos permite una ali- mentación suficiente para
Actinomicina Mitramicina evitar la necesidad de nu- trición parenteral total,
Hidroxiurea Mitomicina especialmente si durante los peores momentos se
Procarbacina Vimblastina completa la dieta oral con nutri- ción parenteral
Mecloretamina Vincristina periférica. La fórmulas magistrales de lidocaína
Citarabina Hidroxiurea viscosa suelen ser mas eficaces que las fór- mulas de
Mercaptopurin Procarbacina gingivitis (tabla X).
a En cuanto a la dieta, debe evitarse la irritación
dentales como enfermedad periodontal, caries, pró-
Tioguanina química de la mucosa: excluyendo alimentos áci-
tesis mal adaptadas, etc. dos, amargos, picantes, muy salados o muy dulces;
En el tratamiento de la mucositis se han la irritación mecánica: producida por los pequeños
emplea- do diversas sustancias que a continuación fragmentos de alimentos como galletas, granos de
se resu- men. Los protectores de la mucosa, como sal o partículas de fibra que son difíciles de
eliminar de la boca y la irritación térmica: por
el sulcra- fato, aunque no diminuyen la severidad
alimentos a temperaturas extremas. Se deben
de la mucositis, pueden disminuir el dolor y los
utilizar alimentos de consistencia cremosa o
síntomas locales. Los antiinflamatorios no
triturarlos muy finamen- te con una batidora y
esteroideos, como la bencidamida o la
pasarlos por un tamiz. Si esta manipulación
indometacina, pueden propor- cionar cierto alivio
comporta una pérdida importante de proteínas se
así como los esteroides locales en enjuagues
puede añadir algún suplemento protei- co de clara
bucales. Se ha observado efecto favo- rable de los
de huevo o lactoalbúmina (Resource Protein
antioxidantes como la vitamina E y el
Instant®, Proteinat®). Es preferible realizar varias
betacaroteno, y también del nitrato de plata. Los comidas pequeñas durante el día ya que el es-
factores estimulantes del crecimiento de las fuerzo de comer puede ser agotador. En la tabla XI
colonias de granulocitos G-CSF o de las colonias se resumen las recomendaciones dietéticas en estos
de granu- locitos-monocitos GM-CSF, así como el pacientes.
factor de crecimiento epidérmico (EGF), no han
demostrado ninguna eficacia. La clorhexidina
puede aumentar las molestias orales, teñir los Tabla X
dientes de negro y tampoco ha demostrado Fórmulas anestésicas utilizadas en el tratamiento
eficacia, al igual que la nis- local del dolor en la mucositis
tatina utilizada en las micosis orales. El alopurinol,
la glutamina y la uridina tampoco se han mostrado LIDOCAÍNA VISCOSA 1/1000
eficaces en la reducción de la mucosistis por 5-fluo-
ruracilo. La crioterapia oral durante 30 minutos Lidocaína inyectable 5% 10 ml
puede reducir la mucositis por 5-fluoruracilo. Tam- Gel base para lidocaína csp 500 ml
bién se ha utilizado el tratamiento con láser para Gel base para lidocaína
disminuir el dolor y acelerar la curación de las le- Carboximetilcelulosa 7,5 g
siones. La capsaicina, un componente de los pi- Nipagin (metilparaben) 0,25 g
mientos y guindillas, se ha utilizado en forma de ca- Agua destilada csp 500 ml
ramelos y, en algunos estudios, se ha mostrado útil FÓRMULA GINGIVOESTOMATITIS
para diminuir el dolor10. Los anestésicos locales co-
mo la lidocaína o diclonidina pueden ayudar a con- Benzocaína 1g
Sodio borato 10 H O 4g
trolar el dolor, pero impiden la percepción de sabo-
Glicerina 40 g
res e interfieren con la masticación y deglución.
 Tabla XI
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Mucositis
• Extremar la higiene oral.
• Utilizar medicación para el dolor antes de la comida (enjuages con lidocaína viscosa u otra medicación que indique
su médico).
• Puede enjuagarse la boca con agua con bicarbonato antes y después de las comidas (añadir 1⁄4 de cucharadita de
café a 250 cc de agua).
• Tome comidas frecuentes y en pequeñas cantidades de alimentos ricos (flan, natillas, helados, yogur, arroz con
leche).
• Evite alimentos duros o que se fragmentan en trozos irritantes (frutos secos, galletas), o con residuos fibrosos que
se quedan en la boca: verduras.
• Utilice alimentos blandos, jugosos y fáciles de tragar. Para ello añada caldo, salsa, triture los alimentos en la
batidora y mejor páselos por un pasapurés y sírvalos a la temperatura que sea más confortable para el paciente
(generalmente temperatura ambiente o tibios)
• Evite los irritantes como: alimentos ácidos (tomate, vinagre), especies y picantes, alimentos salados, alimentos muy
fríos o calientes. Tabaco y alcohol o jarabes y colutorios que lo contienen.
• Tome muchos líquidos para evitar la sed y sequedad de boca.

Se debe minimizar el tiempo de contacto de los mus” y lesiones neurales. La mayoría de estos
ali- mentos con la mucosa oral, enjuagándose la boca sínto- mas se resuelven en los primeros meses,
es- pecialmente cuando hay xerostomía asociada. La pero pue- den persistir por años. La radioterapia
utili- zación de leche aporta, además, su valor también pue- de afectar a las piezas dentales y, por
nutritivo. ello, se debe extremar la higiene bucal. Todas estas
Cuando la ingesta de alimentos naturales no es situaciones interfieren con las posibilidades de
suficiente se deben administrar suplementos nutri- realizar una die- ta normal, y requieren
cionales comerciales o preparados en casa a base modificaciones en la misma. La xerostomía
de leche y frutas que se pueden enriquecer con nata también puede ser un efecto colate- ral de
lí- quida y endulzar con sacarosa, fructosa o medicación antidepresiva o de analgésicos
dextrino- maltosa cuando no se quieren demasiado opioides.
dulces. Si el paciente tolera bien la lactosa, también La xerostomía tras radioterapia se produce por
se puede añadir a la leche entera alguna cucharada atrofia de las glándulas salivares y se caracteriza
de leche en polvo. por una disminución en la producción de saliva que
Cuando únicamente se toleran alimentos líqui- se hace escasa, adherente, viscosa e ineficaz para
dos es preferible recurrir a las dietas líquidas co- ayu- dar a la lubricación de los alimentos durante la
merciales para asegurar un aporte adecuado de masticación. Por ello es necesario re c u rrir a pre p
n utrientes por vía oral. En estos pacientes la colo- a- raciones culinarias de consistencias blandas y
cación de una sonda nasogástrica puede provocar jugo- sas, así como evitar los alimentos secos y que
muchas molestias y suele ser preferible recurrir a se disgregan en partículas al masticarlos, como
una gastrostomía si se prevé una duración prolon- galle- tas, patatas fritas o frutos secos. Es
gada de la mucositis y se quiere asegurar un aporte importante lu- bricar los alimentos más secos con
correcto de nutrientes y energía. zumos, caldos, salsas o leche y utilizar alimentos
preparados en f o rma de purés, cremas, sorbetes,
helados, natillas, yogur, etc.4, 10.
XerOSTOMÍA Se deben controlar los niveles de vitamina A y
de ácido nicotínico cuya carencia puede agravar la
El tratamiento con radioterapia puede producir sin- tomatología. Los pacientes deben limpiarse la
xerostomía, mucositis, ageusia y, en ocasiones, base de la lengua con un cepillo de dientes antes
“tris- de las
 comidas para facilitar el contacto de los alimentos tomas de los pacientes con xerostomía. Estas
con las papilas gustativas y aumentar el estímulo fi- prepa- raciones, son tratamientos paliativos que se
siológico para la producción de saliva. Se debe ex- utilizan cuando no se puede aumentar el flujo
tremar la higiene bucal para eliminar la secreción salival con es- timulantes o coadyuvantes de los
mucosa espesa que se acumula en la boca y que sialogogos. En al- gunos países se puede encontrar
contribuye a aumentar la carga de bacteria oral que, saliva artificial con soluciones a base de mucina,
a su vez, favorece la aparición de mucositis y caries glucoproteínas carbo- ximetilcelulosa y soluciones
dentales10. En la tabla XII se recogen las recomen- enzimáticas en gel, que mantienen la mucosa más
daciones dietéticas en los pacientes con tiempo humectada. Entre las comidas es
xerostomía). La pilocarpina (Colircusí Pilocarpina® aconsejable masticar chicles12, y en- juagarse la
al 2%) a dosis de 5 mg dos o tres veces al día puede boca con frecuencia.
aumen- tar la producción de saliva y mejorar los
síntomas de xerostomía pero puede producir
estimulación parasimpática generalizada11-12. ALTERACIONES DE LA ALIMENTACIÓN
También se pueden utilizar otros estimulantes de la POR EFECTOS LOCALES DEL TUMOR
secreción salivar,
como las gotas de zumo de limón. La mayoría de los trastornos nutricionales por
Las preparaciones de saliva artificial (Bucalso- efectos locales del tumor se deben a cánceres del
ne , Salivart®, Bucohidrat®) pueden mejorar los sín-
®
tu- bo digestivo. El efecto más común es la
obstrucción

Tabla XII
Recomendaciones dietéticas para pacientes con tratamiento con quimioterapia o radioterapia

Sequedad de boca
Puede ir acompañada de mal aliento, disminución de la percepción del sabor, molestias o dolor, dificultad para
hablar, para masticar y tragar. Vd puede:
• Para aumentar la salivación, masticar chicles, chupar caramelos sin azúcar, hielo o utilizar saliva
artificial (Bucalsone®, Salivart®, Bucohidrat®).
• El zumo de limón o de naranja, la limonada, los sorbetes de limón y los helados de limón facilitan la producción
de saliva.
• Evitar los alimentos secos y que se disgregan en partículas al masticarlos, como galletas, patatas fritas o frutos
secos.
• Preparar los alimentos caldosos o con salsa abundante para facilitar su deglución.
• Utilizar preparaciones culinarias con consistencias blandas y jugosas. Lubricar los alimentos más secos con zumos,
caldos, salsas o leche
• Utilizar alimentos preparados en forma de purés, cremas, sorbetes, helados, natillas, yogur, etc.
• Consumir alimentos suaves y blandos, incluso triturados o líquidos
• Son mejor tolerados los alimentos a temperatura ambiente, en lugar de los muy calientes o muy fríos. aunque en
algunos casos el hielo y los polos dan sensación de bienestar.
• Evitar alimentos picantes.
• Aumentar el consumo de líquidos, mejor fuera de las comidas.
• Cepillarse la boca y la lengua antes de cada comida.
• Realizar enjuagues frecuentes con agua, colutorios con flúor o clorhexidina, pero no con colutorios que contengan
alcohol.
• Extremar la higiene bucal y cepillarse los dientes, encías y lengua después de cada comida, para evitar las caries
dentales.
• Evitar entre las comidas los alimentos con azúcar ya que favorecen las caries dentales y tomar preferentemente
derivados lácteos.
en algún punto del tracto digestivo, desde la boca y cia de los mismos para impedir su disgregación en
el esófago hasta el recto, provocando disfagia, vó- pequeñas porciones; para lo cual puede recurrirse a
mitos y dolor abdominal. También las fístulas, espesantes y gelificantes comerciales (Resource®
entre alguna porción del tubo digestivo y los es- pesante), Maizena® espesante, puré de patata,
órganos ad- yacentes, pueden originar problemas cola de pescado, agar o gelatina en sobres. Las
que dificulten o impidan la alimentación, así como legum- bres muy cocidas y homogeneizadas
la mucositis y xerostomía que han sido tratadas adoptan una consistencia de gelatina densa. En
previamente. todos los casos los alimentos no deben adherirse
excesivamente a la mucosa bucal y mantenerse
lubricados. Deben evi- tarse los alimentos con
Tumores de CABEZA y cuello mezclas de diferentes con- sistencias como sopas
de pasta o las legumbres en- teras con caldo. En
Los pacientes con tumores de cabeza y cuello principio, siempre que puedan ser deglutidos, no
ge- neralmente presentan pérdida de peso y hay una contraindicación absolu- ta a la
desnutri- ción por los trastornos deglutorios que administración de alimentos sin triturar, pe- ro la
impiden una ingesta normal. En muchos enfermos, aspiración de alimentos sólidos comporta más
el tabaco y alcohol han concurrido previamente riesgos que la aspiración de líquidos y, por tanto,
para alterar su estado nutricional. En todos los hay que valorar el grado de disfagia, antes de reco-
enfermos que han sufrido una pérdida de peso mendar un tipo de dieta determinado y observar al-
corporal superior al 10%, se debe intentar un apoyo gunas medidas generales que se detallan en las ta-
nutricional pre- vio al tratamiento, bien sea con blas XIII y XIV. También son útiles los
manipulación de la dieta, suplementos o dieta suplementos nutricionales pero, este caso se deben
enteral. utilizar los que vienen en forma de “pudin“ con
Cuando el paciente no presenta disfagia se de- cierta consis- tencia que facilite su deglución.
be intentar la alimentación por vía oral, a ser posi- Si el paciente tiene disfagia intensa es necesario
ble con alimentos naturales. La dieta debe ser dis- recurrir a la administración de los alimentos a tra-
c retamente hipercalórica e hiperproteica, por lo vés de sonda nasogástrica; si el paciente tiene, ade-
que se debe recomendar una dieta con legumbre s , más, riesgos de aspiración, se debe valorar la posi-
huevos, yogur, queso fresco, flan o natillas, que bilidad de poner la sonda en el intestino delgado o
suelen tolerarse bien, mejor que las carnes o el bien administrar la alimentación a través de una
pescado. gastrostomía.
Con frecuencia estos pacientes presentan mayor El tratamiento más frecuente en los pacientes
grado de disfagia a los alimentos líquidos que a los con tumores de cabeza y cuello suele ser la cirugía
alimentos sólidos y, por ello, si es necesario, se de- seguida de radiación. En ocasiones es necesaria la
ben triturar los alimentos y amentarse la consisten-

Tabla XIII
Recomendaciones a tener en cuenta en los pacientes con disfagia

• Vigile la posición. El paciente debe estar sentado en una silla con la espalda recta, los hombros ligeramente
inclinados hacia adelante y los pies firmes sobre el suelo.
• Evitar las distracciones cuando se come y especialmente cuando se bebe.
• No utilizar agua para ayudar a deglutir los alimentos (salvo en los casos de xerostomía). Los líquidos deben
ingerirse cuando la boca no contiene alimentos.
• Debe tomar bocados pequeños y no llenar excesivamente la boca.
• Deglutir con calma y repetidamente para vaciar la boca entre los diferentes bocados.
• Observar el movimiento de la "nuez" con la deglución, y procurar que no se acumulen comidas entre la encía y la
mejilla.
• Observar el tono de voz. Un tono de voz extraño puede indicar que hay restos de comida de las cuerdas vocales.
• Descansar después de las comidas; el esfuerzo y concentración durante la comida puede ser agotador.
 Tabla XIV
Recomendaciones para el inicio de la dieta oral para los pacientes con disfagia

• Estas recomendaciones están indicadas en los pacientes que comienzan a alimentarse por vía oral y no tienen buen
control de los labios, de la lengua, de la sensibilidad bucal, o del reflejo deglutorio; están muy limitados por la
disfagia y, por tanto, no pueden tragar alimentos que requieren una masticación cuidadosa, así como los líquidos
muy fluidos.
• Se deben evitar aquellas comidas que son adherentes, que requieren la formación de un bolo homogéneo antes de
la deglución, o que requieren un control cuidadoso de sus desplazamientos en la boca y durante la deglución.
• En principio, esta dieta se basa en alimentos en forma de purés y la eliminación de líquidos sin espesar. Por tanto,
debe estar compuesta de alimentos espesos, suaves y con texturas homogéneas semisólidas.
• Se pueden utilizar frutas y hortalizas y con una textura suave.
• No se debe administrar agua, ni leche ni zumos salvo que se utilice un espesante para aumentar su consistencia.
• Para espesar alimentos, que se ingieren fríos (zumos, leche, frutas, flanes) o a temperatura ambiente, se puede
utilizar una gelatina comercial.
• Para espesar alimentos que se ingieren calientes –(carnes, sopas, legumbres, arroz, pasta, puré de verduras)– se
deben utilizar espesantes comerciales (Resource® espesante)
• La medicación líquida o sólida triturada se puede administrar mezclada con puré de frutas o yogur.

resección lingual, del maxilar o del paladar, que di- Cáncer de ESÓFAGO
ficultan la masticación y la deglución. El
postopera- torio se acompaña de disfagia y En el momento del diagnóstico la desnutrición
aumento de los ries- gos de aspiración de forma suele afectar al 90% de los pacientes con cáncer de
transitoria. Cuando se prolonga esta situación esófago. La disfagia progresiva, primero para
durante meses, suele ser más confortable para el sólidos y después para líquidos, se ve acompañada
paciente utilizar una dieta a través de gastrostomía. con fre- cuencia de dolor, astenia y anorexia, que
A medida que se van resolviendo los problemas contribu- yen a limitar la ingesta y al desarrollo de
del postoperatorio inmediato, se puede probar la una des- nutrición tipo marasmo con pérdida de
tolerancia a la dieta oral y, para valorar el grado de peso, generalmente superior al 10%. En estos
disfagia, es preferible recurrir a la gelatina o al pacientes, para disminuir las complicaciones de
agua gelificada e introducir paulatinamente una cirugía muy agresiva se deben realizar todos
alimentos tri- turados, pero con cierta consistencia. los esfuerzos para mejorar el estado nutricional
Los pacientes con resección lingual también se antes de la inter- vención, preferiblemente con la
benefician de los alimentos con aumento en la alimentación por vía oral; pero si ello no es
consistencia. posible, con alimentación artificial.
Hay que insistir al paciente en que la alimenta- Cuando el tumor no es resecable quirúrgicamen-
ción con suplementos forma parte de su tratamien- te, pueden realizarse dilataciones de la zona esteno-
to, al igual que otra medicación, y animarle todo lo sada y colocar prótesis intraesofágica que alivien la
posible a que ingiera, al menos, las necesidades ca- estenosis y permitan la deglución de alimentos lí-
lóricas calculadas según la fórmula Harris- quidos o triturados. En ocasiones, la única forma de
Benedict, considerando un factor de estrés garantizar el acceso al tubo digestivo es la sonda
adicional de un 20%. Si se prevé la posibilidad de na- sogástrica o la gastrostomía colocada bajo
que el paciente desarrolle mucositis secundaria al control ra- diológico o endoscópico. En muchos
tratamiento con quimioterapia o radioterapia, debe casos la única opción a la alimentación oral es la
considerarse la posibilidad de alimentación por dieta líquida y nu- tricionalmente completa, pero
gastrostomía, espe- cialmente en aquellos pacientes algunos pacientes ex- perimentan un alivio
que, por su pronós- tico, se debe realizar un sintomático de la disfagia que les permite
tratamiento agresivo del tu- mor con la intención alimentarse correctamente por boca. En estos
de conseguir la remisión completa1. últimos casos la dieta debe consistir en ali-
mentos triturados, especialmente la carne y el pes- troenteroanastomosis en alguna de sus variedades.
cado, que se toleran peor, lo que puede hacer nece- La supervivencia a los 5 años es del 20 al 40% 13 de-
sario complementar la dieta oral con algún suple- pendiendo del estadio del tumor en el momento de
mento proteico, especialmente cuando el triturado la cirugía. Incluso los pacientes con cirugía
se pasa por algún colador donde se retienen muchas curativa presentan síntomas derivados de la pérdida
fibras de carne. La trituración de los alimentos no de la función de reservorio del estómago, del
es muy eficaz en las batidoras tipo “minipimer” y control del paso de los alimentos al intestino y de
es preferible utilizar batidoras tipo “turmix” la inactiva- ción o pérdida de eficacia de las
durante más de cinco minutos. enzimas pancreáti- cas. Por ello suelen presentar
Los pacientes en los que se realiza saciedad precoz, im- posibilidad para ingerir
esofagectomía parcial o total, frecuentemente volúmenes normales y síndrome de “dumping”. El
tienen regurgitación, llenado gástrico y sensación paso rápido y descon- trolado de los alimentos al
de repleción precoz. Si además se ha realizado intestino delgado puede originar un síndrome de
gastrectomía parcial puede añadirse esteatorrea de “dumping” precoz que se produce a los 15 a 30
mayor o menor cuantía y dis- minución de la minutos tras la comida, debi- do a reacción
absorción de vitamina B12, que re- querirá vasomotora secundaria a la entrada brusca en el
tratamientos periódicos con esta vitamina por vía intestino de alimentos con elevada os- molaridad,
parenteral. Por todo ello, la dieta de estos pa- provocando sensación de mareo, su- dación,
cientes debe incluir comidas frecuentes y de peque- palpitaciones, ruidos intestinales y dolor cólico. El
ña cuantía para evitar la saciedad y la regurgitación. síndrome de “dumping” tardío se debe a una
La esofagectomía se asocia con numerosas com- liberación de catecolaminas e hipoglucemia re-
plicaciones, especialmente con fístulas activa, secundaria a la liberación de insulina por la
faringoesofá- gicas, esofagotraqueales o absorción rápida de los carbohidratos desde el tubo
mediastínicas, y estenosis anastomóticas, cuyo digestivo tras el vaciamiento del estómago. El
tratamiento implica la suspen- sión de la dieta oral diag- nóstico se puede llevar a cabo controlando la
y el tratamiento con alimenta- ción por sonda. Las fre- cuencia cardiaca tras la ingestión de 50 g de
estenosis de las anastomosis se tratan con dieta gluco- sa, o el aumento en el hidrógeno exhalado
líquida por vía oral o por sonda, pe- ro el en el test del aliento. Un aumento de más de 10
tratamiento definitivo es la dilatación o la ciru- gía. latidos por minutos indica la presencia de síndrome
Precisamente por el alto número de complica- de “dum- ping”14. El síndrome de “dumping” puede
ciones de estas técnicas, se debe procurar, durante ser trata- do con somatoestatina u octeótrido 15. Un
la i n t e rvención, dejar una sonda de enterostomía resumen de la dieta indicada en estos pacientes
que permita administrar la alimentación en un puede verse en la tabla XV.
punto Los pacientes con gastrectomía presentan fre-
distal a todas las anastomosis intestinales. cuentemente esteatorrea, que no suele mejorar con
La quimioterapia y radioterapia pueden afectar la administración de enzimas pancreáticos y que, al
a la mucosa esofágica produciendo pirosis y dolor menos en parte, puede ser debida a sobrecreci-
re- troesternal, disfagia y odinofagia, que limitan o miento bacteriano. En esta última situación, y espe-
im- piden la alimentación oral1. cialmente en los casos de asa ciega, el tratamiento
con tetraciclinas puede mejorar drásticamente la
es- teatorrea, aunque con el tiempo tiende a perder
Cáncer gástrico su eficacia y es necesario cambiar a otros
antibióticos como metronidazol, ciprofloxacino,
Los pacientes con cáncer gástrico suelen ampicilina, etc. Con menor frecuencia, los
presen- tar en el momento del diagnóstico una pacientes con gastrecto- mía tipo Billroth II o con
importante pérdida de peso y desnutrición, que gastoenteroanastomosis presentan un “síndrome de
requieren so- porte nutricional antes de la cirugía. asa aferente”, caracteri- zado por dolor y vómitos
Con frecuencia la anorexia, los vómitos o las postprandiales que pue- den llegar a imposibilitar
hemorragias digestivas dificultan la dieta oral y es la alimentación oral. En este último caso suele ser
necesario recurrir a la nutrición enteral o necesario recurrir a la nu- trición parenteral o
parenteral. enteral hasta que se reconstruye la anastomosis
El tratamiento actual de la mayoría de los pa- quirúrgicamente.
cientes con cáncer gástrico es la gastrectomía total
o subtotal y cuando el tumor no es resecable la
gas-
 Tabla XV
Dieta en el “síndrome de dumping”

• No tomar los líquidos con las comidas: los líquidos deben tomarse 30-60 minutos después de las comidas y
limitarse a 100 ó 150 ml por toma. Diariamente se deben ingerir al menos unos 1.500 ml de líquidos. En la fase
inicial, tras el postoperatorio, no se deben dar bebidas carbononatadas ni leche.
• La dieta consistirá en comidas pequeñas y frecuentes, cuyo número dependerá de la tolerancia de cada paciente.
Deberá comerse despacio, masticando bien los alimentos y se han de evitar aquellas comidas que produzcan
síntomas de forma regular. El hecho de que un alimento produzca síntomas de intolerancia en una ocasión no
quiere decir que los síntomas se repitan con regularidad en un futuro.
• En esta dieta deben limitarse los carbohidratos simples y la grasa y aumentar los carbohidratos complejos y
proteínas. En sujetos con un peso normal se deben administrar 1,5 a 2 g de proteínas por kilo de peso y de 35 a
45 Kcal/kg.
• Deben evitarse las temperaturas extremas en todas las comidas y bebidas. Las bebidas frías tienden a aumentar la
motilidad gástrica.
• Cuando el “síndrome de dumping” causa problemas, puede ser útil reposar 20 a 30 minutos después de las
comidas para retardar el tránsito de los alimentos desde estómago a intestino.
• Se debe comprobar la tolerancia a la leche introduciéndola de forma gradual en la dieta. Solamente si se demuestra
intolerancia a la lactosa debe eliminarse la leche y restringirse los derivados lácteos.
• Cuando los pacientes presenten esteatorrea, se debe limitar la grasa y añadir triglicéridos de cadena media.
• La pectina y otras fibras solubles de las frutas y alimentos vegetales pueden ser útiles para tratar el “síndrome de
dumping” al retardar el vaciamiento gástrico y la absorción de carbohidratos, disminuyendo también de esta forma
la respuesta glucémica.
• Para evitar la hipoglucemia reactiva se deben limitar los alimentos con azúcares solubles como pasteles,
galletas, azúcar, bebidas de cola y helados, salvo los fabricados con edulcorantes artificiales.
• Si los pacientes presentan hipoglucemia con frecuencia, deben llevar consigo azúcar para su tratamiento. También,
con el caso anterior, es importante realizar un mínimo de seis pequeñas comidas al día.
• Los pacientes con gastrectomía pueden desarrollar deficiencias de vitamina B12 y hierro que, en muchos casos,
deben ser administrados por vía oral y/o parenteral cada dos o tres meses.

La pérdida de factor intrínseco, secundaria a la cia persiste, es conveniente añadir un suplemento

gastrectomía, puede inducir déficit de B12, que se de calcio. Con frecuencia, la esteatorrea disminuye
debe tratar con la administración de esta vitamina la absorción de vitamina D y de calcio, contribu-
por vía parenteral una vez cada dos meses (RDA 2 yendo al desarrollo de osteoporosis.
mg/día) [Cianocobalamina: Cromatonbic B12® En los pacientes con cirugía paliativa que conti-
(amp. 1 mg), Optovite B12® (amp 1 mg) o Hidroxi- núan presentando intolerancia a la dieta oral puede
cobalamina: Megamil B12® (amp 10 mg)]. La falta ser necesaria la nutrición enteral.
de acidez gástrica, así como el bypass intestinal en A pesar de todas las observaciones
el Billroth II y gastroenteroanastomosis pueden nutricionales, los pacientes con gastrectomía suelen
dificul- tar la absorción de hierro. Este cuadro se perder alrede- dor de un 10% del peso corporal,
debe tratar con la administración de hierro (RDA debido a múltiples causas, pero principalmente a
10-15 mg/día) (Ferroglicina: Glutaferro gotas® 170 disminución de la in- gesta por los síntomas
mg/ml; sulfato f erroso: Ferrogradumet® comp. 525 derivados de la intervención.
mg; sucinil ca- seinato de hierro: Lactoferr i na®
viales bebibles de 15 ml con 800 mg de Fe) y ácido
ascórbico, por vía oral. Algunos pacientes con Cáncer de páncrEAS
cirugía gástrica no tole- ran bien la leche y
productos lácteos que se deben introducir en la La anorexia, el dolor abdominal, las náuseas y
dieta gradualmente. Si la intoleran- vómitos son síntomas frecuentes en el cáncer de
páncreas, que contribuyen a la pérdida de peso y la Cáncer de colon y recto
desnutrición de estos pacientes. Puede haber defi-
ciencia de enzimas pancreáticas y de secreciones Los pacientes con cáncer de colon y recto no
bi- liares por obstrucción de los conductos suelen presentar pérdida de peso salvo en casos de
pancreáti- cos o de la ampolla de Vater y del carcinomatosis peritoneal o fístulas digestivas pro-
conducto biliar común. ducidas por el tumor.
El tratamiento quirúrgico del tumor de cabeza La resección del colon no se asocia a problemas
de páncreas consiste en la pancreatectomía cefálica nutricionales y solamente produce diarreas inicial-
o total con resección del antro del estómago, el mente, que mejoran después de pocas semanas o
duo- deno y parte del yeyuno. Una complicación meses. Más problemática es la resección del ciego
fre- cuente de la cirugía es la fístula pancreática cuando se acompaña de extirpación del íleon termi-
que, por lo general, requiere tratamiento con nal, ya que se pierde el control valvular y la capaci-
nutrición ente- ral o parenteral y somatostatina. En dad de absorción de sales biliares que pasan al co-
los casos de ci- rugía con preservación pilórica lon, donde se desconjugan produciendo diarrea
suele haber, en el postoperarorio inmediato, acuosa. El tratamiento de este cuadro consiste en la
dificultad para el vacia- miento del estómago que administración de resincolestiramina para fijar las
retrasa la alimentación oral; por ello debe sales biliares, impidiendo su desconjugación en el
considerarse colocar durante la cirugía una sonda colon. La absorción de vitamina B12 solamente se
en intestino delgado o una yeyu- nostomía. afecta cuando hay resecciones importantes de íleon
Cuando el tumor es irresecable se suele realizar terminal, lo cual no es frecuente en la cirugía por
una gastroyeyunostomía y coledocoyeyunostomía neoplasias del colon.
para aliviar la obstrucción gástrica y biliar que no
suelen resolver el dolor abdominal ni la anorexia
que limitan la ingesta de alimentos.
Como consecuencia de esta cirugía pueden BIBLIOGRAFÍA
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en el paciente con gastrectomía, añadiéndose la es- 1. Shils ME and Shike M. Nutritional support of the cancer
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