CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL

ÁMBITO RURAL
Deberá llenar tantos MODULO 1 como centros poblados estén abastecidos por el sistema agua.
IMPORTANTE Deberá llenar tantos MODULO 2 como prestadores de servicio exista.
Deberá llenar tantos MODULO 3 como sistema de agua exista.

MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO

(De preferencia aplicar al dirigente del CCPP las preguntas que correspondan)
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 100 EN ESTE CENTRO POBLADO… NÚMERO TOTAL
DEPARTAMENTO ¿Cuántas viviendas en total existen?..................... ………….
1

PROVINCIA ¿Cuántas viviendas habitadas existen?.......................................................

…………. …………. 2

DISTRITO ¿Cuál es la población total?................................................ ………….

3
CENTRO POBLADO -
CCPP 101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO (1°L)?
Concentrado…………………………………………………….
………………………
1 Disperso………………………….
………………………….
3 ...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
PATRÓN CCPP
Semidisperso…………………………………
……………………………….
2 Lengua que hablan 1° L 2° L
DD PP dd CCPP Castellano……………..………….
………….
………….…. …………. ………….………….
………….
………….
………….
…………. 1 1
CÓDIGO CENTRO POBLADO
Quechua…………………… ………….
………….
………….………….
………….………….………….
………….
………….
………….
…………. 2 2

(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del Shipibo conibo………………………
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 3 3
centro poblado más cercano que si tenga código de centro poblado). Aymara…………………
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 4 4
Awajun…………………
………….………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 5 5
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Ashaninka ………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 6 6
ZONA UTM EN WGS84 Otro (especificar) ………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 7 7
COORDENADAS ALTITUD (msnm)

Este: Norte: 102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
C. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR a. Energía eléctrica…………. ………….…………. ………….………….…………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 2
CARGO

NOMBRES Y DNI Fecha b. Internet………….. ………….

…………. ………….………….………….………….…………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 2
APELLIDOS Si No Número dd mm aaaa c. Servicio de Telefonía Celular……… ………….…………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 2
d. Servicio de telecable……… ……… ……….. …… ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 2
Superv Entrevi
isor stador

1 2
e. Teléfono Fijo y/o Comunitario………… ………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 2

1 2
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS
D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
Nombre y Apellidos DNI Cargo A. Tiene el servicio de:
(código)
Teléfono
Si No Número
1 2 B2. ¿Está C2. ¿Está
Establecimiento de Salud /Institución B1. C1.
1 2 ¿Tiene? funciona funciona
Educativa Agua? Baños?
1 2 ndo? ndo?
1 2
CARGO:Dirigente de centro poblado= 1; Presidente del Prestador del servicio SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
de AyS=2; Otro miembro del Prestador del Servicio de AyS=3; Operador del a. Establecimiento de Salud (IPRESS)…… 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
sistema=4; Otro (especifique) …………………….=5 b. IE Inicial/PRONOEI………. ………….…………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Si es administrado por una OC/JASS pasar a la pregunta 100 c. IE Primaria……………………
……….………….…………. …………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Si marcaE1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si
E. ESCENARIO DE REGISTRO d. IE Secundaria………. ………….………….
…………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
marcó E3, completar información a,b,c,d
E1. El CCPP no cuenta con viviendas
Nota: en caso que tenga el servicio de agua y/o baños, indagar en cada EE SS/ IE, SI ESTOS se
particulares o
encuentra funcionando adecuadamente.
población………………………………………… Fin entrevista
E2. No es posible determinar la
Fin entrevista
ubicación del CCPP ………………
E3. Centro poblado donde el servicio de agua
104 ¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MUNICIPALIDAD
es administrado por una EPS…
a) Total de viviendas en el Centro Poblado PROVINCIAL/DISTRITAL?
b) Total de población en el Centro poblado Si ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….1 Pase a 105
c) N° de viviendas con conexión de agua
No ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….2
administrada por la EPS
d) N° de población con abastec. del sistema de
agua
E4. Centro poblado con viviendas particulares Fin entrevista
y población ubicado Pase a 100

104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. ANOTE EL NOMBRE DEL CENTRO POBLADO DONDE SE ENCUENTRE LA B. Distancia C. Vía de acceso más usado D. Medio de transporte más E. Tiempo F. Código
(Código) usado(Código)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL (KM) Total Hora Min
1 2
Solo para aquellos centros poblados que obligatoriamente usen más de un "Medio" de transporte
(Ejemplo: Bote y Camión) , complete la información del segundo "Medio" en la sección "C" hasta la "F" 1 2
de la segunda línea de esta pregunta.
Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Vía fluvial/lacustre=6, Vía férrea=7, Otro=8
Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

1
105 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA 105b. ¿EL SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS?
(Ver cartilla) Si…………………
………….
………….………….………….
………….
……………………………….. …………. 1
Si…………………
…………. ………….1 105a. ¿CUÁNTOS TIENE?
No………………
………….
………….
………….………….
………….
……………………………….. …………. 2
No………………
………….
………….2 Pase a 106

Si en 105a. Respondió que tiene 2 o más sistemas de agua, por cada sistema deberá llenar columnas: (A) y (B) (Ver Cartilla) Pase a
Si en 105b. Respondió que el sistema de agua abastece a otros centros poblados, por cada uno de ellos deberá registrar en las columnas de (A) hasta (I). 107

Total de
Código del CCPP Total de Total de Total de
105c.
Nombre de Fuente Nombre del Viviendas N° de población
Nombre del CCPP (D) Viviendas en población Viviendas con
principal /Captación Prestador habitadas en con acceso al
( C ) el CCPP en el CCPP Conexión
(A) (B) el CCPP servicio (I)
(E) (G) (H)
DD PP dd CCPP (F)

106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? 114b

PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS
Centro poblado vecino 1 Río, Acequia, Quebrada, Canal…….. 5
Manantial ………….………….
………….2 Lago / laguna 6
Condiciones de uso de Eliminación
Pozo ………………………… 3 Agua de lluvia 7 N° de Uso de los sistemas de Higiene corporal en los
agua dentro de la de residuos
Camión, cisterna o similar 4 Otro (especifique) 8 Vivienda eliminación de excretas miembros de la familia
vivienda sólidos

107 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN 1

SANITARIA DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO /UBS? 2
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….1 No ………….
………….
………….
………….
………….
2 3
Pase 108 4
107a. ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) 5
Pozo ciego……………………………
………….
…………. 1 6
PASE A MODULO II
Campo abierto…………………………..
…………. 2 7
108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS TIENEN LAS 8
FAMILIAS EN ESTE CENTRO POBLADO? Número de 9
USO
Ver cartilla (Respuesta múltiple) viviendas 10
Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………………
1 1 2 3 Personal
Sistema de alcantarillado sin PTAR…….. 2 1 2 3 de EESS.
UBS-Tanque séptico…………….…………… 3 1 2 3 Calificación: Deficiente = 1; En proceso = 2; Adecuada = 3 y No aplica=4
UBS -Tanque septico mejorado…………… 4 1 2 3 115 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SAN. BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL
UBS - Compostera de doble cámara ………………………….
5 1 2 3 MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS?
UBS - Compostaje continuo …………………….
………….
………….6 1 2 3 Si…………………………………………………………………………………… 1
UBS - Hoyo seco ventilado…………………………………………………….
………….
………….
………….7 1 2 3 No……………...……………………………………………...…….……………………… 2
Otro (especifique) 8 1 2 3 No hay prestador de Servicios de Saneamiento ……………….….………3
Calificación: Poco/Nada(<40%) = 1;Algo(Entre 40% y 70%) = 2 y Mucho(>70%)= 3 MÓDULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SI RESPUESTA DE LA RESPONDA LA PREGUNTA:
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? NO FIN DE ENTREVISTA
PREGUNTA 105 ES: 329 HASTA 332
Si…………………
………….
………….
………….1 No …………. ………….
………….2 Pase a 112
SI
111 EN EL CENTRO POBLADO,
A. CUANTAS FAMILIAS PAGAN POR EL SERVICIO CONTINÚE LA ENTREVISTA
B. CUÁL ES EL MONTO MENSUAL POR FAMILIA? (De preferencia aplicar al Presidente del Prestador de Servicio de AyS)
201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS
112 ¿EN QUE AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SERVICIOS DE AyS EN EL CENTRO POBLADO?

SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Organizac. Comunal prestadora Municipalidad 4 Pase a Módulo IIA
de servicios de A&S…..
AÑO No sabe/no recuerda………. 8 1 Organizac.Com.dedicada Pase a 206A1,
Operador especializado……………………. 2 varios temas 5 214, 215 y
Pase a
112a. ¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA? Empresa Prestadora(Municipal, privado,mixta,estatal)
3 203 Persona natural o autoridad 6 216
pal,privado, etc) Instituc/Operad.privada 7

S/ No sabe……………….
………….
8 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AyS?
113 ¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…. 1
Gobierno Regional…. ………….1 ONG……………………
………….………….………….………….
5 Asociación de Usuarios ……………. 2
Mun. Provincial………………………..
………….2 MVCS (PNSR, PROCOES….)
………….………….………….
7 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. ………….
…………. 3
Mun. Distrital ………….
………….3 No sabe……………………… 8 Comité de agua…………..………….………….…………. ………….
………….…………. ………….
………….
………….
…………. 4
FONCODES ………….
………….4 Otro (Especifique)________________
9 Otro (Especificar)……………………………………………………………………………………………..5

114 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN

203 A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DEL
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? PRESTADOR DEL SERVICIO? …………………………………………………………………………………….
AÑO No sabe………………. 8 MES AÑO
Pase 1114b B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?
Ninguna………….. 9
204 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO?
114a. APROXIMADAMENTE ¿CUÁNTO COSTÓ EL FINANCIAMIENTO DEL
MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE Si…………………
………….………….…………. 1 205. ¿A CUÁL? (Respuestas múltiples)
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? En trámite…... …. 2 Municipalidad………… 1
SUNARP……………….…………. 2
No sabe……. 8 No…………….. 3 Pase a 206

2
206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
A. El prestador del servicio de AyS tiene (leer cargo): C. Sexo D. Nivel Educativo
F. ¿Qué tipo de incentivo recibe?
1 Hombre

Correo Electrónico
1 Primaria incompleta. E. ¿Recibe
2 Mujer B. ¿Participa en las algún

Teléfono
2 Primaria completa
3 Secundaria incompleta. actividades de la incentivo por 1 Pago (S/.)
(Si la respuesta es "SI", circule el código correspondiente) 4 Secundaria completa Junta Directiva el cargo/ 2 Exoneración de pago del
5 Superior servicio? servicio
6 No sabe 99 Otro (especifique)

DNI NOMBRES TIENE H M Nº Correo Código SISI NO NO Código

A1 Presidente 1 2 1 2 11 2 2
A2 Tesorero 1 2 1 2 11 2 2
A3 Secretario 1 2 1 2 11 2 2
A4 Fiscal 1 2 1 2 11 2 2
A5 Vocal (1) 1 2 1 2 11 2 2
A6 Vocal (2) 1 2 1 2 11 2 2
A7 Operador / gasfitero 1 2 1 2 11 2 2
A8 Promotor de salud 1 2 1 2 11 2 2
A9 Otro (especifique ) 1 2 1 2 11 2 2
206a. EL OPERADOR O GASFITERO ¿RECIBE ALGÚN TIPO DE Pase a 210 CON RELACIÓN A LAS ACTIVIDADES DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO
NO
INCENTIVO/ PAGO? 207 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNEN EL CONSEJO DIRECTIVO Y LOS ASOCIADOS?:
SI
TIEMPO Consejo Asociados
a. N° de operadores/gasfiteros encargados Operador/Gasfitero Semanalmente………………………………………….……………………………… 1 1
de la AOM del sistema…………………………………………
………….………….………….…………. Cada 15 días……………….……………………………………………………………. 2 2
b. Frecuencia con que recibe el incentivo/pago… Una vez al mes……………………………………………..………………………….. 3 3
c. Monto promedio que recibe según frecuencia………………. Cada 2 meses ……………………………………………….………………………….… 4 4
Anote el código de la frecuencia en el recuadro : Diario=1; Semanal=2, Cada 3 meses ……………………………………………….…………………………. 5 5
Quincenal=3,Mensual=4, Cada 3 meses=5, Cada 6 meses=6 y Anual=7 Cada 4 meses ……………………………………………….……………………………. 6 6
207 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMEN- Cada 6 meses ……………………………………………….……………………………. 7 7
TOS DE GESTION?.Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. 1 vez al año …………………………………………………….…....……….…………. 8 8
Verificar documentos. Sólo para emergencias………………………………….………………………….. 9 9
DOCUMENTOS Tiene Actualizado Nunca………………………………………………………………………………………… 10 10
SI NO SI NO Otro (Especificar) 99 99
a. Estatutos de la Organización/JASS…………………….
………………..
1 2 1 2 211 ¿QUÉ PORCENTAJE DE ASOCIADOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
b. Padrón de ASOCIADOS……………………………………………
………………..
………………..
………………..
………………..
1 2 1 2 Menos del 25%........................
………………..
………………..
………………..……………………….. ………………..
1
c. Libro de control de recaudos…………………………….
………………..
………………..
1 2 1 2 Entre 25% y menos del 50%...........................
………………..………………………… ………………..
2
d. Recibos de ingresos y egresos……………………………
………………..
………………..
1 2 1 2 Entre 50% y menos de 75%...........................................
………………..…………………………….………………..
3
e. Libro de Actas de la Asamblea……………………………
………………..
………………..
1 2 1 2 De 75% y más ......………………
………………..
………………..
………………..
………………..…………………………….………………..
4
f Registro de cloro residual……………………………..
………………..
………………..
………………..
1 2 1 2 212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA
g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples)
h. Manual de Operación y Mantenimiento.………. 1 2 1 2 Consejo Directivo………………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 1
i. Plan Operativo Anual…………………………
………………..
………………..
………………..
………………..
1 2 1 2 Operador……………………………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 2
j. Informe económico anual (rendicion de cuentas) 1 2 1 2 Población / ASOCIADOS………………..
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 3
k. Posee cuenta bancaría……………………………………………………….
………………..
………………..
………………..
1 2 1 2 Personal contratado…………………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 4
l. Libro de ingresos y egresos……………………..
………………..
………………..
………………..
1 2 1 2 No realizan……………………. ………….………….………….
………….………….
………….
………….
………….
…………. 5
m. Otro 1 2 1 2 Otro(Especifique)………………………………………………………………………… 6
207a. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE INGRESOS EN EL AÑO ANTERIOR? 213 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN.? (Verifique el padrón de Asociados)
S/.
No sabe……………….
…………. 8 N° de ASOCIADOS
207b. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE EGRESOS DEL AÑO ANTERIOR EN AOM?
Gasto anual 214 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SANEAMIENTO COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL
a. Administración…………………………………………….
………….
………….
………….
………….…………. S/
…………. SERVICIO DEL AGUA?
b. Operación………………………………………….
………….………….
………….
………….
………….…………. S/
…………. Si…………………………………………………….. 1 Pase a 215
c. Mantenimiento……………………………………………….
………….
………….
………….
………….…………. S/
…………. No…………………………………………………….. 2
………….…………. S/
d. Servicios ambientales…………………..…………………………………………….
………….
e. Otros…………………………………………………………………………………. S/ 214a. ¿CUÁL ES LA RAZÓN / MOTIVO?
f. No sabe…………………………………………………………………………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
8 Falta de capacitación……………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….1
207c. ¿CUENTA CON FONDOS DISPONIBLES? (en efectivo y/o cuenta bancaria) Falta de voluntad de pago de las familias del centro poblado………………………………
2 Pase a
Si…………………
………….
………….1 207d. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL? Por indisposición el prestador para cobrar el servicio……………….. …………….3 224
S/
No……………..
………….
………….2 Por falta de capacidad de pago……………………………… ……………. …………….
…………….
…………….
…………….
…………….4
207d. ¿TIENEN UN REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y SE APLICA? Otro (Especificar)…………………………………………………………………………. 5
Sí, y se aplica ……………………………………..………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
1 215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Sí pero no se aplica…………………. ………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
2 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
No……………. …………… ……………….. ………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
3 Mensual…...… …………. …………. 1 Semestral………………………….
………….
…………. 3
207e. ¿LOS COSTOS DE ADM.,O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO Trimestral……………… ………….…………. 2 Anual…………. ………….
………….
………….
…………. 4
SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? Otro…………………………………………….. 5
Si ……………………………………. 1 No …………………………………… 2
208 ¿TIENEN HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPO SUFICIENTE PARA 216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO POR CADA ASOCIADO?
(A.O.M.) DE LOS SERVICIOS DE AyS? SI NO
S/
Administración……………………..
………………..
………………..
………………..
………………..…………………………………………………….
1 1 2
Operación y mantenimiento ………………………...
………………..……………………………………..
2 1 2

3
217 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 229 ¿EXISTE(N) OTRAS INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN DEL CONSEJO
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? DIRECTIVO? (Respuestas múltiples)
N° de asociados EPS……………………………….
………….
………….………….………….………….
5
morosos MVCS………………………………..
………….
………….…………. …………. 1 Municipalidad Provincial ……. 6
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS ASOCIADOS? DRVCS……………………………….
………….
………….…………. …………. 2 Ninguna……………………….
………….………….………….
7
MINSA……………………………..
………….
………….…………. …………. 3 Otro (Especificar)………………… 8
N° de cuotas ONG………………………………….
………….
………….…………. …………. 4
230 LOS MIEMBROS DEL PRESTADOR DE
A. Fueron
B.¿Qué institución (es) los capacitó
219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? SERVICIO DE SANEAMIENTO….. capacitados en:
en los últimos 2 años? (Resp
SI NO Múltiple)
No…………………………………………………………………………………………..
………….
………….………….………….………….………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 a. Manejo Administrativo………………………… 1 2
Sí, se le corta temporalmente el servicio…………………………………
………….
………….
………….
………….
2 b. Mantenimiento del sistema de agua 1 2 MVCS………………………… 1
Sí, la clausura definitiva de la conexión……………………………………
………….
………….
………….
………….
3 c. Elaborac. del plan de trabajo para la DRVCS…………………… 2
Sí, cobros adicionales / multas………………………………………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
4 gestión, O&M del servicio de agua………….. 1 2 Municipalidad……………… 3
Sí, otro 5 d. Operación (Limpieza, desinfección y MINSA………………….. 4
(especifique) cloración del SA) 1 2 ONG…………………….. 5
220 ¿EXISTEN ASOCIADOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6
Si…………………
………….
………….
………….
………….………….
………….
1 N° de f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7
No……………..
………….
………….
………….
………….………….
………….
2 ASOCIADOS g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8
h. Gestión de Riesgos: ………………………………..… 1 2 Otro _____________ 9
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO, RESPECTO AL AÑO ANTERIOR? i. Otro:____________________________ 1 2
Sí, se incrementó………………………….
………….1 No………
………….
………….
………….
………….
………….
3 231 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. PROMUEVE ACCIONES DE PROTECCIÓN DE LA ZONA
Sí, se recortó.………………………….
………….
………….2 CERCANA O SOBRE LA FUENTE Y/O CAPTACIÓN DEL SISTEMA?
Pase a 223 Si…………………
………….…………. ………….………….………….1 No……………..
………….………….
…………. ………….………….2
222 ¿EN QUE MONTO VARIÓ EN EL ÚLTIMO AÑO? Pase a la Pregunta 233
232 ¿QUÉ ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS REALIZARON EN EL ÚLTIMO
S/
AÑO PARA PROTEGER LA FUENTE DE AGUA Y SU ENTORNO?
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR? Cercado de las estructuras ………………..…………………………………..1
Taller de cuota familiar/POA - Votación……………………….... …………………………
1 Promoción del no uso de plaguicidas en la zona cercana o
Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...………….. …………………………
2 sobre la fuente de agua ……….. …………. …………. ………….………….………….………….
………….
………….
2
Por imposición………………..
………….………….
………….………….
…………………………………… …………. 3 Promoción de no descargas de aguas residuales……………………….. ………….
………….
3
No sabe/ no precisa…………….………….
………….
……………………………………. ………….
4 Reforestación……………………………..
………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
4
Otro 5 233 ¿QUÉ AMENAZAS SE IDENTIFICAN EN LOS SISTEMAS DE SS Y ¿CUÁL ES
(especificar) LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA? Amenazas Ocurrencia
224 ¿SEGÚN SU POA A CUÁNTO ASCIENDE EL PRESUPUESTO DE AOM DEL Geofísicos, geológicos e hidrometeo-
SI NO B M A
SISTEMA DE SERVICIO DE SANEAMIENTOS PARA ESTE AÑO? rológicos
S/ No sabe ………...……8 a. Actividad sísmica frecuente………….…. 1 2 1 2 3

225 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SS CUENTA CON INGRESOS b. Actividad volcánica y tsunami…………………. 1 2 1 2 3
EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL c. Amenaza por inundación……………….… 1 2 1 2 3
SISTEMA DE AGUA (NUEVAS CONEXIONES, MULTAS, MORAS, d. Deslizamientos, derrumbes
CUOTAS EXTRAORDINARIAS, ETC.) o caída de bloques………………… ………………….. 1 2 1 2 3
Si…………………
………….
………….
…………. 1 225a. ¿CUÁL ES EL MONTO RECAUDADO EN EL e.Lluvias torrenciales y ventarrones …… 1 2 1 2 3
No……………..
………….
………….
…………. 2 ÚLTIMO AÑO FISCAL? f. Sequías…………………………
…………………..
………………….. …………. 1 2 1 2 3
g. Heladas y granizadas…………………….. ………………….. 1
………………….. 2 1 2 3
S/
h. Escasez hídrica en los manantes……….. 1 2 1 2 3
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DEL PRESTADOR DE i. Huaycos…………………………
…………………..
…………………..
…………………..
………………….. 1
………………….. 2 1 2 3
SERVICIOS DE SANEAMIENTO? Antrópicos
Si…………………
………….
………….………….
………….1 No……………..……….. 2 Pase a 229 j. Contaminación ambiental…………… 1 2 1 2 3
227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA? k. Contaminación por agroquímicos… 1 2 1 2 3
Cada mes…………………………..
………….
………….1 Cada 4 meses……………………. 4 l. Incendios forestales…………… 1 2 1 2 3
Cada 2 meses………………….
………….
………….2 Cada 6 meses……………………. 5 m. Deforestación excesiva…………… 1 2 1 2 3
Cada 3 meses…………………..
………….
………….3 Otro ___________________ 6 n. Erosión por actividades mineras……. 1 2 1 2 3
(especificar) o. en canteras……………………… 1 2 1 2 3
228 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. ¿RECIBE APOYO DE LA Otras amenazas.
MUNIC. DISTRITAL PARA ALGUNA DE LAS ACTIVIDADES? SI NO p.Delincuencia y vandalismo………… 1 2 1 2 3
a. Da asistencia técnica sobre operación, Ocurrencia; B=Baja, M= Media y A=Alta
1 2
rehabilitación y mantenimiento del sistema………………………………………...… 234 ¿ALGUNA ENTIDAD CONTRIBUYE CON EL FINANCIAMIENTO DE LOS
b.Capacita………………………………………………………………………..
………….
………….
………….
………….
………….
……………………………………..
1 2 COSTOS DE O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
c. Provee cloro…………………………… 1 2 Contribuye Porcentaje de
ENTIDAD
d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 2 Si No aporte

e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 2 a. Municipalidad Distrital 1 1

f. Subsidia cuotas familiares………………………………………………
………….
……………………………………..
1 2 b. Municipalidad Provincial 1 2
g. Controla la calidad del agua (continuidad b. Organismo No Gubernamental 1 2
1 2
del servicio, cloración y cantidad adecuada)……………………………………………………….. c. Gobierno Regional 1 2
h. Otro (Especifique) 1 d. Otro (Especifique) 1 2

4
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 310 SOBRE EL SISTEMA DE AGUA, ¿CUÁNTA(S)?
A. SISTEMA DE AGUA Viviendas habitadas con conexión hay?..................................................................
1
Código SNIP/ Código Nombre de
301 Viviendas no habitadas con conexión hay? …………………………………………………………………………..
2
Unificado: proyecto:
302 EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO: 24 HORAS DEL DIA DURANTE TODO EL AÑO? Población atendida con conexión hay?…………………….
……………………………………………………………………………………
3
302a. % DE FAMILIAS QUE ABASTECE EL
Si…………………
…………….
…………….
1 Viviendas son abastecidas por pileta pública?..........................................
4
SISTEMA
No……………..
…………….
…………….
2 311 ¿LAS VIVIENDAS CUENTAN CON MICROMEDICIÓN?
302b. ¿CUÁNTAS HORAS Y DIAS A LA SEMANA TIENE SERVICIO DE AGUA? Si…………………
………….
………….
1 Cuantas viviendas cuentan con micromedición?:
C. D. % fam. que
A. B.
Días a la abastece el
Época Horas al día sistema No…………….. 2 Pase a 313
semana
¿En época de estiaje?……………1 312
¿SE UTILIZA LA MICROMEDICIÓN/MEDIDORES DE AGUA PARA EL CÁLCULO DE LA CUOTA FAMILIAR?
¿En época de lluvia?……………….
2

Si 302 es Si y 302a es 100% pasar a la pregunta 306 Si…………………

…………….
…………….
1 312a.¿CUÁL ES EL COSTO POR m3 (soles) S/.
¿Puede
304a ¿PORQUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? Resolverlo?
No………………. 2

SI NO SI NO B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA

¿Por rendimiento de fuente? ……………………………………….
…………….
…………….
1 1 2 1 2 313 ¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO?
¿Por ampliación del sistema?…...........................................
……………. ……………. 2 1 2 1 2 Si………………… 1 313a. ¿QUÉ CANTIDAD UTILIZA? Kilogramos 1
¿Por infraestructura deteriorada?………………………………..
…………….
3 1 2 1 2 Litros 2
¿Por infraestructura inconclusa?.........................................
……………. 4 1 2 1 2 No……………..
…………. 2 Pase a 315
¿Por accesorios malogrados?………………………………………..
…………….
…………….
5 1 2 1 2 314 ¿QUÉ COMPONENTES DEL SISTEMA DESINFECTA AL MISMO TIEMPO?
¿Por fugas de agua?.…………………………………………………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
6 1 2 1 2 Entre 1 Entre 3
Una vez al Entre 5 a Entre 7 y
y2 y4 Otro Especificar
7 1
¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)……………………… 2 1 2 Componente mes 6 meses 12 meses
meses meses
(1) (4) (5)
¿Por tuberías deterioradas?………………………………………….
…………….
…………….
…………….
8 1 2 1 2 (2) (3)

¿Por capacidad de pago?.…………………………………………….

…………….
…………….
…………….
…………….
9 1 2 1 2 Captación 1 2 3 4 5

Otro: Especifique………………………………………………. 10 1 1 2 Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5

No sabe / No precisa..............................................................
……………. ……………. ……………. ……………. 11 8 CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5
305 ¿HACE CÚANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO O Reservorio 1 2 3 4 5
FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Red de distribución 1 2 3 4 5
Días……………………………….
………….
………….
…………. 1 315 ¿TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN?
Meses……………………………….
………….
………….
…………. 2 Si……………………………………………………………………………………..1
Años………………………………
………….
………….
…………. 3 No……………………………………………………………………………………..2
306 ¿EN QUÉ AÑO SE CONSTRUYÓ EL SISTEMA DE AGUA? 315a ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
Año No sabe……………….
………….
8 Si……………………………………………………………………………………..1 Pase a 317
No……………………………………………………………………………………..2
307 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRA- 316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE AGUA? Por el sabor desagradable…………………………..………………… ……………. 1
Mun. Distrital…………….
………….
………….1 ONG……………………
………….
………….
………….
………….
5 El agua clorada causa enfermedad………………………………… ……………..
2
Gobierno Regional………………………..
………….2 No sabe…………………………
………….
………….
………….
7 Falta dinero/no alcanza el dinero…….…………………………… …………………..
3
FONCODES………………………………………….
………….
………….
………….3 MVCS (PNSR, PROCOES….) 8 Desconoce el uso del cloro…….....… ………….
…………………………………… 4
Mun. Provincial…………….
………….
………….4 Otro (Especifique)________________
9 Provoca enfermedad a nuestros animales…………………… …………………………
5
307a. ¿ CUÁL FUE EL MONTO DE FINANCIAMIENTO DE LA OBRA? Los cultivos se malogran………………………………………………
………….
………….
…………………………………… 6
No tiene cloro………….………….
………….………….
………….
…………………………………… 7
S/
No sabe/no recuerda……………….
………….
8 Otro 8
308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN (especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Porque el equipo está deteriorado……………………..…………….. 9
Año No sabe……………….
…………. 8 Pase a Porque el equipo está inoperativo …………………….. 10
Ninguna………………… 9 309 (describa porque el equipo esta inoperativo)
308b. ¿ CUAL ES EL MONTO DE FINANCIAMIENTO PARA AMPLIACIÓN Y/O
REHABILITACIÓN?
S/ No sabe/no recuerda……………….
8 (Si circuló el código 9 deberá continuar con la pregunta 317)
317 ¿CÚAL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZAN?
309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA? Hipoclorador por difusión…………………………………………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 1
Una vez Cada 3 cada 4 2 veces al Otro Clorador por goteo o flujo constante……………………..
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 2
Nunca
Componente al mes meses meses año Especificar
(1) (2) (3) (4)
(5) (6) Clorador por embalse ……………………….
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 3
Captación 1 2 3 4 5 6 Clorinador automático……………………….
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 4
Línea de conducción/ Cloro gas……………………………… ……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 5
1 2 3 4 5 6
impulsión
Bomba dosificadora/inyectora…………………………….
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………… 6
CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5 6 Otro 7
Reservorio 1 2 3 4 5 6 (especifique)
Red de
1 2 3 4 5 6
distribución

5
318 ¿DÓNDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 317a ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE REALIZA LA CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE CLORACIÓN?
Captación……………………….………………………………………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 Diario……………
………….
………….
………….
………….1 Mensual………….………….
………….
…………. Semestral ………………….. 8
Reservorio……………………………………………………………..….……..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2 Semanal………….....
………….
………….
………….2 Bimestral ………….
………….6 Anual ……………………………9
Salida de la planta de tratamiento…………………………………….
………….
………….
………….
………….
………….
3 Quincenal………….………
………….
………….
………….3 Trimestral ………….7 No calibra ……………………10
Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. ………….
………….
………….
………….
………….
4 323 ¿QUÉ DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUÁNTO TIEMPO NECESITA
Otro 5 PARA OBTENER EL CLORO PARA SU CENTRO POBLADO?
(especifique)

319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACIÓN DEL CLORO? A. DISTANCIA B. TIEMPO

A. Presentación del cloro B. Concentración Kms. Minutos…………… 1
Solución líquida……………………
………….
………….
1 Cloro al 65%...............
…………. ………….
………….
1 Horas…………………….
2
Gránulos………………..
………….
………….
………….
2 Cloro al 70%..............
…………. ………….
………….
2 Otros.-……………………………………………………. 3
Tabletas/pastillas…………………………….
………….
3 Cloro al 90%..............
…………. ………….
………….
3 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Gas………………………….
………….
………….
………….
………….
4 Cloro al 99% …………………… 4 Si…………………
………….………….
………….
………….
…………. 1 No…………….
………….
………….…………. 2
Otro____________________ 5 Otro 5 Pase a 326
(especifique) (especifique) 325 ¿POR QUÉ NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)
(Respuestas múltiples) No sabemos cómo hacerlo………………………..…
…………. ………….
………….
………….…………. 1
320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO? Obtención de cloro No sabíamos que teníamos que hacerlo……… ………….…………. 2
Venta Donación No tiene comparador del cloro residual…………………….. ………….…………. 3
Municipalidad……………………………………………….
………….
………….
………….
…………. 1 1 2 No tiene reactivos (DPD)……………………..
………….
…………. ………….
………….
………….…………. 4
DRVCS/GRVCS………………………………………… 2 1 2 Otro 5
Establecimiento de salud………………………
………….
…………. 3 1 2 (especificar)
ONG……………………………………………………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 4 1 2
Privado…………………………………………………………
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 5 1 2 326 (Entrevistador) Realice la prueba de cloro residual y registre el resultado
6 1 2
Otro (especifique)_________________________________________________________________________
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm
320 a Acta de entrega de cloro Última vivienda 2 ppm
Fecha de entrega Cantidad 327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
CALIDAD DEL AGUA?
Unidad de medida Adjuntar acta Si…………………
………….………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….1
321 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA No……………..
………….………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….2 Pase a 329
LA CLORACION DEL AGUA? No sabe……………..………….
………….
………….………….
………….
………….………….
………….3
Diario……………
………….
………….
………….
………….
1 Mensual………….………….
………….
………….
5 328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
Semanal………….....
…………. ………….
………….
2 Cada 2 meses…………..
………….
………….
6 CALIDAD DEL AGUA?
Quincenal………….………
………….
………….
………….
3 Más de 2 meses……………………
………….
7 Cada mes…………………………………………………
………….
………….
………….………….
………….
…………. 1
Cada 3 semanas…………………….
………….
………….
4 Cada 2 meses…………………………………………..
………….
………….………….
………….
…………. 2
322 A. ¿QUÉ CANTIDAD DE CLORO Kilogramos……… 1 Cada 3 meses…………………………………………..
………….
………….………….
………….
…………. 3
UTILIZA POR RECARGA? Litros………………. 2 Cada 6 meses…………………………………………..
………….
………….………….
………….
…………. 4
B. ¿CUÁL ES EL COSTO Cilindro ……………. 3 1 vez al año………………………………………………
………….
………….………….
………….
…………. 5
DE CLORO POR KG , LITRO ó (Si el cloro solo es donado Otro 6
S/
CILINDRO? pase a 323) (especifique)

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

329a. Tipo de Fuente
329.COORDENADAS UTM EN 330. Afloramiento 333. Distancia de la
SUBTERRANEA
WGS84 331. Caudal total (L/S) 332. fuente al reservorio
Manantial de ladera………………..
………….
………….
………….
…………. 11 Concentrado....1
Tiene
Difuso………..….2
Manantial de fondo……………………………………………..
………….
………….
………….
…………. 12 resolu-
Código SUPERFICIAL ción de
SUBTERRANEA (Pase a 331)
tipo de uso de Metros……………
fuente Galería filtrante……………………………………………….
13 Lago/laguna… 21
agua
1
Pozo excavado……………………………………………………
14 Canal…………………………………………………………………………………………………………….
22 Kilometros………. 2
(ANA)
Pozo perforado/ entubado………………………………………………..
15 Río/ quebrada
riachuelo……………. 23 Aforo (L/S)
Código
Código de
Aforo

ALTITUD
ESTE NORTE de NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Estiaje Lluvia Si No Código Distancia
(msnm) afloramiento
fuente
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? (Ver cartilla)
Gravedad sin tratamiento.………………………..…………..
1 ¿SE REQUIERE ELABORAR UN Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1
AL TÉRMINO DEL LLENADO DEL
DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO DEL
Gravedad con tratamiento.................…………….........
2 SI Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2
MÓDULO IV. RESPONDA ITEM D.
3 SISTEMA DE AGUA?
Bombeo sin tratamiento..................…..………………… Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3
INFRAESTRUCTURA.
Bombeo con tratamiento...............…….…………………
4 Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.4
SISTEMAS DE AGUA NO CONVENCIONALES
NO
Planta de tratamiento portátiles 5 CONTINÚE LA ENTREVISTA
Agua de lluvia 6
Protección de manantes 7
Otro………………………………….. 8 (especifique)

6
D. INFRAESTRUCTURA Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente (Ver Cartilla)
335 B. EL ESTADO OPERATIVO 335 C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE 335 D.
ACTUAL ES: MEJORA N° de
335 A. Tiene
compon
335. Pase a sgte. Item Requiere mejora entes
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES El entorno
El entorno El entorno es: (si
COMPONENTES? SEGÚN TIPOLOGÍA es poco marcó
Opera Opera No es Seguro Inseguro
SI NO normal? Limitado? opera?
seguro SI NO SI en
335.A)
Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento
1. Captación ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Piletas públicas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento
1. Captación Superficial ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Piletas públicas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
1. Captación de agua subterránea? (galería filtrante) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Piletas públicas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10. Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento
1. Captación de agua superficial (Caisson o balsa flotante) ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Planta de tratamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Línea de distribución o aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Piletas públicas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
11. Micromedición (medidores)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12. Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
336 Planta de Tratamiento de agua
Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Este Norte Altitud (msnm)

1.- Cámara de rejas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

2.- Cámara de sedimentación 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Floculador 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Filtro lento 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Filtro rápido 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
336A Sistemas No Convencionales
Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Este Norte Altitud (msnm)
1.- Planta de tratamiento portátil de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Sistema de agua de lluvia 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Protección de manantes 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Otro………………………………….. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

7
Reservorio: Cuántos reservorios existe en el sistema de agua?
337 Si el sistema tiene más de un reservorio, llene este formato el número de veces
Reservorio N° a) Nombre del reservorio: en función a la cantidad reservorios existentes.

b. Volumen útil del reservorio c. Material del Polietileno……...………………… 1 d. Forma del Rectangular………………….…………… 1
(metros cúbicos) reservorio Concreto..………………………… 2 reservorio Circular…………………….……………… 2

(llenar si eligio forma rectangular) (llenar si eligio forma circular)

Largo 1
e. Medida del reservorio Diámetro 1
Ancho 2
Alto 3 Alto 2

Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Este Norte Altitud (msnm)

337A Techo del reservorio

Plano……....………...……… 1
a. Tipo de techo del reservorio Cúpula…………….....……… 2

(llenar si eligio tipo de techo Plano) (llenar si eligió tipo de techo cúpula)
b. Medida del techo del Largo 1
Diametro 1
reservorio Ancho 2
Alto 3 Alto 2
1.- Reservorio/tanque de almacenamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Tapa de reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Tapa de caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Tubería de limpia y rebose? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Tubo de ventilación con canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8.- Sistema de cloración? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9.- Techo del reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas
338 a. Componentes del sistema de alcantarillado

1 Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

2 Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR) (si tiene se registra información en el item 338 (b 1 al 6) y si no se cierra con una línea )
b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de la
Este Norte Altitud (msnm)
(PTAR)
1 Planta de tratamiento de agua residual 1 1 2 3 1 2 3 1 2

2 Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

3 Pozos de percolación (infiltración) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

5 Laguna de oxidación 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

6 Emisor (tubería final de entrega al cuerpo receptor) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS

7 Arrastre hidráulico con tanque séptico… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

8 Arrastre hidráulico con biodigestor 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

9 Compostera de doble cámara … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

10 Compostaje continuo … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

11 Hoyo seco ventilado… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

12 Otro (especifique) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

339. OBSERVACIONES: MEJORAS QUE REQUIERE EL SISTEMA DE AGUA O SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS CONSIDERANDO LOS TIPOLOGIA DE SISTEMA, COMPONENTES E ITEMS

8
ELABORAR EL CROQUIS DEL CENTRO POBLADO, CON LOS COMPONENTES DEL SISTEMA GEOREFERENCIADO
339. OBSERVACIONES: MEJORAS QUE REQUIERE EL SISTEMA DE AGUA O SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS CONSIDERANDO LOS TIPOLOGIA DE SISTEMA, COMPONENTES E ITEMS

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA
Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello