N° 005-0000001
FECHA DE INSPECCIÓN: _____/ _____/ ___ INSPECCIÓN DE UNIDAD DE TRANSPORTE Có digo : F-SEG-25
Revisió n: 02
DATOS DEL TRANSPORTISTA DATOS DEL CONDUCTOR
DATOS DEL INSPECTOR Fecha: 12-07-2017
Propietario: __________ Nombres: ______ Nombres: ___
Placa de Tracto: Cisterna: ___ N° de L.C.: ______ Apellidos: ___
D.N.I: ______________
Capacidad: _________________________________ Tipo de Combustible: Gasohol Diésel Petróleo Industrial C= Cumple ; NC= No Cumple
IMPORTANTE: Si la Unidad no cumple con los "Estándares" Numay "No carga"
MECÁNICO-ELÉCTRICO C NC C NC 39 01Linterna antichispa o perativa C NC
Llantas (Co cada ≥ 3mm para Co sta y ≤ 4mm para Sierra), 19 Cintas reflectivas 40 Revisió n de Kit de P archado
1
incluye llanta de repuesto 20 Ro mbo s NFP A 41 01Cable de acero de 1” gro so r co n grillete, para remo lque
2 Interrupto r eléctrico central 21 Có digo UN 42 01Kit de llaves de auxilio mecánico
3 Válvula de fo ndo 22 Triángulo s de seguridad 55cm x 55cm x 55cm 01Gata hidráulica, palanca, llave de rueda y manguera de
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4 B reak de freno 23 03 Co no s de seguridad 75 cm aire
5 Luces altas y bajas 24 Cinturó n de seguridad de 03 punto s 44
6 Luces laterales 25 Orden y limpieza de la unidad 45
7 Luz freno 26 A larma de retro ceso (Tracto y Cisterna) ACCESORIOS C NC
8 Luces direccio nales y emergencias 27 02 Extinto res de P QS de 13,6 kg, 01de 06 kg (cabina) 46 Espejo s co nvexo s
9 Luces faro s no rmales y neblinares 28 02 Taco s de madera tipo cuña de 25 cm co lo r amarillo 01M anguera de descarga 6” x 4” (aco ple, empaquetadura y
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10 Luz de cabina 29 01B o tiquín de primero s auxilio s tapas anti-derrame)
11 Circulina 30 01Ro llo de cinta perimétrica co lo r amarillo 48 01M anguera de recuperació n de vapo res de 6m x 3” (Lo cal)
12 Luz de tablero 31 06 estacas de maderas de 1m x 25 cm 49 01A co ple 6” x 4”
13 Tercera luz de freno (parte superio r trasera) de Nivel 32 01P ar de paletas pare/siga, reflectivas 50 01A co ple 4” M acho M acho
14 33 01Cinta P lo ma para parchado de tanques y tuberías 51 01Co do Viso r
15 34 01P ala y 01pico antichispas, (aluminio o bro nce) 52 01P ar de bo tas punta de acero
SEGURIDAD C NC 35 50 P año s A bso rbentes 53 02 B arras de jabó n (parchado )
Verificació n de do cumentació n a co nducto r / vehiculo 36 05 almo hadillas 54 Tapas de M anho les y Senso res
16
(indispensable A III C A IV - Edad 28 año s) 37 02 salchichas 55 P aracho ques defensas laterales
17 Equipo de Co municació n Cel. Satelital Radio B 10 B o lsas plásticas gruesas o saco s, reco jo de residuo s 56 B uen estado de parabrisas y vidrio s laterales
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18 Número de Equipo : peligro so s 57
RUTA LOCAL:
RUTA CRÍTICA:
OPERACIÓN:
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
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CARGA
INSPECTOR DE SEGURIDAD CONDUCTOR COORD. SEGURIDAD / ADMINISTRADOR SI NO
