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HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO§ Página No. 1
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
Nombres y apellidos del usuario No. Cédula
Fecha Hora No. INSS
Servicio y Sala No. Cama
IV. Datos Personales
Edad: ___________ Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Sexo: F M
Procedencia: _______________________________________________ Religión: _________________________________
Escolaridad: ________________________________ Profesión u oficio: __________________________________________
Dirección habitual: ____________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: _________________________________
Fuente de información: _____________________________________________ Confiabilidad: ________________________
V. Motivo de Consulta: ____________________________________________________________
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VI. Historia de la Enfermedad Actual: ________________________________________________
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VII. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
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§
Realizarse a personas mayores de 18 años.
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VIII. Antecedentes Familiares Patológicos:
Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis TB Cólera Amebiasis Tosferina Sarampión Varicela Rubéola Parotiditis
Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tiña
Otros: ____________________________________________________________________________________________
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Enfermedades hereditarias:
Alergias Diabetes mellitus Hipertensión arterial Enfermedad reumática Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad hepática Enfermedades musculares
Malformaciones congénitas Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Anomalías del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________
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IX. Antecedentes Personales no Patológicos:
Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible): Sí No _____________________________
Hábitos: Horas de sueño: _________________________________ Horas laborales: _______________________________
Tipo y hora de actividad física: ___________________________________________________________________________
Alimentación: ________________________________________________________________________________________
Tabaco: Sí No Tipo: ___________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Alcohol: Sí No Tipo____________________________________Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Drogas ilegales: Sí No Tipo______________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Fármacos: Sí No Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no): __________________
Nombre y posología de los fármacos: _____________________________________________________________________
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Otros hábitos: ________________________________________________________________________________________
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X. Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha): ___________________________________________________
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Enfermedades crónicas: _______________________________________________________________________________
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Cirugías previas realizadas: _____________________________________________________________________________
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Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalización): ________________________________________________
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XI. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca: ______________ Inicio de vida sexual activa: _______________ Número Compañeros sexuales: _____________
Gesta: ____________Para: _____________Cesárea: ______________Aborto: _____________ Legrado: _____________
Planificación familiar: Si No Método: _________________________________________________________________
FUR: _____________ Semana de amenorrea: ________ Menopausia: Si No Fecha: __________________________
Sustitución hormonal: Si No Especifique: ______________________________________________________________
PAP: Si No Resultado y fecha del último PAP: _________________________________________________________
XII. Historia laboral
1- Trabajo Actual:Si No Si la respuesta es negativa, continúe con el numeral 2.
Lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________________
Área en donde labora: _________________________________________________________________________________
Oficio, categoría o actividad que desempeña: _______________________________________________________________
Años de oficio en el trabajo actual: _______________________________________________________________________
Día laboral (horas): ________________Horas semanales trabajadas: ________________ Horas extras: _______________
Tipo de horario realizado: ______________________________________________________________________________
Descripción detallada del trabajo que desarrolla actualmente: __________________________________________________
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Exposición a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa: _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Frecuencia e intensidad de su tarea: ______________________________________________________________________
Posición adoptada en su trabajo: _________________________________________________________________________
Trabajos fuera de su empleo habitual: _____________________________________________________________________
2- Antecedentes laborales:Si No
Fecha Puesto de trabajo
Años trabajados
Inicio Conclusión (describir producto, materiales, situación, otros)
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XIII. EXAMEN FÍSICO:
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Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________ TA: __________________ T : __________________
Datos antropométricos:
Peso: ________________Talla: ________________Área superficie corporal: _______________ IMC: _________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
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Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Cabeza y Cuello
Cráneo:____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos:_______________________________________________________________________________________________
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Orejas y oídos: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Boca:______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tórax
Caja torácica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
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Cardíaco:___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido):_____________________________________________
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Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________
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Musculoesquelético
Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen ginecológico: _________________________________________________________________________________
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Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y
reflejos):
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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XIV. Observaciones y Análisis
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XV. Diagnósticos o Problemas:
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Nombre, Firma, Código y Sello de quien elaboró la historia
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