Póliza : 5636000
Fecha : 18/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
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Endoso de Inclusión N° 5636000 de Fecha 18/09/2020
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:
Póliza N° : 5636000 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 18/09/2020 Hasta : 19/11/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
18/09/2020 al 19/11/2020, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL CONSTRUCCION MEDIANO RIESGO 2 1,860.00 0.65 % 9 2020
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 41.26
Prima Comercial + IGV : S/ 48.69
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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CAJAMARCA, 18 de Septiembre del 2020
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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora
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Póliza : 5636000
Fecha : 18/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
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Anexo a la Póliza N° 5636000
Vigencia desde: 18/09/2020 Hasta: 19/11/2020
Detalle Actividad: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE EN EL CENTRO POBLADO
CHILAL DE LA MERCED DEL DISTRITO DE TONGOD
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 YHAN MARCO LOPEZ FERNANDEZ 48817464
2 BLANCA ILMA SANCHEZ SANCHEZ 42594487
T.57882610/KEIALCANTARA
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 259269445 Emisión : 18/09/2020
R.U.C.: : 20148290165 Nro. Trámite : 57882610
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636000 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 18/09/2020 Hasta : 19/11/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Distrito : TONGOD (CAJAMARCA) Localidad : SAN MIGUEL
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 36.26
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 7.43
Prima Comercial + IGV S/ 48.69
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 259269445 Emisión : 18/09/2020
R.U.C.: : 20148290165 Nro. Trámite : 57882610
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636000 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 18/09/2020 Hasta : 19/11/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Distrito : TONGOD (CAJAMARCA) Localidad : SAN MIGUEL
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 36.26
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 7.43
Prima Comercial + IGV S/ 48.69
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Contrato : 5608403
Fecha : 18/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
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Endoso de Inclusión N° 5608403 de Fecha 18/09/2020
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:
Contrato No. : 5608403 Ramo: SCTR SALUD
Vigencia desde : 18/09/2020 Hasta: 19/11/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
18/09/2020 al 19/11/2020, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 2285 CONSTRUCCION MEDIANO RIESGO 2 1,860.00 0.65 9 2020
Prima Neta : S/ 75.00
I.G.V. : S/ 13.50
Total : S/ 88.50
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
CAJAMARCA, 18 de Setiembre del 2020
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La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
Contrato : 5608403
Fecha : 18/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
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Anexo a el Contrato N° 5608403
Vigencia desde: 18/09/2020 Hasta: 19/11/2020
Detalle Actividad: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE EN EL CENTRO POBLADO
CHILAL DE LA MERCED DEL DISTRITO DE TONGOD
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 YHAN MARCO LOPEZ FERNANDEZ 48817464
2 BLANCA ILMA SANCHEZ SANCHEZ 42594487
T.57882611/ KEIALCANTARA
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803050671 Emisión : 18/09/2020
R.U.C.: : 20148290165 Nro. Trámite : 57882611
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608403 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 18/09/2020 Hasta : 19/11/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Distrito : TONGOD (CAJAMARCA) Localidad : SAN MIGUEL
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 75.00
Impuesto General a las Ventas S/ 13.50
Prima Total S/ 88.50
Referencia:
Vencimiento: 19/11/2020
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803050671 Emisión : 18/09/2020
R.U.C.: : 20148290165 Nro. Trámite : 57882611
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608403 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 18/09/2020 Hasta : 19/11/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TONGOD
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR SAN MIGUEL SN
Distrito : TONGOD (CAJAMARCA) Localidad : SAN MIGUEL
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 75.00
Impuesto General a las Ventas S/ 13.50
Prima Total S/ 88.50
Referencia:
Vencimiento: 19/11/2020
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
