TIS D

ASIGNATURA: CIRUJIA T1 N0

Los labios comprenden al músculo orbicular de los labios, cubierto por piel
LABIO Y CAVIDAD ORAL externamente y por mucosa internamente. La transición entre ambas es el vermillón. La
superficie mucosa interna corresponde a la cavidad oral.
T2 mayor
La N0 incidencia ocurre en hombres entre la séptima y octava década de la vida y
HALLAZGOS G A
está asociada
RESECCION a la exposición solar.
CLINICOS BIOPSIA EN EL
AMPLIA
El tumor ESTADIO TNMescamosas. Los carcinomas de células
-TUMOR B más frecuente es el carcinoma
CONSULTORIO de células
-SANGRADO basales comienzan Cen la piel y se extienden al vermillón pero rara vez se originan en
LESION
T3-4NO N+
-HIPOESTESIA este,
EN EL mientras que el carcinoma de células escamosas comienza en el vermillón e invade
-EXPOSICIÓN SOLAR LABIO
la piel y el músculo orbicular, pudiendo extenderse hasta la mucosa oral, el hueso y los
-PALPACIÓN RESECCION AMPLIA o suborbitario.
nervios mentoniano
-INFECCIÓN SECUNDARIA Y CIERRE PRIMARIO
Las metástasis linfáticas afectan con mayor frecuencia a los ganglios submentonianos y
E. El carcinoma de células escamosas menor de 2 cm [T1 N0] debe ser
submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II) y aparecen en el 10% de los
F tratado con extirpación local, con márgenes de al menos 0,5 cm. Se practica cierre
pacientes,son más frecuentes en tumores grandes, poco diferenciados, que invaden la
primario.
mucosa oral, el hueso o en aquellos que son recurrentes.
Los resultadosCONTROL
de sobrevida con radioterapia son comparables con los de la cirugía,
RESESCCION AMPLIA
Y RECONSTRUCCIONaunque no se considera práctico su uso.41

1 RESECCION AMPLIA Y
A.F.
RECONSTRUCCION Las lesiones
Por lo general T2 N0 requieren
la enfermedad la extirpación
se presenta de más
como una de lademitad
lesión de
bordes
un labio exofítica
(RESECCION elevados,
MARGINAL para obtener márgenes
o ulcerada adecuados. En
. Inicialmente esestos casospuede
indolora, un cierre primario
sangrar con noel
O SEGMENTARIA)es DE
menor LA y es necesario
posible
traumatismo, practicar
tener costra cirugíalentamente.
y crecer reconstructiva con colgajos locales
El enrojecimiento tipo
alrededor
MANDIBULA
deAbbéEstlander.
OMAXILECTOMI, la misma
DC Y RT indica infección secundaria. La anestesia o parestesia local sugieren
-RX TÓRAX invasión del nervio mentoniano o del infraorbitario.
SEGÚN HALLAZGOS
-RX PANORÁMICA La palpación del labio entre los dedos índice y pulgar es muy útil para determinar el
-TAC grosor
G. de la lesión Los
y definir
T3 porsussumárgenes.
extensión casi siempre invaden la piel, el músculo
DC: DISECCIÓN DE CUELLO adyacente y la mucosa oral. Se practica su resección con márgenes adecuados
RT: RADIOTERAPIA B. La Rx del tórax forma parte de la evaluación rutinaria y es necesaria
según el caso. Si la lesión está muy cerca del hueso pueden requerir de una
TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL paradescartar la presencia de metástasis pulmonares. Las radiografías panorámicas
resección marginal de la mandíbula o de una maxilectomía parcial.
COMPUTADA o las placas oclusales dentales se utilizan en aquellos casos en los que se sospecha
Los T4 por definición invaden estructuras vecinas y el margen se adecuará a dicha
invasión de la mandíbula o del maxilar superior. La tomografía axial computarizada
invasión, pudiendo ser necesario practicar resecciones marginales o aún
tiene la misma indicación.
segmentarias de mandíbula o maxilectomías más o menos amplias. La disección de
cuello electiva es controversial. En todo caso estará reservada para lesiones
pobremente diferenciadas, de características agresivas o recurrentes. La presencia
C. de adenopatías
Estas lesiones, por lo accesibles,
metastásicas permiten terapéutica
justifica la disección que la biopsia se obtenga
de cuello, en
debiendo
elmismo consultorio
ser complementada con radioterapia externa de existir extensión ganglionar extra
capsular u otros factores de riesgo.

D. Los carcinomas in situ [Tis] son casi siempre un hallazgo de biopsia. Si los
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO márgenes son adecuados la lesión está suficientemente tratada.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

adenopatías palpables. La bilateralidad alcanza el 3% y el 41% de los casos tienen

LENGUA micrometástasis ganglionares.
Los pacientes a los que se les practica una disección electiva en estadios I y II tienen
una mejor sobrevida (86%) que cuando el cuello es observado (55%).
HALLAZGOS CLINICOS A
Hay que enfatizar la importancia de obtener márgenes negativos, estos deben ser
- SENSACION CUERPO corroborados por cortes por congelación y ser siempre de tejido adyacente a la pieza
D operatoria y no de esta misma. De haber márgenes positivos hay un aumento de la
EXTRAÑO
- DOLOR TIS-T1 N0 GLOSECTOMIA recaída local, aun cuando los resultados son contradictorios en cuanto a una
- OTALGIIA PARCIAL disminución de la sobrevida.
2 - ADENOPATIA En los estadios tempranos, la sobrevida alcanza el 82% mientras que en estadios
- EDAD 50 – 70AÑOAS E RT avanzados ésta disminuye al 49%. En los estadios III y IV, la recaída regional alcanza
- TABACO Y ALCOHOL un 29%, la radioterapia postoperatoria puede reducir esta cifra hasta el 13%.
- TACTO INTRAORAL HEMIGLOSECTOMIA
T2 N0
+ DC

C F HEMIGLOSECTOMIA + CONTROL
LESION A. Síntomas como sensación de cuerpo extraño y dolor en un órgano tan
BIOPSIA EN EL ESTADIO RESECCION MARGINAL + sensiblecomo es la lengua obligan al paciente a consultar
EN LA CONSULTORIO TNM T3 NO-N+ DC + RECONSTRUCCION Y tempranamente; pero en nuestro medio la regla es que solo acuden a
LENGUA RT una consulta especializada tardíamente, con tumores avanzados,
habiendo probado diversos tratamientos sin resultado. Los pacientes
generalmente tienen más de 50 años y una historia de hábitos
G tabáquico y alcohólico. Pueden presentarse con adenopatía cervical y
- RX TORAX B HEMIGLOSECTOMIA + otalgia.
T4 NO-N+
- TAC-IRM RESECCION B. La radiografía del tórax, descarta metástasis pulmonares. La
- RX PANORAMICA SEGMENTARIA + DC + radiografía panorámica de los maxilares se utiliza para determinar si
- EV. ODONTOLOGICA RECONSTRUCCION Y RT hay infiltración tumoral de la mandí[Link] como la tomografia
axial computarizada o resonancia magnética nuclear, solo se indican
DC: SISECCION DEL CUERPO en tumores avanzados, con sospecha de invasión ósea y en casos de
RT: RADIOTERAPIA difícil evaluación (Ej. con trismus).La resonancia magnética pudiera
INFOGRAFIA DE TUMORES DE
TAC: TOMOGRAFIA CABEZA
AXIAL Y CUELLO
COMPUTADA OPCION ALTERNATIVA lograr una mejor definición entre el tumor y los tejidos adyacentes y
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA presenta menos artefactos ocasionados por los materiales [Link]
indispensable la evaluación y el tratamiento odontológico
 ASIGNATURA: CIRUJIA

D. Los tumores pequeños [Tis y T1 N0] se tratan con una glosectomía

parcial, con un margen de 2 cm. La radioterapia externa o los implantes
radioactivos ofrecen un control local similar pero de una manera menos
práctica y sin un beneficio adicional. Una disección electiva debe ser
considerada en los T1 con una invasión muscular mayor de 4 a 5mm, si
son pobremente diferenciados o con DNA aneuploide.
3 E. Las lesiones T2 N0 ameritan una hemiglosectomía (siempre con márgenes
de por lo menos 2 cm). Estos pacientes tienen un riesgo de metástasis
ganglionares de alrededor del 20% por lo que esta justificada una
disección de cuello electiva, usualmente una disección selectiva de cuello
de los niveles I, II y III [DSC(I-III)] ipsilateral. Si la lesión está en la punta de
la lengua o cruza la línea media, esta disección debe ser bilateral. La
radioterapia se utiliza en pacientes con contraindicación quirúrgica.
F. En las lesiones más avanzadas [T3 N0-N+], cercanas a la mandíbula, (pero
sin infiltrarla) el hueso es parte del margen; junto con la hemiglosectomía
se realiza una resección marginal. Si el cuello es negativo, se indica una
disección electiva de tipo selectiva [DSC(IIII)] ipsilateral o bilateral si la
lesión está en la punta o cruza la línea media. De palparse adenopatías,
debe practicarse una disección radical de cuello o radical modificada. La
cirugía reconstructiva se efectúa en el mismo acto quirúrgico. La
radioterapia adyuvante mejora el control locoregional.
G. Cuando la lesión invade el hueso [T4 N0-N+] se prefiere una resección
segmentaria de la mandíbula en continuidad con la exéresis amplia de la
lesión con márgenes adecuados. Se practica disección de cuello electiva o
terapéutica según sea el caso. La cirugía reconstructiva debe considerar el
defecto consecutivo a la resección segmentaria de la mandíbula. Estos
pacientes se benefician de radioterapia adyuvante.
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
 ASIGNATURA: CIRUJIA

Un tumor en el piso de la boca, generalmente involucra estructuras adyacentes como

PISO DE LA BOCA
la lengua y el reborde alveolar inferior. Esta proximidad con la mandíbula hace que
con frecuencia sea considerada una resección marginal para obtener un margen
quirúrgico adecuado o una resección segmentaria si el hueso esta invadido. Una
Aorientación adecuada y sin demora porTIS-T1
HALLAZGOS CLINICOS D N0de médicos y odontólogos permite
parte
tratamientos más conservadores. El carcinoma de células escamosas
RESECCION es el tumor más
- TUMOR Y DOLOR frecuente en esta localización. Los carcinomas RT adenoideo quístico y
AMPLIA
E
- ADENOPATIA mucoepidermoide representan el 5%. El 90% de los tumores del piso de la boca se
RESECCION AMPLIA +
originan en la porción anterior e invaden la glándula sublingual, los músculos
- EDAD 50 – 70 AÑOS
T2 N0 DC + RECONSTRUCCION
4 - TABACO Y ALCOHOLgeniogloso y genihioideo, el músculo milohioideo constituye una barrera ante este
- TACTO INTRA ORALavance. También se extienden hacia el reborde alveolar aunque el periostio dificulta
C F
inicialmente la invasión de la mandíbula. La obstrucción del conducto de Wharton se
LESION manifiesta por inflamación de la glándula submaxilar, lo cual en ocasiones,
RESECCION AMPLIA es difícil
+
de distinguir de una adenopatía metastásica. Los tumores
RESECCION que se
MARGINAL originan
CONTROL
+ DC
EN EL BIOPSIA ENsonELmás raros
lateralmente y tienen unaT3diseminación
ESTADIO NO-N+
CONSULTORIO TNM + local parecida, sin embargo
RECONSTRUCCION Y RT
PISO DE pueden extenderse más fácilmente hacia el cuello a través del borde posterior del
músculo milohioideo. Aproximadamente el 30% de los pacientes se presentan con
LA BOCA adenopatías palpables, la bilateralidad alcanza el 4%.Se han reportado entre un 17 y
G
un 30% de ganglios positivos en disecciones electivas. Cuando en lesiones
clasificadas como T2 se practican disecciones electivas, RESECCION AMPLIA
se encuentran un 29% +de
T4 N0-N+ RESECCION SEGMENTARIA
B metástasis cervicales ocultas, y si el manejo es expectante aparece posteriormente +
- RX TORAX DC + RECONSTRUCCION Y
enfermedad regional en el 40% de los casos. Los ganglios más frecuentemente
- TAC-IRM RT
afectados son los submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II).
- RX PANORAMICA
Según las distintas series, la sobrevida a 5 años es del 88% al 95% en el estadio I, del
- EV. ODODNTOLOGICA
80% al 95% en los estadios II, del 66% al 82% en el estadio III y del 32% al 52% en el
estadio IV.

DC: DISECCION DEL CUELLO

RT: RADIOTERAPIA
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA OPCION ALTERNATIVA
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO MAGNETICA
 ASIGNATURA: CIRUJIA

A. Una lesión temprana puede pasar desapercibida por algún tiempo debido a que las
molestias que ocasionan el paciente se las atribuye a otras causas; las más avanzadas
se manifiestan por dolor, sangrado, halitosis, movilidad dentaria, la presencia de una
masa submaxilar y otalgia referida. La mayoría de los pacientes tienen más de 50
años y una historia de hábitos tabáquico y alcohólico. El examen debe incluir la
visualización directa y el tacto de la lesión, lo que permite evaluar el tamaño, el
espesor y B. la extensión a otras
La radiografía estructuras
del tórax descartacomo la lengua,
la presencia de la mandíbula,
metástasis la
pulmonares. La
orofaringe, etc. radiografía panorámica de la mandíbula aporta datos para precisar la
infiltración de la [Link] como la tomografia axial computarizada y la
resonancia magnética nuclear contribuyen a determinar la resecabilidad en
pacientes con tumores muy extensos y/o con trismus y evalúan la invasión de la
mandíbula. Es imprescindible el tratamiento odontológico previo.

C. Lo accesible de estas lesiones permite “biopsiarlas” en el mismo consultorio.

El carcinoma de células escamosas, el tipo más frecuente, tiende a invadir la mandíbula,
5 la mucosa
D. Los del surco gingivolabial
tumores pequeños, Tis y ely piso
T1 N0 de lapueden
boca. ser tratadas con resección local
REBORDE ALVEOLAR INFERIOR
Los grupos
amplia, con un margen de 2 cm. Se ha logrado un(nivel
ganglionares más afectados son el submaxilar I) ylocal
RESECCION
control el yugular
similarsuperior
AMPLIA con la
HALLAZGOS CLINICOS
(nivel II).AEl 30% de los pacientes se presentaTISconD ganglios
radioterapia externa o con los implantes radioactivos, aunque estos palpables
( CON y en
PERIOSTEO) el 38%
son de
pocolos
casos hay invasión de la mandíbula. La sobrevida a 5 años es del 55%.
prácticos. Las lesiones T1 con un espesor mayor de 2 mm tienen un riesgo mas
- MOVILIDAD DENTAL RT
- SANGRADO
alto de metástasis regionales subclínicas, E por lo que una disección de cuello
electiva debe ser considerada .
- DESAJUSTES DE PROTESIS
E. En las lesiones T2 N0 se practica T1-3 una
N0-N+ resección local amplia,
RESECCION siempre con
AMPLIA +
- TABACO Y ALCOHOL
márgenes de por lo menos 2 cm. El riesgo de metástasis RESECCION ganglionares
MARGINAL + es DCde
- EDAD 50 – 70 AÑOS A. Muchas veces la primera consulta del paciente con cáncer del
alrededor del 20%, lo cual recomienda una disección electiva, generalmente
+ RECONSTRUCCION Y RT la
reborde alveolar inferior es al odontólogo porque no le ajusta
C
selectiva [DSC(I-III)] ipsilateral o bilateral si cruzan
prótesis, o por movilidad o dolor dental. En ocasiones el primer la línea media. La
LESION EN radioterapia se indica como tratamiento primario en pacientes con
síntoma es el sangrado bucal. Generalmente son mayores de 50
CONTROL
EL REBORDE contraindicación
BIOPSIA EN EL
años y con quirúrgica.
ESTADIO
hábitos tabáquico y/o alcohólico de larga data. La
F. En laspresencia
CONSULTORIO lesiones avanzadas, cercanas aolaeritroplasia
TNMleucoplasia
de una mandíbula puede
pero que no la infiltran
preceder [T3
al tumor
ALVEOLAR N0-N+], una resección marginal de la misma forma parte del margen
INFERIOR quirúrgico.
B. La biopsia El tratamiento
tomada en delelcuello
mismo implica una disección
consultorio permiteelectiva de tipo
el diagnóstico
selectiva [DSC(IIII)]
anatomo patológico.y ante la presencia F
de adenopatías palpables, una disección
radical o radical modificada. Si la lesión cruza la línea AMPLIA
RESECCION media, este +
B C. La Rx
procedimiento del tórax
debe serdescarta
bilateral. la
La posibilidad
cirugía
T4 N0-N+ de metástasis
reconstructiva
RESECCION tiene pulmonares.
como
SEGMENTARIA principal
+
- RX TORAX La TAC
objetivo cubriro el
la RM se indican
defecto en el en pisocasos
de la avanzados
bocaDC y+ mejorarpara la determinar
RECONSTRUCCION función. LaYla
- TAC extensión
radioterapia comodeltratamiento
tumor. La adyuvante
TAC con ventanadebe serRTósea y la Rx panorámica,
considerada.
- RX PANORAMICA G. Cuando en lesiones tempranas,
existe evidencia clínicapermiten evaluar
o radiológica si existedeo la
de invasión no, invasión [T4
mandíbula de
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - DC:EV.
DISECCION DEL CUELLO
ODODNTOLOGICA N0-N+] la mandíbula.
se prefiere una La resección
RM tienesegmentaria
una mejor en definición
continuidad de con
los labordes del
resección
RT: RADIOTERAPIA amplia tumor
de la ylesión.
presenta
Si no menos
se palpanartefactos
adenopatías debido a materiales
se recomienda tratardentales
el cuello
TAC: TOMOGRAFIA COMPUTADAcon unacomo las amalgamas.
DSC(I-III) o una disección radical modificada, que de cruzar la lesión la
línea media debe ser bilateral. De palparse adenopatías debe realizarse una
 ASIGNATURA: CIRUJIA

6
E. Las lesiones T1 a T3 se tratan con resección amplia (que implica una resección
marginal de la mandíbula) siempre que no halla evidencia clínica o radiológica
de invasión ósea. En pacientes, se prefiere una resección segmentaria. La
extracción reciente de una pieza dental en la zona del tumor se asocia a una
alta posibilidad de recidiva por lo que también está indicada una resección
segmentaria. Usualmente se practica una disección de cuello, que será electiva
de no existir ganglios palpables y terapéutica si los hay. Se realiza
reconstrucción inmediata. En lesiones grandes o ante la presencia de ganglios
positivos se indica radioterapia adyuvante.
F. Si el tumor invade la mandíbula [T4], se practica una resección segmentaria y
una disección de cuello electiva o terapéutica. El defecto resultante en la
mandíbula y los tejidos blandos debe ser reconstruido de manera inmediata.
Se indica radioterapia adyuvante.

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

La mayoría de los tumores son carcinomas de células escamosas que pueden estar
7
MUCOSA ORAL asociados a leucoplasia.
Un gran porcentaje de las lesiones se origina en las paredes laterales, pueden crecer en
profundidad, invadiendo los músculos e incluso la piel y también pueden extenderse
perifericamente hacia los rebordes alveolares, el surco gingivolabial o el trígono
[Link] diseminación linfática seTIS-T1
HALLAZGOS CLINICOS D los ganglios
NOhacia RESECCION AMPLIA
efectúa submaxilares (nivel I) y
yugulares superiores (nivel II). La incidencia de adenopatías palpables es del 40% y la de
- LEUCOPLASIA PREVIA RT
enfermedad subclínica ganglionar, del 8%. Se logra
- TUMOR Y DOLOR E los 3 años, un control locorregional
global del 64% y una sobrevida del 62%.
- SANGRADO RESECCION AMPLIA
En el estadio I la sobrevida a 5 años es delT2-3
77 %, en el estadio II del 65%, en el estadio III
N0-N+
- OBSTRUCCION DEL STENON + DC
del 27% y en el estadio IV del 18%.
- TRISMUS
C F
LESION EN CONTROL
BIOPSIA EN EL ESTADIO
LA MUCOSA CONSULTORIO TNM T2-3 NO-N+ RESECCION AMPLIA +
A. Las lesiones asintomáticas tempranas pueden ser diagnosticadas
RESECCION MARGINAL + por
DC
ORAL CERCANO AL
el médico o el odontólogo mediante un examen cuidadosoY de
+ RECONSTRUCCION RT la
HUESOes la presencia
cavidad oral, un signo de alarma de una leucoplasia de
larga data. El paciente puede notar Guna lesión pequeña con la lengua.
Al comienzo el dolor es mínimo, a medida RESECCION
que el tumor AMPLIA
avanza este
+
B aumenta. El tumor es capaz de
T4obstruir
N0-N+ el conducto
RESECCION de Stenon en
SEGMENTARIA su
+
- RX TORAX porción terminal. La extensión, por detrás delDCrafe
+ pterigomandibular,
RECONSTRUCCION Ya
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - TAC - IRM los músculos bucinador, masetero o pterigoideos
RT puede causar
- RX PANORAMICA trismus. Un síntoma frecuente es el sangrado
- B. Lo accesible de esta localización, permite que la biopsia pueda ser
EV. ODODNTOLOGICA
tomada en el consultorio.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

D. Los tumores Tis y T1 N0 se tratan con extirpación amplia de la lesión pues

usualmente no invaden el músculo bucinador

E. Las lesiones T2 y T3, que no estén adyacentes al hueso, se pueden tratar

mediante extirpación amplia. Si el tumor invade profundamente, la
extirpación incluye todos los planos hasta la piel y amerita reconstrucción con
colgajos (delto pectoral, pectoral mayor o combinaciones). Se acompaña de
una disección de cuello electiva o terapéutica. En lesiones con invasión
muscular y adenopatías cervicales se indica radioterapia postoperatoria.

F. Las lesiones T2 y T3 cercanas al hueso (maxilar superior o mandíbula), se

tratan igualmente con una extirpación amplia y disección de cuello, pero se
añade una resección marginal de la mandíbula o parcial del reborde alveolar
superior según sea el caso. Se debe considerar radioterapia postoperatoria.

G. En las lesiones T4 que invaden el hueso se practica una resección segmentaria

de la mandíbula o una maxilectomía parcial según el sitio de la invasión,
además de la extirpación amplia de la lesión y de la disección de cuello. Se
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO indica radioterapia postoperatoria.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

9
TRIGONO RETROMOLAR
La edad promedio de aparición es de 55 años y la relación hombre/mujer es de 10 a 1.
El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más frecuente.
HALLAZGOS CLINICOS El tumor, al crecer, invade la mucosa oral adyacente, el pilar anterior, el maxilar superior,
TIS D
la fosa pterigomandibular y los músculos pterigoideos.
- TUMOR Y DOLOR
A
La diseminación linfática se produce principalmente hacia losRESECCION AMPLIA (nivel
ganglios submaxilares
RTCONpalpables
PERIOSTIO
- SANGRADO E
I) y yugulares superiores (nivel II). La incidencia de adenopatías es del 40% y de
- DOLOR PREAURICULARenfermedad subclínica ganglionar del 25%. RESECCION AMPLIA +
- TRISMUS La sobrevida en pacientes con lesionesT1-2
T1 esNO-N+ RESECCION
de 80%, en T2 MARGINAL
de 58% y en +
T3 y T4 entre el
- EDAD 50 – 70 AÑOS 47% y 65%. DC + RECONSTRUCCION
- ADENOPATIA CERVICAL Y RT
C
LESION EN EL CONTROL
BIOPSIA EN EL ESTADIO
TRIGONO A. Los síntomas más TNM
CONSULTORIO frecuentes son el dolor local, el sangrado y el dolor referido
RETROMOLAR al área pre auricular. La invasión a los músculos pterigoideos produce trismus.
El tumor es fácilmente apreciable en un examen rutinario de la cavidad oral.
F
B. La biopsia de estas lesiones, se practica generalmente en el consultorio
RESECCION AMPLIAcon una
+
pinza adecuada. T3-4 N0-N+ RESECCION SEGMENTARIA +
B
- RX TORAX DC + RECONSTRUCCION Y
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO C. La Rx del tórax se indica de rutina para evaluar RTla posibilidad de metástasis
- TAC-IRM
pulmonares. La TAC es útil en casos avanzados para precisar la extensión de la
enfermedad, también permite poner en evidencia la posible invasión ósea. Con
 ASIGNATURA: CIRUJIA

10
D. Las lesiones in situ [Tis] se tratan con resección local amplia incluyendo el
periostio, debido a que la mucosa recubre al hueso en esta región.

E. En lesiones pequeñas, T1 y T2, se obtienen resultados similares con

cirugía y radioterapia. El difícil abordaje de estos tumores hace que, en
casos seleccionados, se utilice la radioterapia como primera opción.
Usualmente se utiliza la cirugía, y esta tiene una mayor indicación cuando
existen terceros molares impactados o cuando se han practicado
recientemente extracciones dentales por el riesgo de osteoradionecrosis.
De utilizarse la cirugía, se hace una resección local amplia, acompañada
de una resección marginal de la mandíbula subyacente al tumor. La
disección de cuello está indicada y será electiva si no existen adenopatías
palpables y terapéutica de haberlas. La cirugía reconstructiva se requiere
para cubrir el defecto consecutivo a la resección. En estos pacientes debe
considerarse radioterapia adyuvante.

F. En lesiones más avanzadas o con invasión ósea [T3 y T4], la extirpación

local amplia se complementa con resección segmentaria de la mandíbula
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO y disección de cuello, que será electiva o terapéutica según el caso. La
cirugía reconstructiva toma en cuenta el defecto óseo y de partes
blandas.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

11 La leucoplasia o la eritroplasia pueden ser lesiones precursoras del tumor maligno más
PALADAR Y REBORDE ALVEOLAR
frecuente del reborde alveolar superiorSUPERIOR
que es el carcinoma RESECCION
de células escamosas
AMPLIA
También seA
HALLAZGOS CLINICOS TIS D
originan sarcomas, tumores de glándulas salivales
CONmenores y melanomas.
PERIOSTEO
Entre los tumores benignos se encuentran los granulomas reparativos, los mixomas, los
- MOVILIDAD DENTAL
osteomas y los ameloblastomas. El ameloblastoma en el maxilar superior es menos
- SANGRADO
común que en la mandíbula. En el paladar duro, los tumores de glándulas salivales
- DESAJUSTES DEmenores
PROTESISpredominan, siendo los más frecuentes el adenoideo quístico y el muco
- DOLOR epidermoide; el carcinoma de células escamosas es menos frecuente. Estas lesiones se
- HABITO INVERTIDO
extienden a la mucosa yugal, al paladar blando y al hueso subyacente. El antro maxilar es
C
LESION EN EL invadido tardíamente E reciente le proporcione una vía
a menos que una extracción dental
de acceso. Los pacientes pueden presentar, en el examen inicial, MAXILECTOMIA
adenopatías palpables
PALADAR Y entreBIOPSIA un 14% EN
y 29%EL de losESTADIO
casos. La sobrevida a 5 años para los INFERIOR
carcinomas de CONTROL
+
células
T1-2
EL REBORDE escamosas, en el estadio I es
CONSULTORIO del 75%, en el estadio II del 46%, en PROTESIS
TNM el estadio III del 36% y
en el estadio IV del 11%.
ALVEOLAR
SUPERIOR F
MAXILECTOMIA + PROTESIS
B A. Los pacientes con un tumor T3-4en esta localización, refieren falta de
Y RT
- RX TORAX adaptaciónde las dentaduras postizas, dolor dental, movilidad o pérdida
- TAC de dientes, sangrado eventual y dolor durante la masticación. Al examen
DC: DISECCION DEL CUELLO el tumor es fácilmente visible, frecuentemente tiene áreas de leucoplasia
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO asociadas y en nuestro medio puede estar asociado al hábito tabáquico
RT: RADIOTERAPIA
invertido.
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
B. La Rx de tórax descarta posibles metástasis pulmonares. La TAC de senos
 ASIGNATURA: CIRUJIA

12

D. El tratamiento de elección es el quirúrgico. En lesiones tempranas [T1 y T2]

del reborde alveolar superior o del paladar, se practica una extirpación
local amplia resecando una porción del hueso subyacente o maxilectomía
inferior
E. Si la lesión [T3 y T4] invade el seno maxilar se realiza una resección del
maxilar superior según sea la extensión de la misma. El defecto consecutivo
se maneja con una prótesis que obture el paladar y que además ayuda a
mejorar el contorno facial. La disección de cuello se efectúa cuando existen
adenopatías palpables. Usualmente no se practican disecciones electivas
por la poca probabilidad de diseminación linfática subclínica. Se indica
radioterapia adyuvante.

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

13 OROFARINGE – BASE
A. DEUna
LENGUA
lesión asintomática en la base de la lengua es difícil de diagnosticar a
menos que sea un hallazgo incidental a la laringoscopia indirecta o al
tacto. Muchas veces el primer síntoma es el dolor de garganta o la
HALLAZGOS CLINICOS
A presencia de una “masa” cervical.E Las lesiones más grandes pueden
manifestarse con disfagia, voz nasal, otalgia e incluso disnea. La
- DOLOR DE GARGANTA visualización indirecta con espejo, la endoscopia rígida o flexible y el
- OTALGIA tacto son de gran valor paraPERSISTENCIA RESECCION
el diagnóstico y para precisar AMPLIA
su extensión.
- ADENOPATIA CERVICAL LOCAL
- DISFAGIA B. La Rx del tórax se indica de rutina para descartar posibles metástasis
- VOZ NASAL pulmonares. Con la tomografía axial computarizada o la resonancia
- TACTO INTRAORAL magnética se evalúa la extensión de la enfermedad, la cual, con
Cfrecuencia, es difícil de precisar clínicamente. Así se planifica mejor el
LESION EN D
tratamiento. La resonancia magnética, en esta localización, se considera
CONTROL
BIOPSIA EN EL debido a que logra un mejor contraste entre el tumor y los
superior
LA BASE DE CONSULTORIO
CANCER RT
tejidos vecinos, por otro lado, en la tomografía axial computarizada, los
BASES DE
LA LENGUA O EN PABELLON
materiales dentales producen artefactos, que afectan la calidad de la
LENGUA
imagen. F
ENFERMEDAD
LOCO-
C. De ser posible la biopsia se realiza en elPERSISTENCIA
consultorio, con anestesia
REGIONAL
B tópica; ocasionalmente es necesario ADENOPATIA
practicarla CON
bajo anestesia general.
PRIMARIO
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - RX TORAX DC
D. El tratamiento preferido para los tumores CONTROLADO
de la base de la lengua es
- TAC - IRM laradioterapia. Se ha recomendado combinar la radioterapia externa con
braquiterapia
 ASIGNATURA: CIRUJIA

14 AMIGDALA [Link] la amígdala palatina, la visualización directa permite el diagnóstico de

lesiones asintomáticas, Los síntomas más usuales son el dolorCOMANDO
PERSISTENCIA de garganta,
laAotalgia y un sangrado escaso. EnDocasiones
HALLAZGOS CLINICOS T1- 3NO RT el
LOCALpaciente acude por una
AMIGDALA
N+
adenopatía cervical. La disfagia o la disnea se presentan en casos muy
- LESION ASINTOMATICA
avanzados. Los tumores que se originan en el polo inferior de la amígdala
- DOLOR DE GARGANTA
pueden necesitar visión indirecta con espejo para ser visualizadas.
- OTALGIA
- ADENOPATIA CERVICAL
B. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasis
- DISFAGIA Y DISNEA
al os pulmones. La tomografía axial computarizada y la resonancia
C
magnética son útiles en los casos en que PERSISTENCIA
la extensión de la lesión es difícil de
ADENOPATIA
precisar por la clínica y para evaluar la invasión CON
ósea o vascular. DC
CONTROL
LESION EN LA BIOPSIA EN EL ESTADIO PRIMARIO
AMIGDALA [Link] TNM
Por la accesibilidad, la biopsia puede serCONTROLADO
tomada con una pinza adecuada en
el mismo consultorio.
E
D. En la región amigdalina, las lesiones T1, T2 y T3 son manejadas con
radioterapia obteniéndose un buen control local y una baja morbilidad. En
caso de metástasis ganglionares residuales se debe practicar una disección
COMANDO DE de
B T4 NO N+para la persistencia
cuello.17 La cirugía queda reservada AMIGDALA de enfermedad
+ y la
recidiva RECONSTRUCCION +
- RX TORAX
E. En lesiones más avanzadas de la región RT
amigdalina, que invaden la
- DC:TAC
DISECCION
- IRM DEL CUELLO
RT: RADIOTERAPIA mandíbula[T4], la cirugía seguida de radioterapia es una opción que acarrea
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO morbilidad.
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
IRM: IMAGEN POR F. La radioterapia como tratamiento único logra un control local que va del 36 al
RESONANCIA
MAGNETICA 55%.16
 ASIGNATURA: CIRUJIA

15 A. En el paladar blando, los tumores pueden ser diagnosticados durante un

PALADAR BLANDOexamen rutinario en un paciente asintomático. El dolor de garganta mal
HALLAZGOS CLINICOS A
precisado, T1-NO
la disfagia y los D la voz son motivos de consulta. La
cambios en
regurgitación de líquido hacia la rinofaringe se RESECCION
presenta en etapas más
- LESION ASINTOMATICA tardías, así como la falta de fijación de prótesis
LOCAL Y CIERRE
dentales y el trismus
- DOLOR DE GARGANTA debido a la invasión de los músculos [Link]
- DISFAGIA
- REGURGITACION A LA Rx del tórax se emplea rutinariamente para descartar la presencia de
B. La
RINOFARINGE metástasis pulmonares. Los estudios por imágenes como la tomografía
- TRISMUS C computarizada y la resonancia magnética permiten en casos
axial
avanzados, determinar la extensión del tumor a estructuras vecinas, en
LESION EN EL especial
BIOPSIA EN ELsi la evaluación CONTROL
ESTADIO clínica es difícil, como por ejemplo, cuando el
PALADAR paciente presentaTNM
CONSULTORIO trismus.
BLANDO C. Por lo general la biopsia puede ser hecha en el consultorio con una pinza
apropiada
E
D. En el paladar blando, los tumores muy pequeños PERSISTENCIA
y bien definidos [T1 N0],
B son susceptibles de serT2-4 NO N+ conRTmárgenes
extirpados ADENOPATIA
adecuados y DC cierre
- RX TORAX CON
primario. Para lesiones mayores la necesidad de una cirugía más extensa
- DC:TAC
DISECCION PRIMARIO
- IRM DEL CUELLO produce un pobre resultado funcional y hace obligatorio el uso de prótesis
RT: RADIOTERAPIA para cubrir el defecto. CONTROLADO
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
IRM: IMAGEN PORE. RESONANCIA
En la mayoría de los casos [T2-4 N0-N+], la radioterapia es el tratamiento
MAGNETICA preferido por su buena tasa de respuesta y su buen resultado funcional
 ASIGNATURA: CIRUJIA

16 A.
Los tumores de la pared posterior pueden ser diagnosticados precozmente
PARED POSTERIOR D
en un examen rutinario de la cavidad oral, siempre que se ponga atención a
la A
orofaringe. El dolor de garganta mal precisado y sin localización específica,
HALLAZGOS CLINICOS
la disfagia y los cambios en la voz son los motivos RESECCIONde AMPLIA
consulta más
frecuentes. Una adenopatía cervical puede ser el primer síntoma
- LESION ASINTOMATICA T1-NO
- DOLOR DE GARGANTAB. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasis
- DISFAGIA pulmonares. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética
- ADENOPATIA CERVICAL permiten, en casos avanzados, valorar la extensión del tumor a los tejidos
F
C grandes vasos y cuerpos vertebrales, especialmente en pacientes
vecinos,
difíciles de evaluar clínicamente RT
LESION EN LA BIOPSIA EN EL ESTADIO
CONTROL
PARED C. La biopsia de las lesiones
CONSULTORIO TNM de la pared posterior de la orofaringe se practica
enel consultorio, con una pinza adecuada.
POSTERIOR
D. En la pared posterior, los tumores pequeños y bien delimitados [T1], son
extirpados con márgenes adecuados mediante un abordaje transoral.
B T2-4 NO N+
[Link] lesiones mayores, pueden ser resecadas a través de una
- RX TORAX glosotomíamandibulo-labial en la línea media o mediante una E faringotomía
- DC:TAC
DISECCION
- IRM DEL CUELLOanterior o lateral. En la resección de estos tumores, el margen profundo
RT: RADIOTERAPIA debe incluir la fascia prevertebral. Además, se realizaDESECCION
una disección de cuello
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO RT
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
electiva o terapéutica. Generalmente se indica radioterapia
AMPLIApostoperatoria.
+ DC
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA
MAGNETICA F. La radioterapia se utiliza tanto en lesiones tempranas como avanzadas [T1-
 ASIGNATURA: CIRUJIA

17 Los tumores supraglóticos son de diagnóstico tardío, de diseminación linfática precoz y de

SUPRAGLOTICO
peor pronóstico que las lesiones glóticas.
HALLAZGOS CLINICOS A TIS D RT

- DISFONIA E
- OTALGIA T1 N0 RT
- DISFAGIA A. Los síntomas son de aparición tardía 43 por lo que es difícil el diagnóstico
- ADENOPATIAS precoz en estos pacientes. Usualmente consultan por disfagia o
- adenopatía cervical palpable. La otalgia que indica invasión a raíces
TUMOR A LA ALRINGOSCOPIA
nerviosas y la disfonía, que T2
INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA NO parálisis de la cuerda vocal, son
implica
C síntomas de lesiones aún más avanzadas.
F
La laringoscopia indirecta y/o la
CARCINOMA
nasolaringoscopia flexible permiten observar la localización y extensión
CONTROL
DE LA LARINGOSCOPIA
de la lesión y constatar la movilidad LARINGECTOMIA
T2 N+de las cuerdas vocales.
DIRECTA Y SUPRAGLOTICA
LARINGE
B. La tomografía axial computarizada y la resonancia+ DC
BIOPSIA magnética nuclear
SUPRAGLOTICO H y al espacio
hanhecho posible precisar la extensión de la lesión al cartílago
preepiglótico. También pueden poner en evidencia la invasión de la
T3 NO-N+
QT + RT
hipofaringe, la presencia de adenopatías difíciles de palpar y la infiltración
B a los grandes vasos. La Rx del tórax descarta la posibilidad de metástasis
pulmonares.
- RX TORAX
- DC:TAC
DISECCION
- IRM DEL CUELLO
T4 N0-N+ para la toma de la biopsia y
RT: RADIOTERAPIA C. La laringoscopia directa es indispensable
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO permite evaluar con precisión áreas como los ventrículos, surco
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
glosoepiglótico y seno piriforme.
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA
G
LARINGECTOMIA
MAGNETICA TOTAL + DC
 ASIGNATURA: CIRUJIA

18

F. En lesiones T2 que no se extienden a la glotis, la cirugía (laringectomía

supraglótica) quizás ofrece una mayor sobrevida. 40 pero a costa de una
voz deficiente y una función deglutoria muy comprometida por lo que se
prefiere la radioterapia. Si se elige la cirugía, debe practicarse una
disección de cuello bilateral. Solo se realiza disección cervical unilateral si
la lesión está estrictamente limitada a un lado de la laringe. En las
lesiones T2 que se extienden a la glotis es necesario sacrificar la laringe.

G. En los tumores T3 y T4, en caso de practicarse cirugía, se indica la

laringectomía total. Debe acompañarse en los pacientes N0 con disección
de cuello radical modificada o selectiva de ambos lados. En los pacientes
con adenopatías palpables se debe realizar una disección de cuello
terapéutica del lado afecto. Solo se efectúa disección cervical unilateral si
la lesión está estrictamente limitada a un lado de la laringe

H. El tratamiento preservador con quimioterapia y radioterapia ha

demostrado ser una alternativa válida en el tratamiento de las lesiones
avanzadas [estadios III y IV]. Se considera menos efectivo en lesiones T4.
La cirugía, utilizada como rescate ante fracasos de este tratamiento, esta
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO sujeta a una mayor morbilidad y mortalidad. Aún obteniéndose una
respuesta completa, en los pacientes N3 debe practicarse una disección
de cuello.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

En estadios tempranos el objetivo es la preservación de la voz con la mejor calidad

19 GLOTIS
posible por lo que usualmente se utiliza la radioterapia. En casos seleccionados de
estadio I se puede practicar una laringectomía glótica con buen resultado funcional y
DECORTICACION
oncológico. A
HALLAZGOS CLINICOS Usualmente, en los fracasos de D
TISradioterapia en tumores T1 y T2, para ser
VS. RT
rescatados, es necesario realizar una laringectomía total. Sin embargo, las lesiones T1
- DISFONIA E
que se mantienen confinadas a la glotis, son susceptibles de ser rescatadas con una
- OTALGIA laringectomía glótica. Una posibilidad en T1
recidivas
N0 LARINGECTOMIA
más extensas son la laringectomía
- DISFAGIA GLOTICA En los T1 yT2
parcial vertical y la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia.
- ADENOPATIASglóticos tratados con radioterapia se obtiene F una sobrevida específica para la
- TUMOR A enfermedad
LA ALRINGOSCOPIA
del 92%. En estadios avanzados el tratamiento RT recomendado era la
INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA T2 NO LARINGECTOMIA
laringectomía total con disección de cuello, complementada de ser necesario con
CARCINOMA C
radioterapia. Sin embargo, nuevos estudios han demostrado PARCIAL
que esVERTICAL
factible el
G LARINGECTOMIA
preservar órgano y función mediante el uso de quimioterapia y radioterapia. CONTROL
Este
DE LA LARINGOSCOPIA T2 N+en tumores [Link] VERTICAL
tratamiento no ha demostrado ser tan efectivo
LARINGE DIRECTA Y + DC
BIOPSIA
GLOTICO I
T3 NO-N+
A. La disfonía es el síntoma y signo precoz de los carcinomas
QT + RT glóticos. La
disfagia, otalgia, adenopatía, invasión de la piel son síntomas y signos
B tardíos. La laringoscopia indirecta y/o la nasolaringoscopia flexible
- RX TORAX permiten observar la localización y extensión de la lesión y constatar la
- DC:TAC
DISECCION
- IRM DEL CUELLO movilidad de las cuerdas vocales, de capital importancia para “el
T4 N0-N+
RT: RADIOTERAPIA estadiamiento”
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
TAC: [Link] COMPUTADA
La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear,
H
evalúanla extensión de la enfermedad, la invasión alLARINGECTOMIA
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA cartílago y a los
MAGNETICA TOTAL + imágenes,
tejidos blandos adyacentes. La resonancia magnética produce DC
 ASIGNATURA: CIRUJIA

20 D. En el carcinoma in situ [Tis] glótico se puede plantear la decorticación de

la cuerda, especialmente en lesiones limitadas y con pacientes de fácil
control. No obstante la radioterapia da una menor proporción de fracasos
y es posible utilizarla en casos donde la decorticación no ha tenido éxito.

E. La radioterapia es el tratamiento más utilizado en las lesiones T1 N0. “El

estadiamiento” adecuado, el uso de planificación con simuladores, una
alta dosis el fraccionamiento empleado y el tamaño individualizado del
campo son determinantes en el control local. La laringectomía glótica se
utiliza como alternativa quirúrgica en casos seleccionados y como rescate
posterior a radioterapia, siempre que las lesiones se mantengan
confinadas a la glotis.
F. [T2 N0] El tratamiento de elección es la radioterapia. El tratamiento
quirúrgico también a sido utilizado con resultados comparables a
expensas de una disminución apreciable de la calidad de la voz.
G. Puede emplearse la laringectomía parcial vertical y cualquiera de sus
variedades tanto en enfermedad primaria como en fracasos de
radioterapia
H. [T3 y T4] Si se utiliza la cirugía, esta debe consistir en una laringectomía
total. En los pacientes N0, debe acompañarse con disección radical
modificada o selectiva. En los pacientes N+ se indica la disección radical o
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO radical modificada. Si la lesión cruza la línea media debe disecarse ambos
lados del cuello. Se administra radioterapia postoperatoria (adyuvante) en
pacientes con traqueotomía previa, ganglios histológicamente positivos,
invasión del cartílago o a tejidos vecinos, extensión subglótica y cuando
 ASIGNATURA: CIRUJIA

La región subglótica, es el sitio de origen de solo el 1% al 2% de los tumores malignos de

21
SUBGLOTIS la laringe. Como la lesión progresa con ninguno o pocos síntomas y no es de fácil
RT estadio avanzado y con
visualización, la mayoría de los pacientes acuden en un
A
obstrucción respiratoria. Debido a la baja frecuencia de estas lesiones, no existe una
HALLAZGOS CLINICOS D
experiencia numerosa que demuestre que estrategia terapéutica ofrece los mejores
- DISFONIA resultados. T1-2 NO
- DISNEA
- TRAQUEOSTOMIA
- NASOLARINGOSCOPIA
CARCINOMA C
A. El cuadro clínico se caracteriza por disfonía, queLARINGECTOMIA
representa el síntoma y
DE LA signo más temprano seguido por disnea y estridor (como resultado de
LARINGOSCOPIA
LARINGE obstrucción
DIRECTA Yde la vía aérea por el tumor), siendo factible que un tercio de los
CONTROL
SUBGLOTICO pacientes
BIOPSIA requiera una traqueotomía de emergencia. La laringoscopia
indirecta puede ser un medio de visualizar el tumor cuando se ha extendido
a la glotis, se ha fijado una cuerda vocal o en pacientes que logran colaborar
E
adecuadamente con el examen. La nasolaringoscopia facilita la observación
de la lesión y permite diagnósticos más tempranos. Los pacientes
B traqueostomizados pueden T3-4 NO N+
evaluarse endoscopicamente, de manera
TORAX DEL CUELLOretrograda, por esta vía.
- DC:RXDISECCION
- RT:TAC - IRM
RADIOTERAPIA B. Los estudios por imágenes son de gran valor ante el difícil acceso a esta
LARINGECTOMIA
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO lesión. La TAC, permite obtener información acerca de la extensión local a
TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA TOTAL + DC
IRM: IMAGEN PORestructuras
RESONANCIAvecinas y determinar el grado de obstrucción. La RM
TERAPEUTICA
MAGNETICA proporciona imágenes no solo axiales sino en cualquier plano, que puede ser
QT: QUIMIOTERAPIA ventajoso en la planificación de la terapéutica. La Rx del tórax se indica para
 ASIGNATURA: CIRUJIA

22
INTERVENCIÓN AUTORES / AÑO TÉCNICA INDICACIONES
LARINGECTOMÍA Billroth, T 1873 Extirpación de toda la laringe incluyendo el hioides y los primeros anillos Tumores T3 y T4
TOTAL traqueales (tratamiento
primario o de
rescate)
LARINGECTOMÍA SUPRAGLÓTICA Alonso, J 1947 Extirpación de todas las estructuras laríngeas por encima de la glotis con o sin Tumores supraglóticos que respeten la
preservación del glotis
hioides

LARINGECTOMÍA SUPRACRICOIDEA Majer-Rieder (1959) Extirpación de las estructuras laríngeas por encima del T2 supraglótico que invada el ventrículo o
cricoides, la glotis con disminución de la movilidad y
conservando uno o dos aritenoides y cierre con en T4 seleccionados que solo invadan el
cricohioidopexia cartílago tiroides

LARINGECTOMÍA CASI TOTAL Pearson (1980) Se preserva un segmento de la laringe que incluye un aritenoide, suficiente T3 y T4 que solo fijen una cuerda vocal y
cricoides que le dé sostén a la No invadan el espacio inter-aritenoideo o
articulación cricoaritenoidea y los músculos que le dan función y también parte la subglotis, de manera que se pueda

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

del ala del cartílago tiroides adyacente, de manera de poder crear una fístula construir una fístula tráqueofaríngea para
tráqueo-faríngea para mantener la voz. emitir voz
E. En estadios avanzados [III y IV] se recomienda la laringectomía total,
tiroidectomía total o lobectomía ipsilateral y disección de los ganglios
paratraqueales. con o sin radioterapia postoperatoria. No se indican
disecciones de cuello electivas sino terapéuticas.

El carcinoma de células escamosas de la hipofaringe es el de peor pronóstico entre las neoplasias

23 relacionadas con el uso del tabaco en cabeza y cuello. En las lesiones tempranas, aunque el
HIPOFARINGE tratamiento más empleado es la radioterapia, la cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida. En
HALLAZGOS CLINICOS A
estadios avanzados, la cirugía seguida de radioterapia es la modalidad terapéutica que tiene
- DOLOR DE mejores E
resultados. Los esquemas preservadores
GARGANTA con PARED FARINGECTOMIA
quimioterapia y radioterapia aún no han
demostrado su efectividad, es de esperar que sus logrosPOSTERIOR
mejoren en el PARCIAL
futuro cercano.
- DISFAGIA T1-2 NO N+ RT
- SANGRADO
- OTALGIA
- PERDIDA DE PESO
SENO PERIFORME
- SIGNO CH. JACKSON A. El dolor de garganta persistente es el síntoma más significativo para lograr un
C Y REGION
- LARINGOSCOPIA INDIRECTA O precoz, aunque usualmente no es tomado en cuenta. La disfagía y la
diagnóstico
POSTCRICOIDE LARINGOFARINGECTOMIA
NASOLARINGOSCOPIApresencia de una masa cervical son los motivos de consulta más frecuentes (48%) y
CARCINOMA DE FARINGOSCOPIA generalmente implican una enfermedad avanzada. Otros síntomas como la
LA DIRECTA
disfonía (36%), CONTROL
Y la sensación de cuerpo extraño, el esputo teñido con sangre, el
BIOPSIA
dolor de oído, la broncoaspiración y la pérdida de peso son también tardíos. Una
HIPOFARINGE D
lesión pequeña en la hipofaringe, en especial si es asintomática, puede pasar
desapercibida incluso al practicarse laringoscopia indirecta o endoscopia flexible.
Las lesiones altas del seno piriforme o de la LARINGOFARINGECTOMIA
pared posterior pueden ser
observadas por endoscopia T3-4durante
NO N+ el examen +del DC +paciente. Cuando están
RECONSTRUCCION
localizadas en el ápex del seno piriforme, la acumulación de saliva (signo de
- DC:RXDISECCION
TORAX DEL B CUELLO Chevalier Jackson) puede ocultar la lesión; la visualización
F se mejorara si se le
RT: RADIOTERAPIA
- TAC - IRM indica al paciente que ingiera medio vaso de agua de manera de disolver la saliva.
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - TAC:
RX TOMOGRAFIA
CON CONTRASTE AXIALLos
COMPUTADA
tumores de la región postcricoidea son difíciles QT + de
RT poner en evidencia y
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA
cualquier edema o aumento de volumen en esta zona debe ser investigado. La
MAGNETICA parálisis vocal es un signo de enfermedad avanzada. Es frecuente la presencia de
QT: QUIMIOTERAPIA adenopatías palpables.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

24 D. Las lesiones localmente tempranas [T1-2 N0-N+] se tratan con cirugía o

radioterapia. La cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida que la radioterapia ,
tanto en el estadio I como en el estadio II. Los tumores pequeños localizados en
la pared medial del seno piriforme se pueden tratar con laringofaringectomía
parcial. A las lesiones tempranas, situadas en la pared posterior de la hipofaringe,
INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES ( en casos seleccionados) es posible practicarles con fines curativos, una
Faringectomía parcial Extirpación de la lesión (con margen) Lesiones limitadas a la pared posterior faringectomía parcial mediante un abordaje por faringotomía. Las lesiones
hasta la fascia prevertebral en de la hipofaringe. de la región postcricoidea generalmente requieren
profundidad y reconstrucción con un laringofaringectomía Por la alta proporción de casos con metástasis ganglionares,
injerto libre de piel. El abordaje se clínica o subclínica, la resección del primario se acompaña de una disección de
realiza a través de una faringotomía cuello, terapéutica o electiva, unilateral o bilateral según la extensión de la
lateral o transhioidea. lesión. De decidirse una disección selectiva de cuello, esta debe incluir los
ganglios de los niveles II, III y IV [DSC(II-IV)]. El tratamiento con radioterapia tiene
Laringofaringectomía parcial Extirpación de la banda ventricular, T1 y T2 seleccionados de seno la ventaja de un mejor resultado funcional pero los pacientes que deban ser
epiglotis y seno piriforme. Se puede piriforme. Está contraindicada cuando el rescatados con cirugía tendrán una mayor morbilidad.
resecar un aritenoide. Las cuerdas tumor se extiende al ápex del seno E. En los tumores avanzados [T3-4 N0-N+], obstructivos, con fijación de la laringe
vocales se preservan. piriforme o al aritenoide contralateral. está indicada la laringofaringectomía con disección de cuello y reconstrucción
mediante colgajos pediculados, transplante de yeyuno o ascenso gástrico seguida
de radioterapia postoperatoria.
F. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia puede ser empleado
conintenciones de preservación del órgano o en los casos en que la cirugía este
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO [Link] método tiene cifras de sobrevida más bajas que el
tratamiento quirúrgico. en un estudio randomizado, al comparar la quimioterapia
neoadyuvante seguida de laringofaringectomía y radioterapia postoperatoria
 ASIGNATURA: CIRUJIA

Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente tanto clínicamente como por estudios de
25 imágenes. El manejo debe ser multidisciplinario y comprender las siguientes especialidades:
SENO MAXILAR Oftalmología En algunos casos, para evaluar las condiciones del ojo en riesgo y el
A D una eventual exenteración de la órbita
contralateral a fin de decidir
HALLAZGOS CLINICOS
Odontología ANTROTOMIA Y
TIS
Es fundamental la rehabilitación protésica inmediata en el
- TUMOR FACIAL RT
CURETAJE
quirófano y posteriormente la prótesis definitiva.
- TUMOR NASAL E
- EPISTAXIS Radioterapia Cuando el radioterapeuta evalúa el tumorMAXILECTOMIA
previamente a la cirugía,
- PROTRUSION OCULAR T1-2 NO los campos de la radioterapia.
puede planear más adecuadamente PARCIAL + RT
- TRISMO C
Banco de sangre La pérdida de sangre es proporcional al tiempo operatorio y en
BIOPSIA POR VIA F
promedio es de 600 ml. Previendo esto, el paciente puede donar
NASAL EN EL sangre para autotransfusión. MAXILECTOMIA
TUMOR EN EL CONSULTORIO O ESTADIO T3 NO TOTAL + RT
TNM CONTROL
SENO MAXILAR MAXILECTOMIA
PORofrece el mejor resultado. Las lesiones tempranas limitadas
La cirugía a la infraestructura,
ser tratadas por este método solamente.G
puedenANTROTOMIA TOTAL
La radioterapia + EXENTERACION
postoperatoria, a dosis de
cGy, se indica en la mayoría de los casos, aun DE
QUIRURGICA
6000-7000 ORBITA
cuando los+ márgenes
RT sean
informados como libres de tumor. T4 N0 RT H
ABORDAJE CRANEO
FACIAL
- DC:RXDISECCION
TORAX DELB CUELLO
RT: RADIOTERAPIA
- TAC - IRM
I
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - TAC:
RX TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
CON CONTRASTE N+
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA
ADICIONAR UN DC
MAGNETICA
QT: QUIMIOTERAPIA
 ASIGNATURA: CIRUJIA

A. Las neoplasias malignas del seno maxilar (por desarrollarse en una cavidadósea), se
manifiestan generalmente cuando están avanzadas. Pueden presentarse como un
aumento de volumen con signos inflamatorios y deformidad facial, malinterpretándose
muchas veces como un proceso infeccioso. También como “una masa” nasal con
obstrucción, epífora, cacosmia y epistaxis. Otras veces con protrusión ocular si hay
extensión a la órbita y trismus si invaden la fosa pterigomaxilar. La parálisis del sexto par
craneal representa la extensión posterior. Los tumores que han invadido la fosa nasal,
pueden ser visualizados por rinoscopia anterior y los que perforan el paladar se
observan a través de la cavidad oral
B. La TAC de senos paranasales,10 con cortes coronales y axiales, es muy útil para apreciar
el tamaño de la lesión, su localización y extensión a estructuras vecinas. Sirve así mismo
para planificar la cirugía la cual debe extirpar en bloque el tumor. La RM, además de los
cortes coronales y axiales, proporciona cortes sagitales, lo que permite descartar con
mayor precisión la infiltración al encéfalo y además diferenciar el tumor de tejidos
26 C. inflamados
La frecuente invasión
vecinos de la cavidad
o secreciones nasal, paladar,
acumuladas. piel,
La Rx del etc.,
tórax posibilita
evalúa la tomadey la
los pulmones
una biopsia
posibilidad de en el mismo consultorio; de no ser así, se realiza en quirófano a través
metástasis
de una antrotomía.
INTERVENCIÓN TÉCNICA ABORDAJE INDICACIONES
ANTROTOMÍA Apertura del antro maxilar a Surco Como tratamiento en
D. El carcinoma in situ [Tis] es un hallazgo poco frecuente, pudiendo ser manejados
nivel de la fosa canina gingivolabial lesiones benignas y toma de
con antrotomía y curetaje. El uso del endoscopio permite constatar la extirpación
biopsia en
completa de dicha lesión. Es factible también tratarlos con radioterapia como
lesiones malignas
procedimiento único o de rescate si el resultado de la cirugía no ha sido
MAXILECTOMÍA PARCIAL Resección de la parte "Degloving"o Weber- Tumores limitados a la
satisfactorio.
inferior del maxilar superior Fergusson infraestructura.
por debajo del plano del E. En tumores pequeños [T1-2 N0], sin invasión ósea o cuando esta invasión está
piso de la órbita limitada a la infraestructura es posible realizar una maxilectomía parcial que extirpe
toda la lesión con un margen adecuado, preservando el piso de la órbita. La
MAXILECTOMÍA TOTAL Extirpación de todo el Weber-Fergusson Tumores malignos limitados
radioterapia complementaria mejora el control local
maxilar superior al antro maxilar.
(acompañado
etmoidectomía)
F. Los tumores que se extienden a la pared posterior del seno maxilar o a lasceldillas
MAXILECTOMÍA Se realiza en Weber-Fergusson Tumores malignos del antro
etmoidales anteriores [T3 N0], se tratan con una maxilectomía total que incluye las
ACOMPAÑADO DE continuidad con maxilar que invadan
celdillas etmoidales anteriores. Usualmente se indica radioterapia postoperatoria
EXENTERACIÓN DE maxilectomías totales macroscópicamen te el
ÓRBITA contenido orbitario.
RESECCIÓN
INFOGRAFIA DECRANEOFACIAL Resección
TUMORES DE CABEZA en bloque de la Incisión bicoronal y abordaje
Y CUELLO Tumores malignos del seno G. En los tumores que clínicamente o mediante estudios por imágenes sedemuestre
ANTERIOR base craneana anterior en transfacial maxilar que invadan la invasión de la órbita [T4 N0], se realiza la exenteración en continuidad con la
continuidad con la lámina cribosa del maxilectomía total y etmoidectomía. Se indica radioterapia postoperatoria para
maxilectomía. etmoides. mejorar el control local.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

27 A. Habitualmente el paciente consulta por una secreción purulenta en ocasionescon

CAVIDAD NASAL
D
mal olor, por obstrucción nasal progresiva (67%) que no ha mejorado con
HALLAZGOS CLINICOS A
medicamentos y por sangrado intermitente (55%). La obstrucción por el tumor del
drenaje normal de los senos paranasales PAPILOMA
explica la sinusitisMAXILECTOMIA
asociada que presentan
- RINORREA los pacientes con dolor facial y cefalea. EEl lagrimeoRTocurre
IMVERTIDO MEDIAL
cuando se produce
- SANGRADO obsrucción del sistema lacrimonasal. La extensión al seno maxilar, etmoidal o a la
TUMOR MALIGNO
- OBSTRUCCION NASALrinofaringe puede causar síntomas adicionales. RESECCION EN
CONFINADO ALa invasión de la órbita ocasiona
- SINUSITIS BLOQUE + RT
proptosis. LA CAVIDAD
- LAGRIMEO
- PROPTOSIS
B. La tomografía axial computarizada esNASAL F
de gran provecho para la evaluación dela
extensión del tumor a áreas contiguas como los senos paranasales, la órbita y la
fosa C
craneal anterior. Se indica, al igualTUMOR
que en MALIGNO
senos paranasales con planos axiales
MAXILECTOMIA
y coronales. La resonancia magnética, aunqueEXTENSION
ESTADIO CON tiene poca definición de+laRT
estructura
CAVIDAD BIOPSIA
TOTAL
ósea delEN EL facial, es de utilidadAL
macizo TNM SENO se
cuando MAXILAR CONTROL
sospecha invasión intracraneana,
NASAL CONSULTORIO
permitiendo cortes en todos los G planos. La RX del tórax es mandatoria para la
evaluación de posibles metástasis pulmonares. RESECCION
TUMOR MALIGNO
C. La mayoría de las veces, la biopsia puede ser tomada CRANEO
en el FACIAL
mismo
CON EXTENSION A ANTERIOR
consultoriomediante el uso de un especulo nasal y una pinza apropiada. Si la
LA o flexible
visualización es difícil, la endoscopia rígida LAMINA ayuda a obtener la biopsia. El
CRIBIFORME
aspecto vascular de una lesión justifica todas las previsiones.

- RT:TAC
RADIOTERAPIA
- IRM BD. El papiloma invertido es tratadoH inicialmente con extirpación quirúrgicaamplia.
- TAC:
RX TOMOGRAFIA
TORAX AXIALComo característicamente se origina en la pared lateral de la QT
COMPUTADA TUMOR MALIGNO
fosaY /O
nasal,
RT puede
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO IRM: IMAGEN tratarse
POR con una
RESONANCIA maxilectomía medial. La radioterapia se ha recomendado en
IRRESECABLE
MAGNETICA tumores avanzados, irresecables, recurrentes y especialmente en casos asociados a
QT: QUIMIOTERAPIA carcinoma.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

CARCINOMA DE CÉLULAS Es el tipo más común. Se ha encontrado asociado hasta en un 14% de los
G. Los que se extiendan a la lámina cribiforme del etmoides, deben manejarse con una
casos con los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano.
28 ESCAMOSAS resección cráneo-facial anterior y radioterapia postoperatoria. Afectan la sobrevida: que la
histología sea maligna, que exista invasión cerebral y la invasión a la órbita. La infiltración
TUMORES DE GLÁNDULAS Representan el 13% de las lesiones malignas. Las variedades más de la duramadre se considera controversial como predictivo de mal pronóstico e incluso de
SALIVALES MENORES frecuentes en orden decreciente son: el adenocarcinoma, el carcinoma inoperabilidad para muchos autores.
adenoideo quístico, el tumor mixto benigno y el mucoepidermoide. H. Los tumores que se consideren irresecables pueden ser tratados con quimioterapia y/o
PAPILOMA INVERTIDO Es un papiloma con tendencia a crecer hacia el estroma y generalmente se radioterapia, obteniendo respuestas limitadas.
origina en la pared lateral de la cavidad nasal. Aunque histológicamente
benigno, tiene un comportamiento agresivo y con tendencia a la recidiva.
Pueden aparecer simultáneamente con el carcinoma de células escamosas
hasta en un 3% al 24% de los casos. Se ha relacionado con el virus del
papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18.
ESTESIONEUROBLASTOMA Este tumor maligno se origina en los nervios olfatorios. La
(NEUROBLASTOMA OLFATORIO) inmunohistoquímica permite el diagnóstico diferencial con otras
neoplasias.
CARCINOMA INDIFERENCIADO Es una rara y agresiva entidad que se origina en la membrana schneideriana
INTERVENCIÓN
SINONASAL (la mucosa TÉCNICA
que recubre la cavidad nasal y los senos paranasalesABORDAJE
que es INDICACIONES
MAXILECTOMÍA MEDIAL derivada del ectodermo).
Resección de laLapared
inmunohistoquímica permite
lateral de la cavidad el ydiagnóstico
nasal "Degloving", rinotomía lateral Papilomas invertidos que se originan en la pared lateral de la
diferencial con otras entidades como el estesioneuroblastoma, el
carcinoma neuroendocrino, el rabdomiosarcoma, el linfoepitelioma, el
linfoma, el melanoma y el carcinoma adenoideo quístico indiferenciado. Se
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLOha sugerido asociación al virus de Epstein-Barr. Son lesiones de mal
pronóstico.
OTROS Linfoma, plasmocitoma, sarcoma, melanoma y granuloma de la línea
media.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

porción medial del maxilar superior por dentro del cavidad nasal. Tumores malignos limitados a la
nervio infraorbitario. cavidad nasal
Usualmente se acompaña de la resección del tabique
nasal y de
una etmoidectomía.
RESECCIÓN CRANEOFACIAL ANTERIOR Resección en bloque de la base craneana anterior en Incisión bicoronal y abordaje Estesioneuroblastom a u otros tumores malignos que invadan
tumores que involucran la lámina cribiforme del transfacial (Lincha, WeberFergusson) la lamina cribosa del etmoides.
etmoides.

29 RINOFARINGE
están sujetos a muchas clasificaciones. La Organización Mundial de la Salud propone esta
clasificación basada
HALLAZGOS CLINICOS A en el grado de diferenciación para los tumores de células escamosas:
- TIPO 1
OTITIS Y DOLOR El carcinoma de células escamosas es un típico carcinoma queratinizante similar al
-OBSTRUCCION NASAL encontrado en el resto del tracto aéreodigestivo. Representa la mitad o menos de
-ADENOPATIA los tumores de rinofaringe en zonas de bajo riesgo pero menos del 5% en las zonas
-EPISTAXIS de mayor riesgo.
-AFECTACION DE PARES
TIPO 2 Carcinoma de células escamosas no queratinizante.
-CARANEALES E
TIPO 3 Carcinoma indiferenciado. Se ha demostrado su origen epidermoide mediante
-TUMOR A LA NASOLARINGOSCOPIA O D
C
RINOSCOPIA POSTERIOR microscopía electrónica
BIOPSIA CANCERe inmunohistoquímica.
DE Sus PERSISTENCIA
características permiten el
TUMOR EN LA ENDOSCOPICA diagnóstico aún cuando el material examinado
RINOFARINGE sea
QT Y/O RT una metástasis
ADENOPATIA ganglionar.
CONTROL
RINOFARINGE EN EL ENFERMEDAD CON PRIMARIO
CONSULTORIO LOCO-REGIONAL CONTROLADO

A. Usualmente
BIOPSIA ENestos pacientes consultan por otitis (43%), dolor (39%), obstrucción nasal
(37%), “masa cervical” (35%), epistaxis (29%) y trismus (5%). Igualmente pueden referir
PABELLON
síntomas de afección de los pares craneales. La triada típica deDC adenopatía cervical,
obstrucción nasal con epistaxis y otitis serosa o hipoacusia rara vez se presenta
- RT:TAC - IRM B simultáneamente. Ante un paciente con esta clínica es mandatorio realizar una
RADIOTERAPIA
- TAC:
RX TOMOGRAFIA
TORAX rinoscopia posterior o una nasofibroscopia, que permita observar la lesión y su
AXIAL COMPUTADA
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO extensión. El cuello debe ser examinado en busca de adenopatías.
IRM: IMAGEN POR RESONANCIA
MAGNETICA B. La radiografía del tórax es necesaria para descartar metástasis pulmonares. La
QT: QUIMIOTERAPIA tomografía axial computarizada o la resonancia magnética no solamente son auxiliares
muy importantes en la evaluación y el estadificacion de estas lesiones, sino que, en
 ASIGNATURA: CIRUJIA

30 C. Siempre que sea posible la biopsia debe ser tomada, mediante visualización
VÍA DE ABORDAJE VENTAJAS Y LIMITACIONES endoscópica, en el mismo consultorio, lo cual en la mayoría de los casos es factible. Si
LATERAL (VÍA LA FOSA Difícil de ejecutar y alta morbilidad. hubiere limitaciones anatómicas, riesgo importante o escasa colaboración del paciente,
INFRATEMPORAL) esta debe ser realizada en quirófano.
SUPERIOR Difícil de ejecutar y alta morbilidad.
TRANSPALATINO D. Tres factores se conjugan para que estos pacientes [T1-4 N0-3] sean tratados
El espacio paranasofaríngeo no es abordable,
primariamente con radioterapia con o sin quimioterapia: 1) localización anatómica, 2)
difícil resección en bloque. difícil abordaje quirúrgico y 3) sensibilidad de estas lesiones a las radiaciones.
TRANSNASAL O
No ofrece un amplitud suficiente para una
TRANSANTRAL
resección oncológica. E. En pacientes con primario controlado, que presentan persistencia clínica o evidencia
MAXILECTOMÍA PARCIAL Resección insatisfactoria del tejido paraclínica de enfermedad ganglionar, debe practicarse una disección de cuello.
O SUBTOTAL paranasofaríngeo. Requiere reconstrucción y
prótesis.
ANTEROLATERAL CON
DESPLAZAMIENTO Ofrece exposición adecuada de la rinofaringe
MAXILAR y del espacio paranasofaríngeo del lado del
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO desplazamiento. No requiere reconstrucción.
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31 La parótida es una unidad anatómica que convencionalmente se ha dividido en dos lóbulos

GLÁNDULAS SALIVALES:
separados PAROTIDA
por el nervio facial y sus ramas. El de mayor tamaño es el superficial que representa
las dos terceras A
HALLAZGOS CLINICOS partes de la glándula y es asiento de la mayoría de las neoplasias. Los tumores
E siendo el adenoma
benignos de la parótida constituyen el 75% de los mismos, G pleomórfico el
- TUMOR más frecuente. Los malignos representan el 25% restante y es el carcinoma mucoepidermoide el
- PARALISISmás
FACIAL BENIGNO CONTROL
común. Los tumores benignos crecen por expansión y muy raramente afectan el nervio
- ADENOPATIAS
facial. El adenoma pleomórfico benigno resecado incompletamente tiene tendencia a recibir y
en ocasiones lo hace como múltiples nódulos. El tratamiento inicial, tanto en los tumores
D
benignos como en los malignos, es la cirugía la cual tiene como objetivo la resección en bloque
de la lesión, con un amplio margen, y en lo
PAROTIDECTOMIA posible la preservación de las estructuras nerviosas
adyacentes. EnB los tumoresSUPERFIACIAL
malignos, el empleo de disecciones de cuello electivas es
controversial y debe adecuarse a la histología.
(O TOTAL SI ES DEL La radioterapia se utiliza como tratamiento
TUMOR adyuvante, para PAF tratar la enfermedad
LOBULO ganglionar subclínica o cuando existan CONTROL márgenes
PAROTIDEOpositivos. PROFUNDO) Y
BIOPSIA
H PREOPERATORIA
F
A. LaMALIGNO
gran mayoría de los tumores, se presentan como un nódulo COMPLETAR
en la regiónparotídea.
MALIGNO
El crecimiento rápido, la consistencia pétrea, la fijación a la PAROTIDECTOMIA
IRRESECABLE RT piel o estructuras vecinas,
C la(TRU-CUT)
presencia de adenopatías y la afección del nervio facial (DC EN N+) en favor de
hablan
- RT:TAC - IRM
RADIOTERAPIA malignidad. Un tumor de la prolongación interna (faríngea) se puede manifestar como
- TAC:
RX TOMOGRAFIA
TORAX una COMPUTADA
AXIAL masa en la orofaringe.
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - RM:
PAFRESONANCIAB. MAGNETICA
La punción con aguja fina por su bajo costo, inocuidad y alto valor predictivo, se ha
hecho rutinaria en el estudio de estas lesiones. Permite conocerRTla naturaleza de la
DC: DISECCION DEL CUELLO
PAF: PUNCION AGUJAlesión
FINA y determinar si es de carácter inflamatorio, o bien un tumor benigno, maligno
o incluso metastásico. La sensibilidad para detectar malignidad es del 58 al 96%, la
 ASIGNATURA: CIRUJIA

INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES

PAROTIDECTOMÍA Resección del lóbulo superficial Es la biopsia mínima de un
SUPERFICIAL de la glándula, con disección y tumor parotídeo. Como
preservación del nervio facial. tratamiento de lesiones
benignas localizadas en el
32 lóbulo superficial. En lesiones
malignas que no involucren el D. La biopsia mínima en los tumores parotídeos es la llamada parotidectomía superficial, En los casos en
nervio facial y cuyo margen sea que el tumor se encuentre en el lóbulo profundo, se hace necesario realizar la parotidectomía
considerado suficiente. superficial para lograr la visualización y preservación del nervio facial antes de extirpar el lóbulo
PAROTIDECTOMÍA Resección de los lóbulos Como tratamiento de lesiones profundo. Al corte congelado, la heterogenicidad de los tumores encontrados en glándulas salivales,
aún ante patólogos expertos, puede dificultar el diagnóstico; de allí la importancia de lograr el mejor
TOTAL superficial y profundo, con benignas localizadas en el
disección y preservación del lóbulo profundo. En lesiones margen de resección que sea posible. El corte congelado tiene una sensibilidad del 77% y una
nervio facial malignas del lóbulo superficial especificidad del 96%
en las cuales sea necesario
ampliar el margen y/o E. La parotidectomía superficial debe ser hecha de la manera más amplia posible ya que el tumor mixto
benigno (adenoma pleomórfico) tiene una alta posibilidad de recidiva si no se extirpa con un margen
localizadas en el lóbulo
adecuado. Esto también es válido para el tumor de Warthin, que es el que le sigue en frecuencia.
profundo; siempre que no
involucren el nervio facial.
PAROTIDECTOMÍA Resección de ambos lóbulos de En tumores malignos que
F. De comprobarse su malignidad por el corte congelado, se evalúa la necesidad de completar la
TOTAL CON la glándula, sin preservación del invadan el nervio facial.
parotidectomía (preservando el nervio facial siempre que sea posible) a fin de obtener un adecuado
SACRIFICIO DEL nervio facial
margen quirúrgico. En los casos en que sea necesario sacrificar el nervio facial, se recomienda la
NERVIO reconstrucción inmediata del mismo. La disección de cuello usualmente es terapéutica. Cuando es
FACIAL electiva, generalmente se practica una disección selectiva de cuello de los niveles I, II, y III [DSC(I-III)] y
PAROTIDECTOMÍA Resección de la glándula, en En tumores malignos que esta se reserva para aquellas situaciones en que exista un alto riesgo de metástasis regionales. La
continuidad de invadan los músculos masetero, radioterapia postoperatoria ha demostrado beneficios principalmente en estadios III y IV, tumores del
AMPLIADA
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Yestructuras
CUELLO adyacentes esternocleidomastoideo, lóbulo profundo, cuando los márgenes de resección sean positivos o dudosos y en pacientes con
pterigoideos, la mandíbula, la enfermedad regional. Es discutible que en las lesiones de alto grado “per se,” se obtenga algún
apófisis mastoides o la piel. beneficio.
 ASIGNATURA: CIRUJIA

En la glándula submaxilar, el 43% de los tumores son malignos, siendo la proporción de estas
33
SUBMAXILAR lesiones mayor que en la parótida. También se ha considerado que el pronóstico es
HALLAZGOS CLINICOS
comparativamente desfavorable, aunque la cirugía más amplia y la radioterapia
A
postoperatoria han disminuido esta diferencia. La sobrevida a 5 años es del 31%. El tumor
maligno más frecuente es el adenoideo quístico, seguido por el mucoepidermoide y el tumor
- TUMOR Y DOLOR
mixto maligno.
- DEFICIT NERVIOSO BENIGNO
- FIJACION TIPO HISTOLÓGICO FRECUENCIA
- INVASION DE LA PIEL (%)
- ADENOPATIAS CARCINOMA ADENOIDEO QUÍSTICO 35
- TACTO BIMANUAL CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE 29
D
B
TUMOR MIXTO MALIGNO 19
DISECCION DEL
ADENOCARCINOMA 7
TUMOR PAF TRIANGULO
CARCINOMA EPIDERMOIDE 6 CONTROL
SUBMAXILAR CARCINOMA DESUBMAXILAR
CÉLULAS ACINARES 2
OTROS 2

MALIGNO (DC EN N+)

C
A. Se presenta como una “masa” en la región submaxilar de crecimiento progresivo, en
- TAC ocasiones dolorosa, este dolor cuando es más severo puede sugerir malignidad, Así
- RT:RXRADIOTERAPIA
TORAX mismo, son signos de malignidad la alteración de la función de los E nervios lingual,
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO TAC: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
hipogloso, rama marginal del facial; también la fijación y la invasión de la piel. Una
DC: DISECCION DEL CUELLO
RT
cuarta parte de los pacientes con tumores malignos pueden presentar adenopatías
PAF: PUNCION AGUJA FINA
palpables. El examen bimanual permite evaluar el tamaño, la movilidad, la extensión a
 ASIGNATURA: CIRUJIA

Metástasis
pulmonares por
un carcinoma
adenoide quístico
de glándula
submaxilar que
se aprecian en la
radiografía de
tórax.

34 C. La tomografía axial computarizada es útil en los casos avanzados para evaluarla invasión
de la mandíbula o de los grandes vasos del cuello y evidenciar la presencia de
adenopatías. También para determinar si el tumor se origina dentro o fuera de la
glándula. La Rx del tórax descarta metástasis pulmonares

D. La intervención mínima en los tumores de la glándula submaxilar es la disección de todo

el triángulo submaxilar lo que incluye la glándula y el tejido celular ganglionar, Los
nervios de la región no deben ser sacrificados a menos que estén invadidos por la
lesión. En los tumores malignos, diagnosticados por biopsia preoperatoria, la extensión
de la intervención debe abarcar las estructuras necesarias para lograr una resección
adecuada. Se recomiendan únicamente disecciones de cuello terapéuticas.

E. La radioterapia postoperatoria se indica en casos avanzados, recurrentes o con

extensión extraglandular. Igualmente, cuando hay márgenes quirúrgicos positivos,
invasión perineural o metástasis a ganglios regionales.

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

35
BENIGNOS
ADENOMA Neoplasia benigna de crecimiento lento, rodeada por una pseudocápsula imperfecta que no limita microscópicamente la enfermedad. Debido a esto, la enucleación
PLEOMÓRFICO (TUMOR tiene alta probabilidad de recidiva. También los tumores con fracciones de fase-S elevadas a la citometría de flujo tienen una mayor tendencia a recurrir. La edad
MIXTO) promedio de aparición son los 40 años.

CISTOADENOMA PAPILAR
Tumor benigno probablemente originado de elementos linfoides. Está cubierto por una delgada cápsula que limita bien el tumor. Ocurre predominantemente en
LINFOMATOSO (TUMOR DE
viejos. El 10% son bilaterales. Los fumadores tienen ocho veces más riesgo de presentar este tumor.
WARTHIN)

LESIÓN Lesión benigna que puede ser bilateral. Es más frecuente en mujeres. Cuando son múltiples pueden ser una manifestación temprana de enfermedad por HIV.
LINFOEPITELIAL
BENIGNA (TUMOR DE
GODWIN)

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

ONCOCITOMA Tumor usualmente benigno. De color obscuro, bien circunscrito y encapsulado. La variedad maligna es rara.

MALIGNOS
BAJO GRADO
CARCINOMA DE CÉLULAS Se presenta a cualquier edad y preferentemente en mujeres. Si es resecado incompletamente puede recidivar incluso muchos años después. Las metástasis
ACINARES regionales o a distancia son raras.

CARCINOMA Lesión maligna con una cápsula delgada o inexistente pero bien circunscrita, de crecimiento lento. Puede aparecer a cualquier edad. Su pronóstico es bueno cuando
MUCOEPIDERMOIDE DE BAJO es resecada adecuadamente.
GRADO
MALIGNOS
ALTO GRADO
CARCINOMA Una baja proporción de los carcinomas muco epidermoides tienen un comportamiento agresivo, con invasión amplia de la glándula parótida.
MUCOEPIDERMOIDE DE ALTO Presenta metástasis regionales frecuentemente.
GRADO
36

CARCINOMA ADENOIDEO Puede tener un crecimiento lento o rápido. La invasión perineural es característica y está frecuentemente asociada con metástasis a distancia. Tiene poca tendencia
QUÍSTICO a la diseminación linfática. Las recidivas pueden aparecer años después del tratamiento inicial. Las metástasis a distancia ocurren en el 38% de los casos,
generalmente son de lenta evolución y están condicionadas al tamaño tumoral y a la recaída locoregional.

TUMOR MIXTO MALIGNO

Aunque la mayoría son originariamente malignos, un pequeño porcentaje puede originarse en un tumor mixto benigno, siendo la porción epitelial la que más
frecuentemente se maligniza.
Da metástasis cervicales frecuentemente.
ADENOCARCINOMA
Neoplasia de alto grado, que ocurre entre la sexta y séptima década de la vida. Puede ser sólido o quístico, papilar y productor de mucina. Presenta metástasis
ganglionares en el 24% de los casos.
CARCINOMA
INDIFERENCIADO Son aquellos tumores malignos, que mediante la microscopía de luz no pueden ser clasificados adecuadamente. El 60% manifiesta enfermedad regional y el 90%
metástasis a distancia.

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

A. La incidencia de nódulos tiroideos palpables está entre el 1% y el 21% de la

TIROIDES: NODULO TIROIDEO
población. Aumenta en elUNICO
sexo femenino yOBSERVACION
con la edad. Sin embargo, solo el 5% son
D
HALLAZGOS CLINICOS A Actualmente se BENIGNO
malignos. realizan esfuerzos para seleccionar los pacientes con
U HORMONA
riesgo de malignidad, a fin de que solamenteTIROIDEA sean intervenidos.
NODULO estos INVESTIGARNo obstante,
- MASCULINO
los pacientes con características comoHIPERFUNCIONANTE
nódulo duro, indoloro yHIPERTIROIDISMO
fijo con crecimiento
37 - EDAD <20 O> 60 AÑOS
rápido, disfonía por parálisisEvocal, disfagia o antecedentes de radioterapia previa
- CRECIMIENTO BRUSCO al cuello, carcinoma medular en la familia y edades que sean menores de 20 y
- RT PREVIA EN CUELLOmayores de 60 años, NEOPLASIA GAMMAGRAMA
deben ser intervenidos sin que priven otras consideraciones.
- CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR FOLICULAR TIROIDEO
B. La incidencia de cáncer en nódulos hipocaptantes es del 5 al 20%. Incluso los iso
- ADENOPATIAS captantes pueden ser malignos. La utilidad del gammagrama queda limitada a
- PARALISIS VOCAL Y DISFONIA
nódulos, cuya punción con aguja fina informó que se trata de una neoplasia
C folicular,
- NODULO DURO, FIJO, INDOLORO de manera de determinarNODULO
CIRUJIA
si este es hipercaptante y por lo tanto
NODULO U HORMONA
PAFsusceptible de ser manejado médicamente. El ultrasonido no puede definir
HIPOFUNCIONANATE TIROIDEA CONTROL
si un
TIROIDEO nódulo es benigno a menos que este sea un quiste simple los cuales constituyen
F son sólidos o mixtos. Además, los nódulos menores
solamente el 1,4%. La mayoría
UNICO de 1 cm, detectables al ultrasonido, aunque
MALIGNO CIRUJIAfuesen malignos, no se consideran
biológicamente importantes. De allí que el ultrasonido es útil en lesiones difíciles de
palpar, en pacientes con irradiación previa al cuello (especialmente en la infancia o
B en la adolescencia) con dudas de que exista un nódulo y para realizar la punción
con aguja fina dirigida por ultrasonido, especialmente si se ha fallado en dos
- ULTRA SONIDO intentos anteriores, obteniéndose una baja probabilidad de falsos negativos (5 al
- GAMMAGRAMA 12 %). INSUFICIENTE REPETIR PAF
TIROIDEO C. La punción con aguja fina se considera actualmente el principal estudio en la
evaluación del nódulo tiroideo, con la misma se ha logrado una mejor selección de
los pacientes que requieren cirugía y se ha conseguido disminuir el número de
operaciones innecesarias sobre la glándula tiroides. Antes de su advenimiento solo
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO RT: RADIOTERAPIA el 10% de los nódulos intervenidos eran malignos y actualmente esto se ha elevado
PAF: PUNCION AGUJA FINA
a cifras que oscilan entre el 20 y el 50%. Tiene una sensibilidad entre el 83% y el
88% y una especificidad entre el 89 y el 92% para diagnosticar cáncer de tiroides.
Cuando la citología se considera no concluyente la probabilidad de cáncer
 ASIGNATURA: CIRUJIA

MEN 2A Agresividad intermedia Carcinoma medular del tiroides

Feocromocitoma
Hiperplasia paratiroidea
MEN 2B Mayor agresividad Carcinoma medular del tiroides
Feocromocitoma
Características marfanoides Neuromas
mucosos
Ganglioneuromas intestinales
Megacolon
No asociada a MEN Más indolente Carcinoma medular del tiroides

D. Es controversial la utilidad de la hormona tiroidea para disminuir el tamaño de

los nódulos tiroideos informados por punción con aguja fina como benignos. Las
38 dosis supresivas pueden producir hipertiroidismo subclínico con osteoporosis en
mujeres postmenopáusicas e hipertrofia cardíaca cuando es indicada por largo
tiempo. Se recomienda su administración durante 6 a 12 meses, al cumplir este
lapso se reevalúa el paciente por palpación y ultrasonido, si el nódulo ha
aumentado o no ha disminuido de tamaño se debe sugerir la cirugía. Este
tratamiento solo obtiene éxito en el 21% de los casos.
E. En los nódulos con citología compatible con neoplasia folicular, podría ser
INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES deutilidad la realización de un gammagrama para descartar que este sea
LOBECTOMÍA Extirpación de todo un Nódulos benignos o en hiperfuncionante, pues los nódulos hipercaptantes tienen una probabilidad de
lóbulo, usualmente con el carcinoma papilar con malignidad muy baja. De ser iso o hipo captante debe indicarse la intervención
quirúrgica. La cirugía de elección es una lobectomía con biopsia peroperatoria. Hay
istmo. factores de bajo riesgo.
que enfatizar que el diagnóstico de malignidad por corte congelado en estas
TIROIDECTOMÍA CASI Se practica una lobectomía del Tumores malignos del tiroides bien
lesiones ofrece dificultad y en ocasiones carece de certeza diagnóstica. Si el
TOTAL lado afecto, en el lado diferenciados excepto el carcinoma patólogo informa neoplasia folicular y no puede descartar malignidad se espera al
contralateral se deja solamente de células de Hürthle. corte definitivo y se procederá en consecuencia. De ser informado como maligno se
una columna posterior de tejido toma la decisión terapéutica apropiada para cada caso.
tiroideo con el objeto de
F. En los pacientes con un nódulo en que la citología por punción sea reportada
proteger la irrigación sanguínea
como maligna, debe realizarse una lobectomía tiroidea con biopsia peroperatoria y
de las paratiroides.
tratar según el resultado.

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

TIROIDECTOMÍA TOTAL Ablación completa de la Tumores malignos del

glándula. tiroides
 ASIGNATURA: CIRUJIA

1. El cáncer de la glándula tiroides es bilateral en el 30 a 85% de

TIPO HISTOLÓGICO FRECUENCIA los pacientes. Más del 80% de los carcinomas papilares del
CARCINOMA PAPILAR 65% tiroides tienen al menos enfermedad microscópica bilateral.
PAPILAR PURO
39 VARIANTE FOLICULAR 2. La recidiva ocurre en el lóbulo restante en el 7% de los casos y
CARCINOMA FOLICULAR 15% la mitad de los pacientes que recidivan mueren por esta causa.
CARCINOMA DE CÉLULAS DE
4-10% 3. La recidiva es menor en los pacientes sometidos a tiroidectomía
HÜRTHLE
total.
CARCINOMA MEDULAR <12%
CARCINOMA INDEFERENCIADO 5-14% 4. Se obtiene una mejor sobrevida cuando a los pacientes con
(ANAPLÁSICO) tumores mayoresde 1,5 cm se les practica una tiroidectomía
CÉLULAS FUSIFORMES total.
CÉLULAS GIGANTES
5. 40% a 50% de los pacientes con cáncer de tiroides mueren por
ESCAMOIDE enfermedad central en el cuello.
OTROS: LINFOMA, -
SARCOMA, TUMOR 6. La transición de carcinoma bien diferenciado a carcinoma
METASTÁSICO indiferenciado posiblemente es menor después de tiroidectomía
total.

7. La hormona tiroidea debe ser indicada independientemente de la

cirugía realizada.
INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
8. El iodo radioactivo es efectivo para tratar enfermedad residual
microscópica una vez que todo el tejido normal ha sido
 ASIGNATURA: CIRUJIA

40

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

 ASIGNATURA: CIRUJIA

41

INFOGRAFIA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO