UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE

YUCATÁN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
  

SERVICIOS DE SALUD DE YUCATÁN 

HOSPITAL GENERAL “DR. AGUSTIN O`HORAN” 

“PLACE: ULCERAS POR PRESION”

REALIZO: P.L.E. WEYLER JOSUE DIAZ RICALDE

ASESORA: E.S.P. AZALEA MENDEZ CARRILLO

DIRECTOR: DR. CARLOS ENRIQUE ESPADAS VILLAJUANA

JEFA DE ENSEÑANZA: MARIA LETICIA GONZALES BASTO

SERVICIO: CIRUGIA ORIENTE

PERIODO DE SERVICIO SOCIAL: FEBRERO 2013 – FEBRERO 2014

FECHA DE REALIZACION: SEPTIEMBRE 2013

Contenido
INTRODUCCIÓN 4
EPIDEMIOLOGÍA 5
ÚLCERA POR PRESIÓN 6
ETIOPATOGENIA 7
FACTORES DE RIESGO 9
FISIOPATOLOGICOS 9

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TRATAMIENTOS 9
SITUACIONES 10
CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN 10
EVALUACIÓN CLINICA Y CLASIFICACIÓN. 13
PREVENCIÓN 15
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 17
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO 17
TRATAMIENTO QUIRURGICO 18
COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS 20
PROCESO DE ENFERMERÍA 22
ESQUEMA A.R.E.A. 23
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 24
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 25
BIBLIOGRAFÍA 35
ANEXOS 37

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INTRODUCCIÓN

Las ulceras son lesiones ocasionadas por la presión mantenida en una determinada
región corporal, que resulta en daño al tejido subyacente. Se produce una isquemia del
ejido blando por compresión entres dos estructuras.
Existen muchos términos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por
decúbito, heridas de la cama, y ulceras por presión.

La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y

29.5 %, que aumentan a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapléjicos y
hasta 66% en fracturas femorales.
Estas lesiones se ubican preferente mente en áreas que circulan las prominencias óseas:
occipucio, escapula, codos, sacro, irocánter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95%
de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el área pélvica.

La producción de una ulcera por presión está determinada por la aplicación de presión y
disminución de la tolerancia tisular por factores intrínsecos y extrínsecos. Se debe
aplicar una presión capilar de los tejidos de 32mmhg; que produce una isquemia, muerte
tisular y ulceración, existe una relación inversa entre presión y tiempo, a mayor tiempo
de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una ulcera.
Las ulceras representan una de los afecciones resultante del mal tratamiento de los
pacientes hospitalizados y lo que representa la prolongación de su estadía hospitalaria y
genera costo adicional para la unidad, además de disminuir la atención de calidad en el
paciente hospitalizado.

Es de importancia que el personal de enfermería conozca ampliamente la importancia de

la prevención de esta condición de salud, su tratamiento y cuidados, para reducir el
costo por estancia hospitalaria prolongada y aumentar en nivel de calidad en los
servicios de enfermería, brindando un cuidado integral a los usuarios.

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EPIDEMIOLOGÍA

Las ulceras por presión pueden considerarse como una complicación indeseable
habitual en los pacientes hospitalizados y frecuentemente suelen presentarse en
enfermos graves y con estancias largas; aunque cualquier persona es susceptible de
sufrirlas si se encuentran bajo unas circunstancias determinadas.

Su aparición puede ocasionar dolor, depresión, pérdida de la independencia llegando a

afectar el estado de salud del paciente hasta tal punto que, en última instancia, pueda
provocarle incluso la muerte. Desde el punto de vista económico, también van a
ocasionar un aumento de la estancia y del gasto sanitario.

En las unidades de cuidados intensivos existe una mayor incidencia debido a una serie
de factores que aumentan el riesgo de aparición de las mismas, la gravedad del paciente,
medicación utilizada, deterioro del nivel de conciencia, estad hemodinámico,
inmovilidad etc. Aunque los datos sobre existencia sobre la incidencia de este tipo de
lesiones pueden variar dependiendo del lugar de atención, y el rango de edad, es un
factor muy común, y es que con la ayuda de un buen plan de información, de
prevención y actuación, la incidencia, como ya se ha comprobado, puede llegar a
disminuir considerablemente.

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ÚLCERA POR PRESIÓN

Se entiende por úlcera por presión cualquier lesión de origen isquémico

localizada en la piel o en tejidos subyacentes, que puede llegar a presentar
solución de continuidad cutánea y que ha sido producida por la compresión
tisular provocada por el efecto de la presión, fricción, cizallamiento, o de la
combinación de los anteriores sobre planos duros, uno interno y otro
externo.

El mantenimiento en el tiempo de estos factores físicos extrínsecos

(presión, fracción y /o cizallamiento) dará lugar a un bloqueo del aporte
sanguíneo al tejido afectado y, como consecuencia de la anoxia tisular, se
producirá una degeneración rápida y posterior necrosis de los tejidos cuya
extensión dependerá de múltiples factores.

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ETIOPATOGENIA

Un adecuado conocimiento de la etiopatogenia de las ulceras por presión (UPP), es

básico para comprender las medidas básicas para su prevención y tratamiento. Las UPP
son un problema multifactorial en el que existen dos grandes factores que juegan un
papel fundamental, la fuerza o intensidad de la presión y el tiempo que éste actúa sobre
los tejidos, además de la tolerancia de los tejidos a estos factores.

Se requieren de niveles muy bajos de presión, alrededor de 17 mmHg, para que se

produzca una obliteración en la unión de la arteriola y la vénula del lecho capilar. Estos
niveles se superan ampliamente en un paciente que está apoyando su peso (fuerza) sobre
de una superficie de apoyo (superficie). Una presión externa que sobre pase la presión
capilar media (16-33mmHg), es suficiente para dañar el tejido, si se mantiene durante
un periodo prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados. Se ha
tratado de establecer cuanto tiempo es necesario para que una presión determinada
pueda causar una úlcera, pero no se ha alcanzado ningún acuerdo con base científica.

La presión varía según las condiciones físicas del paciente y de las características de la
superficie donde se apoya, así como el nivel de inclinación de ésta. El cuerpo humano,
al recibir estos estímulos provocados por la presión mantenida, reacciona provocando la
movilización de la zona afectada para evitar el daño, liberándola de la presión y
provocándose inmediatamente un proceso de hiperemia reactiva, proceso que
reperfunde la zona afectada y revierte el estado de anoxia.

En condiciones normales el cuerpo puede resistir durante un periodo de 2-3 horas

presiones superiores a 17 mmHg. A partir de entonces, y si no desaparece la presión, se
desencadena una cascada de acontecimientos que incluirán la isquemia local, trombosis

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venosa y alteraciones degenerativas que desembocaran en necrosis y ulceración. Este

proceso podrá revertirse siempre que no se alcance la muerte celular.
En este punto radica la importancia de detección precoz de signos de sufrimiento tisular,
como pueden ser el eritema blanqueable o incluso el eritema no blanqueable a la presión
o UPP grado I.
En las personas con movilidad y/o actividad reducida, las reacciones de movilización no
se dan como deberían, por lo que no se produce tampoco el alivio de la presión, y no se
alcanza la reversión del estado de anoxia. Así, dichas personas tendrán un alto riesgo de
desarrollo de UPP si no son reposicionadas mediante cambios posturales y además se
usan superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP).
En el caso de pacientes con problemas neurológicos, existe también el problema de la
escasa o nula percepción sensitiva de los estímulos en las zonas de presión.

Es esencial valorar el estado de los tejidos y su tolerancia la duración e intensidad de la

presión condiciona la resistencia al desarrollo de la UPP. Dependiendo del origen de
estos factores predisponibles podemos hablar de factores extrínsecos o intrínsecos al
paciente. Así, como factores de apoyo de catéteres, fijaciones, férulas, humedad,
agentes de limpieza, superficies de apoyo, etc. podrán considerarse factores extrínsecos
al paciente; hipotensión, medicación, edad, malnutrición, anemia etc. Los
consideraremos intrínsecos.
La incontinencia, en mayor medida la mixta (urinaria-fecal), debido a su capacidad de
deteriorar y dañar la piel, provoca la aparición de dermatitis. Que si no es tratada podrá
derivar en lesiones por humedad, que en última instancia, podrá derivar en lesiones
cutáneas tan serias e importantes como las UPP.

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FACTORES DE RIESGO

La prevención contempla la elaboración de un plan de cuidados individualizado, que irá

encaminado a disminuir los factores de riesgo. Los objetivos son:
● Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, así como valorar
los factores de riesgo específicos que las convierten en personas de riesgo.
● Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presión para evitar lesiones.
● Proteger contra los efectos adversos de presión, fricción y cizallamiento.
● Reducir la incidencia de UPP a través de programas de educación.

Existen factores que, al disminuir la tolerancia de los tejido a las fuerzas mecánicas, van
a predisponer al individuo a que desarrolle úlceras por presión.
Estos factores de riesgo también pueden agruparse en dos grupos, atendiendo a su
origen, así tendremos factores intrínsecos y factores extrínsecos.

FISIOPATOLOGICOS

Alteraciones de la piel:​ edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa.

Trastornos de la oxigenación:​ enfermedades de células sanguíneas, cardiacas,

respiratorias y vasculares (arteriales y venosa).

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Problemas nutricionales:​ desnutrición, obesidad y deshidratación.

Compromiso inmunológico:​ neoplasia, infecciones y sepsis.

Trastornos neurológicos:​ déficit sensorial y motores.

Alteraciones del estado de conciencia:​ confusión y coma.

Incontinencia:​ urinaria y fecal

TRATAMIENTOS

Inmunosupresores:​ radioterapia, corticoides, citostáticos y antibioterapia prolongada.

Sedantes:​ benzodiacepinas.

Vasopresores:​ adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina.

Otros:​ dispositivos (yesos, tracciones, sondaje vesical y nasogástrico, ventilación

mecánica).

SITUACIONES

● Intolerancia a la actividad
● Inmovilidad
● Contención mecánica
● Arrugas en la roa interior, ropa de cama
● Cuerpos extraños en cama
● Déficit de conocimientos: de pacientes y/o cuidadores
● Equipo asistencial sin criterios unificados
● Enfermedad terminan

CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

1. LOCALIZACION: la zona anatómica en la que se encuentra (sacro, talón

derecho, maléolo izq.). Podemos representar la UPP mediante un gráfico.

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2. ESTADIAJE: el estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a la UPP en

base a la profundidad anatómica del tejido dañado.

3. TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO:

● Tejido necrótico (escara húmeda/seca): tejido oscuro, negro o marrón
que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que
puede ser más fuerte o débil que la piel perilesional.
● Esfacelos: tejido que se adhiere al lecho de la ulcera en bandas de
aspecto fibroso, bloque o en forma de tejido blando muciforme adherido.
● Fibrina: tejido amarillento o blanco que esta adherido al lecho de la
ulcera o en los bordes.
● Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular
húmeda y brillante.
● Tejido epitelial: es un tejido nuevo, rosado y brillante, que crece de los
bordes e la herida hacia dentro o en islotes en la superficie de la misma.
● Cicatrización/reepitelización: herida cubierta de epitelio ( piel nueva)

4. DIMENSIÓN

● Índice de severidad de Braden: inicialmente se realizara una PLANIMETRIA

La medición de la LPP se realizara colocando al paciente siempre en la misma posición,

utilizando material estéril y transparente sobre la herida y delimitando los bordes con un
rotulador. También se puede utilizar una regla estéril.
Se mide:
● Longitud
● Anchura
Luego se realiza el siguiente cálculo:

(Longitud + anchura) ​ x estadio de UPP

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● Medición del volumen

1. Rellenado de la cavidad con un gel estéril e inocuo mediante el uso de una
jeringa hasta cubrir la cavidad ulceral. Los milímetros de gel introducidos
nos darán el volumen de ulcera.
2. Método de Walter Berg:

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- pondremos al paciente en idéntica posición para cada una de las mediciones.

-colocaremos un apósito transparente adhesivo de poliuretano que cubra la ulcera y
una amplia zona de la piel perilesional.
-rellenaremos la ulcera con suero fisiológico pinchando a raves del apósito con
jeringa y aguja.
- el volumen de la ulcera vendrá determinado por la cantidad de suero introducido.

5. FORMA

● Circular
● Ovalad
● Reniforme
● Herradura
● Serpinginosa
● Irregular

6. ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL

● Íntegra
● Lacerada
● Macerada
● Eczematosa
● Excoriada
● Edematosa
● Con presencia de vesículas
● Con celulitis
● Presencia de picor

7. EXUDADO (cantidad, características y olor)

● Escaso
● Moderado
● Profuso
● Hemorrágico
● Purulento
● Seroso

8. BORDES

● Oblicuos
● Escavado perpendicular
● Mellados

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● Evertidos
● Socavados

9. VALORACION DE LAS TUNELIZACIONES

Se introducirá una sonda acanalada o un estilete metálico estéril de punta roma dentro
de la tunelización midiendo la longitud introducida. Además habrá que comprobar si es
posible ver o tocar alguna estructura ósea con el estilete.

10. SIGNOS DE INFECCION

Valorar la presencia de signo como:

● Exudado purulento
● Mal olor
● Bordes inflamados
● Fiebre sin foco
● Edema
● Dolor
● Eritema
● Celulitis

11. DOLOR

Se recomienda que la valoración se haga mediante alguna representación o registro

grafico. EVA (Escala Visual Analógica) o simplemente preguntando u observando. El
dolor que se valora debe ser exclusivo de la lesión.

EVALUACIÓN CLINICA Y CLASIFICACIÓN.

1. El diagnóstico es eminentemente clínico. los exámenes son útiles para el

diagnóstico de complicaciones (radiología simple, fistulografía, TAC, RNM,
cintigrafia ósea, ecotomografias, doppler).
2. La evaluación clínica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:
1. El paciente
● Búsqueda de factores deletéreos para el proceso de cicatrización
que pudieran ser modificables o controlables.
● Condición general del paciente, patologías asociadas importantes
y posibilidades de caminar en el futuro, son elementos a
considerar para determinar el tipo de tratamiento.

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● Aspectos psicológicos: identificar y manejar problemas

psicosociales y fueras autodestructivas subyacentes que tienen
muchos de estos enfermos.
2. La úlcera
● Describir características de la herida
-localización
-dimensiones
-fondo
-calidad del exudado
-piel circundante

Los factores favorecedores: factores intrínsecos y extrínsecos que

puedan estar participando en la aparición de la ulcera para
instaurar medidas que la controlen.
3. La clasificación de la ulcera se basan en la profundidad y tipo de tejido
comprometido.

● Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la

presión. Aspecto clínico: eritema persistente, edema,
despigmentación, calor local o induración de la piel sin
ulceración.

● Grado II: pérdida cutánea de espesor parcial que involucra

epidermis, dermis o ambas. Aspecto clínico: úlcera superficial
tipo abrasión o vesícula

● GRADO III: pérdida de espesor completo que se extienda hasta la

fascia sin comprometerla. Aspecto clínico: úlceras profunda con
compromiso del tejido celular subcutáneo variable.

● GRADO IV: pérdida cutánea de espesor completo que se

extiende hasta el plano muscular, óseo o estructuras de soporte
(tendones, articulaciones). Aspecto clínico: úlceras profundas con
necrosis extensa y destrucción de tejidos vecinos. En esta etapa
pueden observarse trayectos fistulosos que amplían la extensión
del área comprometida inicialmente.

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PREVENCIÓN

1. Un entendimiento a cavado de la etiopatogenia de las ulceras por presión,

constituye el pilar fundamental de su prevención y su tratamiento. si se
homologaran las pautas de prevención de escaras solo en hospitales generales, se
podría disminuir su incidencia en un 3%.
2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevención son utilizadas como indicadores
de atención de salud. A pesar de que se han reportado descenso de hasta un 30%,
estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambios del
personal, políticas o por el azar y ningún trabajo ha logrado eliminarla por
completo.
3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevención ya
que una vez desarrollada la ulcera, tiene una probabilidad de curación completa
de tan solo un 10%.
4. Principios de prevención
● Reconocimiento de pacientes en riesgo
● Disminuir los efectos de la presión
● Evaluación y mejora del estado nutricional
● Preservar la integridad de la piel
● Implementar normas de atención de estos pacientes en todo el hospital.

5. Reconocimiento del paciente en riesgo

● Existen varias escalas probables para detectar pacientes en riesgo. Las
más conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell.
● La escala de Braden es la más utilizada

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● Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en

quienes debemos intensificar las medidas.

6. Disminuir la presión, fricción y cizallamiento.

● Cambios posturales programadas para pacientes en decúbito cada 2 horas
y para pacientes en silla, cada 1 hora
● Evitar el apoyo sobre prominencias óseas.
● Uso de superficies de apoyo para el alivio de la presión: estáticos o
dinámicos.
● Deambulación precoz en los casos pertinentes.
● Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por fricción
y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas.
● Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno veneno.

7. Manejo nutricional
● Evaluación completa del estado nutricional (antropometría y
laboratorios)
● Calculo de requerimiento adecuado
● Aporte de proteínas no inferior a 1- 1.5 gr/kg/día.
● Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos

8. Cuidados de la piel
● Evitar la humedad y sequedad excesiva
● Mantener higiene genitourinaria y perianal
● No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.)
● Cuidado en la movilización y traslado del paciente para evitar injuria
mecánica.
● Evaluación diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo
de heridas,
● Educación del paciente y familia en medidas preventivas.

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Una vez una ulcera por presión debe ser evaluada y clasificada para iniciar un
tratamiento inmediato
2. Se han descrito de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible
un diagnóstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.
3. La estrategia de tratamiento dependerá de la etapa de la ulcera y su objetivo
terapéutico debe ajustarse a las condiciones del paciente.
4. En pacientes con patología grave concomitante no es recomendable el
tratamiento quirúrgico y el objetivo de la terapia será la optimización de las
medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la existencia
de la lesión y complicación derivadas de su infección.
5. Teniendo este concepto en consideración se puede plantear que en general las
ulceras grado I y II serán de tratamiento no quirúrgico, mientras que las de grado
III y IV serán de solución quirúrgica.
6. Previo a cualquier tratamiento quirúrgico o conservador deben optimizarse las
condiciones tanto locales como sistemáticas:
● Optimización del estado nutricional: albuminemia >3g/dl y/o
proteinemia> 6 g/dl
● Tratamiento de anemia: hemoglobina >12g
● Tratamiento de infección de acuerdo a su composición local y/o
sistémica.
● Manejo de espasmos musculares y espasticidad; estos fenómenos no
controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del
quirúrgico.
● Alivio de la presión
● Evaluar mediante estudio clínico y radiológico la presencia de
osteomielitis y fistula genitourinaria y perianales

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

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1- Entre el 70 – 90 % de las ulceras por presión son superficiales y pueden

cicatrizar por segunda intensión, sin necesidad de ser sometidas a un
procedimiento quirúrgico.
2- Los resultados del tratamiento no quirúrgico de una ulcera por presión depende
de su etapa. La de grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de
los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje disminuye a 40% para las de
grado III y a 10% para grado IV.
3- Control de la infección
● El diagnostico de infección en ulcera por presión es controversial y debe
intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su
invasión en el tejido. El método más cercano a lo oprimo es la biopsia
bacteriológica cuantitativa.
● Con microorganismos como pseudomona, providencia, peptococos,
bacteroides y clostridio debemos ser más agresivos porque tardaran la
curación de estas ulceras.
● Los antimicrobianos tópicos deben utilizarse ante signos locales de
infección, biopsia bacteriológica cuantitativa positiva y ulcera que no
progresa correctamente.
● Entre los antimicrobianos sistémicos tópicos recomendados están las
sulfadiazina de plata, gentamicina y metronidazol.
● Los antimicrobianos sistémicos solo deben utilizarse en infección con
repercusión sistémica.

4- Aseo y debridamiento de tejido necrótico

● Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y destritus de la herida
produciendo el menor daño posible para favorecer la cicatrización.
● Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotóxicos
y tienen como objetivo la remoción del tejido necrótico del lecho a la
ulcera.
5- Alivio de la presión
● Intensificar las medidas de prevención
● Determinar tratamiento de apoyo para aliviar la presión
6- Elección del apósito
● Elección del apósito adecuado de acuerdo a los principios de curación
avanzada de heridas, la etapa de la ulcera y los objetivos del tratamiento
● En cada etapa el apósito debe ser capaz de:
A. Grado I: proteger indemnidad cutánea y evitar daño progresivo
B. Grado II: mantener el lecho de la ulcera húmeda y tejido
perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.
C. Grado III y IV: mantener el lecho de la ulcera húmeda, debridar
tejido necrótico y absorber exudado, proteger tejido de

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granulación y mantener tejido perilesional seco, minimizando el

dolor.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Los principios básicos del tratamiento:

● Extirpación completa de la ulcera, bursa, tejido cicatricial circundante y
calcificaciones
● Resección total de prominencias Oseas y tejido óseo infectado
● Hemostasia cuidadosa y evaluación de posibles daños rectales y urinarios.
● Uso de drenajes aspitativos no menos de 10 días post operatorios
● Obliteración de todo espacio muerto y cobertura cutánea
● Diseño cuidadoso para no comprometer la irrigación de futuros colgajos
● Sutura pos planos y sin tensión y alejada de la zona de apoyo
2- Como recomendación post operatoria se insiste en evitar el apoyo y en el
cumplimiento de las medidas preventivas
3- Las opciones de coberturas cutánea son:
● Cierre primerio e injertos: mala calidad d cobertura por lo que no resisten ser
sometidos a presión nuevamente y la residencia es 100%
● Colgajos: son la cobertura de elección
A. Colgajos cutáneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona
pélvica y con limitaciones de tamaño por lo que no son la elección
B. Colgajos fasciocutáneos: solo opciones de colgajos fasciocutáneos de
tipo A de Cormalo Lamberry. Útiles en pacientes sin parálisis que
van a volver a deambular y en ulceras más superficiales. Los más
conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de
muslo y el colgajo de Gazcés.
C. Colgajo musculocutáneos: son la mejor elección ya que aportan
irrigación, resistencia a la infección y de un colchón extra para
soportar la presión. Deben ser usados con precaución en pacientes
que van a deambular por la posible secuela funcional.

4- Algunas alternativas quirúrgicas para la cobertura de las ulceras más frecuentes

son:
● Isquion
A. Colgajo fasciocutáneo de muslo posterior en pacientes que deambulan
B. Colgajo muscular de glúteo mayor inferior, bíceps femoral, gracílis y
fascia lata en pacientes paralizados
● Trocánter
A. Colgajo fasciocutáneo aleatorio local en pacientes que deambulan

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B. Colgajo musculo cutáneo de tensor de fascia lata, vasto externo, recto

femoral
● Sacro
A. En pacientes que deambula, se pueden plantear un colgajo
fasciocutáneo de rotación y avance irrigado por vasos perforantes
lumbares y/o glúteos.
B. Colgajos musculocutáneo glúteo mayor unilateral o bilateral de
avance en VY o rotación.
● Perineales
A. En caso de fistulas genitales, urinarios o digestivos deben ser
reconstruidas primero.
B. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracílis, recto anterior
del abdomen o colgajo total de muslo

● Pélvicas múltiples, extensas y/o recurrentes

A. Esta indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se
requiere la amputación de una de las extremidades inferiores y el
aprovechamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones
B. Los colgajos microquirúrgicos podrían ser una alternativa en lesiones
recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.

5- Resultados del tratamiento

● Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la
necrosis del colgajo, hematomas, seroma, infección, dehiscencia y
recurrencia.
● En general, la cirugía proporciona una rápida resolución de la herida, pero si
eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene
cada cirugía en comparación con el tratamiento médico.
● Se ha determinado que el 80 % de los pacientes están curados al momento
del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91% a los 19 meses.
● Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada una
aproximadamente el 65% de las ulceras tratadas son secundarias, es decir, ya
habían recibido algún tipo de tratamiento previo exitoso.
● En pacientes con paraplejia traumática la recurrencia es de 79% a los
11meses y el 79% tiene ulceras en otras localizaciones.
● En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el 69%
tiene ulceras en otras localizaciones.

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COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS

1- Aumento de la mortalidad
● Durante una hospitalización, el hecho de presentar una ulcera por presión
aumenta cuatro veces la mortalidad
● Los pacientes que logra curar sus ulceras por presión tienen menos
mortalidad a los 6 meses que aquellos que no lo logran
● Todo lo anterior debido a la asociación entre ulceras por presión y
mortalidad

2- Osteomielitis
● Ocurre el 38% de los pacientes con ulceras por presión III- IV
● El principal problema es su diagnostico
● Para su tratamiento se requiere la escisión del hueso afectad, cobertura con
musculo y terapia antibiótica prolongada
3- Sepsis
● La bacteriemia por ulceras por presión es muy poco frecuente con una
incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias
● Cuando ocurre tienen alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes
mayores de 60 años.
● Los microorganismos aislados son generalmente múltiples
● Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos

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PROCESO DE ENFERMERÍA​ ​FORMATO P.E.S.

DATOS ANÁLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DEL FACTOR
SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE PROBLEMA RELACIONADO
P (E) E (F)
Eritema persistente de la piel Dominio 11: Seguridad/ (00004) Riesgo de Defensas primarias
Edema protección. infección inadecuadas
Despigmentación de la piel (Traumatismo tisular).
Calor local Clase 1: Infección.
Induración de la piel Dominio 11: Seguridad/ (00046) Deterioro de la factores mecánicos
Abrasión protección. integridad cutánea
Vesículas
Clase 2: Lesión física.
Bordes inflamados
Fiebre sin foco
Perdida del espesor de la Dominio (00204) Perfusión tisular conocimientos deficientes
dermis, epidermis o ambas 4:actividad/reposo sobre los factores agravantes
periférica ineficaz
Perdida cutánea, muscular, Clase: respuesta
articulaciones cardiovascular/pulmonar
Perdida de la fascia
Compromiso de tejido celular
subcutáneo
Exudado purulento y mal olor Dominio 11:
Celulitis Compresión mecánica
seguridad/protección (00086) Riesgo de disfunción
Ulceraciones: leves,
Clase 2: lesión física neurovascular periférica
moderadas y profundas
Necrosis
Destrucción del tejido
Fistular Dominio 12: confort (00132) Dolor agudo Agentes lesivo mecánicos
dolor Clase 1: confort físico

ESQUEMA A.R.E.A.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1- DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTORES MECÁNICOS M/P

DESTRUCCIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL, ALTERACIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL

2- PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

SOBRE LOS FACTORES AGRAVANTES M/P PARESTESIA, CLAUDICACIÓN,
ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL, EDEMA

3- RIESGO DE INFECCIÓN R/C DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS

(TRAUMATISMO TISULAR)

4- DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVO MECÁNICOS M/P INFORME CODIFICADO,

CONDUCTA EXPRESIVA, MASCARA FACIAL, POSTURA PARA EVITAR EL DOLOR,
INFORME VERBAL DEL DOLOR

5- RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA R/C COMPRESIÓN

MECÁNICA

28
 

29
  

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO 11:
Seguridad/ protección.
CLASE 2: ​Lesión
física.

​ eterioro de la
D
integridad cutánea r/c
factores mecánicos
(abrasión) m/p
destrucción de las
capas de la piel.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 dermatología Medicina interna

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

ESCALA (S) DE
RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER
AUMENTAR
1. Gravemente
3 5
comprometido.
RESULTADO: 2. Sustancialmente
(1101) Integridad 110113. Integridad de comprometido
tisular: piel y la piel. 3. Moderadamente
membranas comprometido.
mucosas. 4. Levemente
comprometido. 2 5
DOMINIO: ​Salud 110115. Lesiones 5. No
fisiológica (ll). cutáneas. comprometido.
110120. Raspado
cutáneo. 1. Grave. 3 5
CLASE: ​Integridad 110121. Eritema. 2. Sustancial.
3 5
tisular (L). 3. Moderado.
4. Leve. ______ ______
5. Ninguno.
11 20

30
 

31
  

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 2: ​Fisiológico complejo. FUNDAMENTACIÓN
CLASE H: ​Control de fármacos. El tratamiento tópico se aplica d
INTERVENCIÓN:​ (2316) Administración de medicación: tópica. todo el cuerpo, iniciando detrás
ACTIVIDADES pondrán especial atención al a
-Seguir los cinco principios de administración de medicación. ombligo, nalgas) y debajo de l
-Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.
durante las horas recomendadas
-Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se
un nuevo baño.
aplicará la medicación.
-Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
El fármaco ideal es la crema de
-Aplicar el fármaco tópico según este prescrito.
durante 8 a 14 horas y reaplicar en
-Extender la medicación uniformemente sobre la piel.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 2: ​Fisiológico complejo.
CLASE L: ​Control de la piel/ heridas. FUNDAMENTACIÓN
INTERVENCIÓN:​ (3590) Vigilancia de la piel. La piel es la “primera línea de de
ACTIVIDADES barreras mecánicas y secreciones
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. el crecimiento de microorganism
-Observar si hay infecciones. con el medio ambiente, es el
- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de infecciones, enfermedades y herid
pérdida de la integridad de la piel.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERERIA

32
  

Dominio 1: ​Seguridad/
protección.
Clase 2: ​Lesión física.

perfusión tisular
periférica ineficaz
r/c conocimientos
deficientes sobre los
factores agravantes
m/p parestesia,
claudicación,
alteración de las
características de la
piel, edema

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 Dermatología Medicina interna

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

ESCALA (S) DE
RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER
AUMENTAR

RESULTADO: 210301. Intensidad del

2 4
(0407) perfusión síntoma.
tisular: periférica 210302. Frecuencia del 1. Grave. 2 4
síntoma. 2. Sustancial.
DOMINIO: salud 210303. Persistencia 3. Moderado.
fisiológica (ll) del síntoma. 4. Leve.
210304. Malestar 5. Ninguno. 3 5
CLASE: asociado. 3 5
Sintomatología (V).
______ ______

10 18

33
  

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 1: ​Fisiológico básico. FUNDAMENTACIÓN

CLASE E: ​Fomento de la comodidad física. El prurito es aquella sensac
INTERVENCIÓN:​ (3350) Manejo del prurito. rascarse. Su intensidad puede s
ACTIVIDADES leve y fácilmente soportable, h
- Determinar la causa del prurito. profundamente el equilibrio fís
-Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel. El rascado persistente puede
-Aplicar crema antihistamínica. cutáneas. De hecho, rascarse
producir más picor.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 1: ​Fisiológico básico. FUNDAMENTACIÓN
CLASE L: ​Control de la piel/ heridas El baño coloide provee un alivio
INTERVENCIÓN:​ (3584) Cuidados de la piel extensas o localizadas, como derm
ACTIVIDADES neurodermatitis, prurito genera
-Realizar la limpieza con jabón bacteriano erupciones infantiles, quemadur
-Espolvorear la piel con polvos medicinales.
patológicas generalizadas no espe
-Mojar en baño coloidal
-Aplicar polvos secantes en pliegues profundos. Para el baño infantil se disuelve 2
-Registrar el grado de afectación de la piel.
baño del bebé.

34
  

Dominio 11:
Seguridad/ protección.

Clase 2: ​Lesión física.

Riesgo de infección
r/c Defensas
primarias
inadecuadas
(lesión tisular).

NIVEL ESPECIALIDAD
SERVICIO
2 Dermatología Medicina interna

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

ESCALA (S) DE
RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR

RESULTADO: 3 5
(0703) Severidad de
0703. Erupción. 3 5
la infección
070302. Vesículas sin
1. Grave. 5 5
costra.
DOMINIO: ​Salud 2. Sustancial.
070333. Dolor.
fisiológica (II). 3. Moderado. 5 5
070304. Supuración
4. Leve.
purulenta. ______ ______
5. Ninguno.
CLASE: ​Respuesta
16 20
inmune (H).

35
  

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 4: ​Seguridad. FUNDAMENTACIÓN
El síntoma principal de la Escabias
CLASE V: ​Control del riesgo. rascado. A menudo se daña la
INTERVENCIÓN:​ (6540) Protección contra infecciones. infecciones por bacterias comun
ACTIVIDADES aureus o estreptococos beta-he
- Observar los signos y síntomas de infección localizada. complicaciones infecciosas como
-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 4: ​Seguridad. FUNDAMENTACIÓN

La piel intacta es una barrera me
CLASE V: ​Control del riesgo. microorganismos. Entre los fact
INTERVENCIÓN:​ (6540) Control de infecciones. infección por bacterias patógena
ACTIVIDADES importante desinfectar los objeto
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte paciente, así como aplicar medida
de los pacientes. cepillado de uñas y aseo personal
-Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos. Escabiosis así como evitar infeccio
-Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 4: ​Seguridad. FUNDAMENTACIÓN

CLASE V: ​Control del riesgo.

INTERVENCIÓN:​ (6650) Vigilancia. La piel cubre la superficie externa
ACTIVIDADES de interacción con el exterior. Fu
- Determinar los riesgos de salud del paciente. tejido interno. Sin embargo cu
-Valorar periódicamente el estado de la piel. infecciones, por lo tanto es imp
-Observar si hay infección.
estado, detectar problemas, y pr
-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las
infecciones que se puedan produc
mejorías y deterioros en la condición del paciente.

36
  

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

Medicina
2 Dermatología
interna

Dominio 12: ​Confort.

Clase 1: ​Confort Físico.
Clase 2: ​Confort
ambiental.
Clase 3: ​Confort social.

Disconfort m/p
síntomas relacionados
con la enfermedad,
irritabilidad y
deterioro del patrón
de sueño.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

ESCALA (S) DE
RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN

37
  

MANTENER AUMENTAR
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
RESULTADO: comprometido. 2 4
(2010) Estado de 201001. Control de 3. Moderadamente 2 4
comodidad física síntomas. comprometido.
201002. Bienestar 4. Levemente
DOMINIO: ​Salud físico. comprometido.
percibida (V). 201006. Acicalamiento 5. No comprometido 4 5
e higiene personal.
1. Grave.
CLASE: ​Salud y 201013. Picor. 2. Sustancial. 2 5
calidad de vida (U). 3. Moderado.
4. Leve. ______ ______
5. Ninguno.
10 18

38
  

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 1: ​Fisiológico básico FUNDAMENTACIÓN
CLASE F: ​Facilitación de los autocuidados. El sueño es un estado fisiológico
INTERVENCIÓN:​ (1850) Mejorar el sueño. negativos. Durante la infancia e
ACTIVIDADES importancia, existiendo una clara
- Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente. las alteraciones diurnas del comp
-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las sentir que el sueño y los períodos
circunstancias físicas que interrumpen el sueño. comodidad.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Disponer siestecillas durante el día, para cumplir con las necesidades Centro de Recursos para la Salud
del sueño.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 1: ​Fisiológico básico FUNDAMENTACIÓN
CLASE F: ​Facilitación de los autocuidados. La falta de medidas de higiene co
INTERVENCIÓN:​ (1610) Baño. como la Escabiosis. Es importan
ACTIVIDADES jabón y el lavado frecuente del
- Lavar el cabello. baño se debe secar bien todas la
-Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
ropa interior, camisas y otras pr
-Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños.
directo con la piel.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (N

CAMPO 1: ​Fisiológico básico FUNDAMENTACIÓN
CLASE E: ​Fomento de la comodidad física Para el tratamiento farmacológic
INTERVENCIÓN:​ (16482) Manejo ambiental: confort. medidas de higiene en el ambient
ACTIVIDADES
- Proporcionar un ambiente limpio y seguro. Se debe desinfectar todos los obj
-Determinar las fuentes de incomodidad. el paciente, al igual que la ropa
-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la paciente en las 48 a 72 horas y u
persona. debe mantener se en agua con de
-Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de
y luego lavarse a temperaturas
enfermedades a la familia.
exponerla al sol durante un día.

39
 

40
  

BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS

42
 

43