Formulario Código

FOR-SIGSA-5b
REGISTRO DE VACUNACIÓN PARA LA MUJER DE 15 A 49 AÑOS Versión
3.0
Y OTROS GRUPOS Vigente a partir de:
Noviembre 2017

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la Información: Cargo: Firma: Año:

4/ Fecha de

8/ Profesión u oficio o condición

nacimiento o Residencia Mujer de 15 a 49 años Otros grupos

3/ Comunidad lingüística
edad

6/ Orientaciòn Sexual

9/ Agrícola Migrante

10/ Embarazada?
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad
CUI

2/ Pueblo
T.d.a. T.d.a.

1/ Sexo
No. Código Único de Toxoide tetánico diftérico para adulto Toxoide tetánico diftérico para adulto
Nombres y apellidos del paciente
Orden Identificación

Mes (es)

Año (s)
Día (s)
Comunidad y/o dirección exacta Municipio

1a. 2a. 3a. R1 R2 1a. 2a. 3a. R1 R2

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: Mujer de 15 a 49 años
T.d.a. Toxoide
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 0. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola migrante tetánico diftérico
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 1 Pre Primaria 1 Ama de Casa marque con una "X". para adulto
Registre la fecha de aplicación de dosis en formato dd/mm/aaaa.
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 2 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 3 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 10/ Embarazada: Otros grupos
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 4 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad Si la paciente está embarazada T.d.a. Toxoide tetánico diftérico para adulto
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 5 Universidad 5 Joven en riesgo social marque con una "X". Registre la fecha de aplicación de dosis en formato dd/mm/aaaa.
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. 6 Ninguno 6 Uniformados
8 Ixil  17 Q'eqchi' 7 Otro 7 Migrantes
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 8 Otros