República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica
De La Fuerza Armada Nacional Bolivariana
Carrera: T.S.U. En Enfermería
Sección: 03s-0350-D1

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA Y

PREOPERATORIO EN TODAS SUS ETAPAS A UN USUARIO
CON UN DIAGNOSTICO MEDICO DE TUMORACION DEL
LOBULO PULMONAR INFERIOR DERECHO.

Autora:
Facilitador:
Neysis Rodríguez
María Elena de Santana
C.I: 16.024.990
Emperatriz Gonzalez.
C.I: 20.299.817

Ciudad Guayana, Agosto del 2020

INTRODUCCION
 El concepto de preoperatorio se utiliza en el ámbito de la medicina y permite
nombrar a aquello que tiene lugar en las etapas previas a una operación quirúrgica. Lo
habitual es que, antes de una intervención, el paciente deba cumplir con ciertos
requisitos y respetar las indicaciones del médico para que la operación tenga mayor
probabilidad de éxito. Así mismo, Se considera el Proceso de Atención de
Enfermería como la base del ejercicio del ejercicio de la profesión ya que es
la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se
aplican los conocimientos a la práctica profesional.

Cabe destacar que, a un determinado paciente previo a una cirugía se le realiza

un examen físico general, o bien, una valoración en términos médicos. Donde el
paciente es examinado de manera céfalo-caudal, sin obviar ningún sistema o aspecto.
Además de ello, se toma en consideración el aspecto psicológico que representa una
gran importancia puesto que, al tratarse de una cirugía son muchas las preocupaciones
que invaden la mente del paciente en relación a su bienestar y a su vida.

De este modo, El preoperatorio mediato se define como el proceso previo que

se vive el paciente hasta las 24 horas antes de la operación mientras que el
preoperatorio inmediato se basa en los cuidados que se le brindan al paciente desde
que ingresa a la institución hospitalaria hasta los 45 minutos antes de que sea
trasladado al quirófano. Cabe recalcar además, que una intervención quirúrgica se
define como un Procedimiento para extirpar o reparar una parte del cuerpo, o para
determinar la presencia de una enfermedad.

ETAPA PREOPERATORIA
 Se define como preoperatorio al: “Periodo que comprende el estudio y
preparación del enfermo para la intervención quirúrgica”. El mismo empieza con la
entrevista inicial del cirujano con su paciente, que viene a representar uno de los
momentos estratégicos de la relación. Termina el preoperatorio al iniciarse la
anestesia en la sala de operaciones, momento en el que se inicia el trans operatorio.

Cabe destacar que en términos preoperatorios, este se divide en 3 etapas,

preoperatorio tardío, mediato e inmediato.

Preoperatorio tardío: El preoperatorio tardío inicia desde que se hace el diagnóstico

de que el paciente tiene una enfermedad quirúrgica hasta que ingresa en el hospital.

Preoperatorio mediato: Abarca desde que se decide la intervención hasta las 24 horas
antes de la operación.

Preoperatorio inmediato: Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al

paciente desde el momento que ingresa a una institución hospitalaria hasta los 45
minutos antes de que sea trasladado al quirófano.

PREPARACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE

Admisión del paciente en el área de cirugía u hospitalización

Con un diagnostico previamente realizado, se recibirá al paciente en el área de

admisión, en este área deberá presentar todos los documentos para su ingreso oficial
al hospital, Estos documentos se incorporan al expediente clínico del paciente que ya
fue iniciado por el cirujano y el anestesiólogo. Luego el paciente es conducido por
personal de enfermería a la sala de preparación, junto con su expediente clínico. Así
mismo, se debe encontrar todos los exámenes preliminares solicitados. Todo
paciente que se va a someter a un procedimiento quirúrgico, con anestesia, necesita
una evaluación preoperatoria, siempre importante para el proceso quirúrgico.

Los exámenes pueden ser:

Análisis de laboratorio: Los análisis de sangre y de orina ayudan a determinar su
estado general de salud. Que comprende, hematología completa, tiempos de
coagulación PT, PTT Y FIBRINOGENO, glicemia, urea y creatinina. E incluso
pruebas de embarazos (cuando es mujer).

Exámenes por imágenes: La exploración por tomografía computarizada (TC) ayuda

a proporcionar más detalles sobre la anatomía y la enfermedad.

Evaluación para la estatificación: Si tiene cáncer, es importante confirmar el

estadio de la enfermedad para asegurar que se le ofrezca el mejor tratamiento.

 Ultrasonido endo-braquial: Durante este procedimiento ambulatorio,

mínimamente invasivo, su médico examinará y tomará muestras de sus
pulmones y de los ganglios linfáticos aledaños para poder examinar áreas que
necesitan una observación más detallada.

 Tomografía por emisión de positrones: Este estudio por imágenes ayuda a

determinar si existen áreas en sus pulmones, ganglios linfáticos, o cualquier
otra parte de su cuerpo que tengan una actividad aumentada debida al tumor.

 Resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro: La RMN es un examen

seguro e indoloro que utiliza un campo magnético y ondas de radio para
producir imágenes detalladas del cerebro, ayudando a establecer si el tumor se
ha diseminado hacia el cerebro. 

Pruebas para evaluar su salud general y si está en condiciones de someterse a

una lobectomía
  Evaluación cardíaca: Su médico podría recomendar un electrocardiograma
(ECG), un ecocardiograma (ECO), o lo podría derivar a un cardiólogo para
verificar que sea seguro someterlo a una cirugía.

 Evaluación de la función del pulmón: Esta evaluación incluye el completar

una prueba de función pulmonar para estar seguros de que se le puede sacar
parte de un pulmón sin que termine teniendo problemas para respirar o
necesitando de oxígeno a largo plazo.

PROCESO DE ENFERMERIA COMO METODO DE TRABAJO

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico

en la práctica asistencial que permite a los profesionales de la salud prestar los
cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Por consiguiente, La Valoración de Enfermería es la parte más importante en

la realización de los Planes de Cuidado, ya que en una buena valoración inicial, se
detectarán los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los
Diagnósticos Enfermeros. Igualmente, es un proceso basado en un plan para recoger
y organizar toda la información. La valoración proporciona datos útiles en la
formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando.

Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos,

objetivos, históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en
una base de datos completa y exacta. Cabe destacar que en este punto se resaltaran
dos en específico.

Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene
de una situación o serie de acontecimientos. Esta información no puede estar
determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con
el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de
enfermería e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre sí
mismo y sobre el estado de salud personal.

Algunos ejemplos son las descripciones que hace  el paciente del dolor,

debilidad, frustración, náuseas o turbación. Ej., "el corazón me brinca muy rápido",
"siento el estómago revuelto". La información aportada por fuentes distintas de la
persona cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo de salud-
puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar
justificadas por hechos.

Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta

información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista, olfato, oído y
tacto- durante la exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos
son la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150
lat./min, regular y fuerte. 
 Ahora bien, En la práctica, la valoración se puede realizar por Patrones de
Salud de Marjory Gordon. Los patrones funcionales son una configuración de
comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su
salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera
secuencial a lo largo del tiempo. Por lo tanto, de la valoración de los patrones
obtenemos datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno).

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Que valora: Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja

todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación La
adherencia a las prácticas terapéuticas. Incluye prácticas preventivas (hábitos
higiénicos, vacunaciones….)

Como se valora: Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas

Alergias Percepción de su salud Conductas saludables: interés y conocimiento
Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y
disposición) Existencia o no de hábitos tóxicos Accidentes laborales, tráfico y
domésticos Ingresos hospitalarios

Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: La persona considera que su
salud es pobre, regular o mala. Tiene un inadecuado cuidado de su salud. Bebe en
exceso. Fuma. Consume drogas. No tiene adherencia a tratamientos farmacológicos
ni a medidas terapéuticas. No está vacunado La higiene personal o de la vivienda es
descuidada

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

 Qué valora: Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus
necesidades metabólicas Horarios de comida. Preferencias y suplementos. Problemas
en su ingesta. Altura, peso y temperatura. Condiciones de piel, mucosas y
membranas.

Cómo se valora: Valoración del IMC. Valoración de la alimentación: Recoge

el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas.., así como los líquidos
recomendados para tomar en el día. Se deben hacer preguntas sobre el tipo de
alimentos que toma por grupos: frutas, verduras, carnes, pescados, legumbres y
lácteos...

Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, úlceras

etc.)

Valoración de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar....,

alimentación por sonda ya sea alimentación enteral o con purés caseros.

Valoración de otros problemas que influyen en el patrón: Problemas digestivos

(náuseas, vómitos, pirosis) Dependencia Inapetencias Intolerancias alimenticias
Alergias Suplementos alimenticios y vitaminas

Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de uñas y pelo, falta de

hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura, cicatrización, coloración.

Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas, patología de las uñas.

Resultado del patrón:

El patrón estará alterado si: Manual de valoración de patrones funcionales 7

Con respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior a 18,5% Patrón en
riesgo: entre 25 y 30 Patrón eficaz: entre 18,6 y 24,9 Tiene una nutrición
desequilibrada Los líquidos consumidos son escasos. Existen problemas en la boca
Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación. Existen
lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o
cutánea Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias
alimenticias, alergias.

Patrón 3: Eliminación

Qué valora: Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Como se valora: Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre

en heces, uso de laxantes, presencia de ostomias, incontinencia. Urinaria:
Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda
(absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias Cutánea: Sudoración
copiosa

Resultado del patrón: El patrón está alterado si: Intestinal: existe

estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona precisa sistemas de
ayuda (laxantes, enemas, ostomías). Urinario: si presenta incontinencias, retención,
disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de ayuda (absorventes,
colector, sondas o urostomías) Si sudación excesiva.

Patrón 4: Actividad /ejercicio

Qué valora: El patrón de ejercicio La actividad Tiempo libre y recreo Los

requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene,
compra, comer, mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional El tipo,
cantidad y calidad del ejercicio. Las actividades de tiempo libre

Como se valora: Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o

PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o
arritmia, etc. Manual de valoración de patrones funcionales
Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades
respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo, tos nocturna,
expectoración, indicación verbal de disnea, etc.

Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios

Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad

en articulaciones, fuerza, tono muscular

Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del

hogar, Capacidad funcional (tests de Katz o Barthel) Estilo de vida: Sedentario,
activo Ocio y actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor
importancia para la persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.

Resultado del patrón: El patrón está alterado si existe: Síntomas respiratorios:

frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje, uso de oxigeno
domiciliario. Problemas circulatorios: Alteración de Tensión arterial y FC en
respuesta a la actividad, pulsos periféricos inexistentes, edemas, claudicación
intermitente Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad habitual. La
presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hipotonía muscular,
inmovilizaciones, claudicación intermitente, pulsos periféricos disminuidos, parálisis,
paresias. Deficiencias motoras. Problemas de movilidad Problemas de equilibrio,
inestabilidad. Capacidad funcional alterada (Katz o Barthel) ver aclaraciones
Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por la persona.

Patrón 5: Sueño- Descanso

Que valora: Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir,

descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del día La percepción de cantidad y
calidad del sueño – descanso La percepción del nivel de energía. Las ayudas para
dormir (medicamentos, rutinas, etc)
 Como se valora: El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre
de ruidos) El tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos Recursos físicos o
materiales favorecedores del descanso (mobiliario...) Exigencias laborales (turnos,
viajes) Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos)
Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar Problemas de salud
psicológica que afecten al estado de ánimo (ansiedad, depresión) Situaciones
ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones
quirúrgicas) Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño
(broncodilatadores, esteroides , betabloqueantes ) Uso de fármacos para dormir.
Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol) Presencia
de ronquidos o apneas del sueño.

Resultado del patrón: Se considera alterado: Si usa ayudas farmacológicas

para dormir o descansar. Verbaliza la dificultad para conciliar el sueño, despertar
precoz o inversión día/noche. Somnolencia diurna. Confusión o cansancio
relacionado con la falta de descanso. Disminución de la capacidad de funcionamiento.
Conducta irritable en relación a la falta de descanso.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Qué valora: Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos Nivel de conciencia

de la realidad Adecuación de los órganos de los sentidos Compensación o prótesis
Percepción del dolor y tratamiento Lenguaje Ayudas para la comunicación Memoria
Juicio, comprensión de ideas Toma de decisiones

Cómo se valora: Nivel de consciencia y orientación. Nivel de instrucción: si

puede leer y escribir. El idioma. Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas
para expresar ideas o de memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas
de lenguaje, de concentración, síntomas depresivos, problemas de comprensión,
fobias o miedos o dificultades en el aprendizaje. Si tiene alteraciones perceptivas por
problemas de visión, de audición, de olfato de gusto o sensibilidad táctil. Recoge
información sobre si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si está o
no controlado, así como su repercusión en las actividades que realiza. Si tiene
alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación

Resultado del patrón: El patrón está alterado si: La persona no está consciente
u orientada Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y
oído. Hay dificultades de comprensión por idioma o por analfabetismo Presencia de
dolor. Existen problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión
de ideas Manual de valoración de patrones funcionales 17 Hay depresión. Existen
fobias o miedos injustificados. Se dan conductas de irritabilidad, agitación o
intranquilidad

Patrón 7: Autopercepción- auto concepto

Qué valora: Auto concepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca

de uno mismo. Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas. Imagen
corporal, social. Identidad. Sentido general de valía. Patrón emocional. Patrón de
postura corporal y movimiento Contacto visual, Patrones de voz y conversación.

Como se valora: Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo.

Problemas con su imagen corporal. Problemas conductuales. Otros problemas.
Cambios recientes. Datos de imagen corporal, Postura, Patrón de voz, Rasgos
personales, Contacto visual, Si se siente querido, Cambios frecuentes del estado de
ánimo, Asertividad / pasividad y Nerviosismo / Relajación.

Resultado del patrón: El patrón está alterado si: Existen verbalizaciones auto
negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad. Tiene problemas
con su imagen corporal y le preocupan los cambios en su imagen corporal, el miedo
al rechazo de otros y el sentimiento negativo del propio cuerpo. Existen problemas
conductuales.

Patrón 8: Rol- Relaciones

 Qué valora: El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de
las personas con los demás) La percepción de los roles más importantes (el papel que
ocupan en la familia, sociedad..) Responsabilidades en su situación actual.
Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales

Como se valora: Familia: Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la

familia y si éste está o no alterado. Problemas en la familia. Si alguien depende de la
persona y como lleva la situación. Apoyo familiar. Si depende de alguien y su
aceptación. Cambios de domicilio. Grupo social: Si tiene amigos próximos, si
pertenece a algún grupo social, si se siente solo Trabajo o escuela: Si las cosas le van
bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción Datos relativos a
pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social, comunicación, violencia

Resultado del patrón: El patrón está alterado si: Presenta problemas en las
relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares) Se siente solo. No tiene
personas significativas (amigos, familia) Refiere carencias afectivas, falta de
comunicación Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insuficiente, cuidados
negligentes… Insatisfacción con el rol o falta de motivación o de capacidad para
asumirlo. Conductas inefectivas de duelo. Violencia doméstica. Abusos.

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Qué valora: Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad

Alteraciones en la sexualidad o en las relaciones sexuales Seguridad en las relaciones
sexuales. Patrón reproductivo Pre menopausia y posmenopausia Problemas
percibidos por la persona.

Como se valora: Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual. Menopausia y

síntomas relacionados Métodos anticonceptivos Embarazos, abortos, problemas
relacionados con la reproducción Problemas o cambios en las relaciones sexuales
Resultado del patrón: El patrón está alterado si: La persona expresa preocupación
respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfacción. Existen problemas en la etapa
reproductiva de la mujer. Existen problemas en la menopausia. Relaciones de riesgo

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Qué valora: Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las

respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y
forma de controlar el estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte
individual y familiar con que cuenta el individuo. La percepción de habilidades para
controlar o dirigir situaciones estresantes.

Como se valora: La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes,

describir como se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha
adaptado a esas situaciones. Preguntará por: Cambios importantes en los dos últimos
años, si ha tenido alguna crisis. Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo.
Qué le ayuda cuando está tenso. Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está
tenso. Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo ha tratado. Si esta
forma de tratarlo ha tenido éxito. Si tiene alguien cercano al que poder contar sus
problemas con confianza y si lo hace cuando es necesario.

Resultado del patrón: El patrón está alterado si la persona manifiesta tener sensación
habitual de estrés y no dispone de herramientas para controlarlo. Si ante cambios o
situaciones difíciles de la vida el individuo no es capaz de afrontarlo de forma
efectiva. Si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar los
problemas.

Patrón 11: Valores y Creencias

Qué valora: Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o
decisiones. Lo que se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo. Lo
que es percibido como importante en la vida. Las percepciones de conflicto en
valores, creencias o expectativas relativas a la salud. Las decisiones a cerca de:
tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte. Las prácticas religiosas.

Como se valora: Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida

lo que quiere. Si está contento con su vida. Pertenencia a alguna religión, si le causa
algún problema o si le ayuda cuando surgen dificultades. Preocupaciones
relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o enfermedad.

Resultado de la valoración: El patrón está alterado: Cuando existe conflicto

con sus creencias. Tiene problemas para sus prácticas religiosas. Existe conflicto /
preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor, enfermedad.

EXAMEN FISICO

El examen físico es la valoración que se hace, bien sea en un orden céfalo-

caudal o por órganos y sistemas, emplea cuatro técnicas que son: inspección,
palpación, percusión y auscultación.

Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar

características físicas. Tales como el tamaño, forma, posición, localización
anatómica, color, movimiento, simetría etc.

Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras
corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, pulsación, vibración, consistencia y movilidad.

Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y

análisis acústico de los sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de
estructura que haya debajo.

Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales. Puede
ser directa, aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta,
mediante el uso de un estetoscopio. Esta técnica permite identificar la frecuencia,
intensidad, calidad y duración de los sonidos detectados.

VALORACION CEFALO-CAUDAL POR SISTEMA

CABEZA Y CUELLO

Durante un examen de cuello y cabeza, la enfermera debe aplica métodos de

palpación, auscultación, valorar cráneo, rostro, ojos, oídos, nariz, fosas nasales,
boca, faringe. La palpación, es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el
sentido del tacto, para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia
de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos
obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

Directa: inmediata por medio del tacto o presión.

Indirecta: mediante el uso de instrumentos.

Cabeza:

 Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su

morfología.
 Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.
 Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.

Cara:

 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

  Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Ojos:

 Inspecciona párpados observando color, potosís, edema.

 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.

Oídos:

 Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.

 Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando
color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
 Consulta al usuario por presencia de vértigo.

Nariz:

 Inspeccionar presencia de aleteo nasal.

 Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
 Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

Boca:

 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder

 Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
 Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
Orofaringe:

 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

 Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.

Cuello:

 Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición

anatómica e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.
 Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e
hiperextensión.
 Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
 Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la
línea media.
 Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea, en su porción inferior.
 Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad,
presencia de nódulos, cicatrices.
 Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia
de soplos.
  Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, sub mandibulares, sublinguales o
amígdala, pre auriculares, retro auriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

NEUROLÓGICA

Se caracteriza por ser un proceso complejo y ordenado, basado en la recogida

de datos sobre el funcionamiento del sistema neurológico, a través de la
observación, la interrogación y la exploración. Para determinar precozmente signos
y síntomas que indiquen afectación neurológica y su posible localización.

Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de instaurar

precozmente un tratamiento adecuado a ante un empeoramiento de la lesión. Verificar
la efectividad del tratamiento. Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico,
mediante la valoración de la función cerebral, de los pares craneales, de la cavidad
sensorial, de la actividad motora y de los reflejos. No se recomienda monitorizar al
paciente en el grado de sedación. No en pacientes conectados a ventilación mecánica
y bajo los efectos de relajantes musculares.

La exploración neurológica también puede ayudar a identificar la causa de un

mal funcionamiento muscular (como una debilidad o una parálisis), ya que la
contracción muscular normal depende del estímulo eléctrico producido por un nervio.

El médico evalúa lo siguiente:

 Atención

 Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

  Memoria

 Diversas capacidades, como el pensamiento abstracto, la capacidad de

obedecer órdenes, la utilización del lenguaje y la resolución de operaciones
matemáticas

 Estado de ánimo

La evaluación del estado mental consiste en una serie de preguntas y de tareas a

realizar, tales como nombrar objetos, recordar listas cortas, escribir algunas frases y
copiar formas. Las respuestas se anotan y se puntúan según su precisión. Si la
persona afectada manifiesta sentirse deprimida, el médico le pregunta si ha tenido
ideas de suicidio.

Nervios craneales.

Existen 12 pares de nervios craneales (pares craneales), los cuales conectan el

cerebro con los ojos, oídos, nariz, cara, lengua, garganta, cuello, hombros y algunos
órganos internos. Dependiendo del tipo de trastorno sospechado, el médico examina
uno o varios pares craneales. Por ejemplo, el primer nervio craneal (nervio
olfatorio) no se suele examinar si se sospechan trastornos musculares, pero sí en
casos de traumatismo craneoencefálico grave (porque en este caso es frecuente la
pérdida de la capacidad olfativa).

Un nervio craneal puede estar dañado en cualquier punto de su recorrido como

consecuencia de uno de los factores siguientes:

 Una lesión

 Disminución del flujo sanguíneo

 Un trastorno auto inmunitario

 Un tumor
  Una infección

Nervios Motores

Los nervios motores transportan impulsos desde el cerebro y la médula

espinal hacia los músculos voluntarios, controlados por un esfuerzo consciente,
como los músculos de los brazos y las piernas. La debilidad muscular o la parálisis
de un músculo pueden indicar daño en cualquiera de los elementos siguientes:

 El propio músculo

 Un nervio motor

 La conexión entre los nervios y los músculos.

 Cerebro

 Médula espinal

El médico busca anomalías como las siguientes:

 Disminución de la masa muscular (hipotrofia o atrofia)

 Aumento de la masa muscular

 Temblor (sacudidas rítmicas de una parte del cuerpo) u otros movimientos

musculares no deseados (involuntarios)

 Espasmos musculares

 Aumento (espasticidad o rigidez) o disminución del tono muscular

 Debilidad, en particular qué partes del cuerpo están afectadas (patrón de

debilidad)
  Pérdida de destreza (capacidad de utilizar las manos con habilidad y agilidad)

El médico inspecciona el tamaño, el tono, la fuerza y la destreza del músculo,

además de observar si existen movimientos anormales.

Cambio en el tamaño del músculo

La masa muscular disminuye (se atrofia), cuando existe alguna lesión en el

músculo o en sus nervios, o cuando el músculo no se usa durante meses por otras
razones (como por llevar una escayola). Un músculo puede aumentar de tamaño
(hipertrofia) porque trabaja más para compensar la debilidad de otro músculo. Los
músculos se pueden agrandar aparentemente cuando el tejido muscular normal se
sustituye por un tejido anómalo, como ocurre en la amiloidosis y en algunos
trastornos musculares hereditarios (como la distrofia muscular de Duchenne). El
tejido anómalo aumenta el tamaño aparente, pero no la fuerza del músculo

Movimientos involuntarios

Los músculos pueden moverse sin que la persona quiera (involuntariamente). Los
siguientes son ejemplos de movimientos involuntarios:

 Las fasciculaciones son espasmos musculares sutiles de baja intensidad que

pueden parecer ondas por debajo de la piel. Fasciculaciones pueden indicar
daño nervioso en el músculo afectado.

 La mioclonía se refiere a una sacudida brusca (contracción) de un músculo o

un grupo de músculos, como los de la mano, el brazo o la pierna. Los
músculos se mueven como si la persona acabara de recibir una descarga
eléctrica. La mioclonía puede ocurrir normalmente, como cuando la persona
se está quedando dormida, o puede estar causada por un trastorno que afecta a
la médula espinal o al encéfalo.
  Los tics son movimientos involuntarios, sin propósito, repetitivos pero no
rítmicos, como parpadear o sacudir la cabeza. Los tics también incluyen
frecuentemente la emisión involuntaria, abrupta y a menudo repetitiva de
sonidos, palabras o ambos.

 El hemibalismo suele comportar movimientos espásticos involuntarios de un

brazo, una pierna o ambos.

 La corea consiste en movimientos involuntarios y rápidos que se inician en

una parte del cuerpo y a menudo pasan a otra de un modo brusco e
inesperado.

 La atetosis consiste en movimientos involuntarios de contorsión lentos y

continuos.

 La distonía consiste en contracciones musculares involuntarias de larga

duración (sostenidas) que pueden obligar a la persona afectada a adoptar
posiciones anómalas, en ocasiones dolorosas.

Tono muscular

Para evaluar el tono muscular, el médico primero pide que se relajen por
completo los músculos de una extremidad. A continuación mueve la extremidad de
la persona afectada para determinar hasta qué punto el músculo una vez relajado se
resiste de forma involuntaria al movimiento, lo que se denomina tono muscular. La
reacción del tono muscular al movimiento sugiere posibles causas, como sigue:

 Un tono muscular irregular que aumenta bruscamente cuando se mueve el

músculo relajado (espasticidad): posiblemente se debe a una lesión en la
médula espinal o a un accidente cerebrovascular

 Un tono muscular que aumenta de manera uniforme: posiblemente se debe a

un trastorno de los ganglios basales, como en la enfermedad de Parkinson.
  Un tono muscular que está muy reducido (flacidez): posiblemente se debe a
un trastorno de los nervios situados fuera del encéfalo y de la médula espinal
(nervios periféricos), como una polineuropatía (un trastorno que afecta a
muchos nervios por todo el organismo).

La flacidez puede estar presente durante un breve periodo de tiempo después de

una lesión que causa parálisis, como una lesión de la médula espinal. Cuando la
flacidez se produce como resultado de una lesión de la médula espinal, a menudo el
tono muscular aumenta gradualmente a lo largo de días o semanas desarrollándose
en último término una espasticidad. Si el paciente experimenta miedo o confusión
durante la exploración es posible que no sea capaz de relajar sus músculos. En este
caso, el tono muscular puede variar, lo que dificulta la evaluación.

La fuerza muscular

Para determinar la fuerza muscular, el médico pide al paciente que empuje o

traccione para vencer una resistencia, o que realice maniobras que requieran fuerza,
como caminar sobre los talones o de puntillas, o levantarse de una silla. Después el
médico califica la fuerza muscular de 0 (sin contracción muscular) a 5 (fuerza
completa).

A veces la debilidad muscular resulta evidente cuando la persona afectada

utiliza una extremidad más que otra. Por ejemplo, una persona diestra puede hacer
gestos sobre todo con la mano izquierda durante una conversación. Un brazo débil
puede balancearse menos al caminar o desplazarse hacia abajo cuando se mantienen
los brazos levantados y se cierran los ojos. Saber qué partes del cuerpo están
debilitadas (el patrón de debilidad) puede ayudar al médico a identificar cuál es el
problema, como en los siguientes casos:

 Los hombros y las caderas son más débiles que las manos y los pies: la causa
puede ser un trastorno que afecta a los músculos (miopatía). Las miopatías
 tienden a afectar en primer lugar a los músculos más grandes. La persona
afectada puede tener dificultad para levantar los brazos, peinarse, subir
escaleras o levantarse de una posición sentada.

 Las manos y los pies son más débiles que los hombros, los brazos y los
muslos: el problema es a menudo una polineuropatía (el mal funcionamiento
de muchos nervios periféricos por todo el organismo). Las polineuropatías
tienden a afectar en primer lugar a los nervios más largos (los que van a las
manos y los pies). Se puede tener un agarre débil y problemas con los
movimientos finos de los dedos (destreza). La persona puede tener
dificultades para abrocharse un botón, abrir un imperdible o atarse los
zapatos.

 La debilidad está limitada a un lado del cuerpo: puede tratarse de un

trastorno que afecta al lado opuesto del cerebro, como un accidente
cerebrovascular.

 La debilidad se produce por debajo de una zona del cuerpo concreta: la

causa puede ser un trastorno de la médula espinal. Por ejemplo, una lesión
de la columna torácica causa parálisis de las piernas, pero no de los brazos.
Una lesión en la zona cervical o por encima de ella, causa parálisis de las
cuatro extremidades.

 La debilidad muscular también puede ocurrir siguiendo otros patrones, como

los siguientes:

 La debilidad se produce solo en un área relativamente pequeña: esto sugiere

que solo uno o unos pocos nervios periféricos están dañados. En estos casos,
la debilidad también puede alterar la destreza.

 La debilidad se hace evidente solo cuando los músculos que se utilizan para
realizar la misma actividad una y otra vez se debilitan con mayor rapidez de
 lo habitual. Por ejemplo, una persona que antes podía utilizar
adecuadamente un martillo, siente debilidad después de usarlo durante
varios minutos. La miastenia grave puede causar este tipo de debilidad

Reflejos

Un reflejo es una respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, el

movimiento brusco de la pierna cuando se golpea suavemente el tendón situado
debajo de la rótula con un pequeño martillo de goma. La vía que sigue este estímulo
(el arco reflejo) no incluye al cerebro directamente, y está compuesta por el nervio
sensitivo que alcanza la médula espinal, las conexiones nerviosas en el interior de la
médula, y los nervios motores de regreso al músculo.

Los médicos examinan los reflejos para determinar si todos los elementos de
esta vía funcionan correctamente. Los reflejos que se examinan con mayor
frecuencia son el rotuliano y otros similares en el codo y en el tobillo. El reflejo
plantar es útil para diagnosticar anomalías en las vías nerviosas implicadas en el
control voluntario de los músculos. Se realiza estimulando con firmeza el borde
externo de la planta del pie con una llave u otro objeto que cause la menor
incomodidad posible. La respuesta normal es que los dedos se curven hacia abajo,
salvo en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El hecho de que el dedo gordo del
pie se eleve y los otros dedos se abran indica una anomalía en el encéfalo o en la
médula.

La evaluación de otros reflejos puede proporcionar información importante.

Por ejemplo, los médicos determinan el alcance de la lesión en una persona en
estado de coma teniendo en cuenta lo siguiente:

 Si las pupilas se contraen cuando se hace incidir una luz sobre ellas (reflejo
fotomotor pupilar)
  Si los ojos parpadean cuando se toca la córnea con una brizna de algodón
(reflejo corneal)

 Cómo se mueven los ojos cuando se gira la cabeza de la persona o cuando se

le introduce agua en el conducto auditivo (prueba de la estimulación
calórica)

 Si la persona tiene arcadas cuando se le toca la parte posterior de la garganta,

por ejemplo con un depresor de lengua (reflejo nauseoso)

 El médico puede comprobar si se contrae el ano de esta persona cuando se

toca ligeramente (lo que se denomina guiño anal). Si este reflejo está
presente en una persona paralizada después de una lesión de la médula
espinal, la lesión puede ser incompleta, y tiene más probabilidad de
recuperarse que si el reflejo está ausente.

RESPIRATORIO

Los problemas en las vías respiratorias agravan la posibilidad de atelectasia,

bronconeumonía e insuficiencia respiratoria cuando se aplican anestésicos generales
.Conocer los diferentes lóbulos pulmonares por medio de la palpación, percepción,
y auscultación.  Determinar historia familiar de enfermedad. Tos, disnea, hemotitis,
jadeos, esputos, asmas o infecciones frecuentes. Auscultación pulmonar. Ruidos
normales

 Vesicular: Sobre bronquios y alveolos. Suave

 Bronquial: sobre la tráquea. Más al vtos que vesicular

 Bronco vesicular: intensidad moderada.

Por otro lado, para el estudio de los movimientos respiratorios, se toman en

consideración 5 aspectos importantes:

 Tipo respiratorio.

 Frecuencia.

 Ritmo y profundidad

 Patrones ventilatorios.

 Amplitud o expansión torácica.

Tipo Respiratorio:

 El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.

 En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal.

 En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal

Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y

sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un
movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen,
hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres
respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y los niños usualmente
respiran con el diafragma.
Frecuencia:

La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza en la práctica cuando se está

evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si
está realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su
exploración (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la
inspección.

Técnica del examen de frecuencia:

En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el

resultado. Para ello evalué la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si
la persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar
su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.

Alternativamente, si el individuo está dormido, puede contar la FR antes de

evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen. El segundo paso es
observar los movimientos respiratorios. Usted puede visualizar o sentir los
movimientos respiratorios de la persona. La visualización consiste en observar
cómo el pecho se eleva y desciende.

La observación táctil consiste en observar su mano colocada gentilmente

sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos
respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe también el trabajo de los músculos respiratorios
y el uso o no de los músculos accesorios.

 Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para

contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y
multiplíquelo por dos.
  Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo.

 La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.

Ritmo y profundidad:

 La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo.

 El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del

tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2.

Patrones ventilatorios normales:

 15-20 respiraciones/minuto.

 Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

 Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

 Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL

Amplitud o expansión torácica

Debe verse igual en los dos hemitórax. La amplitud disminuida en un

hemitórax es anormal. Así que si la expansión torácica se observa diferente en un
hemitórax con relación al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminución
de la expansión en el hemitórax de menor amplitud, y no como expansión torácica
aumentada, en el hemitórax contrario
CARDIOVASCULAR

Se puede valorar por los hallazgos en la historia, aspecto general, frecuencia,

ritmo, y calidad de del pulso por medio de la, inspección, palpación y auscultación.

 Conocer la anatomía del corazón 

 Determinar la historia familiar, enfermedad cardiaca, niveles de colesterol,

precisión arterial, fiebre reumática.

 Estilo de vida y hábitos 

  Presencia de síntomas como disnea, dolor torácico, palpitaciones, flebitis,
frialdad miembros, edemas 

 Presencia de enfermedades como obesidad, diabetes, alteraciones endocrinas. 

El examen completo de todos los aparatos y sistemas resulta fundamental para

detectar los efectos periféricos y sistémicos de las cardiopatías y los signos de
enfermedades no cardíacas que pueden involucrar el corazón. El examen incluye los
siguientes elementos:

 Medición de los signos vitales

 Palpación y auscultación del pulso

 Observación de las venas

 Inspección y palpación del tórax

 Percusión, palpación y auscultación del corazón

 Examen pulmonar, que incluye percusión, palpación y auscultación

 Evaluación de los miembros y el abdomen

Los signos vitales incluyen:

Tensión arterial: La presión arterial se mide en ambos brazos y, cuando se sospechan

cardiopatías congénitas o enfermedades vasculares periféricas, también debe medirse
en ambas piernas. El procedimiento consiste en rodear el 80% de la circunferencia del
brazo y el 40% de su ancho con un manguito de tamaño apropiado. El primer ruido
auscultado mientras desciende la columna de mercurio (Hg) es la presión sistólica; la
desaparición de los ruidos es la presión diastólica (quinto ruido de Korotkoff). Hasta
15 mmHg de diferencia de presión entre los brazos derecho e izquierdo es normal,
pero una mayor sugiere una alteración vascular (p. ej., disección de la aorta torácica)
o un trastorno vascular periférico. La presión en la pierna suele ser 20 mmHg mayor
que en los brazos. 

Frecuencia y ritmo cardíaco: La frecuencia y el ritmo cardíaco se evalúan a través de

la palpación del pulso carotideo o radial o de la auscultación cardíaca si se sospecha
una arritmia; durante las arritmias, pueden auscultarse algunos latidos que no generan
un pulso palpable

Frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria anormal puede indicar una

descompensación cardíaca o una enfermedad pulmonar primaria. La frecuencia
aumenta en los pacientes con insuficiencia cardíaca o ansiedad y disminuye o se torna
intermitente en el paciente agonizante. Las respiraciones rápidas y superficiales
pueden indicar dolor pleurítico.

Temperatura: La temperatura puede aumentar en la fiebre reumática aguda o en una

infección cardíaca (p. ej., endocarditis). Después de un infarto de miocardio, la
febrícula es muy frecuente. Si la fiebre persiste durante > 72 horas, deben buscarse
otras causas.

Pulsos periféricos

Deben palparse los pulsos periféricos principales en los brazos y las piernas
para determinar su simetría y su volumen (intensidad). Se examina la elasticidad de
la pared arterial. La ausencia de pulsos puede sugerir un trastorno arterial (p.
ej., aterosclerosis) o una embolia sistémica. Los pulsos periféricos pueden ser
difíciles de auscultar en pacientes obesos o musculosos. El pulso asciende
rápidamente y luego colapsa en enfermedades caracterizadas por una salida rápida
de la sangre arterial (p. ej., comunicación arterio venosa, insuficiencia aórtica). El
pulso es rápido y saltón en el hipertiroidismo, y los estados hipermetabólicos, lentos
y aletargados en el hipotiroidismo. Si los pulsos son asimétricos, la auscultación de
los vasos principales puede detectar un soplo generado por estenosis.

Pulsos carotideos

La observación, la palpación y la auscultación de ambos pulsos carotideos

pueden sugerir un diagnóstico específico (véase tabla Amplitud del pulso carotideo
y trastornos asociados). El envejecimiento y la arteriosclerosis provocan rigidez
vascular, que tiende a eliminar los hallazgos característicos. En los niños muy
pequeños, el pulso carotideo puede ser normal incluso en presencia de estenosis
aórtica grave.

La auscultación de las arterias carótidas puede distinguir los soplos

procedentes del corazón o los grandes vasos de los que se originan en las arterias
carótidas. Los soplos se originan en el corazón o en los grandes vasos y suelen ser
más fuertes en la parte superior del área precordial, mientras que disminuyen hacia
el cuello. En cambio, los soplos de las arterias carótidas tienen un tono más agudo,
solo se auscultan sobre las arterias y parecen ser más superficiales. Un soplo arterial
debe distinguirse de uno venoso. A diferencia del soplo arterial, el venoso suele ser
continuo, se ausculta mejor con el paciente sentado o de pie y desaparece al
comprimir la vena yugular interna homolateral.

Inspección

Pueden ocurrir deformidades torácicas en varios trastornos. El tórax en escudo

y el tórax en quilla (un esternón prominente semejante al de un ave) pueden
asociarse con síndrome de Marfan (que puede acompañarse de enfermedad de la
raíz aórtica o de la válvula mitral) o con el síndrome de Noonan (que puede
acompañarse de estenosis pulmonar, comunicaciones
interauriculares o miocardiopatía hipertrófica). Rara vez, una prominencia en la
parte superior del tórax indica un aneurisma aórtico secundario a sífilis.

El tórax en embudo (esternón deprimido), que se caracteriza por un diámetro

torácico anteroposterior estrecho y una columna vertebral torácica anormalmente
rectificada, puede estar asociado con trastornos hereditarios que incluyen
cardiopatías congénitas (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Noonan) y en
ocasiones síndrome de Marfán.

Palpación

Cuando se aborda al paciente desde el lado derecho, se palpa sistemáticamente el

precardio con el paciente acostado en un ángulo de aproximadamente 30 a 45
grados. El impulso apical en individuos sanos debe palparse entre el cuarto y el
quinto espacio intercostal justo medial a la línea medio clavicular y debe cubrir un
área < 2 a 3 cm de diámetro.

El latido precordial central es una sensación palpable de levantamiento del

tórax debajo del esternón y la cara anterior del tórax a la izquierda del esternón;
sugiere una hipertrofia grave del ventrículo derecho. En ocasiones, en las
enfermedades congénitas que causan hipertrofia significativa del VD, el precordio
sobresale visible y asimétricamente a la izquierda del esternón.

El choque de la punta (que se distingue con facilidad del latido precordial

difuso, algo menos localizado, de la hipertrofia del ventrículo derecho) sugiere una
hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En ciertas oportunidades, pueden palparse latidos sistólicos anormales

localizados en el precordio de pacientes con aneurisma ventricular discinético. Un
latido sistólico difuso anormal eleva el precordio en pacientes con insuficiencia
 mitral significativa. La elevación se debe a que la aurícula izquierda se expande y
provoca el desplazamiento del corazón hacia adelante. El choque de la punta se
expande y se desplaza en dirección inferolateral cuando el ventrículo izquierdo se
dilata e hipertrofia (p. ej., en la insuficiencia mitral).

SISTEMA DIGESTIVO

La exploración física podría comenzar con la inspección de la orofaringe para

evaluar la hidratación, úlceras o posible inflamación.

El abdomen con el paciente en decúbito supino puede confirmar a la

inspección un aspecto convexo en caso de obstrucción intestinal, ascitis, o rara vez
en presencia de una masa de gran tamaño. Luego, debe realizarse la auscultación
para determinar la presencia de ruidos hidroaéreos. La percusión revela
hiperresonancia (timpanismo) cuando hay obstrucción intestinal y matidez cuando
hay ascitis, y puede determinar los límites del hígado. La palpación debe ser
sistemática, al principio suave para identificar zonas de dolor a la palpación y, si es
tolerada, más intensa a fin de localizar masas u organomegalias.

Cuando el abdomen es doloroso a la palpación, se debe evaluar a los

pacientes para detectar signos peritoneales, como defensa y dolor a la
descompresión. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos
abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y
voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión
consiste en una contracción definida cuando el examinador retira de manera brusca
la mano.

Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para
investigar hernias. El tacto rectal con búsqueda de sangre oculta y (en las mujeres)
la exploración pelviana completa la evaluación del abdomen.

SISTEMA GENITOR-URINARIO

La inspección de los genitales externos está dirigida a la localización de

cicatrices, lesiones dermatológicas y/o signos de irritación, inflamación o atrofia.
 En  la exploración física del paciente con patología urinaria se realizará: inspección,
auscultación, palpación y percusión.

Inspección: aparición de edemas, aspecto y color piel y mucosas (en patología

urinaria el paciente presenta color pálido), presencia de erosiones debido al rascado,
así como también se realizará la valoración nutricional (uremia lleva a
desnutrición).

Auscultación: se realiza en la zona renal con el fin de detectar ruidos que son
indicativos de obstrucción en la arteria renal.

Palpación: en un paciente sano no se logra la palpación de los riñones (en paciente

con patología renal si se logra palparlos debido al aumento de tamaño).

 En las mujeres también se explora vulva, uretra y vagina.

 En hombres se vigila próstata.

Percusión: si la realización de percusión en región lumbar es dolorosa es indicativo

de obstrucción o infección en sistema renal.

GENITALES FEMENINOS:

El profesional de enfermería por lo general solo inspecciona los genitales externos y

palpa los ganglios linfáticos. La valoración se da según la necesidad y los problemas
del paciente

TECNICAS: palpación e inspección

PRECAUSIONES CON EL EXAMINADO:

  Lavado de manos
 Lavado de manos , uso de guantes
 Guardar las normas de técnica aséptica
 Realizar la técnica con seguridad, evitando manipulación excesiva
 Mantener descubierta solo el área a examinar
 Posición de pie para inspección y palpación, sentada para el examen
con espéculo
 Presencia de otra persona durante el examen si se justifica

Secuencia del examen de genitales femeninos:

a) Inspección de los órganos genitales externos

b) Tacto vaginal (palpación)

c) Examen bimanual (palpación)

d) Examen con especulo (inspección)

Cantidad y distribución del vello pubiano, la escasez o ausencia total en el pubis

puede deberse a edad avanzada o a una deficiencia hormonal, simetría de los labios
mayores y menores.

 Tamaño: Varia según la edad y paridad de la mujer

 Piel: integridad, coloración, los labios mayores: color rosa más oscuro
que el tejido circundante, superficies intactas, simétricas, y libres de
masas, fistulas.
 Detectar: edemas, enrojecimiento, cicatrices, varices, lesiones,
ulcerosas, etc.
 Secreciones: color, cantidad, consistencia y olor.
  Observar áreas vecinas a la vulva :periné, región perianal el ano éste
será de color marrón y rugoso, observar presencia de hemorroides o de
tejido rosado protuberante

GENITALES MASCULINOS

Consiste en la valoración de los genitales externos, En algunos casos el profesional de

enfermería y Valora de forma sistemática los genitales externos.

Con respecto al examinado:

 Proporcionar privacidad
 Descubrir el Área
 Posición adecuada
 Respetar sus temores y creencias

Con el examinador:

 Técnica con seguridad

 Las características del examinado justifican a veces La presencia de
otra persona
 Uso de guantes
  Explicar el procedimiento y posición del examen
 Observar la distribución de vello púbico


Estructuras a evaluar

PENE

Inspección: Características normales del pene:

 -Tamaño: variable, en reposo es blando, erecto es turgente

 -Piel: Integridad, facilidad en la retracción, si el prepucio cubre todo el glande
 -Frenillo: Localización en integridad (pliegue localizado en la cara ventral del
pene el surco balanoprepucial y próximo al glande

Glande: Integridad

Meato uretral: central o si hay secreciones

IRREGULARIDADES:

 Ulceras
 Parafimosis
 Fisuras
 Hipospadias
 Nódulos
 Epispadias
 Cicatrices
 Masas
 Costras
 Inflamación
 Fimosis
Palpación: (Pene) -Utilizando el pulgar de los dedos índice y medio de la mano
izquierda, tomar el pene por su parte media, Con la mano derecha retraer el prepucio
y observar el glande, meato uretral, surco balanoprepucial, Tomar el pene por el
glande con el pulgar e índice de la mano derecha e inspeccionar la parte dorsal y
ventral del pene

Palpar la uretra y presionar hacia el meato para observar salida de secreción y

características. Palpar el resto del pene desde la raíz hasta la punta, con los dedos
índice medio y pulgar

ESCROTO

Inspección:

Forma: ovoide

Tamaño: simétrico

Simetría: tamaño de los testículos

Piel: integra, rugosa

Lesiones: edema, varices, masas, signos de inflamación, nódulos, ulceras, ausencia

del testículo,

Palpación: Valorar las estructuras y lesiones.

RECTAL

El profesional de enfermería realiza la exploración anal, una parte esencial de

cualquier exploración externa la cual implica únicamente de una inspección, El recto
es el último tramo del tubo digestivo, situado inmediatamente después del colon
sigmoides. El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de 15
cm, y de aquí las heces fecales salen del cuerpo a través del ano. Este examen se
realiza siguiendo las mismas condiciones anteriores del examen de los genitales.

INSPECCION:

Región Perianal: intestinal

Pigmentación: Hiperpigmentado

Patologías: fisuras, hemorroides, masas, erosión

Técnica: Separar los glúteos con ambas manos (usar guantes) para exponer el área
anal.

Posición: Genupectoral, lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas, decúbito

supino y rodillas flexionadas.
Exploración de los riñones

Inspección

Es posible que resulte difícil palpar una masa visible en el área abdominal
superior, si es suave, como en la hidronefrosis. La plenitud en la fosa lumbar puede
ser consistente con cáncer o infección periferico. La presencia y persistencia de
hendiduras en la piel debidas al descanso sobre sábanas arrugadas sugieren edema
de la piel secundario a absceso periférico.

Palpación

Los riñones se encuentran un poco abajo del diafragma y de las costillas

inferiores y, por tanto, se encuentran bien protegidos de lesiones. Debido a la
posición del hígado, el riñón derecho se encuentra un poco más abajo del izquierdo.
Es difícil palpar los riñones en hombres debido a: 1) resistencia del tono muscular
abdominal, y 2) una posición más fija que en las mujeres, con ligero movimiento al
cambiar de posición o de respiración. En ocasiones puede sentirse la parte inferior
del riñón derecho, sobre todo en pacientes delgados, pero por lo general el riñón
izquierdo no puede percibirse a menos que esté agrandado o desplazado.
 El método más adecuado para la palpación renal consiste en colocar al
paciente en posición supina sobre una superficie dura. El riñón se eleva con una
mano en la fosa lumbar (CVA). Con la inspiración profunda, el riñón se mueve
hacia abajo; la otra mano se empuja con firmeza y profundidad debajo del margen
costal como un esfuerzo por atrapar al riñón. Cuando se tiene éxito, la mano anterior
puede palpar el tamaño, la forma y la consistencia del órgano mientras se desplaza
de nuevo a su posición normal.

Método de palpación del riñón. La mano posterior levanta el riñón. La mano

anterior lo percibe. Entonces el paciente respira hondo; esto causa que el riñón
descienda. A medida que el paciente inhala, los dedos de la mano anterior se
presionan contra el margen costal. Si el riñón es móvil o está agrandado, puede
sentirse entre las dos manos.

Como opción, el examinador puede palpar el riñón si permanece de pie detrás

del paciente sentado. En otras ocasiones, si el paciente está recostado de lado, el
riñón superior cae hacia abajo y en sentido medial, con lo que es más accesible a la
palpación. Perlman y Williams (1976) describieron un método efectivo para
identificar anomalías renales en neonatos. Los dedos se colocan en la fosa lumbar,
con el pulgar en sentido anterior y realizando la palpación.

SISTEMA ÓSEO

De gran importancia para identificar diagnósticos.

-Datos demográficos: sexo, edad.

Enfermedades y accidentes previos:

 En el anciano disminuye el reflejo del SNC, así como la coordinación.

 Necesita una base de apoyo más amplia o ancha. No tiene tanta estabilidad.

 Da pasos más cortos.

Hábitos alimenticios:

 Aparecen problemas en mujeres que durante su adolescencia y juventud a

ingerido poco Ca (leche, legumbres,...). Es muy importante que exista una
dieta equilibrada.

Existen dos tipos de alimentación:

 La rápida, poco adecuada.

 La normal.

Ocupación laboral.

Antecedentes étnicos, culturales:

 La raza negra es la que tiene el esqueleto más fuerte.

 La raza blanca es la que tienen la estructura ósea más débil.

 Hábitos deportivos.

Problemas de salud actuales:

 La frecuencia del dolor: cuando se mejora, cuando se acentúa.

 Que es lo que puede y no puede hacer, porque hay algunas enfermedades que
no influyen solo en el sistema en cuestión sino también en el sistema musculo
esquelético (diabetes).

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES.

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices.

Además de:

 Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y

resistencia.

 Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

 Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

 Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

 Brazos, manos y dedos

 Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo

en martillo
 PIEL

La valoración de la piel consta de inspección y de palpación. En algunos casos, es

posible que se tenga que utilizar el sentido del olfato para detectar olores no
habituales de la piel. Primero se inspeccionara la lesión, luego toda la piel, después
las mucosas y finalmente los anexos.

Se deben analizar condiciones previas

 lugar tranquilo, intimidad del paciente.

 evaluar también zonas adyacentes.
 plena fuente de luz natural.
 reposo mecánico zona a explorar.
 análisis comparativo regiones contralaterales.

Primero se inspeccionara la lesión, luego toda la piel, después las mucosas y

finalmente los anexos.
Inspección

 pilosidad
 coloración
 volumen de la piel
 aspecto general
 humedad cutánea
 disposición de los pliegues de flexión.
 aspectos especiales.

 Palpación

 capacidad tejidos de transferir calor.

 grosor de la piel.
 flujo volumen sanguíneo.
 temperatura dérmica
 sudoración
 sensibilidad
 ABDOMEN

Se valora la forma, volumen, distensión, simetría si la cirugía requiere

manipulaciones de alguna zona del tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el
peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente y los ruidos pueden estar
disminuidos o ausentes durante algunos días.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar
por ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que
sufren de cosquillas)
  exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar
en forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

 la forma del abdomen

 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca
un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas
insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el
tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se
deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del

intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación
ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La
auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los

ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad
(es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en
obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo
mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado
(es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis
intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene
escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el

contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la

distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o
un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo
 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre
a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la
persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
Vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde
todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y
en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la
situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite
sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica
como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado
es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un
cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también
se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan

puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede
deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su
antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una
presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo
presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se

identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se
pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la
aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra.
La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye
mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a
él le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder

información necesaria para el diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera

DIAGNOSTICO

El diagnóstico, siempre es la consecuencia del proceso de valoración y es la

suma de datos ya confirmados y del conocimiento e identificación de necesidades o
problemas. Los diagnósticos son problemas que entran dentro de la competencia de
enfermería, son respuestas humanas que el profesional de enfermería puede tratar de
forma totalmente independiente.

De acuerdo a NANDA (1990) en relación al concepto de Diagnósticos

Enfermeros expresa que:

“Los diagnósticos enfermeros son diagnósticos clínicos

efectuados por profesionales enfermeros, describen problemas de
salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su
educación y experiencia son capaces de tratar y están autorizadas
para ello. Esta definición excluye por tanto problemas de salud para
los cuales la forma de terapia aceptada es la prescripción de
fármacos, cirugía, radiaciones y otros tratamientos que se definen
legalmente como práctica de la medicina”.
([Link]
%20los%20diagn%C3%B3sticos%20enfermeros%20reales,aparezca
%20un%20problema%20de%20salud.)

Diagnostico real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante

características definitorias principales identificables. Cuenta con cuatro
componentes: Enunciado, definición, características que lo definen y factores
relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del diagnóstico y las
características que lo definen.

Ejemplo: Diagnósticos de enfermería reales, su enunciado consta de las tres partes:

Problema de salud + Etiología + Sintomatología. Ejemplo: Dolor agudo r/c agentes

lesivos físicos m/p conducta expresiva (agitación, gemidos…)

Diagnóstico de riesgo: Es un juicio clínico que un individuo, familia o comunidad

son más vulnerables a desarrollar los problemas que otros en situación igual o similar.
Para respaldarlo, se emplea los factores de riesgo, la descripción concisa del estado de
salud alterado de la persona va precedido por el término “alto riesgo”.

Ejemplo:

Diagnósticos de enfermería de riesgo, su enunciado consta de las dos primeras partes:

Problema de salud + Etiología

Ejemplo: Riesgo de disfunción neuro vascular periférica r/c fractura.

PLANIFICACION

La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para

reforzar las respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la
documentación real del plan de cuidados.

Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones

de enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona cuidada
como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería
describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los
objetivos o resultados esperados.

El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro

etapas:

 Establecimiento de prioridades.
 Elaboración de objetivos.
 Desarrollo de intervenciones de enfermería.
  Asegurarse de que el plan está adecuadamente anotado
(documentación del plan).

Para cada uno de los pasos de la planeación usted debe responder las siguientes
preguntas:
 1. Objetivos (resultados deseados): ¿qué resultados espera conseguir y cuándo espera
lograrlos?
2. Problemas reales y potenciales: ¿cuáles son los diagnósticos y problemas reales y
potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y
eficiente?
3. Intervenciones específicas: ¿qué va a hacer para prevenir o manejar los principales
problemas y lograr los resultados deseados?
4. Documentación o registro: ¿dónde puede averiguar cómo está respondiendo la
persona al plan de cuidados?

Establecimiento de prioridades

Determinar prioridades es una habilidad esencial del pensamiento crítico que requiere
que sea capaz de decidir:

- Qué problemas necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar.

- Qué problemas son su responsabilidad y cuáles debe referir a otro profesional.

- Qué problemas tratará usando los planes estandarizados (por ejemplo, vías críticas,
planes de cuidados estandarizados).

- Qué problemas no están cubiertos por los protocolos o planes estándar pero deben
tratarse para asegurar una estancia hospitalaria segura y que el alta se produzca a su
debido tiempo.
Para poder determinar las prioridades, necesita estar muy familiarizado con los
principios fundamentales que se exponen a continuación.

1.1 Elija un método para fijar prioridades y utilícelo de manera sistemática. El

modelo de Virginia Henderson no proporciona criterios específicos para la
determinación de prioridades. Si bien las necesidades básicas están numeradas y
algunas de ellas se clasifican de vitales, la propia autora al especificar que todas son
igualmente esenciales para mantener la integralidad, descalifica cualquier intento de
utilizarlas como sistema jerárquico. Pero se sugiere de igual forma seguir los
siguientes criterios:3

- Problemas de colaboración o diagnósticos de enfermería que amenacen la vida de la

persona.

- Problemas que para la persona/familia sean prioritarios ya que, en caso contrario,

pueden impedir centrar la atención en problemas que, aunque sean más urgentes o
importantes, no son percibidos como tales.

- Problemas que contribuyen o coadyuvan a la aparición o permanencia de otros

problemas, dado que la resolución de aquellos eliminará o reducirá estos.

- Problemas que, por tener una misma causa, puedan abordarse conjuntamente,
optimizando la utilización de los recursos y aumentando la eficiencia del trabajo
enfermero.

- Problemas que tienen una solución sencilla puesto que su resolución sirve de acicate
para abordar otros problemas más complejos o de más larga resolución.

1.2 Asigne una alta prioridad a los problemas que contribuyen a otros problemas. Por
ejemplo, si una persona tiene dolor articular que le dificulta la movilidad, controlar
ese dolor tiene una gran prioridad porque es probable que contribuya a mejorar el
problema de la movilidad.

Su capacidad para determinar con éxito las prioridades está influida por su
comprensión de: 

 La percepción de las prioridades del paciente. Si éste no está de acuerdo con sus
prioridades, es poco probable que el plan tenga éxito.

- La imagen general de los problemas con los que se enfrenta. Por ejemplo, si cuida a
una persona que tiene problemas para respirar, normalmente corregirá este problema
en primer lugar. Sin embargo, si al contemplar la imagen general se da cuenta de que
la persona tiene problemas para respirar debido a un ataque de ansiedad, puede
concluir que en este momento el problema más importante es resolver la ansiedad.

- El estado general de salud de la persona y los objetivos deseados para el alta. Como
ya se ha dicho antes, la enseñanza puede ser una alta prioridad para alguien que se
espera que sea dado de alta a su casa, pero puede ser menos prioritario para alguien
que se espera que sea dado de alta a otro centro de cuidados.

- La duración esperada de la estancia. Céntrese en lo que debe hacerse más que en lo

que le gustaría hacer, especialmente en las estancias cortas.

- Si hay planes de cuidado que sean aplicables. Por ejemplo, vías críticas, guías,
protocolos, procedimientos o planes estandarizados que determinen prioridades
diarias para la situación concreta del enfermo.

VALORACION MENTAL Y PSICOLOGICA

Percepciones generales sobre la cirugía

 La percepción es la fase cognoscitiva mediante la cual se toma conciencia de
los estímulos re¬cibidos, es decir, se les interpreta, se les da significado y
proporcionan la representación del mun¬do exterior.

Procesos sensoriales y del pensamiento

Los procesos sensoriales se componen principalmente por: Sensación,

Percepción y Conciencia. La sensación es el proceso por el cual se detectan,
identifican y regulan los estímulos y, solamente da a conocer o llevar la información.
La percepción es la interpretación de la información. La conciencia es experiencia
mental interna de una persona, es el "darse cuenta", entre esas experiencias internas
puede darse la experiencia mental junto a los procesos fisiológicos corporales.

La atención y la concentración

La atención y la concentración están interrelacionadas. La concentración

mental es un proceso psíquico que se realiza por medio del razonamiento; consiste en
centrar voluntariamente toda la atención de la mente sobre un objetivo, objeto o
actividad que se esté realizando o pensando en realizar en ese momento, dejando de
lado toda la serie de hechos u otros objetos que puedan ser capaces de interferir en su
consecución o en su atención.

La actitud y la motivación
 Motivar a los demás consiste en crear una situación en la que le ofrezcamos
algo valioso al otro en función de su mapa actitudinal.

Nivel de ansiedad y los temores específicos

Ante una intervención quirúrgica se desencadenan en el paciente diversas

emociones, entre las cuales se encuentran la ansiedad y los temores específicos.

Son muchas las estrategias que los profesionales de enfermería pueden utilizar
para tratar esta situación, sin embargo, la educación para la salud, es la más utilizada.
La misma, se basa en acciones de apoyo y de enseñanza al paciente que va a ser
sometido a una intervención quirúrgica; para fomentar su salud antes y después de la
misma. La preparación preoperatoria y los cuidados de enfermería comprenden un
conjunto de acciones realizadas al paciente, previo al acto quirúrgico, destinadas a
identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad de la
persona para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.

Muchos de los temores pueden ser falsos por lo que enfermería disipará la
información errónea mitigando la ansiedad y proporcionando al paciente cierta
tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de la terapéutica espiritual, ya
que la fe en un ser omnipotente puede ser tan beneficiosa como los medicamentos.
Por ello se deberá ayudar al paciente a conseguir el auxilio espiritual.

Ansiedad: es una respuesta de anticipación involuntaria del organismo frente a

estímulos que pueden ser externos o internos, tales como pensamientos, ideas,
imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como amenazantes o peligrosos, 1
y se acompaña de un sentimiento desagradable o de síntomas somáticos de tensión.

Niveles de ansiedad:
  Ansiedad leve, asociada a tensiones de la vida diaria. La persona se encuentra
en situación de alerta y su campo de percepción aumenta. Este tipo de
ansiedad puede propiciar el aprendizaje y la creatividad.
 Ansiedad moderada, en la cual la persona se centra sólo en las preocupaciones
inmediatas. Esto implica una disminución del campo de percepción. La
persona bloquea determinadas áreas, pero puede reconducirse si se centra en
ello.
 Ansiedad grave. Hay una reducción significativa del campo perceptivo. La
persona puede centrarse en detalles específicos, sin poder pensar nada más. La
conducta se centra en aliviar la ansiedad.

Apoyo de familiares y allegados

La comunicación entre el médico, el paciente y los familiares establece la

posibilidad de un contacto humano único capaz de minimizar la angustia Es
recomendable expresar actitudes de aceptación y comprensión, lo que favorecerá el
proceso de cambio y creará condiciones exitosas para la labor asistencial.

La cirugía constituye una situación de estrés psicológico también para la

familia de cualquier paciente. La internación hospitalaria implica separaciones y el
abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro temen los restantes
miembros del grupo familiar. Se agregan también muchas dificultades prácticas:
mayores gastos económicos, problemas en el manejo del hogar o la atención de los
niños si se opera uno de los padres, la alteración del ritmo de vida familiar por la
necesidad de acompañar y cuidar al paciente durante su recuperación, etc.

Por ello, el apoyo del grupo familiar en su interacción con el enfermo puede
favorecer mucho su recuperación. Es necesario otorgar a la familia el grado de
participación que le corresponde en el proceso quirúrgico, pero a la vez corregir los
modos de interacción personal y de adaptación al estrés que suelen provocar
complicaciones.

INTRUCCION PREOPERATORIA

La instrucción preoperatoria es un proceso diseñado para ayudar a prepararse

al paciente adecuadamente para su tratamiento. Tiene como objetivo proporcionar las
reglas generales para el uso de ropa apropiada y cualquier restricción requerida en
caso de someterse a anestesia. En este punto es necesario, que el paciente sea educado
con la mayor información posible acerca de la intervención a realizar, y los
procedimientos que él debe ejecutar. Se le debe informar al paciente sobre los riesgos
y complicaciones de la Intervención quirúrgica que se le va a realizar. Es
obligatorio Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado, es el procedimiento médico formal cuyo

objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir, la obligación de
respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados
médicos. En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el
consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o
aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el
consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.

Para la intervención quirúrgica del paciente se debe obtener una autorización,

y para que ésta tenga validez, debe contener tres criterios básicos:

 La decisión del paciente debe ser voluntaria.

 El paciente debe estar informado.
 El paciente debe ser competente (en pleno uso de sus facultades).
 NORMAS DE ASEPSIA

Son todas las maniobras y procedimientos, acompañados de medios físicos y

químicos, que buscan disminuir total o parcialmente el número de microorganismos,
del personal de salud, áreas, instrumental y equipos. Las normas de asepsia se logran
a través de los procesos de: Desgerminación, Desinfección y Esterilización.

NORMAS Y REGLAS BASICAS:

 Lavado de manos.
 Uso de guantes.
 Uso de mascarilla, protectores oculares.
 Llevar bata (limpia, no estéril) para proteger la piel y manchado de la ropa.
 Material/equipo utilizado en el cuidado del paciente de manera que se evite el
contacto con la piel y mucosas.
 Control del medio: el hospital debe tener los procedimientos adecuados de
limpieza de superficies ambientales.
 Lencería: Manejar, transportar y procesar la ropa de cama contaminada
evitando el contacto con la piel.
 Tener cuidado para prevenir accidentes cuando se usan agujas, bisturís y otros
instrumentos cortantes.
 Ubicación de pacientes incontrolables en habitaciones individuales.
 VERIFICAR LOS EQUIPOS

Para llevar a cabo la intervención quirúrgica el personal en enfermería debe

confirmar el correcto funcionamiento de los equipos, y los materiales previamente
esterilizados para su uso. El material y el equipo que se utiliza con el usuario deberán
estar limpio, desinfectado o estéril de acuerdo al propósito que se persiga y del
contacto corporal. El material se clasifica como crítico, seme crítico y no crítico.

Objeto crítico: son aquellos que entran en tejidos estériles o al sistema vascular,
representa un elevado riesgo de infección si se contamina con microorganismos,
especialmente con esporas.

Objeto semi críticos: Entran en contacto con las membranas mucosas o la piel no
intacta presentando riesgo para la salud del usuario.

Objeto no crítico: entran en contacto con la piel intacta pero no con las mucosas por
lo tanto tienen que estar limpio.

VERIFICAR LOS ESTUDIOS E INFORMES

Los estudios o informes, consisten en análisis previamente realizados, en un

laboratorio clínico o en otro centro de salud, dependiendo de las exigencias del
médico y del paciente. Así mismo, los exámenes de sangre, son indispensables para
realizar una intervención quirúrgico, puede constar de hematología completa, tiempos
de coagulación, glicemia, urea y creatinina. Algunos exámenes comunes que el
cirujano le solicitará hacerse si no se los ha hecho recientemente son: Radiografía de
tórax. Electrocardiograma (ECG), para chequear su corazón.
 ESTUDIOS E INFORMES (en caso de lobectomía pulmonar)

Análisis de laboratorio: Los análisis de sangre y de orina ayudan a determinar su

estado general de salud. Que comprende, hematología completa, tiempos de
coagulación PT, PTT Y FIBRINOGENO, glicemia, urea y creatinina.

Exámenes por imágenes: La exploración por tomografía computarizada (TC) ayuda

a proporcionar más detalles sobre la anatomía y la enfermedad.

Evaluación para la estatificación: Si tiene cáncer, es importante confirmar el

estadio de la enfermedad para asegurar que se le ofrezca el mejor tratamiento.

 Ultrasonido endo-braquial: Durante este procedimiento ambulatorio,

mínimamente invasivo, su médico examinará y tomará muestras de sus
pulmones y de los ganglios linfáticos aledaños para poder examinar áreas que
necesitan una observación más detallada.

 Tomografía por emisión de positrones: Este estudio por imágenes ayuda a

determinar si existen áreas en sus pulmones, ganglios linfáticos, o cualquier
otra parte de su cuerpo que tengan una actividad aumentada debida al tumor.

 Resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro: La RMN es un examen

seguro e indoloro que utiliza un campo magnético y ondas de radio para
producir imágenes detalladas del cerebro, ayudando a establecer si el tumor se
ha diseminado hacia el cerebro. 

Pruebas para evaluar su salud general y si está en condiciones de someterse a

una lobectomía

 Evaluación cardíaca: Su médico podría recomendar un electrocardiograma

(ECG), un ecocardiograma (ECO), o lo podría derivar a un cardiólogo para
verificar que sea seguro someterlo a una cirugía.
  Evaluación de la función del pulmón: Esta evaluación incluye el completar
una prueba de función pulmonar (ver más abajo para más información) para
estar seguros de que se le puede sacar parte de un pulmón sin que termine
teniendo problemas para respirar o necesitando de oxígeno a largo plazo.

MONITOREAR LA SEGURIDAD AMBIENTAL

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o
de mitigar sus consecuencias.

Todo material quirúrgico u equipo utilizado que tenga contacto directo con los
tejidos del usuario, representan un elevado riesgo de infección, por lo que el personal
de salud tiene que buscar lograr una eliminación preliminar de los microbios por
medio de una adecuada preparación del lavado de material.

MONITOREO AMBIENTAL EN HOSPITALES Y CLÍNICAS.

El servicio de monitoreo ambiental está dirigido a Hospitales, clínicas y

demás instituciones u organizaciones prestadoras de servicios médicos, que establece
los criterios que deberán seguirse para la prevención, vigilancia y control
epidemiológicos de las infecciones nosocomiales que afectan la  salud de los
usuarios. Siendo éste, de observancia obligatoria y comprendiendo a los sectores
público, social, y privado del Sistema Nacional de Salud.

Algunos de los requisitos que se deben cumplir: Cuidado de áreas físicas,

mobiliario y equipo. Las áreas específicas del inciso anterior contarán con un manual
de procedimientos para determinar las características, la frecuencia del aseo y
limpieza del área, así como los mecanismos que permitan llevar a cabo una vigilancia
estricta sobre su cumplimiento, dejando constancia en una bitácora de control.
Vigilancia de la calidad de la red de agua corriente hospitalaria .Norma aceptada en
todo el mundo para la clasificación de la limpieza del aire en salas blancas y zonas
limpias.

COMUNICAR LA INFORMACIÓN AL EQUIPO QUIRÚRGICO.

La atención de enfermería en el quirófano constituye una parte importante de los

cuidados prestados al paciente quirúrgico. El objetivo común es proporcionar el
cuidado más seguro posible al paciente, manteniendo las condiciones asépticas en
todo momento tanto antes y después del acto quirúrgico.

 Una comunicación clara entre colegas y colaboradores es asimismo

importante ya que genera cohesión dl trabajo de equipo y aumenta la
eficiencia.
 Le da al equipo la información necesaria para establecer prioridades y trabajar
de acuerdo con ellas.
 Una mala comunicación genera malos resultados, errores, conflictos y estrés.

DIAGNOSTICO REAL

Dolor Torácico r/c, Tos crónica m/p, Quejas y gemidos del paciente.

DIAGNOSTICO DE RIESGO

Pleural causando disnea y dolor r/c mayor permeabilidad capilar por presencia de
tumor pulmonar.
 PREOPERATORIO INMEDIATO

El preoperatorio inmediato consiste en el proceso que se lleva a cabo Desde

las 2-4 horas antes de la intervención hasta la sala de operaciones.

Para el periodo inmediato, las intervenciones enfermeras que se deben

realizar son las siguientes:

 Controlar los signos vitales.

 Comprobar que el paciente ha mantenido la ayuna pre quirúrgica.

 Administrar medicamentos pre quirúrgicos según indicación médica:

antibióticos, sedantes, analgésicos…

 Identificar al paciente con su nombre completo, número de habitación y de

cama, y servicio en el que se encuentra.

 Retirar del paciente todos los objetos metálicos, prótesis dentales, prótesis
oculares…

 Comprobar que la zona quirúrgica no tenga vellos, y proceder al rasurado si

fuese preciso, según las indicaciones médicas o según operación quirúrgica.

 Comprobar nuevamente que la historia clínica del paciente este completa, con
los consentimientos quirúrgicos necesarios firmados y las pruebas
correspondientes.

 Colocar al paciente los elementos necesarios para la intervención, como gorro

quirúrgico, bata especial. Además de realizar la cura de las heridas, poniendo
vendajes limpios.
  Asegurarnos de que la canalización de la vía periférica está permeable,
haciendo especial interés en que esta sea de un calibre adecuado para la
cirugía a realizar

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LOS PRINCIPIOS CIENTIFICOS

HIGIENE PERSONAL

La higiene personal es el cuidado propio por el que las personas se ocupan de

funciones como el baño, el aseo, la higiene corporal general y el acicalamiento. Por
otro lado, la higiene personal del paciente tiene como objetivo conservar la piel y las
mucosas en buen estado para facilitar sus funciones protectoras. Constituye como una
de las bases de la prevención de infecciones hospitalarias. La limpieza previa de la
piel es imprescindible para la aplicación de antisépticos eficaces.

Los tipos de baños, pueden ser: Baño total en la cama, asistido en la cama,
parcial o ducha. Para una persona que cuenta con un déficit de autocuidado: Bañarse
y contar con una higiene adecuada, tiene como objetivo aumentar su nivel de
autonomía en la realización de su higiene corporal durante la hospitalización.

Las acciones de enfermería se basan en: Hacer que el paciente tome

conciencia de la importancia del mantenimiento de la higiene, enseñarle las medidas
higiénicas: Ojo, boca, oído, pelo, región perineal. Realizar la higiene. Y el
razonamiento científico se basa en: el Restablecimiento de la independencia del
paciente, conocer los factores que contribuyen a la alteración de los tegumentos y la
integridad cutánea, mejorar la sensación de bienestar, prevenir la alteración de la piel.

Baño total en la cama:

1. Identificar al paciente y explicarle el procedimiento

2. Colocar el biombo para mantener la privacidad
3. Levar el equipó a la unidad básica y prepararlo: toallas, recipientes, etc.
4. Aflojar la ropa de cama y según la técnica, retirar el cobertor.
5. Colocar la toalla chica sobre la almohada y el toallon sobre el cuerpo
6. Preparar una manopla con un baño
7. Comenzar la higiene por la cara, las orejas y el cuello
8. Secar con el extremo libre de la toalla
9. Lavar brazos y manos
10. Lavar el tórax y el abdomen
11. Lavar piernas y pies
12. Lateralizar al paciente para lavar, enjuagar y secar la espalda y la región sacra
13. Colocar al paciente en decúbito supino y realizar la higiene perineal
14. Cubrir la zona perineal
15. Retirar y ordenar el equipo
16. Registrar hora, observaciones y datos de interés

INTUBACION GASTRICA
 La intubación gástrica, es un procedimiento por medio del cual se introduce al
paciente una sonda por la boca o nariz hasta el estómago. La intubación
gastrointestinal es un procedimiento invasivo por lo que se requiere consentimiento
informado, y por lo cual se debe tomar en cuenta los siguientes cuidados:

 Verificar que el paciente y su familia hayan comprendido la explicación del

procedimiento y las instrucciones.
 Previo a la fijación, revisar la fosa nasal para evitar zonas de presión o sitios
de sangrado y asegurar que el paciente esté respirando en forma adecuada y se
encuentre cómodo.
 Marcar con tinta el punto de salida de la sonda con el fin de evaluar su
ubicación y detectar un posible desplazamiento.
 Fijar la sonda con cinta adhesiva a la piel, para evitar desplazamientos
involuntarios de la misma. Este paso debe ser repetido cuantas veces sea
necesario en el transcurso del uso de la sonda.
 Asegurar una succión adecuada, la cual depende del tipo de sonda y de la
indicación del procedimiento; generalmente una presión negativa de 70-150
cm de agua. Vigilar evidencia de sangrado, tanto en la sonda como en el
drenaje.
 Si se sospecha oclusión de la sonda, instilar agua con una jeringa de 20-50 ml.
 Un movimiento suave y rotatorio puede ser suficiente en caso de adherencia a
la pared o acodamiento de la sonda.
 Este procedimiento requiere precauciones de barrera.
 Realizar medidas de higiene en la vía respiratoria superior
 Registrar en la historia clínica el procedimiento, las complicaciones y el
cuidado rutinario.
 CATETERISMO VESICAL

El cateterismo vesical o uretral es la introducción de una sonda, a través de la

uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnósticos y terapéuticos. Consiste
en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra para evacuar la orina.
Entre los cateterismos vesicales empleados están: el cateterismo vesical intermitente,
temporal y permanente.

Los principales cuidados de enfermería a tener en cuentan para evitar

complicaciones son: realizar el lavado correcto de los genitales antes del proceder, la
técnica será estéril con manipulación de la sonda vesical de forma aséptica, mantener
la hermeticidad de la bolsa colectora y mantener la bolsa por debajo del nivel de la
vejiga.

 Aspecto Psicológico: La incontinencia provoca pena e incomodidad al

paciente debilitando su moral y llevándolo a estado de presión.

 Aspecto Microbiológico: La retención urinaria predispone a la infección

vesical. Las infecciones urinarias aumentan debido a técnicas deficientes
durante el procedimiento de cateterismo vesical o al mango de la sonda.
 ENEMAS

El enema consiste en la inserción de una cánula a través del ano y la introducción

de algún líquido con fines diagnósticos o terapéuticos. Para efectuar la técnica, se
emplea un sistema constituido por un depósito graduado (irrigador) y un tubo flexible
que se conecta a la cánula rectal, o bien un sistema desechable que puede llenarse con
la solución prescrita o contener una preparación

Consideraciones a tomar en enfermería:

 El enema sólo debe practicarse bajo prescripción médica, nunca de forma

rutinaria. Hay que considerar que la técnica no es totalmente inocua y tiene
contraindicaciones, entre las que cabe destacar la oclusión intestinal, la
peritonitis, el desgarro perineal y las suturas intestinales recientes.

 Si no existen lesiones en la región ano rectal, no es preciso que el enema se

realice en condiciones de esterilidad, basta con emplear material limpio.

 Debe respetarse la intimidad de la persona, teniendo en cuenta su pudor y

actuando con delicadeza. Preferiblemente se realizará en una habitación
individual, y si ello no es posible, debe aislarse la cama con biombos u otros
medios disponibles.

 Para efectuar el enema debe emplearse la posición de Sims: decúbito lateral

izquierdo con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada. Puede
introducirse la solución en esta posición y luego solicitar a la persona que pase
al decúbito lateral derecho para retener el líquido.
 MEDICION DE LAS CONSTANTES VITALES

Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los
cuatro signos vitales principales que monitorizan de forma rutinaria los profesionales
médicos y proveedores de atención médica son los siguientes:

 La temperatura corporal
 el pulso
 la frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)
 la presión arterial (si bien no se considera a la presión arterial como un signo
vital, por lo general se la controla junto con los signos vitales).

Los signos vitales son útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. Los
signos vitales se pueden medir en un instituto médico, en casa, durante una
emergencia médica o en cualquier otro lugar. El pulso es una medición de la
frecuencia cardíaca, es decir, la cantidad de veces que el corazón late por minuto. A
medida que el corazón impulsa la sangre a través de las arterias, las arterias se
expanden y se contraen con el flujo sanguíneo. Al tomar el pulso no solo se mide la
frecuencia cardíaca, sino que también puede indicar:

 El ritmo cardíaco
 La fuerza del pulso

Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el paciente adulto hombre es de

70 por minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por
minuto). Por otro lado la temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido
y el calor perdido.
  La temperatura puede variar de acuerdo con la edad, (es más baja en pacientes
de edad avanzada), la hora del día, (es menor en la mañana y más alta a
mediodía y al anochecer), depende de la cantidad de ejercicio o extremos en la
temperatura ambiental.
 El aire inspirado que penetra en los pulmones: El organismo toma el oxígeno
y elimina bióxido de carbono
 El pulso varía según la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado
emocional y la actividad.

OBJETOS DE VALOR Y PRÓTESIS

En la interacción verbal se debe verificar la preparación del paciente en cuanto

al ayuno, el retiro de accesorios, objetos metálicos, prótesis dentales, entre otras.
Estas interacciones tienen como meta última asegurar la adecuada preparación del
paciente para un procedimiento que conlleva riesgos. Es de vital importancia que
cualquier objeto de valor, sea dejado con los familiares o etiquetarlos y guardarlos.
Así mismo, las prótesis y si no son necesarias, retirarlas y guardarlas antes de la
intervención.
 CAMBIOS POSTURALES

Si el paciente fuera colaborador, puede hacerlo una sola persona, pero

generalmente se hace entre dos. Se coloca la cama horizontal (sin ángulo de
elevación) y nos ayudaremos de una entremetida (sábana doblada en su largo a la
mitad), que se colocara debajo del paciente, cubriendo desde los hombros hasta los
muslos.

Si el paciente está en decúbito supino y queremos dejarlo en decúbito lateral,

nos situaremos a ambos lados de la cama, le doblaremos con suavidad la rodilla más
distal del lado al que vamos a girarlo, con una mano le cogeremos la rodilla elevada y
con la otra el hombro del mismo lado, tiraremos hacia nosotros, mientras el
compañero que está al otro lado tirará de la entremetida hacia él. Para que mantenga
la postura podemos ponerle una almohada de apoyo en la espalda.

Si el paciente está en decúbito lateral y lo queremos dejar en decúbito supino, cada

uno se situará a un lado de la cama y mientras uno lo aguanta por el hombro y la
rodilla, el otro retira la almohada y suavemente lo dejamos caer hasta dejarlo en la
postura deseada.

Para subir un paciente que, por su postura, se ha escurrido hacia abajo,

también le pondremos la cama horizontal. Si estuviese de lado, lo colocaríamos en
decúbito supino. Después, cada uno se situará a un lado de la cama, retiraremos la
almohada del cuello y subiremos al paciente tirando de la entremetida hacia arriba.
Finalmente, le volveremos a colocar la almohada y colocaremos la cama en el ángulo
prescrito.

Los cambios posturales suelen realizarse cada 4 o 6 horas.

De la cama al sillón

Cuando, por prescripción médica o de enfermería, se indique que se debe

sentar a un paciente, lo primero que tenemos que saber es si podrá o no colaborar.

Si el paciente colabora, esta técnica podrá ser realizada por una sola persona.
Primero pondremos el sillón al lado de la cama por donde lo vamos a bajar. Lo
ayudaremos a sentarse en la cama con las piernas por fuera, lo pondremos de pie y
cogiéndolo por los hombros lo giraremos y sentaremos en el sillón. Cuando lo
vayamos a acostar, situaremos el sillón junto a la cama, lo ayudaremos a ponerse de
pie y lo giraremos haciendo que se siente en la cama. Después, lo tumbaremos y le
subiremos las piernas.

Si el paciente no colaborara, esta técnica se hará entre dos personas, salvo que
haya una cualificada para hacerlo sola. En el caso de que sean dos, lo realizarán de la
misma manera: mientras uno lo aguanta de pie y lo gira, el otro empuja el sillón o
silla de ruedas para facilitar el asiento. Cuando lo acostemos, uno lo sentará en la
cama mientras el otro le sube las piernas. A continuación, entre los dos lo subirán a la
altura adecuada y pondrán el ángulo correcto según prescripción.
 .

Posiciones básicas

Se llaman así a las diferentes posturas que el paciente puede adoptar en la

cama, camilla, sillón, mesa de exploraciones, mesa de quirófano, etc., que son de
interés para el manejo del paciente, por parte del personal sanitario.

Son las siguientes:

Decúbito supino

Acostado sobre su espalda, con los brazos y las piernas extendidas, las rodillas algo
flexionadas.
Decúbito lateral

Acostado de lado, con la cabeza apoyada sobre la almohada y el brazo inferior

flexionado a la altura del codo y paralelo a la cabeza. El brazo superior está
flexionado y apoyado sobre el cuerpo. La pierna inferior se halla con la rodilla
ligeramente doblada y la pierna superior, flexionada a la altura de la cadera y de la
rodilla. Los pies se sitúan en ángulo recto para evitar la flexión plantar. Esta postura
puede ser lateral izquierda o derecha.

Decúbito prono

Acostado sobre su abdomen, con la cabeza girada hacia uno de los lados y los brazos
flexionados a ambos lados de la cabeza.
Fowler o semi-fowler

La cabecera de la cama esta elevada hasta formar un angulo de 45º. El

paciente esta acostado con las rodillas flexionadas y los pies descansando sobre el
plano horizontal de la cama.

Genupectoral

Rodillas sobre el plano de la cama o camilla, con la cabeza ladeada y apoyada

sobre la cama o camilla, los antebrazos flexionados y las manos situadas delante de la
cabeza, una encima de la otra.

PREPARACION DEL PACIENTE QUIRURGICO EN LA UNIDAD DE

CIRUGIA
 El paciente quirúrgico es aquel que va a someterse, está siendo sometido o ha
sido sometido a una intervención quirúrgica. Generalmente la preparación comenzará
la tarde anterior, a menos que la intervención conlleve una preparación más concisa.
VALORACION:

Sistema respiratorio

RESPIRATORIO

Los problemas en las vías respiratorias agravan la posibilidad de atelectasia,

bronconeumonía e insuficiencia respiratoria cuando se aplican anestésicos generales
.Conocer los diferentes lóbulos pulmonares por medio de la palpación, percepción,
y auscultación.  Determinar historia familiar de enfermedad. Tos, disnea, hemotitis,
jadeos, esputos, asmas o infecciones frecuentes. Auscultación pulmonar. Ruidos
normales

 Vesicular: Sobre bronquios y alveolos. Suave

 Bronquial: sobre la tráquea. Más al vtos que vesicular

 Bronco vesicular: intensidad moderada.

Por otro lado, para el estudio de los movimientos respiratorios, se toman en

consideración 5 aspectos importantes:

 Tipo respiratorio.

 Frecuencia.

 Ritmo y profundidad

 Patrones ventilatorios.

 Amplitud o expansión torácica.

Tipo Respiratorio:

 El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.

 En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal.

 En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal

Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y

sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un
movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen,
hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres
respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y los niños usualmente
respiran con el diafragma.

Frecuencia:

La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza en la práctica cuando se está

evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si
está realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su
exploración (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la
inspección.

Técnica del examen de frecuencia:

En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el

resultado. Para ello evalué la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si
la persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar
su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.

Alternativamente, si el individuo está dormido, puede contar la FR antes de

evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen. El segundo paso es
observar los movimientos respiratorios. Usted puede visualizar o sentir los
movimientos respiratorios de la persona. La visualización consiste en observar
cómo el pecho se eleva y desciende.

La observación táctil consiste en observar su mano colocada gentilmente

sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos
respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe también el trabajo de los músculos respiratorios
y el uso o no de los músculos accesorios.

 Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para

contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y
multiplíquelo por dos.

 Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo.

 La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.

Ritmo y profundidad:

 La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo.

 El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del

tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2.

Patrones ventilatorios normales:

 15-20 respiraciones/minuto.

 Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

 Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

 Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL

 Amplitud o expansión torácica

Debe verse igual en los dos hemitórax. La amplitud disminuida en un

hemitórax es anormal. Así que si la expansión torácica se observa diferente en un
hemitórax con relación al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminución
de la expansión en el hemitórax de menor amplitud, y no como expansión torácica
aumentada, en el hemitórax contrario

Patrones Afectados:

Para un paciente con un diagnóstico médico de tumoración del lóbulo

pulmonar inferior derecho. Y tomando en cuenta la teoría proporcionada por Marjory
Gordon acerca de los 11 patrones de salud, en el usuario se ve afectado los siguientes
patrones:
1. La percepción en el manejo de la salud: En estas condiciones, el paciente al
verse envuelto ante una enfermedad tan significativa, puede provocar la pérdida
del sentido de interés por medio de la desmotivación y el dolor ante la noticia.
2. Nutricional-metabólico: El aspecto psicológico, ataca en gran manera ante este
tipo de enfermedades, conllevando así a la pérdida del apetito, y con ese tipo de
conducta de forma repetitiva puede concluir en una pérdida del IMC
considerablemente.
4. Actividad y ejercicio: Con la presencia de esta enfermedad en particular, afecta
sin duda alguna a la respiración y por medio de ello el cansancio del paciente.
Esta condición lo limita en muchos aspectos de la actividad rutinaria.
5. Sueño y descanso: El sueño puede verse afectado por los niveles de estrés y
preocupación que enfrenta el paciente a causa de su enfermedad.
6. Cognitivo perceptivo: Al existir la presencia de dolor a causa del tumor, este
patrón se ve afectado.
10. Adaptación tolerancia al estrés. Ante los nuevos cambios que el paciente tiene
que afrontar, son muchos sentimientos encontrados que elevaran su preocupación y
ansiedad. Como resultado de los mismos, se encontrara con episodios de estrés
frecuente.

11. Valores y creencias. Al tratarse de una tumoración, es normal que el paciente se

encuentre con sentimientos de confusión, inseguridad, culpabilidad, e incluso ponga
en cuestionamiento su fe y a quien cree. El aspecto psicológico y emocional es el
más afectado.

MEDICION DE CONSTANTES VITALES

Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los
cuatro signos vitales principales que monitorizan de forma rutinaria los profesionales
médicos y proveedores de atención médica son los siguientes:
  La temperatura corporal
 el pulso
 la frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)
 la presión arterial (si bien no se considera a la presión arterial como un signo
vital, por lo general se la controla junto con los signos vitales).

Los signos vitales son útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. Los
signos vitales se pueden medir en un instituto médico, en casa, durante una
emergencia médica o en cualquier otro lugar. El pulso es una medición de la
frecuencia cardíaca, es decir, la cantidad de veces que el corazón late por minuto. A
medida que el corazón impulsa la sangre a través de las arterias, las arterias se
expanden y se contraen con el flujo sanguíneo. Al tomar el pulso no solo se mide la
frecuencia cardíaca, sino que también puede indicar:

 El ritmo cardíaco
 La fuerza del pulso

Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el paciente adulto hombre es de

70 por minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por
minuto). Por otro lado la temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido
y el calor perdido.

 La temperatura puede variar de acuerdo con la edad, (es más baja en pacientes
de edad avanzada), la hora del día, (es menor en la mañana y más alta a
mediodía y al anochecer), depende de la cantidad de ejercicio o extremos en la
temperatura ambiental.
 El aire inspirado que penetra en los pulmones: El organismo toma el oxígeno
y elimina bióxido de carbono
 El pulso varía según la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado
emocional y la actividad.
 CONTROL DE PESO Y TALLA

Peso: Es la medición de la masa corporal del individuo. Entre sus objetivos están:

 Obtener un peso exacto para ayudar a establecer el diagnóstico y tratamiento del

paciente.
 Dar seguimiento a una enfermedad.
 Valorar el crecimiento y desarrollo (en el caso de los niños)

Técnica
1.  Reunir equipo necesario
2.    Identificar al paciente y orientarlo acerca del procedimiento
3.    Observar que la báscula este nivelada.
4.    Colocar papel periódico sobre la plancha de la báscula
5.    Ayudar al paciente que se pare en el centro de la plancha, dando la espalda a la
escala graduada
6.    Comprobar que el paciente este en equilibrio, movilizar el marcador de la escala,
leer el peso del paciente y anotarlo en la hoja correspondiente.
7.    Ayudar al paciente a bajarse de la báscula
8.    Dejar bascula nivelada
9.    Dejar al paciente cómodo y la unidad en orden.
10. Retirar y descartar papel periodo

Talla: Es la medición de la estatura o longitud del cuerpo humano desde la planta de

los pies hasta el vértice de la cabeza. Entre sus objetivos están:

 Obtener la talla exacta para ayudar a establecer el diagnóstico y tratamiento

del paciente
 Seguir el curso de la enfermedad.
Técnica

1. Identificar al paciente
2. Poner papel y colocar al paciente sobre plancha o cerca de escala numérica con la
espalda hacia esta.
3. Elevar escala graduada hasta el vértice de la cabeza del paciente y leer la talla
anotándola en hoja correspondiente.
4. Ayudar al paciente a bajarse de la báscula.
5. Dejar equipo en orden
6. Retirar y descartar papel periódico.

DIETA ABSOLUTA

El paciente debe cumplir un ayuno de 24horas.

PREMEDICACION PREANESTESICO

No existe un fármaco o combinación de fármacos que proporcionen un

premedicación ideal a todos los pacientes, en todos los tipos de cirugía. La pauta final
de esta pre medicación estará basada en datos del paciente, edad, peso, estado físico y
psíquico, y en el plan quirúrgico tipo y duración de intervención. Por lo tanto, la pre
medicación debería ser individualizada.

Los objetivos de la pre medicación son el alivio de la ansiedad y sedación del

paciente, prevención del dolor, promover la estabilidad hemodinámica, reducir
secreciones en vías aéreas, disminuir el riesgo de aspiración del contenido gástrico y
el control de náuseas y vómitos postoperatorios.

AGENTES FARMACOLOGICOS

A) Sedantes

1. BENZODíA CERINAS: son los fármacos más utilizados para la premedicación.

Son usados para producir sedación, amnesia y reducir la ansiedad. No producen
analgesia. Pueden producir depresiones respiratorias y cardiovasculares.

— Diazepam: es el fármaco estándar de las benzodiacepinas (14). Su pico de acción

se presenta en 30-60 mm después de su administración por via oral. Es metabolizado
en el hígado por enzimas microsomales, la vida media de eliminación es de
aproximadamente entre 20-35 h, aunque en pacientes ancianos se prolonga. La vía
i.m. no se recomienda debido al dolor producido en el lugar de la inyección. La dosis
recomendada en el anciano es de 5-10 mg vía oral, 1 h antes de la cirugía.

— Lorazepam: cuatro veces mejor sedante que el diazepam, aunque debido a su

comienzo de acción más lento y su duración más alargada no suele ser utilizado en
enfermos geriátricos (16). La dosis recomendada es de 1-4 mg por vía oral ó i.m. 2.

B) Analgésicos opiáceos Han sido utilizados en la premedicación para reducir el

dolor, aliviar la ansiedad y controlar los cambios hemodinámicos que se producen
durante la intubación.

— Morfina: presenta tanto propiedades de sedación como de analgesia. Buena

absorción por vía i.m., con un comienzo de acción de 15- 30 mm después de la
inyección y un pico a los 45-90 mm. El efecto 166 L. Saeté Serna y L. A. del Río
Antón permanece por 4 horas. Produce depresión cardíaca ligera e hipotensión a
través de la vasodilatación mediada por histamina, también presenta depresión
respiratoria, constricción pupilar, nauseas y vómitos. Dosis: 0.1-0.2 mg/kg i.m., suele
asociarse a anticolinérgicos y antieméticos.

— Fentanilo: derivado mórfico con un poder analgésico 50-125 veces más potente
que la morfina. Comienzo de acción rápido, por lo que suele utilizarse en quirófano.
Dosis: 1-2 ¡tg/kg.

C) Anticolinérgicos La inclusión rutinaria de éstos, como parte de la premedicación,

está discutida, sin embargo debería individualizarse su uso basándose en las
necesidades de cada paciente

D) Profilaxis de la aspiración pulmonar Mediante fármacos que aumentan el pH y

reduce el contenido gástrico.

— Antagonistas de los receptores H2: producen un descenso de la síntesis de ácido

gástrico, elevando el pH, y reducen el volumen gástrico durante la intervención.

— Antiácidos solubles. Citrato sódico. Neutralizador del flujo gástrico, menos

eficaces que los no solubles, aunque la ventaja sobre éstos es que la aspiración, si
existiera, presenta menos complicaciones.

— Metoclopramida. Antagonista de la dopamina, aumenta la presión en el esfínter

esofágico inferior, acelerando el vaciamiento gástrico. Reduce, además, la incidencia
de nauseas y vómitos postoperatorios. Dosis: 10 mg i.m/i.v.

E) Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios El uso de fármacos

administrados en la premedicación o durante la anestesia exacerba el problema de las
nauseas y vómitos postoperatorios, siendo posiblemente la complicación más
frecuente tras la cirugía.
 CUMPLIMIENTO DE PREINSCRIPCIONES MÉDICAS

Las recetas médicas son elaboradas en función del diagnóstico particular de

cada paciente, lo que no niega la influencia de elementos culturales, económicos o
sociales en el diseño del tratamiento. Por ejemplo, algunos galenos pueden estar
influenciados por las campañas promocionales emprendidas por las farmacéuticas a
través del visitador médico.

Cabe destacar que es de vital importancia que el paciente, comprenda la

importancia de seguir las indicaciones que el medico indique, puesto que, es la única
manera que el paciente pueda evolucionar de manera eficiente, constante, y
positivamente en función de su propio bienestar.

INSTRUIR AL PACIENTE PARA QUE VACIÉ LA VEJIGA URINARIA

ANTES DE TRASLADARLO

Instruir al paciente para que vacíe su vejiga inmediatamente antes de ser

trasladado al quirófano o de recibir la medicación preoperatoria. Se evita con ello la
distensión vesical o la incontinencia durante a anestesia y la cirugía.

RETIRAR JOYAS Y PRÓTESIS DENTARIAS.

Documentar joyas, prótesis dentales parciales, aparatos de ortodoncia,

dentaduras postizas, prótesis oculares y las auditivas.

PREPARACIÓN DE LA PIEL

La finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede en lo

posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiológica para
reducir el riesgo de infección de la herida en el postoperatorio. También es necesario
retirar todo el vello del área quirúrgica ya que diversos organismos pueden albergarse
allí: Para esta labor se debe utilizar una hoja desechable muy bien afilada procurando
no causar excoriaciones ni cortes en la piel, debe realizarse en sentido contrario al
vello, para que la afeitada sea más al ras.

CATETERIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA

La cateterización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de

corta longitud en una vena superficial con fines diagnósticos y/o terapéuticos. El uso
de la vía venosa periférica con catéter se ha generalizado en la asistencia sanitaria
hospitalaria hasta el punto de que casi la totalidad de pacientes son portadores de uno
o más catéteres venosos, incluidos los atendidos en el Servicio de Urgencias.

Un paciente antes de ser intervenido quirúrgicamente, previamente se le debe

realizar la cateterización de una vía periférica, puesto que, por medio de esta es que se
le suministrara los medicamentos, entre otros.
 VESTIMENTA APROPIADA. BATA, GORRO Y BOTAS.

El paciente quirúrgico debe presentarse en el área de quirófano vistiendo

camisón de algodón para cirugía, gorro similar al del personal quirúrgico, cubriendo
el cabello perfectamente, botas, medias elásticas anti trombos o vendaje elástico, no
debe portar prótesis dentales, lentes de contacto o postizos, ni uñas pintadas.

TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD QUIRÚRGICA.

Los pacientes deben ser trasladados al quirófano de acuerdo con su estado

clínico. Este traslado implica necesariamente que los pacientes sean cuidados en
diferentes áreas de una institución prestadora de servicios de salud y, por tanto,
existen procesos de entrega y recepción de pacientes. En la actualidad existe un
consenso generalizado de que los procesos de entrega robustos y estructurados son
críticos para una atención segura al paciente. Las listas de verificación y herramientas
de software para facilitar el proceso de traslado pueden mejorar la fiabilidad y aliviar
la presión sobre el personal de salud. Los procesos de traslado y entrega de pacientes
se deben adaptar a cada ambiente clínico específico.

Teniendo en cuenta lo anterior, se pueden definir 2 grupos de pacientes a los que se

les debe tener algunas consideraciones específicas:

En pacientes ambulatorios y hospitalizados no críticos:

 Con la finalidad de prevenir lesiones por caídas, los pacientes no se pueden

trasladar mediante deambulación. Deben trasladarse en silla de ruedas o en
camilla.
 Según las necesidades específicas de cada paciente, se debe disponer de los
dispositivos para asegurar un transporte seguro (por ejemplo, oxígeno de
transporte, bombas de infusión, etc.).
 Debe participar por lo menos un paramédico en el transporte.

En pacientes críticamente enfermos, además de lo anterior:

Transportar monitorizado, por lo menos con presión arterial no invasiva,

electrocardiografía continua y oximetría de pulso.

De acuerdo con las indicaciones clínicas, se debe contar con dispositivos para
soporte ventilatorio invasivo con la posibilidad de administrar presión positiva al final
de la espiración (PEEP). El grupo de traslado debe ser liderado por al menos un
médico, con la asistencia de personal paramédico. El traslado de los pacientes al
quirófano se debe adaptar al estado clínico del paciente (crítico o no crítico). El
proceso de entrega y recepción se debe registrar en la historia clínica.
 CONCLUSION

La bioseguridad, el bienestar del paciente y de los profesionales en la salud,

sin duda alguna son aspectos con un alto grado de relevancia, que se deben cuidar al
momento de entrar en proceso para una intervención quirúrgica. Cabe destacar que el
enfermero como pieza fundamental en el diagnóstico, prevención y mejoría de las
diversas enfermedades que se presentan sirve de apoyo a los médicos, facilitando la
higiene del paciente, las sesiones educativas e introductorias, los procesos científicos
tales como la cateterización, intubación gástrica, entre diferentes puntos que solo se
realizan n función de garantizar de forma óptima una excelente intervención
quirúrgica y preservar la vida del paciente.

Para que el cuidado de enfermería sea integral, se necesita abarcar el aspecto

biopsicosocial. Por lo tanto toda enfermera debe prestar la adecuada atención del
paciente, resaltando los principios y métodos científicos, que sirven como base
principal del cuidado integral de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA

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Patrones Funcionales. 2010 [Link]
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