HISTORIA CLÍNICA
* Hospital: Hospital de Apoyo II Nuestra Señora de las Mercedes –Paita
* Servicio: EMERGENCIA
* Condición: SIS – Asegurada
I. ANAMNESIS
* Tipo de interrogatorio: Directa
* Fecha de anamnesis: 11/10/19
* Fuente: Confiable
* FILIACIÓN
* Nombre y Apellidos: Valentina Jocope castillo
* Edad: 62 años
* Sexo: femenino
* Raza: mestiza
* Lugar de nacimiento:Paita
* Fecha de nacimiento :20/07/1957
* Domicilio: AHH juan noe lastra mz l tp 14
* Estado civil:Casado
* Religión: Católico
* Grado de instrucción: Secundaria incompleta
* Ocupación:Ama de casa
* Fecha de ingreso: 11/10/19 – 6:54am
* Modo de ingreso: Emergencia
* Persona responsable: Segundo ogoña jocope( hijo )
* ENFERMEDAD ACTUAL
* Motivo de consulta: hiperglucemia , diarrea
* Tiempo de enfermedad: Hace 1 dia
* Forma de comienzo: insidioso
* Evolución: intermitente
* Relato cronológico:
Paciente refiere que cuadro clínico inicio el dia de ayer , de inico insidioso a las 10 pm
después de haber cenado ,presentando fatiga y dolor abdominal localizado en
epigastrio de intensidad 7/10 según paciente , sin irradiación, con alivio en posición
sentado, además de , mialgia .Presentando a las 3 am diarreas mas de 8
deposiciones sin moco sin sangre acompañada de polidipsia , presentando dolor
lumbar izquierda tipo colicio . Se queja además de disuria , no refiere vómitos ,ni
nauseas y ni fiebre , ni ninguna otra clínica asociada.Por este motivo a las 6 : 55 am
ingreso por el servicio de emergencia , donde le diagnostican hiperglucemia por lo cual
recibe tto con insulina y suero fisiológico.
* Funciones biológicas
* Apetito: disminuido
* Sed: polidipsia
* Orina: color turbia y dolor al orinar
* Deposiciones: liquidas ( + de 8 deposiciones), sin moco y sin sangre
* Sueño: disminuido
II. ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES GENERALES
II..1. Nivel socioeconómico
4.1.1.1. Nivel socioeconómico: medio
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: no refiere
4.1.2.De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: niega
4.1.2.2. Vivienda actual:
Material: Noble
Servicios: luz , agua , desague
Habitaciones: 3
4.1.2.3. Contacto con animales: no refiere
4.1.2.4. Exposición a tóxicos: no refiere
4.1.3.Alimentación
4.1.3.1. Lugar: casa
4.1.3.2. Calidad: alimentos preparados en casa
4.1.3.3. Cantidad: 3 platos de regular cantidad
4.1.3.4. Apetito habitual: 3 platos al dia
4.1.4.Hábitos
4.1.4.1. Hábitos del sueño: duerme alrededor de las 10 pm y se levanta
a las 6:00 am
4.1.4.2. Uso del alcohol: niega
4.1.4.3. Uso de tabaco: niega
4.1.4.4. Drogas: niega
4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
4.2.1. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ADULTEZ : DM TIPO 2 ( HACE 11
AÑOS )
4.2.2. Medicina de uso frecuente : metformina
4.2.3. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
* Difteria: niega
* Escarlatina: niega
* Parotiditis: niega
* Roséala: niega
* Rubéola: niega.
* Sarampión: refiere
* Tos ferina: niega
* Varicela: refiere
* Hepatitis: niega
* Tifoidea: niega
* Brucelosis: niega
4.3. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
4.3.1. Antecedentes prenatales
4.3.1.1. Patología en la gestación: Niega
4.3.2. Antecedentes postnatales
4.3.2.1. Parto: no refiere
4.3.2.2. Peso al nacer: no recuerda
4.3.2.3. Talla al nacer: No refiere
4.3.2.4. Lactancia y ablactancia: No refiere
4.3.2.5. Lenguaje: No tuvo problemas
4.3.2.6. Marcha: No tuvo problemas
4.3.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
4.3.4.Alergias: niega
4.3.5.Intervenciones quirúrgicas: niega
4.3.6.Traumatismos: niega
4.3.7.Inmunizaciones: no refiere
4.3.8.Transfusiones: no refiere
4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1.Padres: No presenta antecedentes familiares
II.- EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
* TEMPERATURA: 37 ºC
* PRESIÓN ARTERIAL: 140/60 mmHg
* FR: 20 rep x min
* FC: 94 latidos x min
* SatO2: 97%
2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente mujer , cuya edad cronologíca coincide con la edad aparente , de raza
mestiza ,orientado en tiempo , espacio y persona , en posicion decúbito dorsal
activa,colaborador al examen físico .Con aparente regular estado general , regular
estado de nutrición. Presenta una via permeable periférica en dorso de mano
derecha .
PIEL Y ANEXOS
2.1. PIEL:
Normotèrmica , palidez
CABELLO: corto , escaso , de buena implantación , no presenta
seborrea
UÑAS:
De manos:normocromicas , convexas cortas de regular estado de higiene
De pies: normocromicas , covexas , cortas de bordes regulares y de
regular estado dde higiene.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: conservado
4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni se palpan adenopatías .
5. CABEZA
5.1. CRÁNEO: normocefalo
5.2. CARA: fascies normales
5.3. PÁRPADOS: no optosis
5.4. GLOBOS OCULARES:simétricos , móviles
5.5. Conjuntivas: hipocromicas
5.6. PUPILAS: isocoricas
5.7. ESCLERÓTICAS:
5.8. NARIZ: simétrico , tabique central , no se observa lesiones .No existe
dolor a la palpación .
5.9. OÍDOS: Orejas simétricas y sin deformaciones ni secreciones
anormales
5.10. BOCA Y FARINGE:
LABIOS : simétricos , semihidratados
LENGUA : normotrofica
DIENTES : sin altercaiones
MUCOSAS : semisecas
AMÍGDALAS : sin alteracion
FARINGE : sin ateracion
6. CUELLO
6.1. INSPECCIÓN:
simétrico cilíndrico, corto no se aprecian lesiones, tumoraciones ni adenopatías.
Tráquea en posición central.
6.2. PALPACIÓN: Glandula tiroides no palpable ,no se palpan
tumoraciones ni adenopatías
7. TÓRAX Y PULMONES:
7.1. INSPECCIÓN:
Tórax simétrico. No se observan abombamientos. Respiración rítmica,
no uso de musculatura accesoria.
7.2. PALPACIÓN:
No hay alteraciones de sensibilidad, Vibraciones vocales conservadas en bases
pulmonares.
7.3. PERCUSIÓN:
sonoridad conservada
7.4. AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se
auscultan ruidos agregados en ambas bases pulmonares
8. CARDIOVASCULAR
8.1. Frecuencia de pulso: 94 latidos / min
8.2. Venas: no presenta varices
8.3. Corazón:
Inspección y palpación: no se palpa ni se observa choque de
punta .
Percusión: Matidez cardiaca dentro de limites normales
Auscultación: Ritmos cardiacos regulares , rítmicos de tono
normal
9. ABDOMEN
9.1. INSPECCIÓN: simétrico , globuloso
9.2. AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes
9.3. PALPACIÒN : B/D doloroso a la palpación .
9.4. PERCUSION: Matidez hepática dentro de los limites normales
10. GENITO – URINARIO
PPL (+)
Diuresis espontanea
11. SISTEMA NERVIOSO
11.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow: 15
11.2. NIVEL DE CONCIENCIA: Apertura ocular espontanea, respuesta
motora adecuada, respuesta verbal orientada, conversa.
11.3.
11.4. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
FUNCIONES COGNITIVAS
13.3.1.1. Atención: conservada
13.3.1.2. Orientación: orientada en espacio , tiempo y
persona
13.3.1.3. Memoria: conservada
13.3.1.4. Lenguaje: conservada
11.5. FUNCIÓN MOTORA :
Motilidad activa y fuerza muscular: conservada
Motilidad pasiva y tono muscular: conservada
11.6. SENSIBILIDAD
Superficial
- Sensibilidad dolorosa: conservada
- Sensibilidad térmica: conservada
Profunda
- Sensibilidad a la presión (barestesia): No se realizo
- Sensibilidad dolorosa profunda: no se realizo
11.7. COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA.
o Coordinación Estática:
No evaluada
o Coordinación Dinámica:
No evaluada
o Marcha: conservada
11.8. SIGNOS MENÍNGEOS
o Rigidez de nuca : negativo
o Signo de Kernig : negativo
o Signo de Brudzinsky : negativo
III. PROCESO DIAGNOSTICO
* DATOS BASICOS
mujer de 62 años de edad
Hiperglucemia
Dolor abdominal
Diarrea (+8 oportunidades)
Palidez
* PROBLEMAS DE SALUD
Hiperglucemia
Anemia leve
ITU bajo
Diarrea
*PLAN DIAGNÓSTICO
Hemograma completo
Glucosa
Perfil renal : Urea , creatinina
Examen de orina
Reposo absoluto
Suplemento de hierro – sulfato ferroso
Cita con el endocrinólogo
Acudir al promagra de DM
Metformina de 800mg V.O después de desyuno y almuerzo
Ciproxacilino ( fluroquinolonas
