Here there be monsters
El retroperitoneo es un mar desconocido. ... Los espacios
retroperitoneales son vastos territorios que carecen de un mapa
preciso y aceptado
Skandalakis et al
ABORDAJE QUIRURGICO
RETROPERITONEAL
Dr Carlos Respardo R2Cg
Historia
1761: Giovanni Battista Morgagni: describio un lipoma
retroperitoneal encontrado en una autopsia
1817: Jules Cloquet: estudio la fascia perirenal
1879, 1893: Carl Toldt: teoria de las fascias viscerales
unidas
1883: Emil zuckerkandl: describió la fascia renal
posterior
1894: Rogie: describio la anatomia retroperitoneal
(cuadrilatero de Rogie)
1895: Dimitrie Gerota: describio la fascia renal
anterior
Gaur y Mcdougall: 1992, 1994: perfeccionaron la
cirugia renal retroperitoneal videoendoscopica
Introduccion
Para algunos cirujanos la cirugia retroperitoneal es
relativamente comun
Conocer la compleja anatomia de las entidades entre la
pared abdominal posterior y el peritoneo, el reconocimiento
de sus variantes y sus implicaciones son cruciales para la
exitosa cirugia de los organos retroperitoneales
Patologia retroperitoneal
Esta lista es extensa debido a las multiples
estructuras en esta area
• Abscesos
• Hematomas
• Fibrosis retroperitoneal idiopatica
• Tumores primarios y metastasicos
• Cirugia urologica
Incisiones
El cirujano debe usar la incision correcta para cada
procedimiento
Debe estar familiarizado con todas las vias de acceso
sea retroperitoneal o transperitoneal
La patologia dictara el acceso mas logico para evitar
complicaciones anatomicas
Una incision pobre puede ser catastrofica
Anatomia
El cirujano debe estar familiarizado con las
estructuras de la pared abdominal anterior y
posterior
Acceso posterior (anatomia)
Para propositos descriptivos los musculos de la
pared posterior se pueden dividir en cuatro capas:
• Externa
• Media
• Interna
• Profunda
La capa posterior incluye
Músculo dorsal ancho
Músculo oblicuo externo (parte posterior)
Serrato posteroinferior
Los músculos intercostales externos
Lámina posterior de la fascia toracolumbar
La capa media contiene
Musculo sacroespinal
Oblicuo interno
Intercostales internos
Lamina media de la fascia toracolumbar
La capa interna incluye:
Músculo cuadrado lumbar
Psoas mayor y menor músculos
Más profundo los músculos intercostales
Músculo transverso del abdomen (parcial)
La capa profunda se forma por:
Psoas mayor
Psoas menor
Diafragma
Incisiones y tecnica quirurgica
Incision subcostal anterior
Acceso extraperitoneal
Posicion: oblicua supina con las regiones gluteas
planas y los hombros vueltos 30 a
40 grados
extienda la mesa de operaciones
y coloque un saco de arena bajo
la articulacion sacroiliaca
Incision:
Inicie la incision en la linea media por delante a un tercio de la
distancia entre el apendice xifoides y ombligo
Termine la incision a la izquierda a nivel de la punta de la
undecima costilla cerca de la linea axilar anterior
Incurvela para evitar el reborde costal
Seccione parte de un lado de
la vaina de los musculos rectos
y del musculo oblicuo externo
de la linea de la incision
Seccione o separe las fibras
del oblicuo interno y del
musculo transverso del
abdomen empezando tan
arriba como pueda
Emplee una mano para llegar
muy hacia atrás por el borde
lateral del musculo psoas en el
espacio extraperitoneal
despeque el peritoneo de la
capa muscular supra yacente
Entre en la fascia de gerota
sobre la superficie lateral
del riñon refleje la fascia
hacia delante
Desplace el peritoneo hacia
delante con la fascia de
gerota para permitir la
diseccion de la grasa
prerenal y exponer las
superficies anterior y
posterior del riñon
Acceso transperitoneal
Haga un corte en el
musculo ransverso del
abdomen como se
describio anteriormente
incida el peritoneo en la
linea de la incision
La maniobra de kocher
permite llegar
directamente al hilio renal
derecho; efectue una
incision en relacion con la
2ª porcion del duodeno y
exponga la superficie
anterior de la vena cava
Para tener acceso al hilio
renal izquierdo efectue una
incision vertical sobre el
peritoneo posterior
justamente caudal en
relacion al ligamento de
treitz por detrás de la 4ª
porcion del duodeno y
exponga la superficie
anterior de la aorta
Una alternativa es el acceso
a la glandula suprarenal a
travez del saco epiploico
Rechace el colon hacia
abajo y abra el
retroperitoneo justamente
por debajo del pancreas y
prosiga con seccion de los
ligamentos expleno colico y
renocolico para exponer el
hilio renal izquierdo
Incision transversal anterior (en galon o “Chevron”)
Posicion: supina
hiperextendida
Incision: empiece en la
undecima costilla y prosiga
en sentido medial y
cefalico a 2 diametros de
dedo por debajo del
borde costal hasta llegar
debajo del apendice
xifoides y posteriormente
prosiga hasta la punta de
la undecima costilla
opuesta
Seccione el tejido celular
subcutaneo y la vaina
anterior de los rectos en
ambos lados, insinue un
dedo por debajo del
musculo recto y seccionelo
con corriente de corte,
ligue la arteria epigastrica
superior en el momento de
encontrarla
Seccione las facias de los
musculos oblicuos externo e
interno y separe las fibras
del transverso abdominal,
entre a la cavidad
peritoneal justo por fuera
de la vaina posterior del
musculo recto
Termine la incision con electrocauterio o
tijeras a nivel del surco formado entre
los dos dedos por dentro del abdomen
seccione el ligamento redondo entre
pinzas y ligue cada uno de sus extremos
Abordaje transperitoneal (Mattox y Catell)
Maniobra de Catell
Paso 1. Haga una incisión en el
peritoneo lateral a lo largo del
ciego, colon ascendente y ángulo
hepático
Paso 2. Divida la línea blanca de
Toldt (reflexión peritoneal en el
área de la pared lateral del ciego
y colon ascendente)
Paso 3. Realizar la movilización
del duodeno (Kocherizacion)
Paso 4. Movilizar a todas las
entidades anatómicas del lado
derecho anteromedialmente
Maniobra de Mattox
Paso 1. Haga una incisión en el
peritoneo lateral a lo largo del
ángulo esplénico, el colon
descendente y sigmoides
superior
Paso 2. Divida la línea blanca
de Toldt
Paso 3. Cuidadosamente
movilizar el bazo, incluyendo la
cola del páncreas, el estómago y
colon izquierdo
Paso 4. Empuje suavemente
todas las entidades anatómicas
del lado izquierdo en sentido
anteromedial
Incision extraperitoneal baja en la linea media
Incision: efectue una incision
paraumbilical en la linea media
que se extienda sobre la sinfisis
del pubis
Abra la linea blanca a corta
distancia para asegurarse que
se encuentra en la linea media,
busque el borde de los musculos
rectos y prosiga la incision hasta
sobre pasar la sinfisis del pubis
hasta encontrar la insercion de
la fascia de los rectos
Rechace los musculos rectos a
los lados y abra su fascia.
Corte con instrumento afilado
la fascia transversalis contigua
a una distancia de 2 a 3 cm en
sentido lateral por detrás del
musculo recto para dejar
expuesto el tejido conjuntivo
retroperitoneal
Efectue diseccion por delante
del tejido conjuntivo
retroperitoneal hacia abajo y
en sentido lateral con
torundillas y movilice el
peritoneo en sentido medial
pero conservando profundidad
en relacion con los vasos
epigastricos
Siga al ligamento umbilical
lateral hasta encontrar el
pediculo vesical superior, si
es ncesario prosiga con la
identificacion del conducto
deferente hasta el conducto
inguinal
Identifique el ureter unido
al peritoneo en el sitio por
el que se cruza con los
vasos iliacos y rodeelo con
un pequeño dren de
penrose
Incision abdominal transversa baja (pfannenstiel)
Incision: efectue una incision
semilunar simetrica en un punto
que se encuentra a un travez de
dedo por encima de la sinfisis del
pubis profundicela hasta la vaina
de los rectos pero verifique la
distancia antes de abrir la vaina
Abra la vaina de los rectos en un
arco semilunar para evitar los
conductos inguinales prosiga con
la incision en sentido lateral hasta
seccionar 3 o 4 cm de los musculos
oblicuo interno y transverso del
abdomen en cada extremo
Sujete el borde superior de la
vaina de los rectos con pinzas
de kocher elevela y seccione
su insercion en la linea media
con electrocauterio a una
extension de 10 cm por lo
menos despegue el musculo
para liberarlo de la vaina con
una torunda montada
Libere el colgajo inferior de
manera similar tomando
ambos musculos piramidales si
se encuentran bien
desarrollados
Penetre entre los musculos
rectos mediante diseccion
fascial con electrocauterio
los musculos piramidales se
pueden seccionar en sentido
transverso o longitudinal si
no se van a preservar
Abra la fascia transversalis
atenuada sobre la linea
media para exponer la
superficie anterior de vejiga
y cuello vesical
Modificacion de
cherney
Libere el colgajo inferior
de la vaina de los rectos
del mismo modo en que lo
haria durante la incision
de pfannenstiel para
exponer las inserciones
tendinosas de los rectos,
seccionelas directamente
sobre la sinfisis del pubis.
Incision de Gibson
Incision: efectue una incision en
palo de hockey que se extienda
desde un punto situado a 2.5 cm en
relacion medial con la espina iliaca
anterosuperior y que corra durante
2.5 cm por arriba del repliegue
inguinal hasta el borde del musculo
recto de ese lado
Seccione la aponeurosis del oblicuo
externo en la direccion de sus
fibras
Seccione el oblicuo interno en
sentido de sus fibras y abra la
capa muscular del transverso del
abdomen
Identifique el ureter contra el peritoneo a nivel del
sitio sobre el que cruza los vasos iliacos
Incision subcostal
Incision: inicie la incision a
nivel del borde lateral de
los musculos de la masa
comun a 1 cm por debajo
del borde inferior de la
duodecima costilla, y siga
por el borde inferior de la
misma hacia adelante,
incurvando la incision hacia
abajo conforme llega al a
pared abdominal
terminela cerca del borde
lateral del musculo recto
Haga una incision sobre los
musculos dorsal ancho y
serrato menor posterior
efectuando el corte en
sentido inverso desde sus
bordes anteriores libres
Corte los musculos oblicuo
externo e interno a partir
de su borde posterior libre,
y haga lo mismo con el
serrato menor, vigile al
duodecimo nervio
intercostal que se encuentra
entre los musculos oblicuo
interno y transverso
Identifique la fascia lumbodorsal
blanca y abrala con bisturi,
abra y separe las fibras del
musculo transverso del abdomen
con instrumento romo hasta
exponer el peritoneo que se
puede disecar de la misma
manera y rechazarse hacia
delante
Abra la capa posterior de la
fascia lumbodorsal y dirijase
hacia atrás desde el borde
anterior de los musculos de la
masa comun de modo que
quede expuesto el ligamento
costotransverso
Corte el ligamento
costotransverso mediante
tijeras de mayo parcialmente
abiertas a la vez que eleva
las costillas, evite cortar la
arteria intercostal o entrar a
la cavidad pleural, entre a
continuacion en la fascia de
gerota
Incision transcostal
Palpe la duodecima y undecima
costillas, efectue arañazos
verticales sobre la piel en
diversos sitios a lo largo de la
undecima costilla
Abra la piel principiando sobre
el borde de los musculos de la
masa comun y prosiga en
sentido oblicuo sobre la
duodecima costilla para
terminar en el borde lateral del
recto del abdomen
Seccione los musculos oblicuo
externo y dorsal acho para
exponer la superficie de la
duodecima costilla
Despegue el periostio de
la costilla con el extremo
del cincel del elevador
periostico, libere a
continuacion los bordes
superior e inferior
Sujete la costilla con unas
pinzas de kocher, inserte el
costotomo y seccione la costilla
tan atrás como se pueda
recurra a pinzas gubias para
rectortar una proporcion
adicional de costilla si es
necesario
Abra el periostio a nivel del
extremo de la punta de la
costilla para entrar en el
espacio retroperitoneal
Seccione el musculo oblicuo
interno y separe la fascia con
un dedo hasta el extremo
superior de la herida
Identifique la pleura por
detrás, despegue con
suavidad la pleura de la
fascia endotoracica, corte
al mismo tiempo las
inserciones del diafragma
en la pared corporal con
tijeras de metzenbaum,
separe el diafragma del
tejido conjuntivo
retroperitoneal para
permitir su desplazamiento
hacia arriba
Lumbotomia dorsal
Efectue una incision oblicua
desde el angulo de la
duodecima costilla en el
sitio en que se cruza el
borde anterior del
complejo muscular con el
borde inferior de la
costillaa una distancia de 5
a 6 cm de las apofisis
espinosas, hasta llegar a la
cresta iliaca
Seccione si es necesario las
proyecciones posteriores de
los musculos dorsal ancho y
serrato menor
Seccione la lamina
posterior de la facia
lumbodorsal en la linea de
incision
Eleve el borde lateral de la
fascia lumbodorsal cortada
con pinzas de allis para
permitir la retraccion
medial del borde lateral
del complejo muscular de
la masa comun
Separe las laminas media
y anterior fusionadas de
la fascia lumbodorsal a
cerca de 1 cm por debajo
del borde del musculo
cuadrado lumbar
Rechace al musculo
cuadrado lumbar en
sentido dorsal para
exponer la lamina
anterior de la fascia
lumbodorsal y abra entre
los nervios subcostal y
abdominogenital mayor
Tome la fascia de gerota con dos pinzas a nivel del
extremo craneal de la herida y abrala extienda la
abertura en sentido caudal con dos dedos
Bellas son las cosas que uno mira / Mas bellas son las cosas
que uno conoce / Pero aun mas bellas son las cosas que uno
ignora
Niccolo Stenone (Niels Stensen) {1673)
