PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
CONOCIENDO A RAY (TRES GENERACIONES)
INTEGRANTES:
Luis Carlos Guzmán Vásquez
Alexandra Rondón
Angie Romero
Lady Delgadillo
Julied Tovar
Luis Carlos Guzmán
PRESENTADO A:
Yolanda Gaviria
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ARE ANDINA
FACULTADA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: Ray/ Ramona
IDENTIFICACION: ….
EDAD: 16 años
SEXO: Mujer
Familiograma
2
Ecomapa
3
psicograma
Tipología familiar
Composición familiar:
Familia extensa compuesta
Ciclo vital familiar :
Familia con hijo adolescente
Ciclo vital individual:
2 adultas mayores
1 adulto
1 adolescente
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FUNDACIÓN UNIVERSITARÍA DEL ÁREA ANDINA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA
FICHA DE DE VALORACIÓN DE SALUD Y SEGUIMIENTO
COLEGIO___________________________________________________JORNADA________GRADO: _________
FECHA APERTURA DE FICHA DE SALUD: _______________________________
I. DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: ______________RAY ______________________________________________________________
Sexo: M X F Fecha de nacimiento. (día ) (mes ) (año ) Edad: 16 (años )(meses )
Lugar de nacimiento: ____NUEVA YORK______________________ Estado civil: soltero_X_ casado__ unión libre__
separado__ Otro __
Dirección casa: _____ NO REFIERE ______________________________________________________
Teléfono casa: ___ NO REFIERE _____ Teléfono celular_______ NO REFIERE _______________
Nombre del acudiente______MAGGIE___________________Parentesco____MADRE_____Teléfonos______ NO REFIERE __
EPS________ NO REFIERE ________________________. Afiliación activa SI NO
¿Trabajo SI NO X En qué? ______________________________ horas________
motivo_____________________ ¿Educación no formal SI NO Cuál? ___NO
REFIERE_____________________________________________________
Correo electrónico_____ NO REFIERE ___________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Tóxico Alérgicos: ___ NO REFIERE_____________________Enfermedades crónica___ NO REFIERE________________
Enfermedades infecto contagiosas___ NO REFIERE ___________ Traumáticos______ NO REFIERE _________________
Quirúrgico: _______ NO REFIERE____________________________Hospitalizaciones___ NO REFIERE _____________
Trastornos psicológicos_____TRASTORNO DE IDENTIDAD__________________________
Alteraciones del crecimiento ___ NO REFIERE ____________________
Alteraciones del desarrollo ___ NO REFIERE ______________________
Inmunización infancia: Completa __ NO REFIERE__________. Incompleta_________________.
Inmunización adolescencia _HEPATITIS A ____HEPATITIS B___SARAMPION____ RUBEOLA_______TETANOS_______FIEBRE
AMARILLA________VPH__________VARICELA______
Observaciones: __________________________________________________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES: especifique la situación problemática y miembro de la familia afectado
Toxico alérgicos: ____ NO CONOCIDAS _______________________________________________
Enfermedades crónicas__ NO REFIERE_____________________________________________
Enfermedades infecto contagiosas_______ NO REFIERE _______________________________
Trastornos psicológicos______ NO REFIERE __________________________________________
NO NO
Madre adolescente SI padres adolescentes SI
Antecedentes judiciales ________ NO REFIERE _________________
Observaciones: _______ NO REFIERE __________________________________________
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IV. SIGNOS VITALES
CARACTERÍSTICAS
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Temperatura 36.5
Talla 1.53
Peso 41
IMC
Z SCORE TALLA / EDAD
Z SCORE IMC / EDAD
V. VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
1. COGNITIVO PERCEPTUAL
ESTADO Nivel de conciencia: alerta, somnolencia, confusión, estupor y Observaciones
MENTAL coma Paciente alerta, orientado en sus tres esferas y buena memoria
Memoria: reciente, remota
Juicio: conservado o alterado conservado
Estado de ánimo. Alegre, triste, apático. alegre
Lenguaje: expresión oral y escrita
Tartamudeo Lenguaje monótono
Disartria
Otras
CABEZA Estructura ósea (prominencias, depresiones, masas)
Normal
Cuero cabelludo (lesiones, seborrea)
Cabello Implantación
Higiene
Caída, alopecia y tipos Zonas
de alopecia.
Causas de las misma Cabello bien implantado, con buena higiene, corto, color
natural
Color tintura, moco gorila,
corte estilo de presentación
Porqué lo está usando?
Hidratación
Signos DNT
Pediculosis
OJOS Simetría Ojos simétricos
integridad conjuntival
Coloración escleras
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Coloración conjuntiva
Características de los párpados
Características pestañas /cejas Normales
Campimetría derecha nasal Normales
temporal Normales
superior Normales
inferior Normales
Campimetría izquierdo nasal Normales
Temporal Normales
superior Normales
inferior Normales
Reflejos consensual Normales
fotomotor Normales
corneal Normales
Respuesta pupilar Tamaño Isocorica Normales
Miótica Normales
Midriática Normales
Reacción luz Reactiva Normales
Lenta Normales
No reactiva Normales
Movimientos oculares III. IV. VI par craneanos Normales
Agudeza visual Bilateral Normales
Derecho L/C
Izquierdo L/C
OIDOS Orejas Simetría Normales
lesión
Conducto auditivo Permeable Normales
Cerumen
Tímpano
Agudeza auditiva derecha Normales
Izquierda
Bilateral
NARIZ Tabique Simetría Normales
Fosas nasales permeabilidad Normales
Mucosa
Senos paranasales dolor Normales
secreción
Agudeza olfativa Presente Normales
bilateral hiponosmia
anosmia
OBSERVACIÓN
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2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
CUELLO Tiroides
Ganglios normal
TORAX Simetría
Forma Tórax simétrico
Columna Postura
Cifosis fisiológico, aumentada Normales
Lordosis: fisiológico, aumentada
Escoliosis
Patrón Tórax anterior
respiratorio Tórax posterior
auscultación
Normales
Tórax lateral
Patrón cardiaco Foco aórtico
Foco pulmonar Normales
Foco tricúspide
Foco mitral
EXTREMIDADES Fuerza MSI
MSD Normales
MII 5/5
MID
Tono MSI tónico
MSD Hipertónico
hipotónico
Normales
MII
MID
Vena varice MII Derecha
Izquierda
Pulsos Distales Pedio derecho
Pedio izquierdo Normales
Poplíteo derecho
Poplíteo izquierdo
Perfusión distal (segundos) Normales
Marcha
Movimiento Articular: arco de movimiento conservados
Actividad física Realiza Normales
Frecuencia
Tipo
OBSERVACION
3. ELIMINACION
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ABDOMEN Inspección simetría
Forma: plano, globoso Normales
Red venosa superficial
Zona de máxima
pulsación
Auscultación (ruidos audibles
intestinales) Hiperactividad Normales
Hipoactividad
soplos
Palpación Depresible
doloroso Normales
Órganos
Percusión en diferentes órganos: *Referencie el hallazgo en la Normales
casilla de observaciones
Hábitos intestinal Normales
urinario
OTROS Sudoración leve Normales
moderada
abundante Normales
OBSERVACION
*
4. SEXUAL REPRODUCTIVO
NIÑA Menarquía Anormal
FUM
Ciclos menstruales
Hemorragia vaginal
Dismenorrea
GPAC
Edad gestacional
Auto examen seno
Flujo vaginal (presente y descripción)*
Citología cervico vaginal
Tanner: S P
Adenopatías
NIÑO Espermarquía
Emisión nocturna (sueños húmedos)
Auto examen seno
Auto examen testículo
Secreción genital
Refiere presencia de lesión genital.
Refiere antecedente o presencia de
Fimosis.
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Refiere antecedente o presencia de
varicocele.
Refiere antecedente de torsión
testicular.
Tanner: G P
Adenopatías
GENERALIDADES Vida sexual Edad de
inicio
sentimientos No a empezado su vida sexual
N°
compañero.
Sex. no
Tiempo
relación actual
compañero
Abuso sexual no
Tipo de relación Heterosexual Paciente transexual
homosexual
Bisexual
sentimientos Deseo normal
Presión
Curiosidad
Recibió
información
sexualidad
Masturbación
¿?
Método PNF (cual?, Niega
siempre, a veces) Natural ninguno
Barrera
Hormonal
ITS Antecedentes No refiere
Actual
¿Cuál?
tratamiento
OBSERVACION (salud, atención, participación, otras)
Paciente que no se siente bien con su físico ya que refiera que está en el cuerpo equivocado ya que dice que se siente niño
5. NUTRICIONAL METABÓLICO
Dentadura Características* Normal
CAVIDAD ORAL Paladar Caracteríscas* Normal
Mucosas Carrillos Normal
Rosadas Normal
Encías Alterada Normal
Completa Normal
Lengua serpentina
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Higiene Normal
Otras Normal
PIEL FANERAS Continuidad Normal
Color Normal
Acné Normal
Agudeza táctil Normal
Vello cara Normal
Características uñas Normal
Enfermedades uñas (hongos, descamación, onicofagia) No pearcing
Pearcing
No tatuajes
Tatuajes
DIETA (No. habitual Desayuno Normal
de comidas, tipo y
cantidad de Almuerzo Normal
alimentos y líquidos) Comida Normal
Hipocalórica Normal
Alimentos que consume frecuentemente Normal
Alimentos que no consume Normal
Complemento nutricional (¿Cual?, No. Veces al día, Normal
motivo de ingesta)
Alergias alimentarias No refiere alergias
CAMBIOS Aumento peso
NUTRICIONALES Baja de peso
RECIENTES Satisfacción personal con el peso No ha tenido ningún cambio que afecte su nutrición
Vómito
Atrancamiento
Apetito (adecuado, inapetente, exagerado, otras)
Deglución (adecuada, dificultad, uso de auxiliares)
OBSERVACION
6. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO
Autoestima Imagen Conforme (preferencias) Paciente no se siente conforme con su imagen corporal ya
corporal Crea preocupación que se siente como un niño.
(desagrados)
Impide relación con los
demás
Necesidad de validación (si-no, con Si, con sus padres ya que es menor de edad
quienes, ¿porque?
Autopercepción Alegre, triste nervioso
Tímido, nervioso
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Autoconcepto ¿Qué concepto? Amenazas(enfermedades,
cambios de rol, historia de problemas físicos y
psicológicos relacionados)
Deseos De: daño: (flagelación, escarificación, otro) Cambio de sexo y de identidad
De: muerte
Indicadores baja Observación general:
Autoestima Comportamiento
Lenguaje verbal no verbal
Hábitos Presentación personal
Higiene
Proyección de vida (a Presente (claro, confuso, fortalezas y
futuro) debilidades)
Ausente
Impulsos Intento suicidio no
Ideación
OBSERVACION
Paciente no esta
conforme con su cuerpo
pues refiere que es un
niño, pide que cambien
de casa y escuela, pues
la gente lo identifica como
mujer
7. MANEJO DEL ESTRÉS
fisiológico Sudoración Normal
palpitaciones Normal
Síntomas abdominales Normal
Normal
Otros
Grados. Test?? Alto Alto
Medio
Bajo
carácter Pasividad Pasivo
Agresivo
Otros
Frecuencia del evento Siempre Casi siempre
estresante Casi siempre
Rara vez
Lugar donde ocurre el Hogar Hogar y escolar
evento Escolar
Trabajo
Otros
Estrategia (de afrontamiento ¿Cual(es)? ansioso
usada normalmente) Eficaz
No apropiado
OBSERVACION
Paciente espera poder
empezar el tratamiento
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lo antes posible
8. PERCEPCIÓN MANEJO SALUD
Adolescente Familia Colegio /comunidad
Cigarrillo Consume no Madre y abuela
Lugar quien
Frecuencia
Alcohol Consume no Madre y abuela
Lugar quien
Cantidad
Frecuencia
Tipo
Indicador de con sumo
Drogas Consume no No
Lugar quien
Cantidad
Frecuencia
Tipo
Contactos
Indicador de consumo
Situación de riego Hogar Barrio y colegio barrio
Colegio
Barrio
Trabajo
habilidades Capacidad de autocuidado SI si si si
NO
Necesita de otros SI si no no
NO
Otros Presentación personal Vestimenta de normal normal
hombre
Hábitos higiénicos
OBSERVACION
Paciente que viste, actúa y
se relaciona como hombre
9. DESCANSO Y SUEÑO
sueño Hábitos (No. Horas, hora de dormirse y Normal
despertarse, rituales de inducción, entorno para el
sueño)
No refiere
Creencias culturales Descansado
Sentimiento (Descansado o cansado )
Uso de ayudas
Alteración patrón
actividades Al aire libre Montar monopatín
Compartidas ninguna
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Electrónicas
Recreativas
Actividad familiar ¿Cuales?
OBSERVACION
10. VALORES Y CREENCIAS
Valores y creencias (lo que es importante)
creencias
Prácticas Religiosas No refiere
Espiritual
Social
culturales
satánicas
Impacto Impacto de los problemas de la salud en la
espiritualidad
elementos simbólicos
De rechazo
OBSERVACION
11. ROL Y RELACIONES
Relación familiar
Realice el Familiograma
(importancia familia, estructura
familiar, procesos familiares de
toma de decisiones, relaciones
significativas, patrones de
crianza)
Eco mapa y Psicograma.
(Análisis respectivo
Maltrato realizado por Familia
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Actual. A Pareja
Previo: P
Escolar
Otro
Signos y síntomas
Relación social (vida amigos
social). Aceptado: A
Ignorado: I Pareja
Rechazado: R
No sabe: NS
No tiene: NT Compañeros
Pertenencia a un grupo Deportivo
Cultural ¿cuál?
Otro.
pandilla o
grupo urbano)
Rendimiento escolar Bueno B Regular: R Malo: M
No sabe: NS
Años repetidos
Relación(es) significativa(s)
Antecedentes Judiciales Tiempo-
causa
OBSERVACION
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUAL
PLAN DE CUIDADO FAMILIAR
15
16
