INSTITUTO PARA EL DESARROLLO Y
ACTUALIZACION DE PROFESIONALES
PLANTEL MONTERREY
CLÍNICA DE ORTODONCIA
Dr. _________________________________________________
Px. _________________________________________________
DIAGNÓSTICO :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
CLÍNICA DE ORTODONCIA IDAP MONTERREY
Ficha de Identidad
Nombre________________________________________ Edad_______Sexo_____
Dirección____________________________________________________________
Colonia______________________________________________________________
Municipio____________________________ Estado__________CP______________
Padre____________________________________Ocupación___________________
Historia Clínica
Motivo de la consulta:__________________________________________________
Estado actual del Px Físico_______________Dental___________________________
Antecedentes Heredo Familiares__________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos
Alergias
S. Circulatorio
S. Respiratorio
S. Digestivo
S. Urinario
S. Endócrino
S. Inmunológico
Sensorial
Otros:________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos
Hábito Frecuencia Duración Intensidad
Lengua
Dedo
Onicofagia
Postural
Respiración oral
Traumatismos
Fuma
Otros:_________________________________________________________________
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Exploración Física
ATM Der_____________________________Izq_______________________________
Desviaciones___________________________Flexibilidad_______________________
Examen Facial
Forma_____________________________Simetría______________________________
Perfil______________________Holdaway____________________________________
Frente_________________Orejas______________________Nariz_________________
L. Bipupilar____________________________Rictus/Tics_________________________
Sonrisa L. Media__________________L. de la Sonrisa________________________
Arco de la Sonrisa_____________________Espacio Negativo_____________________
Examen Bucal Dentición infantil Dentición Mixta Dentición del Adulto
Técnica de Cepillado__________________Periodonto___________________________
Caries__________________________________________________________________
Dientes Infantiles________________________________________________________
Relación Molar Der_______Izq_______ Relación Canina Der_______Izq_______
Over Jet_____Over Bite_____L. Media Dental______Mordida Cruzada_____________
Ausencias dentales________________________Malformaciones__________________
Examen Radiográfico
Lateral de Cráneo_____ Ortopantomografía_____CBCT_____Carpal_____Oclusal____
Postero/Anterior_____Laterla Oblicua_____Ortorradiales________________________
Otras__________________________________________________________________
Ausencia____________________Supernumerarios_____________________________
Quistes_____________________Lesión Periapical______________________________
Inclusiones__________________Terceros molares_____________________________
Raíces Enanas________________Raíces anormales_____________________________
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Análisis Fotográfico
Tercios Faciales Quintos Faciales
Línea Media y Bipupilar V Verdadera
Perfil _______________________ Análisis Estético de Powell
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Análisis de Modelos
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Mx
Md
Discrepancia de Longitud de Arco Análisis de Dentición Mixta
Maxilar Mandíbula Maxilar Mandíbula
E D E D Distancia de 6-6
(-)
Migración Fisiológica
E R
E R Incisivos
ALD (+)
3 4 5 (tabla)
ALD
Análisis de Bolton
% Normal % Px Diagnóstico
Radio completo 91.3 + .26
Radio anterior 77.3 + .22
Análisis de Pont / Korkhaus
Arco Maxilar
S Inc Sup________ Norma Paciente Dx Objetivo
Ancho Anterior
Ancho Posterior
Longitud Anterior
Arco Mandibular
Ancho Anterior
Ancho Posterior
Longitud Anterior
Observaciones:
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Análisis Cefalométrico
Tweed
FORMULA I FORMULA II FORMULA III
ANGULO PACIENTE FMA 24+5o FMA mayor a 29 FMA menor a 21 o
o
(mesofacial) (dólicofacial) (braquifacial)
FMA
FMIA 68o o
65
IMPA 90 o
SUMA 180 o 180 o 180 o 180 o
FMA + FMIA + IMPA = 180 180 – FMA + FMIA = IMPA 180 – FMA + IMPA = FMIA
Dx
Biotipo ________________________ el Incisivo inferior se encuetra_______________
respecto al plano de Franckfort
Objetivo de Tx___________________________________________________________
Steiner
Angulo Norma Desviación Paciente Diagnóstico
o o
SNA 82 + 2
o o
SNB 80 + 2
ANB 2o + 2o
o o
SND 76 + 2
o
FIS 105 - 112
o o
INTERINCISAL 131 + 4
SN-GoGn 32o + 4o
o o
Inc Inf-GoGn 95 + 5
Dx
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Downs
Angulo Norma Px
Plano Facial 87.8o 82 87.8 95
Convexidad 0o
10 0 -8.5
Plano A-B -4.6o
-9 -4.6 0
Franckfort – P. Md 21.9o
28 21.9 17
Eje Y 59.4o
66 59.4 53
Plano Oclusal 9.3o
14 9.3 1.5
Interincisal 135.4o
130 135.4 150.5
Inc Inf – P. Oclusal 14.5o
20 14.5 8.4
Inc Inf – P. Md 1.4o
7 1.4 -9.5
Inc Sup – P. AP 2.7mm
5 2.7 -1
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Lista de Problemas
Plano Sagital Plano Vertical Plano Transversal
Clase Esqueletal Biotipo Asimetrías
Clase Molar Exposición dental Espacio Negativo
Clase Canina Over Bite Línea Media
Over Jet Curva de Spee Forma Arco Mx
Protrusión Forma Arco Md
Retrusión Ancho Arco Mx
Longitud Arco Mx Ancho Arco Md
Longitud Arco Md Mordida Cruzada
Apiñamiento Mx
Apiñamiento Md
Diagnóstico Definitivo
Objetivos de Tratamiento
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Plan de Tratamiento:
Pronóstico______________________________________________________________
Tiempo estimado de tratamiento___________________________________________
Se me ha explicado detenidametnte el contenido de este documento, el diagnóstico,
plan de tratamiento y pronóstico, asi como también los posibles riesgos inherentes a
todo procedimeinto médico-dental.
Doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento que se me propone en este
documento y mi consentimiento para realizar fotografías clínicas antes, durante y
después del tratamiento ortodóntico.
________________________________ _________________________________
Nombre del Paciente Nombre del Dr. Responsable
________________________________ _________________________________
Firma del Paciente Firma del Dr.
(padre, madre o tutor
si es menor de edad)
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Cita Fecha Nota de Evolución Autorización
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Cita Fecha Nota de Evolución Autorización
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Cita Fecha Nota de Evolución Autorización
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Cita Fecha Nota de Evolución Autorización
