OLMEDICOS EASALUDDESUEMERESA (CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCION EN LA IPS COLMEDICOS Dede que sso de manera volitala a la Ineucén Prestadora de Servicios de Salud Coimédoos para la Tealzacin do U'esamen Médico Ocupactonaly unas prosbas complementaias dlagnéaics » Sue permian atleast mi conaicen Ge sccny apltie pars el Aesempeno Ge s Saupscion ea Emprose, do manera segure para ‘integra persona la de tereares. Adicionaimente, se me ha informado que las Pruebas Complementarias 0 Ayudas Disgnéstices que se me podrien roalizer, puede Ser una o varias de las siguientes: +1. Eveluacion de mi capacided visual mediante un exemen realizado por Optémetre 2. Eveluacion de mi capacidad respiratoria mediante una Espirometria. 3. Evaluacién de mi capacidad audiva y/o de la voz por medio de un examen de Fonoaudiologia. 44, Evaluacion de mi capacidad osteomuscular para el manejo de cargas o mavimientes repetitvos 5, Evaluacién de mi capacidad mental mediante una Evaiuacion Psicolégice. 6, Examen para eveluar el consumo de sustancias psicoactivas, Estas evaluaciones no representan en si mismes ningun riesgo que ponga en peligro mi integridad fisica o mental y no ‘existe un riesgo especial previsile, Cede evaluador esté 2 su disposicién para empliarle la informacién de la prueba a realizar, por lo que le puede preguntar cualquier duds o Inguletud que usted tenga. Por ello, al firmer se considera que usted acepta conocer y entender las condiciones para someterse voluntariamente @ ‘su realizacién y queda entendido pera nosotros que en caso de posteriormente no estar de acuerdo con alga procedimienio, podré retirar este consentimiento, para lo cual debera fimar el respectivo desistimiento, pare que no se le realice. ‘Acepis que los documentos de la atencién tengan su foto y fra y que pusdan ser guardados de manera electronica en tun Formato de Historia Electrénica, en la cual le garantizamos la reserva y confidencialidad de mi informacion sensible y «al empleador solo se le podré entregar el Certiicado Médico de Apitud DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD GENERAL Y ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA Para que el Médico Especialista en Salud en ef Trabalo pueda evaluar su condicién de salud y antecodentes de ‘cnfermededes, acepia informar toda la verded, sin ocuttamientos ni informacién falsa sobre su condicion de salud, por lo ‘que [a informacion suministrada puede ser usada para intervenir sobre ella buscando su mejoremiento, de acuerdo al Sisiema de Gestén de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa. Ademée, podré amplier al Médico lo que considere necesario. ‘ASPEGTOS DECLARADOS st [ NO. GOO- HOF OAST wMAaMOMOMAZS 7. En los ditimos 12 meses ha asistide @ una consulta médica 0 ha estado hospitalizado? 2, Ha tenido aigune operacion, tansfuslén de sangre, hospitalizacién, tatamiento o esté en consulta por una [enfermedad que le afecte 0 pueda afectar ol desemperio de su trabajo? 3, Presenta secuelas de alguna enfermedad, cirugle 0 de un aocidente? (4, Alguna vez ha tenido elergia en la piel 0 respiratoria, a: - cualquier tipo de megicamento, - alimento 0 a picaduras de insectos, - producto quimico,- detergantes, - polvo u otro? 5, Ra preseniado alguna enfermedad 0 accidente relecionado con su trabajo? , Estd actuelmente en tatemiento de alguna enfermedad o crugla, © tene pendiente sigin examen| | Glegndstico, tratamiento médico, citugia 0 procedimlento, o esté en proceso de reclamacién por algun evento’ [que le afecté su salud en une Empresa, la EPS, la ARL ola AFP? 7, Tiene aclulmente alguna Incapacidad laborsl, o $6 encuentra en condicién de discapacidad o es limitado en| su moviidad 0 se le ha calficado alguna merma de su capacided iaboral? 3, Consume actuaimente alguna de las siguientes eustancles psicoactivas: Marinuane, bazuco, perico, cocaine, isolventes, pastilas 0 alcohol, hasta quedar ebrio? 9. Presenta algn irastorno mental, psiquiasioo, psicolégico 0 epilepsla 0 “ataques’? 70. SI os mujer, presenta o ha presentado alguna enfermedad ginecolégica o de la pelvis 0 de las mamas, incluide dolores? Tiene prétesis mamaria? “7. Toma aclualmente medicamentos de cualquier tipo? Escriba cual o cuales son los medicamentos que consume y ls dosis de cada uno:ASPECTOS DECLARADOS SI [ NO. | [tz Prosenia oa preseniado adormecrionta,calambres,plcadas o door en las manos? $ [73 Presenta o ha presentado dolor, enfermedad o tiene una cirugia en los hombros? 5:4, presenta o ha presontago dle, enfermedad, pérda del uorza o cugia en codos, mufecas © anes O| | ce sinerome dol tune de! caro o tannic fa mano, munecas 0 code? | | 'E/T5, En tas rodilas presenta o ha preseniado dor, enfermedad, o una Gfculad para novese, apecharse, 'S |caminar o pera poder estar en cuclilas, o levantar catgas o cirugia en una 0 las 2 rodillas 0 piemas o caderas © | secucies de accidente deportvo, rabeo,trénsto 0 por ota cause? tt 16. Ha presentado fractura de cuslquier hueso o articulacion del cuerpo y tiene aclualmente claves, varilas, lacas 0 cualquier tipo de material de osteosintesis en elgin hueso o articulacion? 17. Presenta o ha tenido dolor, enfermedad, imitaciones o cirugia de le columna 0 espalda? ae 48. Ha padecido 0 esta en tratamienio por enfermedad de la columns, 0 sufre de dolores que |e impiden| movilzar o levantar cargas 0 estar sentado 0 de pies por largo tiempo? = 1, Presenia ona presenta dele, enfermedad oeugla de braze, ansbvazoo codes? pEEErOO [20 Presenia oa presertaco una esin des igamentos, menisoos o esguinees de oda? |e. Presenta oe preentago dolor, enfermedad, crugiaoimtactones en las aniuaciones? [22, Presenao ha presentago enfermedad ocugia de es ooso ene un dict vaual?” TL 23, Aiguna enfermedad de los ofdos o alguna defciencia audltiva que no le permita ofr bien? 26, Presenta 0 ha presentado trastomos del peso 0 enfermedades del metabolismo del azicar (diabetes 0, hipogiicemia) o de las grasas (colesterolo triglicéridos altos o dislipidemia)? 25, Tiene una enfermedad cardiaca como: Soplos, infarto, crugias o trombosis 0 demame? 26. Tiene miedo a los espacios carrados 0 que sean oscuros 0 estrachos (ciaustrofobia)? 27. Tiene actualmente miedo, panico o un temor anormal para realizar trabajos en alturas (acrofobia) 0 en| socavones, alin con la proteccién necesaria y el enlrenamiento adecuado? I [za Ste ce rpenersién ener restn ata) vergos, mareoso enfermedades vszusra? [Ba Sure do alguna enforced fects cotagloaa quo se un fosgo ana abalo? 30, Suffe @ @ tenido algune enfermedad reapiratoria tal como Infecsiones, bronquills, asma © rls alérglea, Tuberculosis, Laringits 0 sinusitis 0 tiene cficultad para usar proteccién respiratoria? Lott || ono>omsamnsm Os aI 31, Presenta o fa presentado hernias en el abdomen (inguinal, umbilical o epigastriog)? 32, Presenie o ha preseniado dificuliades de cualquier tipo que le hayan afeciado su capacidad de trabajo o su spitud pare desempefiar el trabajo o que le hayan obligado a retitarse y buscar otro trabajo? 33, Tlene usted disponible su camet de vacunacién para revisién por el médica? f U AMPLIAGION DE ALGUNOS DE LOS ASPECTOS DE LA DECLARATORIA 0 ALGO QUE DESEE INFORMAR SOBRE SU CONDICION ACTUAL O FUTURA DE SALUD, QUE LE PUEDAAFECTAR EL DESEMPENO DE SU OCUPACION: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONTESTADO CORRESPONDE ALA VERDAD V ESTA INFORMACION SE HA SUMINISTRADO DE MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA SIN NINGUN TIPO DE COACCION 0 PRESION. Por favor lleve esta declaratoriadligenciada a la IPS, para que la pueds responder tranquilamente FIRMAY CEDULA: FECHA: Siusted tiene alguna duda o necesidad de informacién adicional, sollcitela a aiguno de nuestros funciona. Drohibida su divulgacion por cualquier medio sin autorizacion expresa y escrita, Versién 02 ‘CONFIDENCIAL - este documento es de uso exclusive de Colmedioos, por lo que, se encuentra Fecha 10/03/2017 Pagina 2de 2